Προτεινόμενος τρόπος βιβλιογραφικής αναφοράς:

Αντωνιάδου-Κουμάτου Ι, Παναγιωτόπουλος Τ, Αττιλάκος Α, επιμέλεια. Παρακολούθηση της υγείας των παιδιών

στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Αθήνα: Ινστιτούτο Υγείας του Παιδιού. 2015.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Ιστότοπος:

ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΩΝ ΠΑΙΔΙΩΝ

www.ygeiapaidiou-ich.gr

ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ

ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ

Επιστημονική επιμέλεια

Ιωάννα Αντωνιάδου-Κουμάτου

Τάκης Παναγιωτόπουλος

Αχιλλέας Αττιλάκος

Σημείωση

Οι κατευθυντήριες οδηγίες που παρουσιάζονται εδώ απευθύνονται κυρίως σε επαγγελματίες υγείας της

πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (παιδίατρους, γενικούς ιατρούς, νοσηλευτές/τριες, επισκέπτες/τριες υγεί-

ας και άλλους) με σκοπό να παράσχουν γενικές κατευθύνσεις πρακτικής. Δεν πρέπει σε καμία περίπτωση να

εκληφθεί ότι υποκαθιστούν την αξιολόγηση των εξατομικευμένων αναγκών του κάθε παιδιού και της κάθε

οικογένειας από τους επαγγελματίες υγείας, με βάση τα συγκεκριμένα ιατρικά δεδομένα και δεδομένα υγεί-

ας τους. Επίσης, σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να εκληφθεί ότι οι κατευθυντήριες οδηγίες υποδεικνύουν

κάποια αποκλειστική μέθοδο ιατρικής πράξης, προληπτικής εξέτασης ή εκτίμησης, θεραπείας, φροντίδας

ή αγωγής υγείας. Πολύ περισσότερο, δεν υποδεικνύουν κάποια νομικά δεσμευτική μέθοδο ή προσέγγιση.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες συντάχθηκαν με διεπιστημονική προσέγγιση και με βάση τα τρέχοντα, κατά

τον χρόνο της σύνταξής τους, επιστημονικά δεδομένα. Καταβλήθηκαν επίπονες προσπάθειες ώστε οι πλη-

ροφορίες που περιλαμβάνονται εδώ καθώς και αυτές επί των οποίων βασίστηκαν οι κατευθυντήριες οδηγίες

να είναι κατά το δυνατόν ακριβείς, έγκυρες και επικαιροποιημένες. Ωστόσο, κάθε ιατρός ή επαγγελματίας

υγείας έχει αποκλειστική ευθύνη για την ενημέρωσή του και τη διασταύρωση των πηγών ενημέρωσής του

σχετικά με τις ενδεδειγμένες πρακτικές. Το Ινστιτούτο Υγείας του Παιδιού και η συγγραφική ομάδα δεν

υπέχουν καμία νομική ή άλλη ευθύνη για τυχόν προβλήματα που μπορεί να απορρέουν από τη μεταβολή

των επιστημονικών δεδομένων, την αναθεώρηση των συστάσεων, την εσφαλμένη ερμηνεία ή αναγραφή

πληροφοριών και συστάσεων.

Το περιεχόμενο του Εγχειριδίου αυτού μπορεί να αναπαράγεται ελεύθερα για χρήση στην εκπαίδευση

ή ενημέρωση επαγγελματιών υγείας και ευρύτερου κοινού με την απαραίτητη προϋπόθεση να αναφέρεται

Ινστιτούτο Υγείας του Παιδιού

η πηγή.

Αθήνα, 2015

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΩΝ ΠΑΙΔΙΩΝ

ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ

ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ

Επιστημονική επιμέλεια

Ιωάννα Αντωνιάδου-Κουμάτου

Τάκης Παναγιωτόπουλος

Αχιλλέας Αττιλάκος

Ινστιτούτο Υγείας του Παιδιού

Αθήνα, 2015

Το εγχειρίδιο αυτό έχει παραχθεί στο πλαίσιο της Πράξης «ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΕΞΙ (6) ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΤΩΝ ΠΑΙΔΙΩΝ ΗΛΙΚΙΑΣ 0 ΕΩΣ 18 ΕΤΩΝ KAI THN ANTIMETΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΚΟΙΝΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ» (MIS 372074) που υλοποιείται στο πλαίσιο του

Επιχειρησιακού Προγράμματος «Ανάπτυξη Ανθρώπινου Δυναμικού» (ΕΠ.ΑΝ.Α.Δ.) 2007-2013 και συγχρηματοδοτείται από

το Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο (Ε.Κ.Τ.) και από Εθνικούς Πόρους.

Το παρόν εγχειρίδιο αντιπροσωπεύει τις απόψεις των συντακτών του. Οι απόψεις αυτές δεν έχουν υιοθετηθεί ή εγκριθεί με

οποιοδήποτε τρόπο από την Ειδική Υπηρεσία του Τομέα Υγείας & Κοινωνικής Αλληλεγγύης και της Ευρωπαϊκής Επιτροπής και

δεν πρέπει να εκλαμβάνονται ως θέσεις του Υπουργείου ή της Επιτροπής. Η Ειδική Υπηρεσία δεν εγγυάται την ακρίβεια των

στοιχείων που περιλαμβάνονται στο παρόν εγχειρίδιο, ούτε αποδέχεται την ευθύνη για οποιαδήποτε χρήση των πληροφοριών

αυτών.

iv

Επιστημονική

υπεύθυνη έργου:

Αντωνιάδου-Κουμάτου Ι, Παιδίατρος-Αναπτυξιακή Παιδίατρος, Δ/ντρια Κοινωνικής και

Αναπτυξιακής Παιδιατρικής, Ινστιτούτο Υγείας του Παιδιού, Υπεύθυνη Κέντρου Υγείας

του Παιδιού Καισαριανής

Επιστημονικός

συντονισμός:

Αττιλάκος Α, Επίκουρος Καθηγητής Παιδιατρικής, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθη-

νών, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν»

Παναγιωτόπουλος Τ, Παιδίατρος-Επιδημιολόγος, Καθηγητής, Τομέας Υγείας του Παι-

διού, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας

Ομάδα έργου:

Αναγνωστόπουλος Δ, Αναπληρωτής Καθηγητής Παιδοψυχιατρικής, Ιατρική Σχολή, Πα-

νεπιστήμιο Αθηνών, Υπηρεσία Παιδιών και Εφήβων, Κέντρο Κοινοτικής Ψυχικής Υγιει-

νής Βύρωνα-Καισαριανής

Αντωνιάδου-Κουμάτου Ι, Παιδίατρος-Αναπτυξιακή Παιδίατρος, Δ/ντρια Κοινωνικής και

Αναπτυξιακής Παιδιατρικής, Ινστιτούτο Υγείας του Παιδιού, Υπεύθυνη Κέντρου Υγείας

του Παιδιού Καισαριανής

Αντωνοπούλου Ε, Αναπτυξιακή Παιδίατρος, Διευθύντρια ΕΣΥ, Πανεπιστημιακό Γενικό

Νοσοκομείο «Αττικόν»

Αττιλάκος Α, Επίκουρος Καθηγητής Παιδιατρικής, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθη-

νών, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν»

Βασιλοπούλου Β, Παιδίατρος, Επιστημονικός Συνεργάτης Ινστιτούτου Υγείας του Παι-

διού

Γεωργακόπουλος Δ, Παιδοκαρδιολόγος, Διευθυντής ΕΣΥ, Νοσοκομείο Παίδων «Π & Α

Κυριακού»

Ζιδρόπουλος Σ, Ηλεκτρολόγος Μηχανικός & Τεχνολογίας Υπολογιστών

Κουτσούκου Η, Δικηγόρος

Λύτρας Θ, Ιατρός Εργασίας, Συνεργάτης Τομέα Υγείας του Παιδιού, Εθνική Σχολή Δημό-

σιας Υγείας

Μαυρίκα Π, Επισκέπτρια Υγείας, Κέντρο Υγείας του Παιδιού Καισαριανής

Μίχος Α, Παιδίατρος-Λοιμωξιολόγος, Επίκουρος Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστή-

μιο Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων «H Αγία Σοφία»

Μπριάνα Μ, Επικοινωνιολόγος

Ντινόπουλος Α, Παιδονευρολόγος, Επίκουρος Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο

Αθηνών, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν»

Ξεκαλάκη Α, Παιδίατρος, Ινστιτούτο Υγείας του Παιδιού, Κέντρο Υγείας του Παιδιού

Καισαριανής

Παναγιωτόπουλος Τ, Παιδίατρος-Επιδημιολόγος, Καθηγητής, Τομέας Υγείας του Παι-

διού, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας

Παπαδημητρίου Α, Αναπληρωτής Καθηγητής Παιδιατρικής Ενδοκρινολογίας, Ιατρική

Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν»

Παπαδοπούλου Ε, Παιδοδοντίατρος

Παπακώστας ΙΚ, Παιδοωτορινολαρυγγολόγος, Δ/ντής ΩΡΛ Τμήματος, Ιατρικό Κέντρο

Αθηνών

Παπαμιχαήλ Δ, Νοσηλευτής, Τομέας Υγείας του Παιδιού, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας

Παχούλα Ι, Παιδίατρος, Επιστημονικός Συνεργάτης Ινστιτούτου Υγείας του Παιδιού

Πρασούλη Α, Παιδίατρος-Αναπτυξιακή Παιδίατρος, Ινστιτούτο Υγείας του Παιδιού, Κέ-

ντρο Υγείας του Παιδιού Καισαριανής

v

Ρεκλείτης Α, Οικονομολόγος-Λογιστής

Σκαρμούτσος Φ, Παιδοφθαλμίατρος, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών και Cambridge University

Hospitals

Σούλη Α, Γραμματέας, Ινστιτούτο Υγείας του Παιδιού

Συγγραφική

ομάδα:

Αντωνιάδου-Κουμάτου Ι, Παιδίατρος-Αναπτυξιακή Παιδίατρος, Δ/ντρια Κοινωνικής και

Αναπτυξιακής Παιδιατρικής, Ινστιτούτο Υγείας του Παιδιού, Υπεύθυνη Κέντρου Υγείας

του Παιδιού Καισαριανής

Αττιλάκος Α, Επίκουρος Καθηγητής Παιδιατρικής, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθη-

νών, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν»

Βασιλοπούλου Β, Παιδίατρος, Επιστημονικός Συνεργάτης Ινστιτούτου Υγείας του Παιδιού

Γεωργακόπουλος Δ, Παιδοκαρδιολόγος, Διευθυντής ΕΣΥ, Νοσοκομείο Παίδων «Π & Α

Κυριακού»

Λύτρας Θ, Ιατρός Εργασίας, Συνεργάτης Τομέα Υγείας του Παιδιού, Εθνική Σχολή Δημό-

σιας Υγείας

Μίχος Α, Παιδίατρος-Λοιμωξιολόγος, Επίκουρος Καθηγητής, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστή-

μιο Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων «H Αγία Σοφία»

Παναγιωτόπουλος Τ, Παιδίατρος-Επιδημιολόγος, Καθηγητής, Τομέας Υγείας του Παι-

διού, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας

Παπαδημητρίου Α, Αναπληρωτής Καθηγητής Παιδιατρικής Ενδοκρινολογίας, Ιατρική

Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν»

Παπαδοπούλου Ε, Παιδοδοντίατρος

Παπακώστας ΙΚ, Παιδοωτορινολαρυγγολόγος, Δ/ντής ΩΡΛ Τμήματος, Ιατρικό Κέντρο

Αθηνών

Παχούλα Ι, Παιδίατρος, Επιστημονικός Συνεργάτης Ινστιτούτου Υγείας του Παιδιού

Σκαρμούτσος Φ, Παιδοφθαλμίατρος, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών και Cambridge University

Hospitals

Ομάδα

εμπειρογνωμόνων: Αδάμ Ε, Καθηγήτρια Παιδιατρικής, Πανεπιστήμιο Αθηνών

Αναστασάκης Α, Καρδιολόγος, Επιστημονικός Υπεύθυνος Μονάδας Κληρονομικών Καρ-

διαγγειακών Παθήσεων, Α’ Καρδιολογική Κλινική, Πανεπιστήμιο Αθηνών

Βώρος Γ, Παιδοφθαλμίατρος, Επιμελητής, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Royal Victoria

Infirmary, Βρετανία

Γαρούφη Α, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παιδιατρικής, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο

Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων «Π & Α Κυριακού»

Δελής Δ, Παιδίατρος, Δ/ντης Α’ Παιδιατρικής Κλινικής, Νοσοκομείο Παίδων «Π & Α Κυ-

ριακού»

Κανακά Χ, Παιδοενδοκρινολόγος, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή, Πανεπι-

στήμιο Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων «H Αγία Σοφία»

Κανελλόπουλος Α, Ορθοπαιδικός Χειρουργός Παίδων, Νοσοκομείο «Ιασώ Παίδων»

Καρδαράς Π, Αναπληρωτής Καθηγητής Παιδιατρικής, Αναπτυξιακής και Κοινωνικής

Παιδιατρικής, Τμήμα Ιατρικής, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

Καττάμης Α, Αναπληρωτής Καθηγητής Παιδιατρικής Αιματολογίας-Ογκολογίας, Ιατρική

Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία»

Κουδουμνάκης Μ, Ωτορινολαρυγγολόγος, τ. Δ/ντης ΩΡΛ Κλινικής, Νοσοκομείο Παίδων

«H Αγία Σοφία»

vi

Κουλούρη Μ, Παιδίατρος-Παιδοαλλεργιολόγος

Κωνσταντινίδης Ρ, Οδοντίατρος, Δ/ντης ΕΣΥ

Κωνσταντινίδου Μ, Ορθοπαιδικός Χειρουργός Παίδων, Νοσοκομείο «Ιασώ Παίδων»

Λάγγας Δ, Παιδίατρος, Επιστημονικός συνεργάτης, Τομέας Υγείας του Παιδιού, Εθνική

Σχολή Δημόσιας Υγείας

Λιονής Χ, Καθηγητής Γενικής Ιατρικής & Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, Τμήμα Ια-

τρικής, Πανεπιστήμιο Κρήτης

Μπακούλα Χ, Ομότιμη Καθηγήτρια Παιδιατρικής, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών

Μπένος Α, Καθηγητής Υγιεινής, Κοινωνικής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας Φροντίδας

Υγείας, Τμήμα Ιατρικής, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

Μπόρα Χ, Παιδίατρος, Πλοίαρχος (ΥΙ), Λιμενικό Σώμα, Επιμελήτρια, Παιδιατρικό Τμή-

μα, Ναυτικό Νοσοκομείο Αθηνών

Μυριοκεφαλιτάκης Ν, Παιδίατρος, τ. Δ/ντης Α’ Παιδιατρικής Κλινικής, Νοσοκομείο Παί-

δων Πεντέλης

Νικολόπουλος Θ, Αναπληρωτής Καθηγητής ΩΡΛ, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών,

Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν»

Πάβη Ε, Οδοντίατρος, Επιμελήτρια, Τομέας Οικονομικών της Υγείας, Εθνική Σχολή Δη-

μόσιας Υγείας

Παπαβασιλείου Α, Παιδονευρολόγος, Δ/ντρια Παιδονευρολογικής Κλινικής, Νοσοκο-

μείο Παίδων Πεντέλης

Παπαδημητροπούλου Α, Παιδίατρος, ΠΕΔΥ Ν. Φιλαδέλφειας

Παπαευαγγέλου Β, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παιδιατρικής-Λοιμωξιολογίας, Ιατρική

Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν»

Παπαϊωάννου Β, Επίκουρος Καθηγητής Οδοντιατρικής-Περιοδοντολογίας, Οδοντιατρι-

κή Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών

Πετρίδου Ε, Παιδίατρος, Καθηγήτρια Προληπτικής Ιατρικής και Επιδημιολογίας, Ιατρι-

κή Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών

Σκεντέρης Ν, Επίκουρος Καθηγητής Παιδιατρικής, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Θεσ-

σαλίας

Σταύρου Δ, Παιδίατρος-Ιατρός Δημόσιας Υγείας ΕΣΥ, Δ/νση Στρατηγικού Σχεδιασμού,

Υπουργείο Υγείας

Τσίτουρα Σ, Παιδίατρος-Ιατρός Κοινωνικής Ιατρικής, τ. Δ/ντρια Τμήματος Κοινωνικής

Ιατρικής, Νοσοκομείο Παίδων «Π & Α Κυριακού»

Τσίτσικα Α, Παιδίατρος, Επίκουρη Καθηγήτρια Παιδιατρικής-Εφηβικής Ιατρικής, Ιατρι-

κή Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών, Επιστ. Υπεύθυνη Μονάδας Εφηβικής Υγείας, Νοσοκο-

μείο Παίδων «Π & Α Κυριακού»

Τσολιά Μ, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παιδιατρικής-Λοιμωξιολογίας, Ιατρική Σχολή,

Πανεπιστήμιο Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων «Π & Α Κυριακού»

Χρούσου Γ, Καθηγήτρια Οφθαλμολογίας, Πανεπιστήμιο Georgetown, Δ/ντρια Παιδο-

φθαλμολογικού Τμήματος, Νοσοκομείο «Μητέρα»

Ευχαριστούμε θερμά όλους τους εμπειρογνώμονες, οι οποίοι με τις ουσιαστικές παρατηρήσεις,

τα σχόλια και την πρόθυμη υποστήριξή τους συνέβαλαν σημαντικά στη βελτίωση του παρόντος.

Ωστόσο, η ευθύνη για την επιλογή του περιεχομένου των συστάσεων που περιλαμβάνονται στις

κατευθυντήριες οδηγίες καθώς και η ευθύνη για τυχόν σφάλματα, παραλήψεις ή αβλεψίες βαρύ-

νει αποκλειστικά τη συγγραφική ομάδα.

Η συγγραφική ομάδα

vii

ΠΡΟΛΟΓΟΣ

Η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας αποτελεί βασικό πυλώνα της φροντίδας υγείας. Συνιστά σφαιρική

προσέγγιση στην υγεία και περιλαμβάνει ως ενιαίο σύνολο την ιατρική διάγνωση και θεραπεία κοινών

προβλημάτων υγείας, την έγκαιρη διάγνωση διαταραχών, την πρόληψη και προαγωγή υγείας. Σύμ-

φωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας πρέπει να καταστεί το

επίκεντρο των συστημάτων υγείας, συμβάλλοντας έτσι στην καλύτερη κάλυψη των αναγκών υγείας

καθώς και στην αποφόρτιση των νοσοκομείων, την οικονομικότερη και αποδοτικότερη λειτουργία του

όλου συστήματος υγείας.

Η «Διακήρυξη της Άλμα Άτα» (1978), έθεσε τις βάσεις για τη στροφή των συστημάτων υγείας προς

την πρωτοβάθμια φροντίδα, προβάλλοντας για πρώτη φορά στο επίπεδο των επίσημων διεθνών οργα-

νισμών το στόχο «υγεία για όλους». Οι αρχές, οι κατευθύνσεις και οι πρακτικές εφαρμογές της πρωτο-

βάθμιας φροντίδας υγείας και της «Διακήρυξης της Άλμα Άτα» εξελίσσονται συνεχώς ώστε να αντα-

ποκρίνονται στις σύγχρονες ανάγκες των κοινωνιών και συνεχίζουν να αποτελούν σημαντικό διεθνές

πλαίσιο αναφοράς. Η ενδυνάμωση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας αποτελεί στρατηγική επιλογή

για το σύστημα υγείας πολλών χωρών. Αυτή ήταν η πρόταση και για τη χώρα μας από τη δημιουργία

του Εθνικού Συστήματος Υγείας.

Για τα παιδιά, το μεγαλύτερο μέρος της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας περιλαμβάνει την παρακο-

λούθηση της υγείας και της πορείας της ανάπτυξης, την πρόληψη και έγκαιρη διάγνωση αλλά και την

εκπαίδευση και υποστήριξη των γονέων στο μεγάλωμα των παιδιών και την εξέλιξη της οικογένειας. Ο

παιδίατρος της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, ο ιατρός της οικογένειας, φροντίζει τα παιδιά από τη

γέννησή τους μέχρι τη μέση ή και την όψιμη εφηβεία, ηλικίες με μεγάλες διαφορές τόσο στις βιολογικές

όσο και στις συναισθηματικές, ψυχολογικές και κοινωνικές ανάγκες.

Στην Ελλάδα, η ιατρική εκπαίδευση και η επιστημονική παραγωγή είναι κυρίως επικεντρωμένες στη

νοσοκομειακή ιατρική. Κατά την εκπαίδευση στην παιδιατρική ειδικότητα δεν προβλέπεται άσκηση

στην πρωτοβάθμια φροντίδα, παρά το γεγονός ότι η πλειονότητα των παιδιάτρων ασκούν το επάγγελ-

μά τους εκτός νοσοκομείου.

Συνοψίζοντας, με το παρόν πρόγραμμα επιδιώκεται να αντιμετωπισθούν:

● Η έλλειψη κατευθυντήριων οδηγιών για την παρακολούθηση των παιδιών ηλικίας 0–18 ετών,

με συνέπεια την έλλειψη ενιαίας ή/και τεκμηριωμένης πρακτικής από τους γιατρούς της χώρας.

● Η έλλειψη ενσωμάτωσης της νευροαναπτυξιακής και συναισθηματικής εξέλιξης στην παρακο-

λούθηση της υγείας του παιδιού, με αποτέλεσμα την έλλειψη έγκαιρης διάγνωσης σε παιδιά με

αναπτυξιακές διαταραχές και προβλήματα συμπεριφοράς ή την υπερβολική παραπομπή σε δευ-

τεροβάθμιες δομές.

● Η έλλειψη συστηματικής και στοχευμένης αγωγής υγείας του παιδιού και της οικογένειας καθώς

και υποστήριξης της οικογένειας στο μεγάλωμα των παιδιών στις σημερινές κοινωνικές συνθή-

κες.

Σκοπός του προγράμματος είναι η παρέμβαση για τη βελτίωση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας

των παιδιών στην Ελλάδα μέσω της διαμόρφωσης κατευθυντήριων οδηγιών για τεκμηριωμένα αποτε-

λεσματικές πρακτικές σφαιρικής φροντίδας υγείας, οι οποίες μπορούν να συμβάλουν ουσιαστικά στην

εκπαίδευση ιατρών και άλλων λειτουργών υγείας.

Από το πρόγραμμα αυτό προέκυψαν τρία εγχειρίδια που περιλαμβάνουν τα εξής βασικά πεδία:

● Κατευθυντήριες οδηγίες για την παρακολούθηση της σωματικής υγείας.

● Κατευθυντήριες οδηγίες για την παρακολούθηση της ανάπτυξης και συναισθηματικής εξέλιξης.

● Κατευθύνσεις αγωγής υγείας για γονείς και παιδιά.

Τα εγχειρίδια απευθύνονται σε επαγγελματίες υγείας της πρωτοβάθμιας φροντίδας (παιδίατρους,

ix

γενικούς ιατρούς, νοσηλευτές/τριες, επισκέπτες/τριες υγείας και άλλους) με σκοπό να παράσχουν κα-

τευθύνσεις πρακτικής.

Επιλέχθηκαν «ηλικίες-κλειδιά» στις οποίες προτείνεται η εκτίμηση της υγείας και των αναγκών φρο-

ντίδας του παιδιού και της οικογένειας. Στην επιλογή των ηλικιών έγινε προσπάθεια να ληφθούν υπό-

ψη οι ηλικίες στις οποίες συνιστάται να γίνονται οι εμβολιασμοί των παιδιών στην Ελλάδα, η εκτίμηση

αναπτυξιακών ή σχολικών δεξιοτήτων και η εφαρμογή καθολικών ή επιλεκτικών ανιχνευτικών ελέγχων

(screening). Επίσης, επιλέχθηκαν οι ηλικίες στις οποίες συμπληρώνεται το Ατομικό Δελτίο Υγείας Μα-

θητή, που συνιστά μία δυνατότητα στοχευμένης αλλά και σφαιρικής προσέγγισης του παιδιού και της

οικογένειας.

Η διατύπωση των προτάσεων και η συγγραφή των εγχειριδίων έγινε με ιδιαίτερη φροντίδα λαμβά-

νοντας συστηματικά υπόψη τα κατά το δυνατόν πιο έγκυρα και σύγχρονα βιβλιογραφικά δεδομένα.

Έχουν, επίσης, ληφθεί υπόψη οι σχετικές συστάσεις άλλων χωρών καθώς και το σκεπτικό πίσω από αυ-

τές. Ειδικότερα, η σύσταση για εφαρμογή καθολικών ή επιλεκτικών ανιχνευτικών ελέγχων (screening)

έγινε μόνο για τους ελέγχους που έχουν τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα, μετά από συστηματική

αξιολόγηση της βιβλιογραφίας και βαθμολόγηση της ποιότητας της τεκμηρίωσης και της ισχύος της

σύστασης.

Η ομάδα έργου και η συγγραφική ομάδα περιλαμβάνει εξειδικευμένους επιστήμονες σε ένα ευρύ

φάσμα πεδίων με στόχο τη σαφή και διεπιστημονική διατύπωση των απαιτούμενων ελέγχων ή παρεμ-

βάσεων σε κάθε ηλικία και τον καλύτερο προσδιορισμό των σημείων επαγρύπνησης και των ενδείξεων

παραπομπής από την πρωτοβάθμια στην εξειδικευμένη φροντίδα.

Επιπλέον, στις κατευθυντήριες οδηγίες συμπεριελήφθησαν οι σημαντικές υποδείξεις και ο σχολι-

ασμός της ομάδας εμπειρογνωμόνων που με συνέπεια, συστηματικότητα και εμβρίθεια διατύπωσαν

απόψεις, σχολίασαν, υπέδειξαν και έκριναν τις προτάσεις.

Σημειώνεται, τέλος, ότι σταθερό θεμέλιο της ετοιμασίας των κατευθυντήριων οδηγιών ήταν η μακρά

εμπειρία πολλών από εμάς στο Κέντρο Υγείας του Παιδιού Καισαριανής, που λειτουργεί από το 1992

με την επιστημονική ευθύνη του Ινστιτούτου Υγείας του Παιδιού και βασικό στόχο την προτυποποίηση

της πρακτικής στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας των παιδιών με ολιστική προσέγγιση.

Στο εγχειρίδιο αυτό περιλαμβάνονται κατευθυντήριες οδηγίες για την παρακολούθηση της υγείας των

παιδιών, με προτάσεις για το περιεχόμενο της κλινικής εξέτασης –του ιστορικού και της φυσικής εξέ-

τασης– που θα πρέπει να γίνεται στο πλαίσιο των προληπτικών επισκέψεων πρωτοβάθμιας φροντίδας

υγείας. Γίνονται συγκεκριμένες συστάσεις για κάθε σύστημα, οι οποίες διαφοροποιούνται κατά ηλικία,

ανάλογα με τις ανάγκες και προτεραιότητες έγκαιρης διάγνωσης σε κάθε ηλικιακή ομάδα. Περιλαμβά-

νονται επίσης, οδηγίες για το ρόλο και τη συμπλήρωση του Ατομικού Δελτίου Υγείας Μαθητή και του

σχετικού Φύλου Ιατρικής Εξέτασης. Τέλος, διατυπώνονται κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώ-

πιση κοινών λοιμώξεων του αναπνευστικού συστήματος, καθώς ο εξορθολογισμός της χρήσης αντιβιο-

τικών στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας αποτελεί σημαντικό στόχο για τη χώρα μας.

Τα εγχειρίδια των κατευθυντήριων οδηγιών παραδίδονται με την έκφραση θερμών ευχαριστιών σε

όσους με τις ιδέες, τη γνώση και τη θέρμη τους υποστήριξαν το σύνολο έργο, με την ελπίδα να αποτελέ-

σουν ένα χρήσιμο εργαλείο για τον παιδίατρο, τον ιατρό, τον επαγγελματία υγείας της πρωτοβάθμιας

φροντίδας αλλά και να συμβάλουν στην οργάνωση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας των παιδιών

στη χώρα μας. Στόχος είναι ο συνεχής εμπλουτισμός και η περιοδική επικαιροποίηση, σε διαρκή αλλη-

λεπίδραση με τα νέα τεκμηριωμένα επιστημονικά δεδομένα και την εμπειρία τόσο της Ελλάδας όσο και

άλλων χωρών.

Ιωάννα Αντωνιάδου-Κουμάτου

Παιδίατρος-Αναπτυξιακή Παιδίατρος

Διευθύντρια Κοινωνικής και Αναπτυξιακής Παιδιατρικής

Ινστιτούτο Υγείας του Παιδιού

Υπεύθυνη έργου

x

ΠΊΝΑΚΑΣ ΠΕΡΊΕΧΟΜΕΝΩΝ

ΠΡΟΛΟΓΟΣ .............................................................................................................................................ix 1. ΕΊΣΑΓΩΓΗ ...........................................................................................................................................1

Συστηματική παρακολούθηση της υγείας και της ανάπτυξης των παιδιών.......................................... 1

Η γενική μας προσέγγιση .......................................................................................................................2

Προληπτικές επισκέψεις σε καθορισμένες ηλικίες-κλειδιά ..................................................................2

Ανιχνευτικός έλεγχος (screening) ..........................................................................................................3

Τεκμηρίωση των συστάσεων ..................................................................................................................5

2. ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΊΕΣ ΟΔΗΓΊΕΣ ΚΛΊΝΊΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ..........................................................7

2.1. Γενικά θέματα κλινικής εξέτασης ...............................................................................................7

Ατομικό ιστορικό και φυσική εξέταση ...................................................................................................7

Βρεφική ηλικία ....................................................................................................................................7

Νηπιακή και προσχολική ηλικία .........................................................................................................8

Σχολική ηλικία .....................................................................................................................................9

Εφηβική ηλικία .................................................................................................................................10

Σχέση παιδιού/οικογένειας-ιατρού .................................................................................................. 12

Οικογενειακό ιστορικό ......................................................................................................................... 12

2.2. Παρακολούθηση σωματικής αύξησης και ενήβωσης .......................................................... 14

Σωματική αύξηση ..................................................................................................................................14

Περιγραφή κλινικής εξέτασης .......................................................................................................... 15

Διενέργεια μετρήσεων ...................................................................................................................... 16

Κριτήρια παραπομπής για έλεγχο .................................................................................................... 17

Διαγράμματα αύξησης ......................................................................................................................18

Αίτια ανεπαρκούς ή υπερβολικής αύξησης ..................................................................................... 20

Παχυσαρκία ...................................................................................................................................... 21

Ενήβωση ...............................................................................................................................................23

Περιγραφή κλινικής εξέτασης ..........................................................................................................24

2.3. Έλεγχος κυκλοφορικού συστήματος στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας ...................27

Νεογνική και βρεφική ηλικία ...............................................................................................................27

Νηπιακή, παιδική και εφηβική ηλικία .................................................................................................30

Μέτρηση αρτηριακής πίεσης ................................................................................................................35

Τρόπος μέτρησης και ερμηνείας της αρτηριακής πίεσης ................................................................35

Προαθλητικός έλεγχος κυκλοφορικού συστήματος ............................................................................36

Περιγραφή κλινικής εξέτασης ..........................................................................................................36

Ηλεκτροκαρδιογράφημα ..................................................................................................................37

Πίνακες .................................................................................................................................................37

Καρδιακή συχνότητα και σφυγμός ...................................................................................................37

Φυσήματα, τόνοι, ροίζος ...................................................................................................................38

Αίτια ορισμένων κλινικών συμπτωμάτων........................................................................................ 40

Κληρονομικά σύνδρομα και χρωμοσωμιακές ανωμαλίες που συνοδεύονται από συγγενή

καρδιοπάθεια .................................................................................................................................... 41

2.4. Έλεγχος ματιών και όρασης στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας ..................................42

Ηλικία 0–6 μηνών ................................................................................................................................42

Περιγραφή κλινικής εξέτασης ..........................................................................................................42

xi

Ειδικά οφθαλμολογικά θέματα στη νεογνική και βρεφική ηλικία ......................................................45

Συγγενής απόφραξη ρινοδακρυϊκού πόρου .....................................................................................45

Στραβισμός και ψευδοστραβισμός ...................................................................................................45

Βρεφικός νυσταγμός .........................................................................................................................45

Ηλικία 6 μηνών–3,5 ετών .....................................................................................................................46

Περιγραφή κλινικής εξέτασης ..........................................................................................................46

Ηλικία 3,5–5 ετών: ανιχνευτικός έλεγχος (screening) οπτικής οξύτητας ...........................................48

Περιγραφή τεχνικής ελέγχου της οπτικής οξύτητας ........................................................................48

Κλινική εξέταση ................................................................................................................................49

Σχολική και εφηβική ηλικία ..................................................................................................................49

Περιγραφή κλινικής εξέτασης ..........................................................................................................49

Έλεγχος μακρινής οπτικής οξύτητας ................................................................................................ 51

2.5. Έλεγχος ακοής σε βρέφη και παιδιά .......................................................................................52

Εκτίμηση ακουστικής συμπεριφοράς ...............................................................................................53

2.6. Εξέταση μυοσκελετικού συστήματος.......................................................................................55

Γενική κλινική εξέταση μυοσκελετικού συστήματος ...........................................................................55

Περιγραφή κλινικής εξέτασης ..........................................................................................................55

Συνήθη ορθοπαιδικά προβλήματα της παιδικής ηλικίας .................................................................56

Έλεγχος ισχίων στη βρεφική ηλικία .................................................................................................... 60

Περιγραφή κλινικής εξέτασης ......................................................................................................... 60

Απεικονιστικός έλεγχος ....................................................................................................................62

Έλεγχος για σκολίωση στην εφηβική ηλικία .......................................................................................63

Περιγραφή κλινικής εξέτασης ..........................................................................................................63

2.7. Έλεγχος δοντιών και στοματικής κοιλότητας ........................................................................64

Περιγραφή κλινικής εξέτασης ..........................................................................................................64

3. ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΊΕΣ ΟΔΗΓΊΕΣ ΑΝΊΧΝΕΥΤΊΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ (SCREENING) ...................66

ΕΛΕΓΧΟΊ ΠΟΥ ΣΥΝΊΣΤΩΝΤΑΊ ΓΊΑ ΚΑΘΟΛΊΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ................................................66

3.1. Έλεγχος για συγγενείς καρδιοπάθειες με παλμική οξυμετρία στη νεογνική ηλικία .....66

Περιγραφή ........................................................................................................................................66

3.2. Έλεγχος ακοής στη νεογνική ηλικία ........................................................................................66

3.3. Έλεγχος οπτικής οξύτητας σε ηλικία 3,5–5 ετών ..................................................................67

ΕΛΕΓΧΟΊ ΠΟΥ ΣΥΝΊΣΤΩΝΤΑΊ ΓΊΑ ΕΠΊΛΕΚΤΊΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΣΕ ΠΑΊΔΊΑ ΥΨΗΛΟΥ

ΚΊΝΔΥΝΟΥ ............................................................................................................................................67

3.4. Έλεγχος για σιδηροπενική αναιμία .........................................................................................67

Περιγραφή ........................................................................................................................................67

3.5. Έλεγχος για δυσλιπιδαιμία .........................................................................................................68

Περιγραφή ........................................................................................................................................68

3.6. Έλεγχος εφήβων για λοίμωξη από χλαμύδια .........................................................................69

3.7. Άλλοι έλεγχοι ..................................................................................................................................69

Έλεγχος ισχίων με υπερηχογράφημα σε νεογνά υψηλού κινδύνου ................................................69

Προαθλητικός έλεγχος με ΗΚΓ σε εφήβους που μετέχουν σε ανταγωνιστικό αθλητισμό .............69

ΕΛΕΓΧΟΊ ΠΟΥ ΔΕΝ ΣΥΝΊΣΤΩΝΤΑΊ ΓΊΑ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΊΚΑ ΠΑΊΔΊΑ .................................69

xii

3.8. Τεστ Παπανικολάου σε κορίτσια εφηβικής ηλικίας ............................................................69

3.9. Εξέταση ούρων σε παιδιά και εφήβους...................................................................................69

4. ΑΤΟΜΊΚΟ ΔΕΛΤΊΟ ΥΓΕΊΑΣ ΜΑΘΗΤΗ ......................................................................................70

Τα θεσμικά βήματα ...............................................................................................................................70

Το νέο ΑΔΥΜ ........................................................................................................................................70

Τρόπος συμπλήρωσης του ΑΔΥΜ ........................................................................................................ 71

Τρόπος συμπλήρωσης του Φύλλου Ιατρικής Εξέτασης ....................................................................... 71

Η λήψη του ιστορικού .......................................................................................................................73

5. ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΊΕΣ ΟΔΗΓΊΕΣ ΓΊΑ ΤΗ ΔΊΑΓΝΩΣΗ ΚΑΊ ΘΕΡΑΠΕΊΑ ΛΟΊΜΩΞΕΩΝ ΤΟΥ

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΊΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΊΑ ΦΡΟΝΤΊΔΑ ΥΓΕΊΑΣ ............. 77

5.1. Φαρυγγοαμυγδαλίτιδα .................................................................................................................77

Εισαγωγή ...........................................................................................................................................77

Διάγνωση ...........................................................................................................................................77

Θεραπεία ...........................................................................................................................................79

5.2. Οξεία μέση ωτίτιδα .......................................................................................................................81

Εισαγωγή ...........................................................................................................................................81

Διάγνωση ...........................................................................................................................................82

Θεραπεία ...........................................................................................................................................82

Πρόληψη ...........................................................................................................................................84

5.3. Παραρρινοκολπίτιδα ...................................................................................................................85

Εισαγωγή ...........................................................................................................................................85

Διάγνωση ...........................................................................................................................................85

Θεραπεία ...........................................................................................................................................86

5.4. Πνευμονία ..................................................................................................................................... 88

Εισαγωγή ...........................................................................................................................................89

Διάγνωση ...........................................................................................................................................89

Αντιμετώπιση ................................................................................................................................... 90

5.5. Δοκιμασία φυματίνης και λανθάνουσα φυματίωση .............................................................92

Εισαγωγή ...........................................................................................................................................93

Εφαρμογή της δοκιμασίας φυματίνης ..............................................................................................93

Θεραπεία λανθάνουσας φυματίωσης ...............................................................................................95

Πρόληψη μετάδοσης της φυματίωσης .............................................................................................96

6. ΤΕΚΜΗΡΊΩΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΊΩΝ ΟΔΗΓΊΩΝ ...........................................................97

6.1. Γενικά θέματα κλινικής εξέτασης .............................................................................................97

6.1.1. Ατομικό ιστορικό και φυσική εξέταση ....................................................................................97

6.1.2. Οικογενειακό ιστορικό ............................................................................................................98

6.2. Έλεγχος κυκλοφορικού συστήματος .......................................................................................99

6.2.1. Κλινικός έλεγχος κυκλοφορικού συστήματος .........................................................................99

6.2.2. Μέτρηση αρτηριακής πίεσης ..................................................................................................99

6.2.3. Έλεγχος για συγγενείς καρδιοπάθειες με παλμική οξυμετρία ............................................102

6.2.4. Προαθλητικός έλεγχος ..........................................................................................................104

6.3. Έλεγχος ματιών και όρασης ....................................................................................................106

6.3.1. Κλινικός έλεγχος ματιών και όρασης ....................................................................................106

xiii

6.3.2. Ανιχνευτικός έλεγχος οπτικής οξύτητας σε ηλικία 3,5–5 ετών ...........................................108

6.4. Έλεγχος ακοής .............................................................................................................................113

6.4.1. Έλεγχος ακοής στη νεογνική ηλικία ......................................................................................113

6.4.2. Έλεγχος ακοής σε βρέφη και παιδιά .....................................................................................117

6.5. Έλεγχος μυοσκελετικού συστήματος ......................................................................................119

6.5.1. Γενική εξέταση μυοσκελετικού συστήματος ..........................................................................119

6.5.2. Έλεγχος ισχίων στη βρεφική ηλικία ......................................................................................119

6.5.3. Έλεγχος για σκολίωση στην εφηβική ηλικία ........................................................................ 124

6.6. Έλεγχος δοντιών και στοματικής κοιλότητας ......................................................................128

6.7. Έλεγχος παιδιών και εφήβων για σιδηροπενική αναιμία ................................................. 132

6.8. Έλεγχος παιδιών και εφήβων για δυσλιπιδαιμία ............................................................... 137

6.9. Έλεγχος εφήβων για λοίμωξη από χλαμύδια .......................................................................142

6.10. Τεστ Παπανικολάου σε κορίτσια εφηβικής ηλικίας ........................................................ 147

6.11. Εξέταση ούρων σε παιδιά και εφήβους ...............................................................................150

7. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΑ ............................................................................................................................154

Παράρτημα 1. Φύλλα παρακολούθησης παιδιών κατά τις προληπτικές επισκέψεις

πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας ................................................................................................... 155

Παράρτημα 2. Σύνοψη συστάσεων για τον ανιχνευτικό έλεγχο παιδιών και εφήβων

(screening) και την αναζήτηση παραγόντων κινδύνου ..............................................................171

Παράρτημα 3. Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή και Φύλλο Ίατρικής Εξέτασης ................... 176

Παράρτημα 4. Φύλλα βαθμολόγησης συστάσεων για ανιχνευτικούς ελέγχους

(screening) ........................................................................................................................................... 179

xiv

Εισαγωγή

1. ΕΊΣΑΓΩΓΗ

Τ. Παναγιωτόπουλος

Συστηματική παρακολούθηση

τους εξέταση, η οποία έχει πάντα κομβική θέση,

της υγείας και της ανάπτυξης των

προς τη μέριμνα για τη συνολική φροντίδα που

παιδιών

ενδεχομένως χρειάζονται (π.χ. σχολείο, ειδικά

κέντρα, ειδική συμβουλευτική κ.ά.). Αυτό απαι-

Οι κατευθυντήριες οδηγίες που παρουσιάζονται εδώ

τεί συστηματική διασύνδεση της μονάδας πρω-

στοχεύουν στην υποστήριξη, βελτίωση και ανάπτυξη

τοβάθμιας φροντίδας υγείας με το όλο σύστημα

της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (ΠΦΥ) των παι-

υγείας, πρόνοιας και εκπαίδευσης και την ανά-

διών στην Ελλάδα, η σημασία της οποίας για τα συ-

ληψη κεντρικού ρόλου στο συντονισμό της φρο-

στήματα υγείας έχει επανειλημμένα τονιστεί [1-2].

ντίδας του παιδιού.

Αντικείμενο των κατευθυντήριων οδηγιών είναι η

● Μετακίνηση από τη μονομερή επικέντρωση

συστηματική παρακολούθηση της υγείας και ανάπτυ-

στην ιατρική παρακολούθηση προς την παράλ-

ξης των βρεφών, νηπίων, παιδιών και εφήβων από τις

ληλη έμφαση στην αγωγή και προαγωγή υγείας

δομές της πρωτοβάθμιας φροντίδας της χώρας μας,

καθώς και την υποστήριξη της οικογένειας στο

τόσο του δημόσιου όσο και του ιδιωτικού τομέα.

μεγάλωμα του παιδιού.

Η συστηματική παρακολούθηση της υγείας και

● Μετακίνηση από τη «διαφώτιση» για θέματα

ανάπτυξης των παιδιών αφορά κατεξοχήν τους παι-

υγείας προς την αγωγή υγείας (που δίνει έμ-

διάτρους καθώς και τους γενικούς ιατρούς. Ανάλογα

φαση στη διαμόρφωση συμπεριφορών), την

με την οργάνωση των μονάδων ΠΦΥ, μπορεί να αφο-

προαγωγή υγείας (που δίνει έμφαση στη δια-

ρά, επίσης, νοσηλευτές/τριες, επισκέπτες/τριες υγεί-

μόρφωση ευνοϊκού περιβάλλοντος) και την εν-

ας, κοινωνικούς λειτουργούς, οπτομέτρες και άλλους

δυνάμωση (empowerment) των γονέων και των

επαγγελματίες υγείας με κατάλληλη εκπαίδευση για

ίδιων των παιδιών μεγαλύτερης ηλικίας στη δι-

διάφορες πλευρές της συστηματικής παρακολούθη-

αχείριση των θεμάτων υγείας τους.

σης, στο πλαίσιο της λειτουργίας ομάδας υγείας.

● Μετακίνηση από τη μονόδρομη επικοινωνία

Η πρακτική της συστηματικής παρακολούθησης

των επαγγελματιών υγείας με τους γονείς προς

της υγείας και ανάπτυξης των παιδιών έχει μακρά

την όλο και μεγαλύτερη αναγνώριση της ση-

ιστορία σε πολλές χώρες. Παράλληλη ιστορία, με συνε-

μασίας των ανησυχιών, των απόψεων και των

χείς μετακινήσεις και προσαρμογές –που συνοδεύουν

αξιών των γονέων και των παιδιών (όταν το επι-

την εξελισσόμενη κατανόησή μας για την υγεία, τους

τρέπει η ηλικία τους) και την αντιμετώπισή τους

παράγοντες που την προσδιορίζουν και την αποτελε-

ως «εταίρων» (partners).

σματικότητα των προληπτικών παρεμβάσεων– έχει

και η διαμόρφωση του εννοιολογικού περιεχομένου

● Μετακίνηση προς την αναγνώριση της αξίας του

και της φιλοσοφικής προσέγγισης της παρακολούθη-

σεβασμού στα δικαιώματα του παιδιού και της

σης της υγείας των παιδιών [3-12]. Στη Βρετανία απο-

σημασίας η στάση αυτή να διαπερνά την επαφή

καλείται “child health surveillance”, στις ΗΠΑ “child

των παιδιών με το σύστημα υγείας. Αυτό αφο-

supervision” [6,10].

ρά ιδιαίτερα το σεβασμό στην προσωπικότητα

και την οπτική των παιδιών. Αφορά, επίσης, την

Οι μετακινήσεις που έχουν προοδευτικά συντελε-

αναγνώριση των ιδιαίτερων αναγκών οικογε-

στεί διεθνώς κατά τις τελευταίες 4-5 δεκαετίες στη συ-

νειών και παιδιών που είναι ευάλωτα, είτε λόγω

στηματική παρακολούθηση της υγείας και ανάπτυξης

δυσμενών κοινωνικών συνθηκών ζωής, όπως η

των παιδιών είναι κυρίως οι εξής [3-14]:

φτώχεια και η μετανάστευση, είτε λόγω αναπη-

● Μετακίνηση από τη μονομερή επικέντρωση

ρίας ή χρονίων προβλημάτων.

στην έγκαιρη διάγνωση (π.χ. μέσω κλινικής

● Μετακίνηση προς την ενσωμάτωση των αρχών

εξέτασης, ανιχνευτικών εξετάσεων/screening ή

της «ιατρικής βάσει τεκμηρίωσης» (evidence

μητρώων παιδιών υψηλού κινδύνου), προς την

based medicine) στη διαμόρφωση των συστάσε-

πιο πολύπλευρη και ολιστική αντιμετώπιση των

ων για την παρακολούθηση της υγείας των παι-

θεμάτων υγείας των παιδιών, παρότι η έγκαιρη

διών, με άμεση συνέπεια την πιο αυστηρή αξιο-

διάγνωση συνεχίζει να έχει σημαντικό ρόλο.

λόγηση των ανιχνευτικών εξετάσεων (screening

● Μετακίνηση από την αποκλειστική έμφαση της

tests) που συνιστώνται για τα παιδιά.

παρακολούθησης των παιδιών στην περιοδική

1

Εισαγωγή

Η γενική μας προσέγγιση

● Εξέταση για το Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή

Στις κατευθυντήριες οδηγίες του έργου αυτού υιοθε-

(στις κατάλληλες ηλικίες).

τήσαμε την εξής γενική προσέγγιση:

● Εμβολιασμός με βάση το Εθνικό Πρόγραμμα

● Οργάνωση της παρακολούθησης της υγείας των

(στις κατάλληλες ηλικίες).

παιδιών με βάση την περιοδική προληπτική

Οι ηλικίες-κλειδιά στις οποίες προτείνεται να γίνο-

επίσκεψη που γίνεται στο πλαίσιο της πρω-

νται οι προληπτικές επισκέψεις πρωτοβάθμιας φρο-

τοβάθμιας φροντίδας υγείας σε καθορισμένες

ντίδας υγείας προσδιορίστηκαν από μια σειρά παρά-

ηλικίες-κλειδιά.

γοντες:

● Κατά το δυνατόν ολιστική προσέγγιση της

● Τις ηλικίες στις οποίες η αναγνώριση συγκε-

παρακολούθησης της υγείας των παιδιών, με

κριμένων προβλημάτων είναι εφικτή και ταυ-

έμφαση τόσο στην ιατρική εξέταση και έγκαι-

τόχρονα έγκαιρη, χωρίς να έχει περάσει τυχόν

ρη διάγνωση τυχόν προβλημάτων όσο και στην

κρίσιμη περίοδος πέραν της οποίας μπορεί να

εκτίμηση της ανάπτυξης, την αγωγή υγείας και

δημιουργηθούν μόνιμες βλάβες ή αναπηρίες

την υποστήριξη της οικογένειας για το μεγάλω-

(π.χ. ηλικία έως 2 μηνών για τη διάγνωση συγ-

μα του παιδιού.

γενούς καταρράκτη, ηλικία 4–5 ετών για την

● Συστηματική τεκμηρίωση των ενεργειών που

αναγνώριση αμβλυωπίας κ.ά.).

προτείνονται στην προληπτική επίσκεψη κάθε

● Τις ηλικίες στις οποίες τα περισσότερα παιδιά

ηλικίας με βάση τα βιβλιογραφικά δεδομένα,

έχουν κατακτήσει κρίσιμα αναπτυξιακά στάδια,

τις εξελίξεις στην πρακτική άλλων χωρών, την

με στόχο την εγκυρότερη δυνατή εκτίμηση της

εκτεταμένη εμπειρία της ομάδας εργασίας στη

αναπτυξιακής τους εξέλιξης και την ειδική πα-

χώρα μας και την αναγκαία προσαρμογή στα

ρέμβαση εφόσον αυτή κριθεί απαραίτητη (π.χ.

ελληνικά δεδομένα.

ηλικία 9 μηνών για αναγνώριση προβλημάτων

κινητικότητας, 18 μηνών για ενδείξεις αυτι-

Προληπτικές επισκέψεις σε

σμού, 5–6 ετών για εκτίμηση σχολικής ετοιμό-

καθορισμένες ηλικίες-κλειδιά

τητας κ.ά.).

Η προληπτικές επισκέψεις αποτελούν θεσμό που από

● Τις ηλικίες που συνήθως συνιστούν σημαντική

χρόνια έχει καθιερωθεί σε πολλές χώρες, με σαφείς

μετάβαση από μια φάση ανάπτυξης του παιδιού

επιστημονικές κατευθύνσεις για τους στόχους, τον

σε άλλη και έχει ιδιαίτερη σημασία η υποστήρι-

ρόλο, το περιεχόμενο και τις ηλικίες στις οποίες πραγ-

ξη της οικογένειας, η συζήτηση ανησυχιών των

ματοποιούνται [6,10]. Αυτό υποδηλώνει την αναγνώ-

γονέων, η παροχή πληροφοριών, η αγωγή υγεί-

ριση ότι η παρακολούθηση της υγείας του κατά τεκ-

ας και ανταλλαγή απόψεων για τη νέα φάση

μήριο φυσιολογικού παιδιού απαιτεί επαρκή χρόνο,

στην οποία εισέρχεται το παιδί και η οικογένεια

προγραμματισμό και συνέχεια.

συνολικότερα.

Παρακάτω συνοψίζεται τι προτείνεται να περιλαμ-

● Τις ηλικίες στις οποίες συνηθίζεται, αν και χω-

βάνουν οι προληπτικές επισκέψεις.

ρίς την απαραίτητη συστηματοποίηση, η προ-

ληπτική εξέταση των παιδιών στη χώρα μας με

Περιεχόμενο προληπτικών επισκέψεων

βάση την καθιερωμένη πράξη (π.χ. ηλικίες στη

● Παρακολούθηση της υγείας και της ανάπτυξης

βρεφική περίοδο κατά τις οποίες προβλέπονται

των παιδιών.

εμβολιασμοί, ηλικίες στη σχολική ηλικία στις

οποίες προβλέπεται συμπλήρωση του Ατομικού

• Ιστορικό (ιατρικό, κοινωνικό, εκτίμηση κιν-

Δελτίου Υγείας Μαθητή κ.ά.).

δύνου για ειδικά προβλήματα, συζήτηση και

στάθμιση ανησυχιών των γονέων).

Ηλικίες-κλειδιά

• Φυσική εξέταση.

● Βρεφική ηλικία (5 επισκέψεις):

• Εκτίμηση της ανάπτυξης.

• 1–2 εβδομάδων

• Καθολικός ανιχνευτικός έλεγχος (screening).

• 2 μηνών

• Επιλεκτικός ανιχνευτικός έλεγχος ή παρεμ-

• 4 μηνών

βάσεις σε παιδιά υψηλού κινδύνου.

• 6 μηνών

● Συμβουλευτική για την υγεία και την ανάπτυξη.

• 9 μηνών

• Αγωγή υγείας.

● Νηπιακή και προσχολική ηλικία (5 επισκέψεις):

• Υποστήριξη της ανάπτυξης του παιδιού.

• 12–15 μηνών

• Υποστήριξη γονέων και οικογένειας.

2

Εισαγωγή

• 18 μηνών

● Να υπάρχει η υποδομή για την τελική διάγνω-

• 2–2,5 ετών

ση όσων έχουν θετικό εύρημα στην ανιχνευτική

• 4 ετών

εξέταση και για τη θεραπεία/αγωγή όσων τελι-

• 5–6 ετών (Προσχολική–Α΄ Δημοτικού)

κά διαγνωστούν με τη νόσο.

● Σχολική και εφηβική ηλικία (5 επισκέψεις):

● Η μαζική εφαρμογή της ανιχνευτικής εξέτασης

να είναι κοινωνικά αποδεκτή.

• 7–8 ετών (Β΄ Δημοτικού)

● Το κόστος του ανιχνευτικού προγράμματος

• 9 ετών (Δ΄ Δημοτικού)

(ανιχνευτική εξέταση, διάγνωση, αγωγή) να

• 11–12 ετών (Στ΄ Δημοτικού–Α΄ Γυμνασίου)

ισοσκελίζει το κόστος θεραπείας μετά την κλι-

• 14–15 ετών (Γ΄ Γυμνασίου–Α΄ Λυκείου)

νική διάγνωση.

• 17–18 ετών (Γ΄ Λυκείου–συν 1 έτος)

● Το πρόγραμμα ανιχνευτικού ελέγχου να εφαρ-

Στο Παράρτημα 1 παρουσιάζονται τα «Φύλλα Πα-

μόζεται σε συνεχιζόμενη και όχι σποραδική

ρακολούθησης», στα οποία περιλαμβάνονται τα κύρια

βάση.

σημεία επικέντρωσης της εξέτασης στις προληπτικές

Κατά τις τελευταίες 2-3 δεκαετίες η πρακτική του

επισκέψεις για καθεμιά από τις ηλικίες-κλειδιά.

ανιχνευτικού ελέγχου έχει τεθεί διεθνώς υπό το φως

της συστηματικής αξιολόγησης, καθώς έχει δειχθεί ότι

Ανιχνευτικός έλεγχος (screening)

ο ανιχνευτικός έλεγχος –που γίνεται σε έναν κατά τεκ-

Ουσιαστικό μέρος της προληπτικής εξέτασης των

μήριο υγιή πληθυσμό– ενέχει σημαντικούς κινδύνους

παιδιών αποτελεί η εφαρμογή ανιχνευτικών ελέγχων

και τα οφέλη σε πληθυσμιακό επίπεδο δεν είναι αυτο-

(screening tests).

νόητα και πρέπει να τεκμηριώνονται με επιστημονική

Σύμφωνα με δόκιμο ορισμό, ανιχνευτικός έλεγχος

αυστηρότητα [17-20]. Κατά μια (σκοπίμως προκλη-

είναι «η προκαταρκτική ανίχνευση ενδεχόμενης νόσου

τική) διατύπωση που στοχεύει να αναδείξει ακριβώς

ή διαταραχής, που δεν είχε προηγουμένως αναγνωρι-

αυτό το στοιχείο, «όλα τα προγράμματα ανιχνευτικού

σθεί, μέσω δοκιμασιών, εξετάσεων ή άλλων διαδικα-

ελέγχου προκαλούν βλάβη, ορισμένα προκαλούν επί-

σιών που μπορούν να εφαρμοστούν γρήγορα» [15].

σης και όφελος, και κάποια από αυτά προκαλούν με-

Ο όρος αυτός έχει ακόμη αποδοθεί στα ελληνικά ως

γαλύτερο όφελος από βλάβη σε λογικό κόστος» (“all

«προσυμπτωματικός έλεγχος» ή «έλεγχος διαλογής».

screening programmes do harm, some do good as

Ο ανιχνευτικός έλεγχος μπορεί να είναι καθολικός

well, and, of them, some do more good than harm at

(αφορά το σύνολο του πληθυσμού κάποιας ηλικίας) ή

a reasonable cost”) [18]. Η δουλειά μας είναι να εξα-

επιλεκτικός (αφορά άτομα που ανήκουν σε καθορι-

σφαλίσουμε ότι εφαρμόζονται μόνο προγράμματα αυ-

σμένες ομάδες υψηλού κινδύνου).

τού του τύπου και η εφαρμογή τους γίνεται με πληρό-

Ο ανιχνευτικός έλεγχος δεν προσφέρεται για κάθε

τητα και υψηλή ποιότητα.

πάθηση ούτε για κάθε εξέταση που μπορεί να εφαρ-

Σε αντίθεση με τις εξετάσεις που γίνονται σε ασθε-

μοστεί προληπτικά. Από παλιά έχουν διατυπωθεί κρι-

νείς που προσφεύγουν στον ιατρό, οι ανιχνευτικοί

τήρια που πρέπει να ικανοποιούνται για να μπορεί η

έλεγχοι αφορούν έναν πληθυσμό. Με αυτήν την

εφαρμογή ενός ανιχνευτικού ελέγχου να θεωρείται

οπτική πρέπει να κατανοείται η φύση των ανιχνευτι-

ωφέλιμη. Τα κλασικά κριτήρια που διατυπώθηκαν

κών ελέγχων και τα εγγενή τους προβλήματα.

από τους Wilson και Junger (σε μονογραφία του Πα-

Έτσι, η αξιολόγηση των ανιχνευτικών ελέγχων προ-

γκόσμιου Οργανισμού Υγείας) στα τέλη της δεκαετίας

ϋποθέτει την καλή γνώση της επιδημιολογίας του νο-

του 1960 περιλαμβάνουν τα εξής [16]:

σήματος-στόχος, στάθμιση των συνεπειών που έχουν

● Το νόσημα-στόχος πρέπει να αποτελεί σοβαρό

τα ψευδώς αρνητικά και τα ψευδώς θετικά αποτελέ-

πρόβλημα υγείας.

σματα και τεκμηρίωση της αποτελεσματικότητας και

● Η φυσική ιστορία της νόσου να είναι επαρκώς

της ασφάλειας της διαθέσιμης θεραπευτικής αγωγής.

γνωστή.

Ιδιαίτερο σκεπτικισμό δημιουργούν οι συνέπειες

● Να υπάρχει λανθάνουσα (ασυμπτωματική) ή

των ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων του ανιχνευτι-

πρώιμη συμπτωματική φάση της νόσου.

κού ελέγχου: άσκοπη ανησυχία, εμπλοκή σε περαιτέ-

ρω διαγνωστικούς ελέγχους, εφαρμογή παρεμβάσεων

● Να υπάρχει κατάλληλη ανιχνευτική εξέταση.

κλπ. Το πρόβλημα αυτό είναι τόσο πιο μεγάλο όσο πιο

● Να υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία/αγωγή

σπάνιο είναι το νόσημα-στόχος, καθώς η θετική δια-

για τη νόσο.

γνωστική αξία (positive predictive value) μιας εξέτα-

● Να υπάρχουν αποδεκτά κριτήρια για την εφαρ-

σης –δηλαδή η αναλογία ορθών διαγνώσεων επί του

μογή της θεραπείας/αγωγής.

συνόλου των θετικών αποτελεσμάτων– μειώνεται όσο

3

Εισαγωγή

πιο χαμηλός είναι επιπολασμός του νοσήματος [21].

σμα στον ανιχνευτικό έλεγχο) προσφεύγουν

Επιπλέον, έχει διαπιστωθεί ότι η εφαρμογή πολλών

στις κατάλληλες διαγνωστικές υπηρεσίες; Πό-

προγραμμάτων ανιχνευτικού ελέγχου έχει οδηγήσει

σοι προσφεύγουν έγκαιρα;

συνολικά σε υπολογίσιμη υπερ-διάγνωση και υπερ-θε-

● Σε πόσους διαγιγνώσκεται το νόσημα-στόχος;

ραπεία [18].

● Σε πόσους δεν διαγιγνώσκεται και ποιες οι συ-

Η αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της θερα-

νέπειες που έχουν υποστεί;

πευτικής αγωγής για το νόσημα-στόχος πρέπει να έχει

● Πόσοι (από αυτούς στους οποίους έγινε διάγνω-

τεκμηριωθεί με μελέτες υψηλής ποιότητας, σύμφωνα

ση) λαμβάνουν την ενδεδειγμένη αγωγή;

με τα καθιερωμένα «επίπεδα τεκμηρίωσης» (levels of

● Ποια είναι η έκβαση της νόσου σε αυτούς;

evidence) [22]. Έτσι, η τεκμηρίωση πρέπει κατά προ-

τίμηση να βασίζεται σε τυχαιοποιημένες κλινικές δο-

● Υπάρχει ουσιαστικό πλεονέκτημα από την πιο

κιμές με ομάδα μαρτύρων (randomised control trials)

έγκαιρη διάγνωση που επιτεύχθηκε από το ανι-

ή, εναλλακτικά, σε περισσότερες μελέτες παρατήρη-

χνευτικό πρόγραμμα;

σης –δηλαδή μελέτες σειρών (cohort studies) ή μελέ-

● Ποιες οι τυχόν παρενέργειες της αγωγής;

τες ασθενών-μαρτύρων (case-control studies)– που τα

Σε πολλές χώρες γίνεται οργανωμένη αποτύπωση

ευρήματά τους συγκλίνουν. Είναι, επίσης, επιθυμητό

πολλών από αυτές τις παραμέτρους για τα ανιχνευτικά

να έχει γίνει σύνθεση των δεδομένων της βιβλιογρα-

προγράμματα που εφαρμόζονται και τακτική λογοδο-

φίας με συστηματικό τρόπο (συστηματική ανασκόπη-

σία των υπεύθυνων φορέων [23].

ση ή μετα-ανάλυση) [20].

Συνοψίζοντας, όπως έχει εύστοχα λεχθεί, «ο ανι-

Η αξιολόγηση και στάθμιση όλων των παραγό-

χνευτικός έλεγχος δεν είναι απλώς μια εξέταση, είναι

ντων που προαναφέρθηκαν είναι εξαιρετικά σημαντι-

ένα πρόγραμμα» (“screening is not just a test, it is a

κή προκειμένου να τεκμηριωθεί ότι η εφαρμογή ενός

programme”) [24].

ανιχνευτικού προγράμματος έχει «μεγαλύτερο όφελος

Στις κατευθυντήριες οδηγίες που παρουσιάζονται

από βλάβη σε λογικό κόστος». Σε πολλές χώρες έχουν

εδώ επιδιώξαμε να προσεγγίσουμε τους ανιχνευτικούς

δημιουργηθεί ειδικοί οργανισμοί που είναι επιφορτι-

ελέγχους της παιδικής και εφηβικής ηλικίας υπό το

σμένοι με το έργο της συστηματικής στάθμισης των

πρίσμα που περιγράφηκε παραπάνω. Έτσι, επιδιώξα-

επιστημονικών δεδομένων για τους ανιχνευτικούς

με τη μεθοδική κατά το δυνατόν τεκμηρίωση των προ-

ελέγχους και τη διατύπωση συστάσεων εφαρμογής ή

τάσεων για την εφαρμογή ή μη ανιχνευτικών ελέγχων

μη εφαρμογής τους. Τέτοιο ρόλο έχουν, για παράδειγ-

στη χώρα μας (βλέπε παρακάτω την ενότητα «Τεκμη-

μα, στη Βρετανία το National Screening Committee

ρίωση των συστάσεων»).

[19] και στις ΗΠΑ το US Preventive Services Task

Force [20].

Ανιχνευτικός έλεγχος και κλινική εξέταση

Η αξιολόγηση του συνολικού ισοζυγίου οφέ-

Στο σημείο αυτό πρέπει να γίνει με σαφήνεια η δι-

λους-βλάβης από τους ανιχνευτικούς ελέγχους δεν

άκριση ανάμεσα στον ανιχνευτικό έλεγχο και στον

πρέπει να περιορίζεται στη στάθμιση των επιμέρους

έλεγχο που είναι ενταγμένος στην κλινική εξέταση και

πλευρών τους (ανιχνευτικός έλεγχος, διαγνωστικός

αποτελεί μέρος της. Παράδειγμα του πρώτου αποτε-

έλεγχος, θεραπεία ασθενών κλπ.). Πρέπει, επίσης, να

λεί ο έλεγχος για συγγενείς καρδιοπάθειες με παλμική

λαμβάνεται υπόψη η συνολική εφαρμογή τους σε έναν

οξυμετρία στις πρώτες ημέρες της ζωής ή ο έλεγχος

πληθυσμό, η οποία πρέπει να έχει τα χαρακτηριστι-

οπτικής οξύτητας στην ηλικία 3,5–5 ετών. Παράδειγ-

κά προγράμματος δημόσιας υγείας. Πρέπει, δη-

μα του δεύτερου αποτελεί η ακρόαση της καρδιάς ή η

λαδή, να επιδιώκεται με ενεργητικό και οργανωμένο

επισκόπηση των οφθαλμών κατά τη φυσική εξέταση.

τρόπο το πρόγραμμα να φθάσει στο μεγαλύτερο μέ-

Συνήθως, τα κριτήρια θετικού αποτελέσματος ενός

ρος του πληθυσμού-στόχου και η αναγκαία φροντίδα

ανιχνευτικού ελέγχου είναι σαφή, τα βήματα παραπο-

(όταν ο έλεγχος αποβεί θετικός) σε όσους την χρειά-

μπής και ελέγχου για τελική διάγνωση καθορισμένα,

ζονται [18]. Παράλληλα, η αξιολόγησή τους πρέπει να

οι αναγκαίες θεραπευτικές ή προληπτικές παρεμβά-

είναι συνεχής και συστηματική:

σεις κοινά αποδεκτές στην επιστημονική κοινότητα

● Πόσοι μετέχουν στο πρόγραμμα; Πόσοι μετέ-

και το όφελος από την εφαρμογή προγράμματος ανι-

χουν έγκαιρα;

χνευτικού ελέγχου σε πληθυσμιακό επίπεδο μετρήσι-

● Ποια τα χαρακτηριστικά όσων δεν μετέχουν

μο και τεκμηριωμένο [18-20].

στο πρόγραμμα; Μήπως έχουν αυξημένο κίνδυ-

Σε αντιδιαστολή με τον ανιχνευτικό έλεγχο, ο γενι-

νο για τη νόσο-στόχο;

κός κλινικός έλεγχος που γίνεται στο πλαίσιο της προ-

● Πόσοι (από αυτούς που είχαν θετικό αποτέλε-

ληπτικής εξέτασης των παιδιών μπορεί να περιλαμβά-

4

Εισαγωγή

νει στοιχεία ιστορικού ή φυσικής εξέτασης που (πλην

American Academy of Pediatrics [25]. Η βαθμολόγηση

ειδικών περιπτώσεων) δεν οδηγούν με τόσο άμεσο

έγινε για επίμαχες προτάσεις ανιχνευτικού ελέγχου,

τρόπο σε σαφή βήματα παραπομπής και περαιτέρω

ανεξάρτητα από το αν καταλήξαμε στη σύσταση της

διαγνωστικού ελέγχου, θεραπευτικής ή προληπτικής

εφαρμογής ανιχνευτικού ελέγχου ή όχι.

παρέμβασης με τεκμηριωμένο όφελος σε πληθυσμιακό

Σύμφωνα με το σύστημα αυτό, γίνεται χωριστή

επίπεδο. Επιπρόσθετα, στο πλαίσιο της συστηματικής

βαθμολόγηση μιας σύστασης αφενός για την ποιό-

και συνεχιζόμενης παρακολούθησης της υγείας των

τητα της τεκμηρίωσης επί της οποίας βασίζεται η

παιδιών, ο ιατρός έχει τη δυνατότητα επανεκτίμησης

σύσταση και αφετέρου για την ισχύ της σύστασης.

του παιδιού σε περίπτωση ύποπτου –και πολλές φορές

Για τον καθορισμό της ποιότητας της τεκμηρίωσης

παροδικού– ευρήματος από την κλινική εξέταση.

εξετάζεται το είδος και τα μεθοδολογικά χαρακτηρι-

Στις κατευθυντήριες οδηγίες του έργου αυτού επι-

στικά των μελετών που στηρίζουν τη σύσταση καθώς

διώκουμε τη σαφή διάκριση ανάμεσα στον ανιχνευ-

και τα συγκεκριμένα ερωτήματα στα οποία απαντούν

τικό έλεγχο (screening test) και τον έλεγχο που είναι

οι μελέτες αυτές. Για τον καθορισμό της ισχύος της σύ-

ενταγμένος στη γενική κλινική εξέταση των παιδιών.

στασης κρίνεται η αναγκαιότητα εφαρμογής της και ο

βαθμός βεβαιότητας που τη συνοδεύει, και σταθμίζε-

Τεκμηρίωση των συστάσεων

ται το αναμενόμενο όφελος και ο αναμενόμενος κίνδυ-

Για τη διαμόρφωση των κατευθυντήριων οδηγιών έγι-

νος πρόκλησης βλάβης από την εφαρμογή της.

νε ανασκόπηση της βιβλιογραφίας με συστηματικό

Η κλίμακα ποιότητας της τεκμηρίωσης έχει τέσσε-

τρόπο. Έτσι, για κάθε θέμα:

ρις βαθμίδες (συν μία που αφορά περιπτώσεις όπου

● Ορίστηκαν λέξεις-κλειδιά και πραγματοποιή-

υπάρχει αδυναμία διεξαγωγής μελετών) και η κλίμα-

θηκε αναζήτηση στο PubMed:

κα ισχύος των συστάσεων έχει τρεις βαθμίδες (συν μία

• Αναζήτηση με έμφαση στον εντοπισμό συ-

που αφορά την αδυναμία διατύπωσης σύστασης). Στον

στηματικών ανασκοπήσεων και κατευθυ-

Πίνακα 1.1 επεξηγείται περισσότερο το σύστημα και

ντήριων οδηγιών (δευτερογενείς πηγές).

οι κλίμακες βαθμολόγησης συστάσεων της American

• Επιλεκτική αναζήτηση για σημαντικές επι-

Academy of Pediatrics, το οποίο χρησιμοποιήσαμε.

δημιολογικές μελέτες επιπολασμού, μελέτες

Στο Παράρτημα 4 παρατίθενται τα «Φύλλα βαθ-

παρατήρησης και κλινικές δοκιμές, κυρίως

μολόγησης των συστάσεων», που συνοψίζουν τη

σε σχέση με την αξιολόγηση ανιχνευτικών

στάθμιση των δεδομένων για όλους τους δυνητικούς

εξετάσεων (πρωτογενείς πηγές).

ανιχνευτικούς ελέγχους της παιδικής και εφηβικής

• Ειδική αναζήτηση για μελέτες που αφορούν

ηλικίας που μελετήσαμε (και συζητούνται στη διεθνή

την Ελλάδα, κυρίως μελέτες περιγραφικής

βιβλιογραφία), είτε τελικά καταλήξαμε να προταθεί

επιδημιολογίας και αναφορές εφαρμογής

η καθολική εφαρμογή τους είτε προκρίθηκε η επιλε-

ανιχνευτικού ή διαγνωστικού ελέγχου και

κτική εφαρμογή τους σε παιδιά υψηλού κινδύνου είτε,

πραγματοποίησης παρεμβάσεων.

τέλος, τα δεδομένα οδήγησαν στη σύσταση να μην

εφαρμοστούν ως ανιχνευτικοί έλεγχοι.

● Πραγματοποιήθηκε στοχευμένη αναζήτηση σε

ειδικές πηγές συστηματικών ανασκοπήσεων και

Τέλος, στο Παράρτημα 2 συνοψίζονται όλες οι συ-

κατευθυντήριων οδηγιών για αναφορές σχετι-

στάσεις που γίνονται για ανιχνευτικούς ελέγχους στην

κές με τα θέματα των κατευθυντήριων οδηγιών.

παιδική και εφηβική ηλικία.

● Αναζητήθηκαν βιβλιογραφικές αναφορές σε

Βιβλιογραφικές παραπομπές

ελληνικά περιοδικά, κυρίως παιδιατρικά, και

1) WHO. The World Health Report 2008. Primary Health

άλλες ειδικές πηγές βιβλιογραφίας και πληρο-

Care – Now More than Ever. Geneva: WHO. 2008.

Διαθέσιμο στο: www.who.int/whr/2008/whr08_en.pdf

φοριών για την Ελλάδα, π.χ. ιστότοποι οργανι-

2) WHO. The Bulletin of the World Health Organisation

σμών και φορέων.

series: primary health care 30 years on. 2008; vol 86.

● Η αναζήτηση της βιβλιογραφίας και οι πηγές

Διαθέσιμο στο: www.who.int/bulletin/primary_health_

που εντοπίστηκαν αποτυπώθηκαν σε ειδικά

care_series/en/index.html

φύλλα καταγραφής. Τα άρθρα εντοπίστηκαν

3) Department of Health and Social Security. Fit for

the future. Report of the Committee on Child Health

(πλήρες κείμενο) και ετέθησαν στη διάθεση

Services (The Court Report). Volumes 1-2. London:

όλης της ομάδας εργασίας.

HMSO. 1976. [Cmnd.6684].

Η στάθμιση των βιβλιογραφικών δεδομένων για

4) Hall D. Health for all children: A programme for child

health surveillance. The Report of the Joint Working

προτάσεις ανιχνευτικού ελέγχου (screening tests), έγι-

Party on Child Health Surveillance. Oxford: OUP. 1989.

νε με το σύστημα βαθμολόγησης συστάσεων της

5) Hall D, Elliman D. Health for all children. Revised 4th

edition. Oxford: OUP. 2006.

5

Εισαγωγή

6) Hall D, et al. The child surveillance handbook. Oxford:

15) Porta M. A dictionary of epidemiology. 6th edition.

Radcliffe Publishing. 2009.

Oxford: OUP (For the International Epidemiological

7) Haggerty RJ. Community pediatrics. N Engl J Med

Association). 2014. p. 257.

1968; 278 :15- 21.

16) Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of

8) American Academy of Pediatrics, Task Force on the

screening for disease. Geneva: WHO. 1968. Διαθέσιμο

Future Role of the Pediatrician in the Delivery of Health

στο: http://whqlibdoc.who.int/php/WHO_PHP_34.pdf

Care. Report on the future role of the pediatrician in

17) Holland WW, Stewart S. Screening in disease

the delivery of health care. Pediatrics 1991; 87:401-9.

prevention. What works? Oxford: Radcliffe Publishing.

[published correction in: Pediatrics 1991; 88:191].

2005.

9) American Academy of Pediatrics, Committee on

18) Gray JAM, Raffle AE. Screening: evidence and practice.

Community Health Services. The pediatrician’s role in

Oxford: OUP. 2007.

community pediatrics. Pediatrics 2005; 115:1092-4.

19) UK National Screening Committee. Screening portal.

10) Hagan JF, et al, editors. Bright Futures: Guidelines for

Διαθέσιμο στο: www.screening.nhs.uk/

health supervision of infants, children, and adolescents.

20) US Preventive Services Task Force. Methods

3rd edition. Elk Grove Village, IL: American Academy of

and processes. Διαθέσιμο στο: www.

Pediatrics. 2008. Διαθέσιμο στο: http://brightfutures.

uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/

aap.org/pdfs/guidelines_pdf/1-bf-introduction.pdf

methods-and-processes/

11) Tanski S, et al, editors. Performing preventive services.

21) Sacket D, et al. Evidence-based medicine. 2nd edition.

A Bright Futures handbook. Elk Grove Village, IL:

Edinburgh: Churchill Livingstone. 2000.

American Academy of Pediatrics. 2010. Διαθέσιμο στο:

22) Centre for Evidence-based Medicine. Levels of evidence.

http://brightfutures.aap.org/continuing_education.

March 2009. Διαθέσιμο στο: www.cebm.net/oxford-

html

centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-

12) National Health and Medical Research Council, Child

march-2009/

Health Screening and Surveillance Steering Committee.

23) Public Health England. NHS screening programmes in

Child health screening and surveillance: a critical review

England 2013-14. Διαθέσιμο στο: www.screening.nhs.

of the evidence. Canberra: NHMRC. 2002. Διαθέσιμο

uk/publications/

στο: www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/

attachments/ch42.pdf

24) UK National Screening Committee. Screening portal.

What is screening. Διαθέσιμο στο: www.screening.nhs.

13) Bedford Russell AR, et al.Engaging children and parents

uk/screening/

in service design and delivery. Arch Dis Child. 2014;

99:1158-62.

25) American Academy of Pediatrics, Steering Committee

on Quality Improvement and Management. Classifying

14) Waterston T, Goldhagen J. Why children’s rights are

recommendations for clinical practice guidelines.

central to international child health. Arch Dis Child

Pediatrics 2004; 114:874-7.

2006; 92:176-80.

Πίνακας 1.1

Σύστημα βαθμολόγησης συστάσεων.

Ισχύς της σύστασης

Σαφής υπεροχή

Ισορροπία

Ποιότητα της τεκμηρίωσης

οφέλους ή κινδύνου

οφέλους/κινδύνου

A. Καλά σχεδιασμένες τυχαιοποιημένες και

διαγνωστικές μελέτες σε κατάλληλους πληθυσμούς

(1) Ισχυρή σύσταση

B. Τυχαιοποιημένες μελέτες με μεθοδολογικούς

(3) Δυνητική επιλογή

περιορισμούς ή πολλές μελέτες παρατήρησης που

της σύστασης

συμφωνούν μεταξύ τους

(2) Απλή σύσταση

C. Αναλυτικές μελέτες παρατήρησης (σειρών ή

ασθενών-μαρτύρων)

D. Μη αναλυτικές μελέτες, γνώμη ειδικών ή

(3) Δυνητική επιλογή

(–) Δεν γίνεται

εμπειρογνωμόνων

της σύστασης

σύσταση

X. Εξαιρετικές καταστάσεις όπου για διάφορους

λόγους δεν είναι δυνατόν να διεξαχθούν μελέτες,

(1) Ισχυρή σύσταση

(2) Απλή σύσταση

και υπάρχει σαφής υπεροχή οφέλους ή κινδύνου

Σημείωση: Ισχύς σύστασης: (1) Ισχυρή σύσταση, (2) Απλή σύσταση, (3) Δυνητική επιλογή της σύστασης, (–) Δεν γίνεται σύσταση

Πηγή: AAP, Steering Committee on Quality Improvement and Management. Classifying recommendations for clinical practice guidelines. Pediatrics 2004; 114:874-7.

6

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

2. ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΊΕΣ ΟΔΗΓΊΕΣ ΚΛΊΝΊΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

2.1. Γενικά θέματα κλινικής

κατά την ανασκόπηση του ιστορικού και τη διενέργεια

εξέτασης

της φυσικής εξέτασης.

Τονίζεται ότι ιδιαίτερη έμφαση πρέπει να δίνεται

στις εκάστοτε ανησυχίες και στους προβληματισμούς

Β. Βασιλοπούλου, Ι. Παχούλα

των γονέων και των εφήβων. Ερωτήσεις για τη λει-

τουργία της οικογένειας, την προσαρμογή της στις

Το ιστορικό και η φυσική εξέταση αποτελούν τον

αλλαγές και τις πιθανές δυσκολίες που αντιμετωπί-

ακρογωνιαίο λίθο στην εκτίμηση του παιδιού από τον

ζει, ενθαρρύνουν τη συζήτηση και καλλιεργούν σχέση

παιδίατρο/επαγγελματία υγείας.

εμπιστοσύνης.

Η λεπτομερής λήψη του ιστορικού και κατ’ επέκτα-

ση η επαφή με την οικογένεια απαιτεί δεξιότητα και

Ατομικό ιστορικό και φυσική

είναι πρωταρχικής σημασίας καθώς συχνά μπορεί να

εξέταση

οδηγήσει στη διάγνωση, χωρίς την ανάγκη διενέργειας

εκτενών εξετάσεων. Η γλώσσα και ο τρόπος προσέγγι-

Βρεφική ηλικία

σης πρέπει να εναρμονίζονται με την ηλικία του παι-

Κατά τη βρεφική περίοδο προτείνονται πέντε προλη-

διού και το επίπεδο αντίληψης της οικογένειας. Σημα-

πτικές εξετάσεις, στις ηλικίες 1η-2η εβδομάδα ζωής, 2,

ντικό είναι επίσης η διαδικασία λήψης του ιστορικού

4, 6 και 9 μηνών. Η εκτίμηση του νεογνού την 1η-2η

να χρησιμοποιείται ως χρόνος σχολαστικής παρατήρη-

εβδομάδα ζωής, μετά την έξοδο από το μαιευτήριο,

σης της οικογένειας, ώστε να εκτιμάται παράλληλα η

αποτελεί την πρώτη εξέταση του βρέφους σε επίπεδο

αλληλεπίδραση μεταξύ των μελών της.

πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.

Η διενέργεια της κλινικής εξέτασης απαιτεί συ-

ναίνεση και πρέπει να γίνεται με τρόπο φιλικό προς

Ίστορικό

το παιδί. Έμφαση δίνεται στην επισκόπηση, η οποία

Στην πρώτη εξέταση, ο παιδίατρος θα αναζητήσει πλη-

μπορεί να αποβεί το πιο σημαντικό μέρος της κλινικής

ροφορίες για τα εξής θέματα:

εξέτασης του παιδιού.

● Ιστορικό κύησης. Τρόπος σύλληψης, επιπλοκές

Βασικό πλεονέκτημα στην πρωτοβάθμια φροντίδα

κύησης (διαβήτης, τοξιναιμία, κ.ά.), παθολογικά

υγείας του παιδιού είναι η τακτική επαφή με το παιδί,

ευρήματα στον προγεννητικό έλεγχο, πολλαπλή

κυρίως στη βρεφική ηλικία, επαφή που επιτρέπει τη

κύηση, υποκείμενα νοσήματα της μητέρας, ψυ-

συνολική αξιολόγηση της πορείας του, αναφορικά με

χικές διαταραχές, φάρμακα, κάπνισμα, αλκοόλ,

την αύξηση και την ανάπτυξη, εφόσον βέβαια τηρείται

άλλες ουσίες, διαιτητικές συνήθειες, προηγού-

συστηματική καταγραφή των ευρημάτων στο βιβλιά-

μενες κυήσεις (πορεία, επιπλοκές, αποβολές).

ριο υγείας του παιδιού και στο αρχείο του ιατρού.

● Ιστορικό τοκετού. Πρόωρος τοκετός, είδος το-

Ο παιδίατρος/επαγγελματίας υγείας πρέπει να

κετού, προβολή (κεφαλική, ισχιακή), χρήση

προγραμματίζει προσεκτικά την επαφή με το παιδί και

φαρμάκων, αναισθησία, διάρκεια ωδινών και

την οικογένεια ώστε να έχει επαρκή χρόνο για λεπτο-

τοκετού, ενδείξεις/πρόκληση τοκετού, επιπλο-

μερή λήψη ιστορικού (ατομικού, οικογενειακού και

κές τοκετού.

κοινωνικού), πλήρη κλινική εξέταση των συστημάτων,

● Περιγεννητικό ιστορικό νεογνού. Διάρκεια

συζήτηση των ευρημάτων, υποστήριξη και εκπαίδευση

κύησης, βάρος γέννησης, βαθμολογία Apgar,

των γονέων και των εφήβων. Διακοπές και παρεμβο-

επιπλοκές κατά τον τοκετό (αναπνευστική δυ-

λές μπορεί να οδηγήσουν σε παραλείψεις, να αναστα-

σχέρεια, διαταραχές καρδιακού ρυθμού, κεχρω-

τώσουν το παιδί και την οικογένεια και να αποσυντο-

σμένο ενάμνιο, υπογλυκαιμία, κακώσεις κ.ά.),

νίσουν τη συζήτηση.

συγγενείς ανωμαλίες, χορήγηση εμβολίων και

Ο χώρος της εξέτασης πρέπει είναι ήσυχος, ζεστός,

φαρμάκων (βιταμίνη Κ, οφθαλμικές σταγόνες).

με επαρκή φωτισμό και να εξασφαλίζονται συνθήκες

● Πορεία μέχρι σήμερα. Βάρος σώματος, διατρο-

υγιεινής με καλό αερισμό του χώρου, τακτικό πλύσιμο

φή, ύπνος, κενώσεις, ίκτερος (αναζήτηση παρα-

των χεριών και ανάλογη προετοιμασία των επιφανει-

γόντων κινδύνου), φάρμακα (βιταμίνη D, κ.ά.),

ών και των ιατρικών εργαλείων.

θλίψη μητέρας.

Ανάλογα με την ηλικιακή περίοδο, παρουσιάζο-

● Επιβεβαίωση διενέργειας νεογνικού ανιχνευτι-

νται παρακάτω τα προτεινόμενα σημεία επικέντρωσης

κού ελέγχου. Ακοή, προληπτικός έλεγχος νεο-

7

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

γνών για υποθυρεοειδισμό, φαινυλκετονουρία,

Μετά την ηλικία των 6 μηνών τα βρέφη αρχίζουν

γαλακτοζαιμία και έλλειψη G6PD.

να αναγνωρίζουν τους ξένους και οι αντιδράσεις τους

● Οικογενειακό ιστορικό.

ποικίλλουν, γεγονός που απαιτεί ήπια προσέγγιση

● Κοινωνικό ιστορικό.

από τον εξεταστή. Παρόλο που μπορεί να ήταν φιλικά

Στην υπόλοιπη βρεφική περίοδο, ο παιδίατρος

και συνεργάσιμα στην προηγούμενη επίσκεψη, είναι

οφείλει, σε κάθε προληπτική εξέταση, να επικαιροποι-

πολύ πιθανό να αναστατωθούν με τη φυσική εξέταση

εί το ιστορικό του παιδιού αναζητώντας πληροφορίες

στην παρούσα επίσκεψη. Ο παιδίατρος μπορεί να πε-

για θέματα όπως:

ριορίσει την αντίδραση αυτή προσεγγίζοντας το παιδί

αργά, εξετάζοντάς το στην αγκαλιά του γονέα, αγγίζο-

● Προβλήματα/παθήσεις.

ντας πρώτα το πόδι ή το παπούτσι του και σταδιακά

● Νοσηλείες.

μεταβαίνοντας προς το στήθος, ενώ παράλληλα απο-

● Χειρουργεία.

σπά την προσοχή του με κάποιο παιχνίδι.

● Αλλεργίες.

Πραγματοποιείται λεπτομερής φυσική εξέταση

● Φάρμακα.

όλων των συστημάτων, με επικέντρωση σε επιμέρους

● Εμβόλια.

σημεία:

● Διατροφή/επαρκής πρόσληψη βάρους (απο-

● Γενική κατάσταση.

κλειστικός μητρικός θηλασμός, χορήγηση βι-

● Βάρος, μήκος, περίμετρος κεφαλής.

ταμίνης D και σιδήρου, τροποποιημένο γάλα,

● Δέρμα (ίκτερος).

στερεές τροφές).

● Κεφαλή (σχήμα, πηγές, ραφές).

● Καθημερινές συνήθειες (συμπεριφορά, κενώ-

● Οφθαλμοί (επισκόπηση, οπτική συμπεριφορά,

σεις, ύπνος).

στραβισμός, ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροει-

● Αναπτυξιακά ορόσημα.

δή).

● Αναζήτηση παραγόντων κινδύνου για διαταρα-

● Αυτιά (ακουστική συμπεριφορά).

χές όρασης και ακοής, αναπτυξιακή δυσπλασία

● Στοματική κοιλότητα (σχιστίες).

ισχίου, σιδηροπενική αναιμία, υπέρταση.

● Αναπνευστικό.

● Συναισθηματική κατάσταση της μητέρας (επι-

● Κυκλοφορικό (ρυθμός, τόνοι, φυσήματα, ψηλά-

λόχειος κατάθλιψη).

φηση μηριαίων).

● Οικογενειακό ιστορικό.

● Κοιλιά.

● Κοινωνικό ιστορικό.

● Κήλες.

Φυσική εξέταση

● Έξω γεννητικά όργανα (κορίτσια, αγόρια/πλή-

Ο παιδίατρος εξηγεί αρχικά στους γονείς τι πρόκειται

ρης κάθοδος όρχεων).

να κάνει και για ποιο λόγο. Εάν το βρέφος είναι ήσυχο

● Νευρικό (συμμετρία, νεογνικά αντανακλαστι-

ή κοιμάται είναι προτιμότερο η εξέταση να ξεκινήσει

κά, μυϊκός τόνος, μυϊκή ισχύς, δυσραφισμοί).

με την ακρόαση της καρδιάς και του θώρακα, ενώ το

● Μυοσκελετικό (παραμορφώσεις άκρου ποδός,

βρέφος είναι ντυμένο. Καθώς η μητέρα ξεντύνει το

ραιβόκρανο, ισχία: απαγωγή, συμμετρία, χειρι-

βρέφος εκτιμάται η γενική του κατάσταση, η θρέψη

σμοί Barlow & Ortolani).

και το επίπεδο φροντίδας. Αξιολογείται το χρώμα, η

Τα σωματομετρικά χαρακτηριστικά αξιολογούνται

εγρήγορση και η δραστηριότητα του βρέφους. Η πε-

στις ειδικές καμπύλες για τα πρόωρα βρέφη μέχρι την

ραιτέρω εκτίμηση πρέπει να γίνεται με ήπιους χειρι-

ηλικία των 50 εβδομάδων από τη σύλληψη (βλ. Πίνα-

σμούς, ζεστά χέρια, ενώ το βρέφος είναι χαλαρό. Είναι

κα 2.2.3). Στη συνέχεια αξιολογείται η διορθωμένη

προτιμότερο επίσης η εξέταση να πραγματοποιηθεί σε

ηλικία του βρέφους, χρησιμοποιώντας τις κοινές σω-

χρονική στιγμή κατάλληλη για το βρέφος, να είναι δη-

ματομετρικές καμπύλες.

λαδή ταϊσμένο, ήρεμο και ξύπνιο, εξασφαλίζοντας την

ακρίβεια των ευρημάτων. Στην αντίθετη περίπτωση,

Νηπιακή και προσχολική ηλικία

αν τα ευρήματα είναι αμφίβολα καθώς επηρεάζονται

Κατά τη νηπιακή περίοδο προτείνεται προληπτική

από τη διάθεση του βρέφους, συνιστάται επαναξιολό-

εξέταση στις ηλικίες 12–15, 18 και 24–30 μηνών, ενώ

γησή τους όταν ηρεμήσει.

στην προσχολική περίοδο στις ηλικίες 4 και 5–6 ετών.

Η εξέταση των ισχίων και η μέτρηση του μήκους

του σώματος και της περιμέτρου της κεφαλής, που

Ίστορικό

ενδέχεται να αναστατώσουν κάποια βρέφη, γίνονται

Ο επαγγελματίας υγείας, με στόχο την υποστήριξη της

κατά προτίμηση στο τέλος της εξέτασης.

οικογένειας και την προαγωγή της υγείας του παιδιού,

8

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

θα συμπληρώσει και θα επικαιροποιήσει το ιστορικό

εξέτασης (π.χ. «ποιο ματάκι θα ήθελες να εξετάσουμε

του παιδιού αναζητώντας πληροφορίες για τα εξής θέ-

πρώτο;»). Στο παιδί ηλικίας 2–2,5 ετών, δεν συνιστά-

ματα:

ται ο επαγγελματίας υγείας να απευθύνει ερωτήσεις

● Προγεννητικό ιστορικό.

που μπορούν να απαντηθούν με ένα «όχι». Η αρνητική

● Περιγεννητικό ιστορικό.

απάντηση είναι συνήθης, καθώς αποτελεί για το νήπιο

● Πρόσφατο ιστορικό.

τον μοναδικό τρόπο να διατηρήσει τον έλεγχο. Απλές

προτάσεις που εξηγούν τη διαδικασία είναι πιο αποτε-

● Νοσηλείες.

λεσματικές (π.χ. «τώρα θα ακούσουμε την καρδούλα

● Χειρουργεία.

σου»). Τα παιδιά ηλικίας 4 ετών μπορούν να συμμετέ-

● Αλλεργίες.

χουν ενεργά σε μεγαλύτερο βαθμό στη διαδικασία της

● Φάρμακα.

φυσικής εξέτασης.

● Εμβόλια.

Αν το παιδί αναστατωθεί, ο επαγγελματίας υγείας

● Διατροφή (μητρικός θηλασμός, τροποποιημένο

μπορεί να καθησυχάσει τους γονείς ότι αυτή είναι η

γάλα, στερεές τροφές).

συχνότερα αναμενόμενη αντίδραση για την ηλικία

● Συνήθειες/συμπεριφορά (ύπνος, κενώσεις,

του. Προτείνεται η κλινική εξέταση να ξεκινά με τις λι-

έλεγχος σφιγκτήρων, παιδικός σταθμός, φυσική

γότερο επεμβατικές τεχνικές (τελευταία ελέγχονται τα

δραστηριότητα).

αυτιά και το στόμα).

● Αναπτυξιακά ορόσημα.

Εξετάζονται λεπτομερώς όλα τα συστήματα, με επι-

● Αναζήτηση παραγόντων κινδύνου για διαταρα-

κέντρωση σε επιμέρους σημεία:

χές όρασης και ακοής, σιδηροπενική αναιμία,

● Γενική κατάσταση.

υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, τερηδόνα.

● Βάρος, μήκος/ύψος, περίμετρος κεφαλής, δεί-

● Οικογενειακό ιστορικό.

κτης μάζας σώματος.

● Κοινωνικό ιστορικό.

● Αρτηριακή πίεση.

Το παιδί, μετά την ηλικία των 4–5 ετών μπορεί

● Δέρμα.

να συμμετέχει στη λήψη του ιστορικού με τη χρήση

● Κεφαλή (πρόσθια πηγή-σύγκλειση).

απλών και κατανοητών ερωτήσεων. Η διαδικασία

● Οφθαλμοί (επισκόπηση, οπτική συμπεριφορά/

αυτή μπορεί να πραγματοποιηθεί με το παιδί, εφόσον

οπτική οξύτητα, στραβισμός, ρόδινη ανταύγεια

το επιθυμεί, και οι απαντήσεις να επαναξιολογηθούν

αμφιβληστροειδή).

με τη συμβολή των γονέων. Σημαντικές αλλαγές στην

● Αυτιά (ακουστική συμπεριφορά/αδρή εκτίμηση

αναπτυξιακή εξέλιξη του παιδιού συντελούνται στη νη-

ακοής).

πιακή και προσχολική ηλικία. Ο επαγγελματίας υγείας

● Στοματική κοιλότητα (δόντια, ούλα).

πρέπει να αναζητά λεπτομερείς πληροφορίες για θέ-

● Αναπνευστικό.

ματα όπως οι αναπτυσσόμενες κοινωνικές δεξιότητες

και συμπεριφορές (όρια-πειθαρχία), η γλωσσική και

● Κυκλοφορικό (ρυθμός, τόνοι, φυσήματα, ψηλά-

γνωστική ανάπτυξη και η σχολική ετοιμότητα.

φηση μηριαίων).

● Κοιλιά.

Φυσική εξέταση

● Κήλες.

Τα νήπια είναι αντιδραστικά στην επαφή με τον επαγ-

● Έξω γεννητικά όργανα (κορίτσια, αγόρια/πλή-

γελματία υγείας (ηλικία κορύφωσης του άγχους για

ρης κάθοδος όρχεων).

άγνωστα πρόσωπα) και τον περιορισμό της δραστηρι-

● Νευρικό (μυϊκός τόνος, μυϊκή ισχύς, βάδιση).

ότητάς τους για τη διενέργεια της φυσικής εξέτασης.

Απαιτείται δεξιότητα και υπομονή. Καλύτερη συνερ-

● Μυοσκελετικό (κάτω άκρα, ισχία: απαγωγή,

γασία επιτυγχάνεται αν η εξέταση γίνεται με το παι-

συμμετρία).

δί στην αγκαλιά των γονέων. Ο επαγγελματίας υγείας

Σχολική ηλικία

μπορεί να δημιουργήσει ζεστό κλίμα μιλώντας αρχικά

με τους γονείς και αφήνοντας το παιδί να εξοικειωθεί

Κατά τη σχολική περίοδο προτείνονται δύο προληπτι-

με την παρουσία του και το χώρο.

κές εξετάσεις, στις ηλικίες 7–8 και 9 ετών.

Προτείνεται αρχικά να εξετάσει μια κούκλα ή τον

Ίστορικό

γονέα (επίδειξη διαδικασίας για να ηρεμήσει το νή-

Ο επαγγελματίας υγείας, θα συμπληρώσει και θα επι-

πιο), να δώσει στο παιδί τη δυνατότητα να πιάσει τα

καιροποιήσει το ιστορικό του παιδιού αναζητώντας

ιατρικά εργαλεία (π.χ. το στηθοσκόπιο ή το ωτοσκό-

πληροφορίες για τα εξής θέματα:

πιο) για να μην τα φοβάται ή να επιλέξει τον τρόπο της

● Προγεννητικό ιστορικό.

9

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

● Περιγεννητικό ιστορικό.

● Αυτιά (αδρή εκτίμηση ακοής).

● Πρόσφατο ιστορικό.

● Στοματική κοιλότητα (δόντια, ούλα).

● Νοσηλείες.

● Αναπνευστικό.

● Χειρουργεία.

● Κυκλοφορικό (ρυθμός, τόνοι, φυσήματα, ψηλά-

● Αλλεργίες.

φηση μηριαίων).

● Φάρμακα.

● Κοιλιά.

● Εμβόλια.

● Έξω γεννητικά όργανα (στάδιο σεξουαλικής

● Διατροφή.

ωρίμανσης).

● Συνήθειες/συμπεριφορά (ύπνος, φυσική δρα-

● Στήθος (κορίτσια: στάδιο σεξουαλικής ωρίμαν-

στηριότητα, σχολείο).

σης, αγόρια: γυναικομαστία).

● Αναπτυξιακά ορόσημα.

● Νευρικό.

● Αναζήτηση παραγόντων κινδύνου για διαταρα-

● Μυοσκελετικό (σπονδυλική στήλη, έλεγχος

χές όρασης και ακοής, σιδηροπενική αναιμία,

σκολίωσης).

δυσλιπιδαιμία.

Εφηβική ηλικία

● Οικογενειακό ιστορικό.

Κατά την εφηβική περίοδο προτείνονται τρεις προληπτι-

● Κοινωνικό ιστορικό.

κές εξετάσεις, στις ηλικίες 11–12, 14–15 και 17–18 ετών.

Το παιδί μπορεί να συμμετέχει στη λήψη του ιστο-

Οι έφηβοι δεν απευθύνονται συχνά σε επαγγελμα-

ρικού με τη χρήση απλών και κατανοητών ερωτήσεων.

τίες για θέματα υγείας που τους απασχολούν. Κάθε

Η διαδικασία αυτή μπορεί να πραγματοποιηθεί με το

επίσκεψη για προβλήματα υγείας ή εμβολιασμούς θα

παιδί, εφόσον εκείνο το επιθυμεί, και οι απαντήσεις να

πρέπει να αξιοποιείται για τη συνολική αξιολόγηση της

επαναξιολογηθούν με τη συμβολή των γονέων. Καθώς

υγείας του εφήβου και την παροχή συμβουλευτικής.

το παιδί και η οικογένεια βιώνουν τη σημαντική αλ-

λαγή της έναρξης του σχολείου και το παιδί σταδιακά

Ίστορικό

αυτονομείται περισσότερο, αναζητούνται πληροφορί-

Ο επαγγελματίας υγείας θα συμπληρώσει και θα επι-

ες για την προσαρμογή του παιδιού στο σχολείο καθώς

καιροποιήσει το ιστορικό του εφήβου αναζητώντας

και την κοινωνική του ζωή.

πληροφορίες για τα εξής θέματα:

Φυσική εξέταση

● Προγεννητικό ιστορικό.

Τα παιδιά σχολικής ηλικίας συνεργάζονται και συμμε-

● Περιγεννητικό ιστορικό.

τέχουν ενεργά στη διαδικασία της φυσικής εξέτασης,

● Πρόσφατο ιστορικό.

ενώ χαίρονται τον σεβασμό στην προσωπικότητά τους.

● Νοσηλείες.

Ο επαγγελματίας υγείας προτείνεται αρχικά να συστη-

● Χειρουργεία.

θεί στο παιδί, ενώ μπορεί να σχολιάσει θετικά κάτι στην

● Αλλεργίες.

εμφάνισή του (παπούτσια, ρούχα). Η συζήτηση για τα

● Φάρμακα.

μέρη του σώματος, τη διαδικασία εξέτασης και τα κλι-

νικά ευρήματα, καθησυχάζει τους φόβους του παιδιού

● Εμβόλια.

και των γονέων, ικανοποιεί την περιέργειά του και κερ-

● Έμμηνος ρύση.

δίζει τη συνεργασία του. Εάν μέρος της εξέτασης είναι

● Συνήθειες/συμπεριφορά (ύπνος, σχολείο, φυσι-

δυσάρεστο ή επώδυνο, καλό είναι να εξηγηθεί με ειλι-

κή δραστηριότητα, σεξουαλικότητα, εθισμοί).

κρίνεια στο παιδί η αναγκαιότητά του.

● Διατροφή/μεταβολές βάρους.

Στα πλαίσια του περιοδικού προληπτικού ελέγχου

● Ψυχική υγεία.

πραγματοποιείται λεπτομερής φυσική εξέταση του

● Αναζήτηση παραγόντων κινδύνου για διαταρα-

παιδιού, με επικέντρωση σε επιμέρους σημεία:

χές όρασης και ακοής, σιδηροπενική αναιμία,

● Γενική κατάσταση.

δυσλιπιδαιμία, σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοι-

● Βάρος, ύψος, δείκτης μάζας σώματος.

μώξεις.

● Αρτηριακή πίεση.

● Οικογενειακό ιστορικό.

● Δέρμα.

● Κοινωνικό ιστορικό.

● Κεφαλή.

Είναι πολύ σημαντικό σε αυτή την ηλικιακή περίο-

● Οφθαλμοί (επισκόπηση, οπτική οξύτητα, στρα-

δο ο επαγγελματίας υγείας να διερευνά τους προβλη-

βισμός, ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή).

ματισμούς των ίδιων των εφήβων, πέρα από τους προ-

βληματισμούς των γονέων.

10

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

Το κεντρικό πρόσωπο της συζήτησης είναι ο έφη-

ανία, θλίψη, διαταραχές ύπνου, άσχημες σκέ-

βος και σε αυτόν απευθύνεται πρώτα ο λόγος. Προ-

ψεις κ.ά.).

τείνεται η λήψη του ιστορικού να ξεκινάει παρουσία

(Πηγή: Klein DA, et al. HEEADSSS 3.0. The psychosocial

των γονέων και να ολοκληρώνεται με τον έφηβο μόνο

interview for adolescents updated for a new century fueled

του, κατά τη διάρκεια της φυσικής εξέτασης. Η προ-

by media. Contemporary Pediatrics. 2014. Διαθέσιμο στο:

σέγγιση αυτή καλλιεργεί σχέση εμπιστοσύνης μεταξύ

http://contemporarypediatrics.modernmedicine.com/sites/

του επαγγελματία υγείας και του εφήβου. Παράλληλα,

default/files/images/ContemporaryPediatrics/cntped0114_

είναι σημαντικό οι γονείς να μην αισθανθούν αποκλει-

Feature%201%20Hi-Res.pdf)

σμό ή ακύρωση. Καλό είναι να διευκρινίζεται η τήρηση

Φυσική εξέταση

εχεμύθειας, ώστε ο έφηβος να κατανοήσει ότι οι πλη-

Τα παιδιά αυτής της ηλικίας συνεργάζονται και συμμε-

ροφορίες που θα δώσει δεν θα μεταφερθούν αλλού χω-

τέχουν ενεργά στη διαδικασία της φυσικής εξέτασης,

ρίς την έγκρισή του. Εξαίρεση αποτελούν περιπτώσεις

ενώ χαίρονται τον σεβασμό στην προσωπικότητά τους.

κακοποίησης ή αυτοκτονικού ιδεασμού. Η προσέγγιση

Θα πρέπει να παρέχεται στους εφήβους η δυνατότητα

των ευαίσθητων θεμάτων (σχέσεις, σεξουαλικότητα,

να εξετάζονται χωρίς την παρουσία των γονέων, κατά

χρήση καπνού-αλκοόλ-ουσιών, κ.λπ.) θα πρέπει να

τη διάρκεια μέρους ή και όλης της προληπτικής επί-

γίνεται σταδιακά και με διακριτικότητα. Αναλυτικές

σκεψης, εφόσον το επιθυμούν.

πληροφορίες για την προσέγγιση του εφήβου και της

Ο επαγγελματίας υγείας είναι σημαντικό να προ-

οικογένειας, διατίθενται στην ιστοσελίδα της Μονά-

σεγγίσει τους εφήβους με διακριτικότητα, να τους

δας Εφηβικής Υγείας της Β΄ Παιδιατρικής Κλινικής

προετοιμάσει κατάλληλα ενημερώνοντάς τους αρχικά

του Πανεπιστημίου Αθηνών.

για τη διαδικασία της εξέτασης, και ολοκληρώνοντας

Για την κάλυψη του ψυχοκοινωνικού ιστορικού

να επικοινωνήσει στον έφηβο και στους γονείς τα ευ-

χρησιμοποιείται και προτείνεται ως μνημονικός κανό-

ρήματα και τη σημασία τους.

νας το ακρωνύμιο HEΕADSSS, με βάση το οποίο κα-

Η φυσική εξέταση ενδέχεται να προκαλέσει αισθή-

τευθύνονται οι ερωτήσεις του επαγγελματία υγείας.

ματα άγχους ή ντροπής στους εφήβους. Οι έφηβοι νιώ-

Το ακρωνύμιο HEEADSSS αντιστοιχεί σε:

θουν πιο άνετα όταν το σώμα τους είναι καλυμμένο με

● H (HOME) που αφορά την οικογένεια (την κα-

κάποια ρούχα και μπορούν εκείνοι να αποκαλύψουν

τάσταση που επικρατεί στο σπίτι, το πώς επι-

την περιοχή που πρόκειται να εξεταστεί. Η συζήτηση

λύονται οι διαφωνίες στο σπίτι, τα άτομα με τα

κατά τη διάρκεια της εξέτασης βοηθά τους εφήβους να

οποία συγκατοικεί ο έφηβος, οικεία πρόσωπα

χαλαρώσουν. Προτείνεται η εξέταση να ξεκινά από τυ-

με τα οποία επικοινωνεί καλύτερα, τον ρόλο του

χόν σημεία που απασχολούν. Δεδομένου ότι οι έφηβοι

στην οικογένεια, κ.ά.).

ανησυχούν για τις μεταβολές του σώματος και το «εάν

● Ε (EDUCATION) που αφορά την εκπαίδευση

είναι φυσιολογικοί» είναι σημαντικό ο επαγγελματίας

(αγαπημένα μαθήματα και καθηγητές, σχολική

υγείας να ενημερώσει τους εφήβους για τα φυσιολο-

επίδοση, φίλοι, σχέσεις, εκφοβισμός στο σχο-

γικά ευρήματα της εξέτασης, ειδικά όσον αφορά τα

λείο, επαγγελματικός προσανατολισμός, εξω-

δευτερογενή χαρακτηριστικά του φύλου, καθώς μπο-

σχολικές δραστηριότητες κ.ά.).

ρεί να αποφύγουν να ρωτήσουν. Μέσω αυτής της δια-

● E (EATING) που αφορά τη διατροφή (μεταβο-

δικασίας εκτονώνεται τυχόν ένταση, αντιμετωπίζονται

λές σωματικού βάρους, δίαιτες, εικόνα σώματος

οι φόβοι και διευκολύνονται οι έφηβοι να θέσουν προ-

κ.ά.).

βληματισμούς που θα δυσκολεύονταν να εκφράσουν

● A (ACTIVITIES) που αφορά τις δραστηριότητες

διαφορετικά.

(πώς ο έφηβος περνάει τον ελεύθερο χρόνο του,

Στα πλαίσια του περιοδικού προληπτικού ελέγχου

με ποιον, πού, πότε, χρήση διαδικτύου κ.ά.).

πραγματοποιείται λεπτομερής φυσική εξέταση του

● D (DRUGS) που αφορά τη χρήση ουσιών (κά-

εφήβου, με επικέντρωση σε επιμέρους σημεία:

πνισμα, αλκοόλ, ενεργειακά ποτά, στεροειδή,

● Γενική κατάσταση.

φάρμακα κ.ά.).

● Βάρος, ύψος, δείκτης μάζας σώματος.

● S (SAFETY) που αφορά την ασφάλεια (ασφά-

● Αρτηριακή πίεση.

λεια στο αυτοκίνητο ή στο διαδίκτυο, βία κ.ά.).

● Δέρμα (ακμή).

● S (SEX/SEXUALITY) που αφορά τη σεξουαλι-

● Κεφαλή.

κότητα (ραντεβού, σχέσεις, σεξουαλικές προτι-

● Οφθαλμοί (επισκόπηση, οπτική οξύτητα, στρα-

μήσεις, σεξουαλικές επαφές κ.ά.).

βισμός, ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή).

● S (SUICIDE/DEPRESSION) που αφορά την κα-

● Αυτιά (αδρή εκτίμηση ακοής).

τάθλιψη και τον αυτοκτονικό ιδεασμό (άγχος,

11

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

● Στοματική κοιλότητα (δόντια, ούλα).

αναζητά τις παρατηρήσεις τους και να υιοθετεί τις

● Θυρεοειδής (ψηλάφηση).

προτιμήσεις τους στον σχεδιασμό της παροχής φρο-

● Αναπνευστικό.

ντίδας με επιστημονική επάρκεια και ακεραιότητα.

● Κυκλοφορικό (ρυθμός, τόνοι, φυσήματα, ψηλά-

Η συμπεριφορά του απέναντι στο παιδί και τα μέλη

φηση μηριαίων).

της οικογένειάς του, καθοδηγείται από κατευθυντήρι-

● Κοιλιά.

ες οδηγίες, νόμους και ρυθμίσεις του εκάστοτε συστή-

ματος υγείας.

● Έξω γεννητικά όργανα (κορίτσια: στάδιο σε-

ξουαλικής ωρίμανσης, αγόρια: στάδιο σεξουα-

Έτσι, ο ιατρός πρέπει να εξασκείται στη δημιουρ-

λικής ωρίμανσης, φίμωση, εξέταση όρχεων).

γία μιας στενής σχέσης με το παιδί και την οικογένεια

παραμένοντας καλός ακροατής ώστε να επιτύχει στο

● Στήθος (κορίτσια: στάδιο σεξουαλικής ωρίμαν-

μεγαλύτερο δυνατό βαθμό την εμπιστοσύνη στην με-

σης, αγόρια: γυναικομαστία).

ταξύ τους σχέση, ένα πολύ χρήσιμο εργαλείο για το

● Νευρικό.

έργο του. Παράλληλα, έχει την ευκαιρία να υποστηρί-

● Μυοσκελετικό (σπονδυλική στήλη, έλεγχος

ξει και να εκπαιδεύσει την οικογένεια σε θέματα προ-

σκολίωσης).

αγωγής υγείας καθώς και σε θέματα που αφορούν τη

Τεκμηρίωση

στάση του παιδιού και της οικογένειας απέναντι στην

αρρώστια.

Βλέπε ενότητα 6.1.1.

Ο τρόπος επικοινωνίας καθορίζεται ανάλογα με το

Σχέση παιδιού/οικογένειας-ιατρού

στάδιο ωρίμανσης εξασφαλίζοντας στο παιδί και την

οικογένεια κλινική και συναισθηματική ασφάλεια. Ο

Η σχέση ιατρού-ασθενή είναι δύσκολο να καθοριστεί

ιατρός τέλος, πρέπει να σέβεται τις αρχές της οικογέ-

στην παιδιατρική πράξη λόγω της αναγκαίας συμμετο-

νειας, συνυπολογίζοντας το θρήσκευμα, την πολιτι-

χής του γονέα στη λήψη αποφάσεων. Η τριαδική αυτή

σμική κουλτούρα, τα ήθη και έθιμα, το κοινωνικο-οι-

σχέση, παιδί-γονείς-ιατρός είναι αρκετά περίπλοκη

κονομικό υπόβαθρο, τις εμπειρίες, τις προσδοκίες και

καθώς δεν αφορά μόνο την υποστήριξη της ανάπτυξης

τις συνήθειές της, διατηρώντας σαφή επαγγελματικά

των παιδιών (σωματικής και συναισθηματικής), αλλά

και ηθικά όρια.

και την εξασφάλιση της ευημερίας της οικογένειας,

όπως αυτή ορίζεται από τους γονείς.

(Πηγή: (1) Francis E et al. Building brains, forging futures:

Η στάση του ιατρού, ως συμβούλου της οικογένει-

the pediatrician’s role. Int J Pediatrics Adolescent Med 2014.

1:3-7. (2) AAP. Patient and family centered care and the

ας και μέλους της κοινότητας, είναι πολύ σημαντική.

pediatrician’s role. Pediatrics 2012; 129:394-404.)

Το πρότυπο της οικογενειακής ζωής έχει αλλάξει τα

τελευταία χρόνια (διαζύγια, χαμηλό εισόδημα, ανερ-

Οικογενειακό ιστορικό

γία, απομάκρυνση από ευρύτερους συγγενείς, περισ-

Ως οικογενειακό ιστορικό ορίζεται η περιγραφή του

σότερες ώρες εργασίας) και το άγχος της οικογένειας

γενετικού υπόβαθρου και ιατρικού ιστορικού της οι-

έχει αυξηθεί. Επιπλέον, οι έφηβοι αναλαμβάνουν προ-

κογένειας. Αποτελεί το πρώτο γενετικό τεστ (απλό, μη

σωπικά τα θέματα υγείας που τους απασχολούν και

επεμβατικό, μη δαπανηρό).

είναι εκτεθειμένοι σε περισσότερους κινδύνους (εγκυ-

μοσύνες, εθισμοί, διαταραχές διατροφής, ακραίες συ-

Ο ρόλος του οικογενειακού ιστορικού στην πρωτο-

μπεριφορές, διακοπή εκπαίδευσης, αυτοκτονίες).

βάθμια φροντίδα υγείας είναι:

Ο ιατρός θα πρέπει να είναι ευαισθητοποιημένος

● Διάγνωση παθήσεων.

και να αναγνωρίζει τα προβλήματα που θέτουν σε

● Εκτίμηση παραγόντων κινδύνου (γενετική προ-

κίνδυνο την ομαλή ανάπτυξη του παιδιού καθώς και

διάθεση).

εκείνα που οδηγούν στην παραμέλησή του. Συγκεκρι-

● Πρόληψη νόσου ή καθυστέρηση έναρξης νόσου

μένα, ο ιατρός καλείται να αξιολογεί τη δυναμική και

(μέσω κατάλληλου ανιχνευτικού ελέγχου ή πα-

το άγχος της οικογένειας, να καθοδηγεί τους γονείς με

ρέμβασης).

κατάλληλες στρατηγικές, να συμβουλεύει ώστε να ενι-

● Ρύθμιση ή τροποποίηση χειρισμών παρακολού-

σχύει τον ρόλο τους και να ενημερώνει άρτια και ειλι-

θησης και παρέμβασης.

κρινά, εξασφαλίζοντας παράλληλα τη συνεργασία του

● Συμβουλευτική οικογένειας, συμπεριλαμβανο-

με άλλα μέλη της κοινότητας για επαφές με ποικίλες

μένου του προγεννητικού ελέγχου.

διαθέσιμες δομές στήριξης.

● Αναγνώριση τύπου κληρονομικότητας των νο-

Σημαντική επιπλέον δεξιότητά του είναι να σέβεται

σημάτων (συμβουλευτική ευρύτερης οικογένει-

το μοναδικό προνόμιο των γονέων να καταλαβαίνουν

ας).

τις ανάγκες και τη συμπεριφορά του παιδιού τους, να

12

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

● Αξιολόγηση κοινού περιβάλλοντος και συμπερι-

• Θετικό οικογενειακό ιστορικό γνωστού ή

φορών (έκθεση σε κινδύνους).

ύποπτου γενετικού νοσήματος.

● Δημιουργία σχέσης εμπιστοσύνης μεταξύ ια-

• ≥2 μέλη της οικογένειας με κοινό νόσημα

τρού και οικογένειας.

(συγγενείς ανωμαλίες).

● Κατανόηση ενδοοικογενειακών σχέσεων.

• Πρωιμότερη έναρξη πάθησης (από την ανα-

● Εκπαίδευση γονέων, διόρθωση εσφαλμένων

μενόμενη).

αντιλήψεων.

• Αναπτυξιακή διαταραχή ή διανοητική καθυ-

στέρηση.

Βασικές αρχές οικογενειακού ιστορικού

• Διάγνωση πάθησης στο λιγότερο συχνά προ-

● Συλλογή πληροφοριών ιστορικού τουλάχιστον

σβεβλημένο φύλο (συγκριτικά με τον γενικό

τριών γενεών/σύνθεση γενεαλογικού δέντρου

πληθυσμό).

(Εικόνες 2.1.1 και 2.1.2): συγγενείς α’ βαθμού

(γονείς, παιδιά, αδέλφια), β’ βαθμού (παπ-

• Πολυεστιακή ή αμφοτερόπλευρη προσβολή

πούς-γιαγιά, θείοι-ανίψια, ετεροθαλή αδέλφια)

οργάνων (π.χ. και οι δυο νεφροί).

και γ’ βαθμού (πρώτα ξαδέρφια, δισέγγονα,

• Μία ή περισσότερες σημαντικές δυσμορφίες.

προπάππος-προγιαγιά).

• Εκδήλωση πάθησης εν απουσία παραγόντων

● Αναγνώριση καίριων σημείων που θέτουν την

κινδύνου.

υποψία γενετικής πάθησης και αποτελούν κρι-

• Διαταραχές αύξησης.

τήρια παραπομπής σε ειδικό γενετιστή:

• Καθ’ έξιν αποβολές (>2).

• Γάμος μεταξύ συγγενών (συγγενείς ανωμα-

λίες ή γενετικά νοσήματα πιθανότατα ενδει-

κτικά αυτοσωμικής υπολειπόμενης διαταρα-

Εικόνα 2.1.1

Συνήθη σύμβολα για τον σχεδιασμό γενεαλογικού δένδρου.

χής).

Το τετράγωνο δηλώνει άρρεν φύλο

• Φυλετική προδιάθεση για γενετικά νοσήμα-

τα (μεταλλάξεις).

Ο κύκλος δηλώνει θήλυ φύλο

● Αναγνώριση βασικών τύπων κληρονομικότητας

Η διαγώνια γραμμή στα σύμβολα φύλου

(μονογονιδιακή, χρωμοσωμική, μιτοχονδριακή,

δηλώνει ότι το άτομο απεβίωσε

πολυπαραγοντική).

Η οριζόντια γραμμή που συνδέει το άρρεν και

● Αναγνώριση παραγόντων που μπορεί να περι-

το θήλυ δηλώνει γάμο μεταξύ του ζευγαριού

Οι δύο οριζόντιες γραμμές που συνδέουν το

πλέκουν την ερμηνεία (άγνωστη πατρότητα, υι-

άρρεν και το θήλυ δηλώνουν συγγένεια εξ

οθεσία, γάμος μεταξύ συγγενών, αναξιοπιστία,

αίματος ανάμεσα στο ζευγάρι

προκαταλήψεις, φόβος στιγματισμού).

Οι δύο παράλληλες γραμμές που τέμνουν την

οριζόντια γραμμή δηλώνουν διαζύγιο

● Παρέμβαση (παραπομπή σε ειδικό γενετιστή,

Η κάθετη γραμμή δηλώνει απογόνους (π.χ.

ενημέρωση ευρύτερης οικογένειας).

κορίτσι)

Γραμμές που δηλώνουν διζυγωτικά δίδυμα

(π.χ. αγόρια)

Εικόνα 2.1.2

Παράδειγμα γενεαλογικού δένδρου τριών γενεών.

Γραμμές που δηλώνουν μονοζυγωτικά δίδυμα

(π.χ. αγόρια)

Θήλυ και άρρεν που είναι ασθενείς

Θήλυ και άρρεν που είναι φορείς γενετικού

χαρακτήρα

Το γράμμα P δηλώνει εγκυμοσύνη (pregnancy)

Ο αριθμός δηλώνει τα μέλη (π.χ. τρία αγόρια)

Το τρίγωνο δηλώνει αποβολή

Το βέλος δηλώνει το άτομο που παρέχει τις

πληροφορίες του οικογενειακού ιστορικού

Πηγή: Bennett RL, et al. Recommendations for standardized human pedigree

nomenclature. Am J Hum Genet. 1995; 6:745-52.

13

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

Συλλογή πληροφοριών οικογενειακού ιστορι-

ασφαλιστική κάλυψη, γάμοι, διαζύγια, σχέσεις,

κού από τον επαγγελματία υγείας

θρησκευτικές ή πολιτισμικές πεποιθήσεις που

● Προσέγγιση με επίκεντρο την οικογένεια και

μπορεί να επηρεάζουν την αγωγή υγείας (π.χ.

έμφαση στην υπευθυνότητα των μελών για

μετάγγιση, διατροφικές συνήθειες), ενδοοικο-

κάθε πληροφορία.

γενειακή βία, συνήθειες μελών (κάπνισμα, αλ-

● Ενθάρρυνση συμμετοχής και των δύο γονέων

κοόλ, ναρκωτικά).

για περιορισμό παραλείψεων.

ΤΑΚΤΙΚΗ ΑΝΑΝΕΩΣΗ ΤΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ

● Ενημέρωση για προετοιμασία γονέων (να προ-

Περιλαμβάνει ερωτήσεις για πιθανούς πρόσφατους

ηγηθεί η επαφή τους με την ευρύτερη οικογέ-

θανάτους ή διαγνώσεις παθήσεων μεταξύ των μελών

νεια).

της οικογένειας (κατά το πρόγραμμα των προληπτι-

● Εναλλακτικές μορφές σύντομου (αρχικού) οι-

κών εξετάσεων και υποχρεωτικά ετησίως).

κογενειακού ιστορικού: α) ερωτήσεις με επι-

ΔΙΑΘΕΣΙΜΑ ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΓΙΑ ΣΥΛΛΟΓΗ ΠΛΗΡΟΦΟ-

κέντρωση στα συμπτώματα του παιδιού και β)

ΡΙΩΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ

ερωτήσεις με επικέντρωση στην ηλικία ή το ανα-

Χρήσιμα άρθρα και ιστοσελίδες για χρήση στο ιατρείο

πτυξιακό στάδιο του παιδιού (π.χ. το οικογενει-

ή την κλινική και εκπαίδευση της οικογένειας (δυνατό-

ακό ιστορικό αναπτυξιακής καθυστέρησης είναι

τητα αποθήκευσης στον προσωπικό υπολογιστή χωρίς

ιδιαίτερα σημαντικό για τη βρεφική ηλικία, ενώ

έκθεση σε οποιαδήποτε κεντρική βάση δεδομένων):

το ιστορικό κατάθλιψης για την εφηβική).

● Συστάσεις για τον σχεδιασμό του γενεαλογικού

● Σε δυσκολίες καθορισμού καταγωγής (π.χ. χα-

δέντρου (συνήθη σύμβολα, ορισμοί, συντομο-

μηλό μορφωτικό επίπεδο), συνιστάται η αναζή-

γραφίες): www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/

τηση της εθνικής και φυλετικής προέλευσης των

PMC1801187.

μητρικών και πατρικών παππούδων-γιαγιάδων,

● Ερωτηματολόγια και φόρμες καταγραφής από

ειδικά όταν η πιθανή γενετική διαταραχή εμφα-

το Genetics in Primary Care Institute:

νίζει υψηλή επίπτωση σε συγκεκριμένο πληθυ-

● www.geneticsinprimarycare.org/YourPractice/

σμό.

Family-Health-History/Pages/Family-Health-

● Πλεονέκτημα πρέπει να θεωρούνται οι τακτικές

History.aspx.

προληπτικές εξετάσεις (πολλές ευκαιρίες για τη

MΝΗΜΟΝΙΚΕΣ ΛΙΣΤΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΛΗΨΗ ΒΑΣΙΚΟΥ

συμπλήρωση του ιστορικού, αφιέρωση χρόνου

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΥ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ

τουλάχιστον 5 λεπτών).

● SCREEN questions: SC-Some concerns,

● Η οικογένεια μπορεί να μην γνωρίζει το ιστο-

R-Reproduction, E-Early disease, death, or

ρικό της, να μην διατηρεί συγγενικές επαφές,

disability, E-Ethnicity, N-Nongenetic.

να μην διαθέτει χρόνο ή υποστήριξη για τη

συλλογή πληροφοριών ή ακόμα η σύνθεση του

● IHELLP:

I-Income,

H-Housing/utilities,

γενεαλογικού δέντρου μπορεί να προκαλεί συ-

E-Education, L-Legal status/immigration,

ναισθηματική φόρτιση (απώλεια, πένθος, δια-

L-Literacy, P-Personal safety.

ζύγιο, αρρώστια, κακές οικογενειακές σχέσεις)

Τεκμηρίωση

και να απορριφθεί. «Ευαίσθητες» πληροφο-

Βλέπε ενότητα 6.1.2.

ρίες, προσωπικές (π.χ. ψυχικά νοσήματα και

εθισμοί) ή σχετικές με τη δομή της οικογένειας

(π.χ. υιοθεσία, δότης σπέρματος/ωαρίου) που

2.2. Παρακολούθηση

μπορεί να οδηγήσουν σε στιγματισμό, απαιτούν

ειδικό χειρισμό. Απαιτείται ενεργός συνεργασία

σωματικής αύξησης και

ιατρού και γονέων, σχέση εμπιστοσύνης και δι-

ενήβωσης

ασφάλιση ιδιωτικότητας ειδικά όταν ο ιατρός

έχει αναλάβει διάφορα μέλη της ευρύτερης οι-

Α. Παπαδημητρίου

κογένειας.

● Ολοκλήρωση διαδικασίας με την αναζήτηση και

Σωματική αύξηση

του κοινωνικού ιστορικού: μέλη οικογένειας,

H παρακολούθηση της σωματικής αύξησης στις ανα-

συμβίωση με άλλα άτομα, μορφωτικό επίπεδο

πτυσσόμενες χώρες στοχεύει κυρίως στην έγκαιρη

γονέων και παιδιού, αναλφαβητισμός, οικονο-

αναγνώριση της δυστροφίας και την αποτροπή της

μική κατάσταση (εργασία, εισόδημα, επάρκεια

επακόλουθης αυξημένης θνησιμότητας. Στις ανεπτυγ-

διατροφής, δυνατότητα συντήρησης σπιτιού),

μένες χώρες συνηθέστερα αποκαλύπτει διαταραχές

14

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

της αύξησης σε ύψος και την παχυσαρκία. Αποτελεί

στικών ή άλλων τοξικών ουσιών ή παρουσίασε κάποιο

ουσιώδες μέρος της κλινικής εξέτασης και στοχεύει

νόσημα. Σημαντικές επίσης είναι οι πληροφορίες που

στην έγκαιρη αποκάλυψη του κοντού ή ψηλού παιδιού

αναφέρονται στον τρόπο ανασύστασης του γάλακτος

ή του μη φυσιολογικού ρυθμού αύξησης που οφείλεται

και τον αριθμό των χορηγούμενων γευμάτων. Πρέπει

σε παθολογικές καταστάσεις. Επιπλέον, στοχεύει στην

να λαμβάνεται πλήρες διατροφικό ιστορικό υπολογί-

έγκαιρη ανίχνευση των λιποβαρών ή των υπέρβαρων

ζοντας την πρόσληψη θερμίδων από καταγραφή της

παιδιών (Πίνακας 2.2.1) [1,2].

προσλαμβανόμενης τροφής για 3 συνεχόμενες ημέρες.

Η παρακολούθηση της αύξησης περιλαμβάνει:

Επίσης, πρέπει να ερευνηθεί εάν υπάρχει ιστορικό γα-

λήψη λεπτομερούς ιστορικού, πλήρη κλινική εξέταση

στροοισοφαγικής παλινδρόμησης ή τροφικών αλλερ-

και εκτίμηση των δευτερογενών χαρακτήρων του φύ-

γιών και ο τρόπος διατροφής (π.χ. ποιος το ταΐζει, εάν

λου (σταδιοποίηση ήβης κατά Tanner), μέτρηση μή-

αποσπάται από τη σίτιση με παιχνίδια ή βλέποντας

κους σώματος <2 χρόνων και ύψους σώματος >2 χρό-

τηλεόραση).

νων, μέτρηση βάρους σώματος, εκτίμηση σωματικών

Για την παχυσαρκία, από το ατομικό αναμνηστικό

αναλογιών και ανοίγματος χεριών και τέλος μέτρηση

αναζητούμε στοιχεία εάν το παιδί παρουσίαζε ενδομή-

ύψους σώματος γονέων.

τρια καθυστέρηση της αύξησης και σε αυτήν την πε-

ρίπτωση εάν παρουσίασε αντιρροπιστική επιτάχυνση

Περιγραφή κλινικής εξέτασης

της αύξησης (catch-up growth), η οποία σχετίζεται με

Ίστορικό

αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη μεταβολικού συνδρό-

μου, ή εάν γεννήθηκε μεγαλόσωμο για την ηλικία κύη-

Για τις διαταραχές της αύξησης το ατομικό αναμνηστι-

σης. Επίσης, λαμβάνεται διατροφικό ιστορικό του παι-

κό επικεντρώνεται κυρίως στην προγεννητική περίο-

διού και καταγράφεται η σωματική δραστηριότητα.

δο, τις συνθήκες του τοκετού (περιγεννητικά συμβά-

Ρωτάμε πόσες ώρες βλέπει τηλεόραση, ασχολείται με

ματα), το βάρος και το μήκος γέννησης σε σχέση με τη

ηλεκτρονικά παιχνίδια κλπ., και πόσες ώρες κοιμάται

διάρκεια της κύησης, την αύξηση κατά το προηγούμε-

(οι λίγες ώρες ύπνου έχουν συσχετισθεί με αύξηση του

νο χρονικό διάστημα και την ύπαρξη διαφόρων συστη-

σωματικού βάρους). Επίσης, ρωτάμε εάν παρουσιάζει

ματικών νοσημάτων.

υπνική άπνοια.

Από το οικογενειακό ιστορικό ιδιαίτερη σημασία

Ιδιαίτερη σημασία έχει ο χρόνος έναρξης, η τα-

έχει το ύψος των γονέων και των αδελφών (εάν είναι

χύτητα εξέλιξης και ο ρυθμός αύξησης σε βάρος και

δυνατόν μετράται το ύψος και των δυο γονέων) και η

ύψος. Ταχεία ανάπτυξη παχυσαρκίας υποδηλώνει

ηλικία ενήβωσης γονέων και μεγαλύτερων αδελφών

υποθαλαμική διαταραχή (π.χ. κρανιοφαρυγγίωμα). Η

(στα θήλεα η ηλικία εμμηναρχής και στα άρρενα η

διατροφική παχυσαρκία χαρακτηρίζεται από φυσιολο-

ηλικία του πρώτου ξυρίσματος και μέχρι ποια ηλικία

γικό ή αυξημένο ρυθμό αύξησης, ενώ χαμηλός ρυθμός

ψήλωναν ή αλλιώς σε ποια ηλικία απέκτησαν το τελικό

αύξησης υποδηλώνει οργανική διαταραχή, όπως υπο-

τους ύψος).

φυσιακή ανεπάρκεια, υπερκορτιζολαιμία (σ. Cushing)

Για την ανεπαρκή πρόσληψη βάρους ιδιαίτερη

ή υποθυρεοειδισμό.

σημασία έχει το προγεννητικό ιστορικό, ερωτάται η

Από το οικογενειακό ιστορικό η ύπαρξη παχυσαρ-

μητέρα εάν κατά την κύηση κάπνιζε, υποσιτιζόταν,

κίας και σε άλλα μέλη της οικογένειας αποτελεί παρά-

κατανάλωνε οινοπνευματώδη ποτά, έκανε χρήση εθι-

γοντα κινδύνου για ανάπτυξη παχυσαρκίας στο παιδί.

Πίνακας 2.2.1

Ορισμοί διαταραχών αύξησης.

Κοντό παιδί

Μήκος ή ύψος <3η ΕΘ ή κάτω από –2SD για το φύλο και τη φυλή.

Ψηλό παιδί

Μήκος ή ύψος >97η ΕΘ ή πάνω από +2SD για το φύλο και τη φυλή.

Λιποβαρές παιδί

Βάρος σώματος <3η ΕΘ για το μήκος (παιδιά <2 χρόνων) ή ΔΜΣ <3η ΕΘ (παιδιά >2 χρόνων).*

Υπέρβαρο παιδί

Βάρος σώματος ≥85η ΕΘ για το μήκος (παιδιά <2 χρόνων) ή ΔΜΣ ≥85η ΕΘ (παιδιά >2 χρόνων).*

Παχύσαρκο παιδί

Βάρος σώματος ≥97η ΕΘ για το μήκος (παιδιά <2 χρόνων) ή ΔΜΣ ≥97η ΕΘ (παιδιά >2 χρόνων).*

* Λόγω της συνεχούς αύξησης της επίπτωσης του υπερβάλλοντος βάρους και της παχυσαρκίας, για τα παιδιά >2 χρόνων συνιστάται για την εκτίμηση του ΔΜΣ

να χρησιμοποιούνται οι εκατοστιαίες θέσεις που χαρακτηρίζουν τα παιδιά ως υπέρβαρα ή παχύσαρκα σύμφωνα με τον ορισμό του IOTF (International Obesity Task Force). Τέτοιες εκατοστιαίες θέσεις έχει δημιουργήσει ο IOTF και για τον ορισμό του λιποβαρούς παιδιού (βλ. Πίνακα 2.2.3).

Συντομογραφίες: ΔΜΣ: δείκτης μάζας σώματος, ΕΘ: εκατοστιαία θέση, SD: σταθερή απόκλιση (standard deviation).

15

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

Φυσική εξέταση

παιδί είναι ύπτιο και η κεφαλή του σε τέτοια θέση ώστε

Η φυσική εξέταση περιλαμβάνει:

η νοητή γραμμή που διέρχεται από το κάτω όριο του

● Ακριβή μέτρηση του μήκους/ύψους και του βά-

οφθαλμικού κόγχου και τον έξω ακουστικό πόρο να εί-

ρους σώματος.

ναι κάθετη στο οριζόντιο επίπεδο. Το ινίο, τα ιγνύα και

● Μέτρηση του λόγου άνω προς κάτω τμήματος

οι πτέρνες πρέπει να είναι στο ίδιο οριζόντιο επίπε-

του σώματος ή του καθιστού ύψους (δυσαναλο-

δο. Η μέτρηση του μήκους γίνεται σε σκληρή επίπεδη

γία των τμημάτων του σώματος παρατηρείται

επιφάνεια από δύο άτομα, συνήθως τον γονέα και τον

σε σκελετικές δυσπλασίες, σε υπογοναδισμό,

ιατρό. Ο γονέας ακινητοποιεί το κεφάλι του παιδιού,

στο σ. Marfan).

ενώ ο ιατρός ακινητοποιεί τα άκρα και μετρά. Μερικές

φορές χρειάζεται και τρίτος άνθρωπος για να ακινητο-

● Μέτρηση του ανοίγματος των χεριών (μικρό-

ποιήσει τον κορμό του παιδιού.

τερο του φυσιολογικού είναι σε περιπτώσεις

σκελετικής δυσπλασίας, μεγαλύτερο στο σ.

Μέτρηση του ύψους σώματος

Marfan).

Η μέτρησή του γίνεται μετά τον 2ο χρόνο με το παι-

● Μέτρηση της περιμέτρου κεφαλής.

δί όρθιο χωρίς παπούτσια και κάλτσες και το ινίο, οι

● Ψηλάφηση του θυρεοειδούς αδένα.

ωμοπλάτες, οι γλουτοί, οι κνήμες και οι πτέρνες να

● Εκτίμηση της αύξησης και του βαθμού ανάπτυ-

εφάπτονται στο αναστημόμετρο. Η κεφαλή πρέπει να

ξης των γεννητικών οργάνων (μικρό πέος πα-

είναι σε τέτοια θέση ώστε η νοητή ευθεία που ενώνει

ρατηρείται σε παιδιά με ανεπάρκεια αυξητικής

τον έξω ακουστικό πόρο και το κάτω όριο των οφθαλ-

ορμόνης).

μικών κόγχων να είναι παράλληλη προς το έδαφος.

● Εκτίμηση των δευτερογενών χαρακτηριστικών

Μερικοί θεωρούν ότι η μέτρηση του ύψους γίνεται

του φύλου και καταγραφή του σταδίου ήβης.

ακριβέστερα αν εφαρμόζεται στις μαστοειδείς αποφύ-

σεις ελαφρά προς τα πάνω πίεση.

● Αναζήτηση δυσμορφιών χαρακτηριστικών δια-

φόρων συνδρόμων.

Επειδή υπάρχει διαφορά στο μήκος/ύψος μεταξύ

ύπτιας και όρθιας θέσης, στην ηλικία μεταξύ 2 και 3

● Στα παχύσαρκα παιδιά επισκόπηση του τραχή-

χρόνων, η μέτρηση του ύψους πρέπει να γίνεται και

λου και των περιοχών τριβής (π.χ. των μασχα-

σε ύπτια και σε όρθια θέση, ώστε να εκτιμηθεί η πρώ-

λών) για την ύπαρξη μελανίζουσας ακάνθωσης

τη με τις προηγούμενες μετρήσεις που ήταν σε ύπτια

(εύρημα που υποδηλώνει αντίσταση στην ιν-

θέση και η δεύτερη με τις επόμενες μετρήσεις που θα

σουλίνη).

είναι σε όρθια θέση.

● Μέτρηση περιμέτρου μέσης.

Το μήκος/ύψος πρέπει να μετριέται 3 φορές στο

● Μέτρηση αρτηριακής πίεσης σε όλα τα παιδιά,

πλησιέστερο χιλιοστόμετρο και να καταγράφεται η

αυξημένη συνηθέστερα στα παχύσαρκα.

μέση τιμή των τριών μετρήσεων. Απόκλιση μεταξύ των

μετρήσεων πάνω από 3 mm υποδηλώνει μη αξιόπιστες

Διενέργεια μετρήσεων

μετρήσεις και συνεπώς το παιδί πρέπει να μετρηθεί

Ο παιδίατρος πρέπει να μετρά το ύψος και το βάρος

περισσότερες φορές (συνήθως 10) και να υπολογισθεί

και να καταγράφει τα σωματομετρικά στοιχεία του

η μέση τιμή των μετρήσεων.

παιδιού στα κατάλληλα διαγράμματα που βρίσκονται

Για να εκτιμηθεί η αύξηση του παιδιού απαραίτητη

στο βιβλιάριο υγείας και να εκτιμά την καμπύλη αύ-

επίσης είναι η γνώση του ύψους των γονέων του. Ιδα-

ξησής του.

νικά το ύψος των γονέων πρέπει να μετριέται, γιατί

Οι μετρήσεις πρέπει να γίνονται ακολουθώντας τις

συνήθως το πραγματικό ύψος είναι αρκετά χαμηλό-

καθιερωμένες τεχνικές, άλλως παιδιά μπορεί να οδη-

τερο του αναφερόμενου. Οι μετρήσεις του ύψους των

γηθούν σε άσκοπο έλεγχο ή αντίθετα να μη διαγνωσθεί

γονέων καταγράφονται στο διάγραμμα του παιδιού.

έγκαιρα μια διαταραχή της αύξησης. Οι συχνότερες αι-

Στο διάγραμμα του αγοριού το ύψος του πατέρα κατα-

τίες άσκοπης παραπομπής για έλεγχο είναι οι λανθα-

γράφεται ως έχει, και στο ύψος της μητέρας προστίθε-

σμένες μετρήσεις και η μη ακριβής καταγραφή των με-

νται 13 cm, ενώ στο διάγραμμα του κοριτσιού το ύψος

τρήσεων στο διάγραμμα [3]. Ο καθιερωμένος τρόπος

της μητέρας καταγράφεται ως έχει και αφαιρούνται

μέτρησης των παιδιών περιγράφεται στη συνέχεια.

13 cm από το ύψος του πατέρα. Στη συνέχεια υπολο-

Μέτρηση του μήκους σώματος

γίζεται το μέσο γονεϊκό ύψος. Το ύψος στόχος είναι το

ύψος που αναμένεται να φθάσει το παιδί σύμφωνα με

Μετριέται στα 2 πρώτα χρόνια της ζωής και σε μεγα-

το γενετικό του υπόστρωμα και υπολογίζεται με τον

λύτερα παιδιά, που για διαφόρους λόγους, δεν συνερ-

τύπο, για το κορίτσι: [Ύψος μητέρας (cm) + Ύψος πα-

γάζονται ή δεν μπορούν να σταθούν όρθια σωστά. Το

τέρα (cm) – 13]/2 =x ± 9 cm και για το αγόρι: [Ύψος

16

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

πατέρα (cm) + Ύψος μητέρας (cm) +13]/2 =x ± 10 cm,

Απαραίτητα όργανα

όπου x είναι το μέσο γονεϊκό ύψος. Τα 13 εκατοστά εί-

Τα εργαλεία που απαιτούνται για την παρακολούθη-

ναι η μέση διαφορά ύψους του άνδρα από τη γυναίκα.

ση της αύξησης είναι, ανάλογα με την ηλικία του παι-

Μέτρηση του βάρους σώματος

διού, το βρεφόμετρο ή αναστημόμετρο, ο βρεφοζυγός

ή ζυγαριά και τα κατάλληλα διαγράμματα αύξησης

Τα βρέφη πρέπει να ζυγίζονται γυμνά και εάν είναι δυ-

(μήκους/ύψους, βάρους-δείκτη μάζας σώματος, περι-

νατόν περίπου την ίδια ώρα και σταθερά πριν ή μετά

μέτρου κεφαλής) για το φύλο και τη φυλή.

από γεύμα. Παιδιά μεγαλύτερα των 2 χρόνων μπορεί

να ζυγίζονται με ελαφρύ φόρεμα ή παντελόνια, αλλά

Διδακτικά βίντεο για τη σωστή μέτρηση ύψους, μή-

χωρίς παπούτσια. Αφού μετρήσει το ύψος και το βάρος

κους και βάρους υπάρχουν στο διαδίκτυο:

ο παιδίατρος πρέπει να υπολογίσει τον δείκτη μάζας

● w w w . y o u t u b e . c o m / w a t c h ? v = I N g r 1 _ _

σώματος (ΔΜΣ, Body Mass Index-BMI) με τον τύπο

mIfA&feature=youtu.be.

βάρος σε kg/ύψος σε m2.

● www.youtube.com/watch?v=_Kx8DgJGuIs&fe

H εκτίμηση των δευτερογενών χαρακτήρων του

ature=share&list=UL_Kx8DgJGuIs.

φύλου περιγράφεται στην ενότητα Παρακολούθηση

● www.youtube.com/watch?v=6iJ2jqBO6sU&fea

της ήβης.

ture=share&list=UL6iJ2jqBO6sU.

Εκτίμηση σωματικών αναλογιών και άνοιγμα

Κριτήρια παραπομπής για έλεγχο

χεριών

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτεί η αλλαγή στις εκατοστιαίες

Οι μετρήσεις αυτές διενεργούνται όταν υπάρχει υπο-

θέσεις (ΕΘ). Πολλά παιδιά τα πρώτα 2–3 χρόνια της

ψία διαταραχής της αύξησης. Οι σωματικές αναλογίες

ζωής φυσιολογικά αλλάζουν ΕΘ. Παιδιά που γεννή-

αναφέρονται στις μετρήσεις άνω και κάτω τμήματος

θηκαν μικρά για την ηλικία κύησης ή παιδιά ψηλών

του σώματος. Το κάτω τμήμα του σώματος μετριέται

γονέων παρουσιάζουν επιτάχυνση του ρυθμού της αύ-

από την απόσταση της ηβικής σύμφυσης με το έδα-

ξησης (catch-up growth), ενώ αντίθετα παιδιά κοντών

φος (σε όρθια θέση) ή το πέλμα του παιδιού (σε ύπτια

γονέων παρουσιάζουν επιβράδυνση του ρυθμού της

θέση). Η μέτρηση του άνω τμήματος υπολογίζεται

αύξησης (catch-down growth) για να πιάσουν το γε-

αφαιρώντας από το συνολικό ύψος ή μήκος σώματος

νετικό τους δυναμικό. Στο τελειόμηνο νεογνό απώλεια

τη μέτρηση του κάτω τμήματος. Άλλος τρόπος είναι η

βάρους τις 2 πρώτες εβδομάδες ζωής >10% αποτελεί

μέτρηση του καθιστού ύψους (άνω τμήμα) την οποία

λόγο εγρήγορσης και ενδελεχούς εξέτασης του νεο-

αφαιρούμε από το συνολικό ύψος για υπολογίσουμε τη

γνού και εκτίμησης της διατροφής του [6].

μέτρηση του κάτω τμήματος. Φυσιολογικές τιμές για

Περαιτέρω εκτίμηση απαιτείται όταν η καμπύλη

τις σωματικές αναλογίες παιδιών από την Ολλανδία

αύξησης τέμνει 2 μείζονες ΕΘ, π.χ. ήταν πάνω από την

δημοσιεύθηκαν από τους Fredriks AM και συν [4].

75η και τώρα είναι κάτω από την 50η ΕΘ ή και το αντί-

Το άνοιγμα των χεριών (arm span) μετριέται με το

θετο. Στην τελευταία περίπτωση αυτό μπορεί να συμ-

παιδί ακουμπισμένο σε τοίχο και τα χέρια τεντωμένα

βεί φυσιολογικά εάν το παιδί είναι στην ήβη.

στο πλάι στο επίπεδο των ώμων παράλληλα προς το

Όταν η αύξηση δεν ακολουθεί φυσιολογικό ρυθμό

έδαφος. Μετράμε με μεζούρα την απόσταση από το

ο παιδίατρος πρέπει να λάβει υπόψη του το ύψος των

άκρο του μέσου δακτύλου του ενός χεριού μέχρι το

γονέων και να πάρει πληροφορίες για το περιβάλλον

αντίστοιχο άκρο του μέσου δακτύλου του άλλου χε-

του παιδιού, τη διατροφική επάρκεια και την ύπαρ-

ριού. Φυσιολογικά, στην παιδική ηλικία το άνοιγμα

ξη χρονίων παθήσεων ή ειδικών αναγκών φροντίδας

χειρών είναι κατά 1 cm μικρότερο του ύψους, στην

υγείας (π.χ. εγκεφαλική παράλυση). Για τα βρέφη πρέ-

εφηβεία ίσο με το ύψος και στο τέλος της αύξησης πε-

πει να λάβει υπόψη του τη διάρκεια κύησης, το βάρος

ρίπου 5 cm μεγαλύτερο.

γέννησης, καθώς και τον τρόπο διατροφής (θηλασμός

Μέτρηση περιμέτρου μέσης

ή ξένο γάλα). Τους πρώτους 6 μήνες της ζωής τα θηλά-

Σύμφωνα με το πρωτόκολλο του Παγκόσμιου Οργανι-

ζοντα βρέφη έχουν μεγαλύτερο βάρος από αυτά που

σμού Υγείας (ΠΟΥ) η μέτρηση γίνεται στο μέσο μεταξύ

διατρέφονται τεχνητά, ενώ το 2ο εξάμηνο συμβαίνει το

του υψηλότερου σημείου της λαγόνιας ακρολοφίας και

αντίθετο με συνέπεια αλλαγή στις ΕΘ.

του κατώτερου τμήματος του θωρακικού κλωβού, ενώ

Δημοσιευμένα κριτήρια παραπομπής παιδιών

σύμφωνα με το πρωτόκολλο του National Institutes

με κοντό ανάστημα

of Health των ΗΠΑ η μέτρηση γίνεται στο υψηλότερο

Πρόσφατα, ειδικοί από την Ολλανδία δημοσίευσαν

σημείο της λαγόνιας ακρολοφίας. Πρόσφατα, μελέτη

μια ομοφωνία σχετικά με τα κριτήρια για την παραπο-

στον Καναδά σύγκρινε τις δύο μεθόδους σε παιδιά και

μπή παιδιών με κοντό ανάστημα [7]. Παραπομπή σε

ενήλικες και βρήκε ότι αυτή του ΝΙΗ υπερέχει [5].

17

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

ειδικό τμήμα συνιστάται όταν στις ηλικίες 0–3 χρόνων

φορά του ύψους στο συγκεκριμένο χρονικό διάστημα

το ύψος είναι <–3 SDS (standard deviation score, z)

ανάγεται στο έτος. Για την εκτίμηση του ρυθμού αύ-

ή υπάρχουν τουλάχιστον 2 μετρήσεις με ύψος <–2,5

ξησης του μήκους/ύψους, χρειάζονται μετρήσεις στη

SDS, και στα παιδιά 3–10 χρόνων όταν η απόσταση

βρεφική ηλικία με μεταξύ τους απόσταση τουλάχιστον

από το ύψος στόχος είναι <–2 SD και ιδιαίτερα σε

3 μηνών, στην παιδική ηλικία τουλάχιστον 12 μηνών

συνδυασμό με ύψος <–2,5 SDS.

και στην εφηβεία τουλάχιστον 6 μηνών. Με τη χρήση

Στη Βρετανία παραπέμπονται τα παιδιά με ύψος

των διαγραμμάτων αύξησης ο παιδίατρος μπορεί να

<0.4η ΕΘ, που αντιστοιχεί σε –2,66 SDS [8]. Χρησιμο-

εκτιμήσει εάν ο ρυθμός αύξησης είναι φυσιολογικός.

ποιώντας αυτό το κριτήριο 30–50% των παιδιών πα-

Γενικά, τα παιδιά ψηλώνουν με ετήσιο ρυθμό αύξησης

ρουσιάζουν κάποια διαταραχή της αύξησης. Τα παιδιά

μεταξύ 25ης και 75ης ΕΘ. Για διαγράμματα ρυθμού αύ-

μετρώνται μία φορά με την είσοδο στο σχολείο.

ξησης βλ. Πίνακα 2.2.3-Β4.

Οι οδηγίες της Εταιρείας Έρευνας της Αυξητικής

Κριτήρια παραπομπής παιδιών με ψηλό ανά-

Ορμόνης (GH Research Society) [9] συνιστούν ότι

στημα

ανεξάρτητα από την ύπαρξη κλινικών χαρακτηριστι-

Δεν υπάρχουν δημοσιευμένες οδηγίες για την παρα-

κών που συνηγορούν για ανεπάρκεια GH, έλεγχος για

πομπή παιδιών με ψηλό ανάστημα. Γενικά, παραπέ-

πιθανή διαταραχή της αύξησης πρέπει να γίνεται στα

μπονται παιδιά που το ύψος τους ανεξήγητα τέμνει

παιδιά που έχουν:

δύο μείζονες ΕΘ προς τα άνω, όταν ο ρυθμός αύξη-

1) Πολύ κοντό ανάστημα (ύψος σώματος <–3 SD

σης είναι πάνω από την 97η ΕΘ. Επίσης, παιδιά που

από το μέσο ύψος για την ηλικία, το φύλο και τη φυλή

παρουσιάζουν δυσμορφικά χαρακτηριστικά, νοητική

του παιδιού).

υστέρηση ή σωματική δυσαναλογία.

2) Ύψος σώματος μεταξύ –2 και –3 SD σε συνδυ-

ασμό με χαμηλό ρυθμό αύξησης (<25η ΕΘ για την ηλι-

Διαγράμματα αύξησης

κία και το φύλο).

Στην Ελλάδα χρησιμοποιούνται συνήθως τα δια-

3) Ρυθμό αύξησης <3η ΕΘ για την ηλικία και το

γράμματα που παρήχθησαν το 2000–2001 από την

φύλο για τουλάχιστον ένα χρόνο ή <25η ΕΘ για πε-

Α’ Παιδιατρική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών

ρισσότερο από 2 χρόνια, ανεξάρτητα από την ΕΘ του

και αφορούν στο μήκος, ύψος, βάρος και στον δείκτη

ύψους του παιδιού.

μάζας σώματος (ΔΜΣ) αγοριών και κοριτσιών ηλικί-

4) Χαμηλό ρυθμό αύξησης σε συνδυασμό με την

ας 0–18 χρόνων [11]. Περιλαμβάνουν 7 κύριες εκατο-

παρουσία συνθηκών που προδιαθέτουν σε ανεπάρ-

στιαίες θέσεις (3η, 10η, 25η, 50η, 75η, 90η και 97η ΕΘ).

κεια GH, όπως η ακτινοβόληση του κρανίου.

Ειδικά για τον ΔΜΣ συμπεριλήφθηκαν και επιπλέον

5) Κλινικά ευρήματα ανεπάρκειας GH (υπογλυκαι-

εκατοστιαίες θέσεις που χαρακτηρίζουν τα παιδιά ως

μία, μικρό πέος).

υπέρβαρα ή παχύσαρκα σύμφωνα με τον ορισμό του

IOTF (International Obesity Task Force) [1].

6) Ανεπάρκεια και άλλων ορμονών της υπόφυσης.

Το 2006 ο ΠΟΥ δημοσίευσε τα πρότυπα αύξη-

Με βάση τα προαναφερθέντα παραθέτουμε στον

σης (growth standards) παιδιών ηλικίας 0–5 χρόνων

Πίνακα 2.2.2 τα κύρια κριτήρια παραπομπής για έλεγ-

[12,13]. Τα πρότυπα του ΠΟΥ παρήχθησαν από δε-

χο παιδιών με κοντό ανάστημα ή με χαμηλό ρυθμό αύ-

δομένα τα οποία ελήφθησαν σε 6 χώρες, δηλ. από τη

ξησης. Όπως αναφέρεται στη συνέχεια όλα τα παιδιά,

Βραζιλία, το Ομάν, την Γκάνα, τη Νορβηγία, την Ινδία

ανεξάρτητα από το ύψος τους, πρέπει να μετριούνται

και τις ΗΠΑ. Τα βρέφη θήλαζαν αποκλειστικά ή κυρί-

στο πλαίσιο όλων των προληπτικών επισκέψεων και

ως για 4–6 μήνες, σύμφωνα με τις οδηγίες του ΠΟΥ

ιδανικά κατ’ έτος [10].

για τη διατροφή του βρέφους. Όλα τα βρέφη ήταν τε-

Ο ρυθμός της αύξησης εκτιμάται από μετρήσεις

λειόμηνα, ενώ οι μητέρες ήταν υγιείς, κοινωνικά προ-

που γίνονται σε διάφορα χρονικά διαστήματα. Η δια-

νομιούχες και μη καπνίστριες. Στα διαγράμματα του

Πίνακας 2.2.2

Ενδείξεις παραπομπής παιδιού με κοντό ανάστημα ή χαμηλό ρυθμό αύξησης.

1) Πολύ κοντό ανάστημα, λιγότερο από –3 SD.

2) Απόσταση από ύψος-στόχο μεγαλύτερη από –2 SD.

3) Ύψος σώματος μεταξύ –2 και –3 SD σε συνδυασμό με χαμηλό ρυθμό αύξησης (<25η ΕΘ για την ηλικία και το φύλο).

4) Ρυθμός αύξησης <3η ΕΘ για την ηλικία και το φύλο για τουλάχιστον ένα χρόνο ή <25η ΕΘ για περισσότερο από 2 χρόνια, ανεξάρτητα

από την ΕΘ του ύψους του παιδιού.

Συντομογραφίες: ΕΘ: εκατοστιαία θέση, SD: σταθερή απόκλιση (standard deviation).

18

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

ΠΟΥ περιλαμβάνονται 7 κύριες ΕΘ (0,1η, 3η, 15η, 50η,

κοινωνικό-οικονομικό υπόστρωμα παρατηρήθηκαν

85η, 97η, 99,9η). Για τα πρότυπα αύξησης του ΠΟΥ βλ.

ελάχιστες διαφορές στην αύξηση των παιδιών. Μέχρι

www.who.int/childgrowth/standards /en/.

το Μάρτιο 2011 περισσότερες από 140 χώρες είχαν υι-

Στη Βρετανία το 2009, αντικατέστησαν, για τα παι-

οθετήσει αυτά τα πρότυπα αύξησης, και άλλες έχουν

διά 0–4 χρόνων, τα βρετανικά διαγράμματα του 1990

συστήσει αρμόδιους φορείς που μελετούν την ενσωμά-

με αυτά του ΠΟΥ, ενώ για τα μεγαλύτερα παιδιά και

τωση των διαγραμμάτων στις χώρες τους [15].

τους εφήβους διατηρούν τα βρετανικά διαγράμματα

Συστάσεις

(UK90). Επίσης, διατηρούν τα βρετανικά διαγράμμα-

τα για τα πρόωρα νεογνά και συνιστούν διόρθωση για

Προτείνεται να χρησιμοποιούνται τα ελληνικά διαγράμ-

τη διάρκεια κύησης μέχρι τη διορθωμένη ηλικία των

ματα, με τον περιορισμό ότι δεν θεωρούνται σύγχρονα,

12 μηνών στα βρέφη με διάρκεια κύησης 32–36 εβδο-

διότι από τη συλλογή των δεδομένων (2000–2001)

μάδες και μέχρι τους 24 μήνες στα πρόωρα μικρότερα

έχουν ήδη παρέλθει 14 χρόνια. Στα βρέφη και στα παι-

των 32 εβδομάδων. Σημειωτέον ότι για τα νεογνά τα

διά <2 χρόνων, όσον αφορά στο μήκος σώματος, προ-

διαγράμματα αφορούν μόνο στο βάρος σώματος, επει-

τείνεται η εκτίμηση να γίνεται με τα πρότυπα αύξησης

δή τις μετρήσεις του μήκους τις θεωρούν αναξιόπιστες.

του ΠΟΥ (διάγραμμα ΕΘ μήκους για ηλικία, 0–2 ετών),

Τα βρετανικά διαγράμματα περιλαμβάνουν 9 κύριες

ενώ όσον αφορά στο βάρος προτείνεται η εκτίμηση να

ΕΘ (0,4η, 2η, 9η, 25η, 50η, 75η, 91η, 98η, 99,6η).

γίνεται με τη χρήση των διαγραμμάτων του ΠΟΥ (δι-

άγραμμα βάρους για μήκος σώματος, 0–2 ετών). Για

Η Καναδική Παιδιατρική Εταιρεία και το Κολλέγιο

την εκτίμηση του υπερβάλλοντος βάρους και της παχυ-

των Οικογενειακών Ιατρών του Καναδά συνιστούν η

σαρκίας στα μεγαλύτερα των 2 χρόνων παιδιά να χρη-

αύξηση των τελειόμηνων νεογνών, ανεξάρτητα από

σιμοποιούνται είτε τα διαγράμματα ΔΜΣ του ΠΟΥ είτε

τον τρόπο διατροφής τους, να εκτιμάται με τα πρότυ-

τα ελληνικά διαγράμματα ΔΜΣ που περιλαμβάνουν τις

πα αύξησης του ΠΟΥ (0–5 χρόνων), αλλά και η αύξη-

επιπλέον εκατοστιαίες θέσεις που χαρακτηρίζουν τα

ση των μεγαλύτερων παιδιών να εκτιμάται με τα δια-

παιδιά ως υπέρβαρα ή παχύσαρκα σύμφωνα με τον ορι-

γράμματα αναφοράς (Growth references) του ΠΟΥ για

σμό του IOTF. Εάν τα διαγράμματα δεν περιλαμβάνουν

παιδιά 5–19 χρόνων [14].

τις επιπλέον ΕΘ, μπορεί να ανευρεθούν στα αντίστοι-

H λογική της χρησιμοποίησης των προτύπων αύ-

χα άρθρα τα οποία είναι ελεύθερα στο διαδίκτυο [1,2].

ξησης του ΠΟΥ είναι ότι τα δεδομένα είναι διεθνή,

Στον Πίνακα 2.2.3 περιλαμβάνεται σύνοψη των συστά-

και παρά το διαφορετικό γενετικό, γεωγραφικό και

σεων για τη χρήση των διαγραμμάτων αύξησης.

Πίνακας 2.2.3

Διαγράμματα αύξησης.

Α) Επιλογή διαγραμμάτων αύξησης για χρήση στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας.

Χρήση

<2 ετών

2–5 ετών

5–18 ετών

Μήκος/ύψος σώματος

Πρότυπα Διαγράμματα ΠΟΥ-2005 Πρότυπα Διαγράμματα ΠΟΥ-2005 Διαγράμματα Αναφοράς ΠΟΥ-2007

- Μήκος για Ηλικία

- Ύψος για Ηλικία

- Ύψος για Ηλικία

- Εκτίμηση

(<3η ΕΘ)

(<3η ΕΘ)

(<3η ΕΘ)

χαμηλού αναστήματος*

- Εκτίμηση

(>97η ΕΘ)

(>97η ΕΘ)

(>97η ΕΘ)

ψηλού αναστήματος

- Σύγκριση ύψους παιδιού

Διαγράμματα Α΄ΠΚΠΑ-2003

με ύψος συνομηλίκων του

- Ύψος για Ηλικία

Βάρος σώματος

Πρότυπα Διαγράμματα ΠΟΥ-2005 Πρότυπα Διαγράμματα ΠΟΥ-2005 Διαγράμματα Αναφοράς ΠΟΥ-2007

- Βάρος για Ηλικία

- Βάρος για Ηλικία

- Βάρος για Ηλικία

(5–10 ετών)

- Εκτίμηση υπερβάλλοντος Πρότυπα Διαγράμματα ΠΟΥ-2005

Κριτήρια IOTF:

βάρους και παχυσαρκίας

- Βάρος για Μήκος

Καμπύλες ΔΜΣ για Ηλικία που περνούν από

(≥85η και ≥97η ΕΘ)

ΔΜΣ 25 και 30 kg/m2 στην ηλικία των 18 ετών

- Εκτίμηση

Πρότυπα Διαγράμματα ΠΟΥ-2005

Κριτήρια IOTF:

ελλιπούς βάρους

- Βάρος για Μήκος

Καμπύλες ΔΜΣ για Ηλικία που περνούν από

(<3η ΕΘ)

ΔΜΣ 18,5, 17 και 16 kg/m2 στην ηλικία των 18 ετών†

- Σύγκριση βάρους παιδιού

Διαγράμματα Α΄ΠΚΠΑ-2003

με βάρος συνομηλίκων του

- Βάρος για Ηλικία

* Η ανάγκη για εξειδικευμένο έλεγχο εκτιμάται σε συνδυασμό με τον ρυθμό αύξησης (βλ. κείμενο).

† ΔΜΣ 18,5, 17 και 16 kg/m2: ελλιπές βάρος βαθμού 1, 2 και 3 αντιστοίχως, σύμφωνα με κριτήρια του ΠΟΥ.

Συντομογραφίες:

Α΄ΠΚΠΑ: Α΄ Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, ΔΜΣ: δείκτης μάζας σώματος [Βάρος (kg)/Ύψος (m)2], ΕΘ: εκατοστιαία θέση, ΠΟΥ: Παγκόσμιος

Οργανισμός Υγείας, IOTF: International Obesity Task Force.

Ο πίνακας συνεχίζεται στην επόμενη σελίδα

19

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

Αίτια ανεπαρκούς ή υπερβολικής αύξησης

υπερβάλλον σωματικό βάρος μπορεί να είναι η αιτία

Η παρακολούθηση της σωματικής αύξησης αφορά

ανάπτυξης διαφόρων παθολογικών καταστάσεων.

στην καταγραφή της εξέλιξης του μήκους/ύψους, του

Η ανεπαρκής, όπως και η υπερβολική αύξηση του

βάρους και της περιμέτρου κεφαλής. Η ανεπαρκής ή η

μήκους/ύψους, συνήθως οφείλεται σε ενδοκρινικά αί-

υπερβολική αύξηση της τελευταίας ενδέχεται να σχε-

τια ή σπανιότερα κάποια σκελετική διαταραχή.

τίζεται με κάποιο νευρολογικό πρόβλημα. Η ανεπαρ-

Η σωματική αύξηση του παιδιού αποτελεί καθρέπτη

κής αύξηση του βάρους συνήθως οφείλεται σε σιτιστι-

της γενικής του υγείας (σωματικής και ψυχικής). Είναι

κά προβλήματα ή είναι ιδιοσυστασιακή, όμως μπορεί

γνωστό ότι σοβαρές παθήσεις, όπως το κρανιοφαρυγ-

να οφείλεται σε κάποιο χρόνιο νόσημα. Αντίθετα, η

γίωμα ή η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, μπορεί για

υπερβολική αύξηση του βάρους συνήθως οφείλεται σε

αρκετό χρόνο πριν εκδηλώσουν άλλα συμπτώματα να

περιβαλλοντικά αίτια (αυξημένη πρόσληψη τροφής ή/

παρουσιάζουν ως μόνο σύμπτωμα χαμηλό ρυθμό αύξη-

και ελαττωμένη σωματική δραστηριότητα), ενώ σπά-

σης. Έτσι, η αύξηση του παιδιού είναι θεμελιώδης δεί-

νια οφείλεται σε ενδοκρινικές διαταραχές. Όμως, το

κτης της σωματικής και ψυχικής του υγείας.

Πίνακας 2.2.3

(συνέχεια)

Β) Σύνδεσμοι για επιλεγμένα διαγράμματα αύξησης.

1) Ηλικία 0–2 ετών

● Μήκος για Ηλικία – Πρότυπα Διαγράμματα ΠΟΥ-2005:

•

Αγόρια: www.who.int/childgrowth/standards/cht_lfa_boys_p_0_2.pdf?ua=1

•

Κορίτσια: www.who.int/childgrowth/standards/cht_lfa_girls_p_0_2.pdf?ua=1

● Βάρος για Ηλικία – Πρότυπα Διαγράμματα ΠΟΥ-2005:

•

Αγόρια: www.who.int/childgrowth/standards/cht_wfa_boys_p_0_2.pdf?ua=1

•

Κορίτσια: www.who.int/childgrowth/standards/cht_wfa_girls_p_0_2.pdf?ua=1

● Βάρος για Μήκος – Πρότυπα Διαγράμματα ΠΟΥ-2005:

•

Αγόρια: www.who.int/childgrowth/standards/cht_wfl_boys_p_0_2.pdf?ua=1

•

Κορίτσια: www.who.int/childgrowth/standards/cht_wfl_girls_p_0_2.pdf?ua=1

● Πρόωρα βρέφη – Διαγράμματα Fenton-2013, Μήκος-Βάρος-Περίμετρος Κεφαλής για Ηλικία (έως ηλικία που αντιστοιχεί σε 50

εβδομάδες από τη σύλληψη)

•

Αγόρια: http://ucalgary.ca/fenton/files/fenton/fenton2013growthchartcolor-boys.pdf

•

Κορίτσια: http://ucalgary.ca/fenton/files/fenton/fenton2013growthchartcolor-girls.pdf

2) Ηλικία 2–18 ετών

● Ύψος για Ηλικία, 2–5 ετών – Πρότυπα Διαγράμματα ΠΟΥ-2005:

•

Αγόρια: www.who.int/childgrowth/standards/cht_hfa_boys_p_2_5.pdf?ua=1

•

Κορίτσια: www.who.int/childgrowth/standards/cht_hfa_girls_p_2_5.pdf?ua=1

● Ύψος για Ηλικία, 5–19 ετών – Διαγράμματα Αναφοράς ΠΟΥ-2007:

•

Αγόρια: www.who.int/growthref/cht_hfa_boys_perc_5_19years.pdf?ua=1

•

Κορίτσια: www.who.int/growthref/cht_hfa_girls_perc_5_19years.pdf?ua=1

● Βάρος για Ηλικία, 2–5 ετών – Πρότυπα Διαγράμματα ΠΟΥ-2005:

•

Αγόρια: www.who.int/childgrowth/standards/cht_wfa_boys_p_2_5.pdf?ua=1

•

Κορίτσια: www.who.int/childgrowth/standards/cht_wfa_girls_p_2_5.pdf?ua=1

● Βάρος για Ηλικία, 5–10 ετών – Διαγράμματα Αναφοράς ΠΟΥ-2007:

•

Αγόρια: www.who.int/growthref/cht_wfa_boys_perc_5_10years.pdf?ua=1

•

Κορίτσια: www.who.int/growthref/cht_wfa_girls_perc_5_10years.pdf?ua=1

● Δείκτης Μάζας Σώματος για Ηλικία, 2–18 ετών – Διαγράμματα IOTF:

•

Αγόρια/Κορίτσια:www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1934447/figure/fig4/

•

(Τα διαγράμματα περιλαμβάνουν έγκυρες καμπύλες-όρια για παχυσαρκία και υπερβάλλον βάρος μαζί με καμπύλες για

ανεπαρκή πρόσληψη βάρους. Έτσι, αποτυπώνουν αξιόπιστα όλο το εύρος τιμών του ΔΜΣ.)

● Ύψος για Ηλικία και Βάρος για Ηλικία, 0–18 ετών – Διαγράμματα Α΄ΠΚΠΑ-2003

•

Αγόρια/Κορίτσια: www.moh.gov.gr/articles/citizen/anakoinwseis-ndash-egkyklioi/173-bibliario-ygeias-paidioy «Βιβλιάριο

Υγείας Παιδιού: Εμβόλια και Πιστοποιητικά»  σελ. 40–41 και 44–45.

3) Περίμετρος Κεφαλής για Ηλικία

● Διαγράμματα Α΄ΠΚΠΑ-2003, 0–30 μηνών και 0–18 ετών

•

Αγόρια/Κορίτσια: www.moh.gov.gr/articles/citizen/anakoinwseis-ndash-egkyklioi/173-bibliario-ygeias-paidioy  «Βιβλιάριο

Υγείας Παιδιού: Εμβόλια και Πιστοποιητικά»  σελ. 46–47 και 48–49.

● Πρότυπα Διαγράμματα ΠΟΥ-2005, 2–5 ετών:

•

Αγόρια: http://www.who.int/childgrowth/standards/second_set/chts_hcfa_boys_p/en/

•

Κορίτσια: http://www.who.int/childgrowth/standards/second_set/chts_hcfa_girls_p/en/

4) Ρυθμός αύξησης

● Ρυθμός αύξησης Μήκους σε διάστημα 2, 3, 4, 6 μηνών, Ηλικία 0–2 ετών – Πίνακες ΠΟΥ-2009:

•

Αγόρια/Κορίτσια: http://www.who.int/childgrowth/standards/l_velocity/en/

● Ρυθμός αύξησης Ύψους σε διάστημα 1 έτους, Ηλικία 2–18 ετών – Διαγράμματα Tanner-1966:

•

Αγόρια: www.ygeiapaidiou-ich.gr/parakolouthisi-ygeias/afxisi/rythmos-tanner-agoria

•

Κορίτσια: www.ygeiapaidiou-ich.gr/parakolouthisi-ygeias/afxisi/rythmos-tanner-koritsia

•

Πηγή: http://adc.bmj.com/content/41/220/613.full.pdf

20

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

Η σημασία της εκτίμησης της αύξησης του παιδιού,

κύηση.

ως δείκτη της γενικής του υγείας, φαίνεται και από τις

● Ο θηλασμός είναι ο φυσιολογικός τρόπος δια-

συστάσεις πληθώρας φορέων για τακτική πραγματο-

τροφής του βρέφους – υπάρχουν ισχυρές εν-

ποίηση μετρήσεων σε όλες τις προληπτικές επισκέψεις

δείξεις ότι ελαττώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης

των παιδιών και ιδανικά κατ’ έτος [10].

παχυσαρκίας αργότερα στη ζωή. Σε μια μετα-α-

νάλυση βρέθηκε δοσο-εξαρτώμενη συσχέτιση

Ανεπαρκής πρόσληψη βάρους

μεταξύ της διάρκειας του θηλασμού και ελαττω-

Ο όρος ανεπαρκής πρόσληψη βάρους (ΑΠΒ, failure

μένου κινδύνου παχυσαρκίας. Κάθε μήνας θη-

to thrive) αναφέρεται σε βρέφη και μικρά παιδιά των

λασμού σχετιζόταν με μείωση του κινδύνου για

οποίων το βάρος σώματος και η πρόσληψη βάρους εί-

παχυσαρκία κατά 4% [17].

ναι κάτω του φυσιολογικού. Τα παιδιά ενδέχεται να πα-

● Καθυστέρηση του αποθηλασμού μέχρι περίπου

ρουσιάζουν επιβράδυνση του ρυθμού πρόσληψης βά-

τους 6 μήνες ζωής και χορήγηση στα παιδιά υγι-

ρους, πτώση της ΕΘ του βάρους περισσότερο από δυο

εινών τροφών ελέγχοντας το μέγεθος των μερί-

κύριες ΕΘ ή το βάρος σώματος να είναι λιγότερο από

δων.

80% του ιδανικού ή κάτω από την 3η ΕΘ για το ύψος

● Έγκαιρη αναγνώριση των παιδιών και των οι-

του παιδιού. Διαγράμματα για το βάρος σε σχέση με το

κογενειών που παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυ-

ύψος υπάρχουν στον ιστότοπο του ΠΟΥ (www.who.int/

νο για παχυσαρκία (π.χ. η μητέρα ή ο πατέρας

childgrowth/standards/en/). Η ΑΠΒ δεν είναι νόσος

είναι υπέρβαρος ή παχύσαρκος, ή το βάρος του

αλλά σύμπτωμα ή σημείο αρκετών καταστάσεων.

παιδιού αυξάνεται ταχέως).

Τα αίτια της ΑΠΒ διακρίνονται σε οργανικά και μη

● Ενθάρρυνση της σωματικής δραστηριότητας.

οργανικά. Όμως ενδέχεται η ΑΠΒ να είναι μικτής αιτι-

ολογίας. Ανεξάρτητα από την αιτία της ΑΠΒ, το κοινό

● Αποφυγή έκθεσης σε παχυσαρκιογόνο περιβάλ-

χαρακτηριστικό είναι ο χαμηλός ρυθμός αύξησης του

λον ειδικά από τα 2 πρώτα χρόνια ζωής (τροφές

βάρους ή και του μήκους του σώματος.

και ποτά με υψηλή θερμιδική και χαμηλή δια-

τροφική αξία, αυξημένος χρόνος παρακολούθη-

Παχυσαρκία

σης τηλεόρασης, αυξημένη πρόσληψη φρουτο-

χυμών).

Πρόληψη της παχυσαρκίας

Σε πρόσφατη ανασκόπηση και μετα-ανάλυση [18]

Από μακρού χρόνου έχει γίνει παραδεκτό ότι η παχυ-

υπολογίσθηκε η αποτελεσματικότητα των προγραμ-

σαρκία έχει λάβει επιδημικές διαστάσεις, κυρίως στον

μάτων πρόληψης της παιδικής παχυσαρκίας ανασκο-

ανεπτυγμένο κόσμο, αλλά και στον αναπτυσσόμενο

πώντας όλες τις παρεμβατικές μελέτες που στόχευαν

αυξάνεται ραγδαία. Στις ΗΠΑ περισσότερα από 25%

στη βελτίωση της δίαιτας, της σωματικής δραστηριό-

των παιδιών προσχολικής ηλικίας χαρακτηρίζονται ως

τητας ή και των δύο και που έγιναν σε σχολεία, οικίες,

υπέρβαρα ή παχύσαρκα. Το παιδί που είναι υπέρβαρο

ιδιωτικά ιατρεία, χώρους φροντίδας του παιδιού (child

κατά την προσχολική ηλικία είναι 5 φορές πιο πιθανό

care settings), στην κοινότητα ή σε διάφορους συνδυ-

να είναι παχύσαρκο και στην εφηβεία.

ασμούς αυτών σε ανεπτυγμένες χώρες. Οι συγγραφείς

Για την πρόληψη και την αντιμετώπιση της παχυ-

συνέκριναν τις επιδράσεις των παρεμβάσεων σε πα-

σαρκίας, το 2008 η κυβέρνηση της Μεγάλης Βρετα-

ραμέτρους που σχετίζονταν με το βάρος (όπως ΔΜΣ,

νίας ίδρυσε τη Διακυβερνητική Μονάδα Παχυσαρκίας

περίμετρος μέσης, εκατοστιαία αναλογία σωματικού

(Cross-Government Obesity Unit) στην οποία συμμε-

λίπους, δερματικές πτυχές, επίπτωση υπερβάλλοντος

τείχαν το Τμήμα Υγείας και το Τμήμα Παιδιών, Σχολεί-

βάρους και παχυσαρκίας), με ενδιάμεσες εκβάσεις

ων και Οικογενειών. Δημοσιεύθηκαν σχετικές οδηγίες

(όπως η δίαιτα και η σωματική δραστηριότητα), και με

που απευθύνονταν σε τοπικούς φορείς και σε επισκέ-

βιολογικές παραμέτρους που σχετίζονται με παχυσαρ-

πτες υγείας, δασκάλους και γενικούς ιατρούς [16]. Επί-

κία (π.χ. αρτηριακή πίεση, λιπίδια αίματος).

σης, σχετικές οδηγίες έχουν δημοσιευτεί και για την

Από τις 124 μελέτες παρέμβασης που βρέθηκαν στη

Ελλάδα (http://www.diatrofikoiodigoi.gr/).

βιβλιογραφία οι περισσότερες από αυτές διεξήχθησαν

Η συνιστώμενη στρατηγική περιλαμβάνει επίσης

σε σχολεία, αν και πολλές περιλάμβαναν και παρεμβά-

οδηγίες για την πρόληψη της παχυσαρκίας κατά την

σεις που είχαν γίνει σε άλλους χώρους. Η πλειονότητα

κύηση και τα πρώτα χρόνια της ζωής, αλλά και για την

των μελετών είχαν διεξαχθεί στις ΗΠΑ κατά την τε-

ενήλικη ζωή. Οι ακόλουθοι παράγοντες θα βοηθήσουν

λευταία δεκαετία. Όφελος αναφορικά με την πρόληψη

στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας:

της παχυσαρκίας έδειξαν οι μελέτες που έγιναν στους

● Εκτίμηση στις 12 εβδομάδες κύησης και οδηγί-

ακολούθους χώρους και συνοδεύονταν από τις ακό-

ες για την απόκτηση «υγιούς» βάρους κατά την

λουθες παρεμβάσεις:

21

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

● Στο σχολείο: παρεμβάσεις στη δίαιτα ή τη σω-

αθροισθούν σε όλη τη διάρκεια της ημέρας και ιδανι-

ματική δραστηριότητα (ισχύς στοιχείων τεκμη-

κά θα πρέπει να είναι ευχάριστα για το παιδί) και (δ)

ρίωσης μέτρια).

να περιορίσουν τις πλούσιες σε ενέργεια τροφές.

● Στο σχολείο και στο σπίτι: παρεμβάσεις στη

ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΤΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΤΟΥ ΙΑΤΡΕΙΟΥ, ΤΟΥ

σωματική δραστηριότητα (ισχύς αποδεικτικών

ΣΧΟΛΕΙΟΥ ΚΑΙ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ

στοιχείων υψηλή) και παρεμβάσεις στη δίαιτα

Η επιτροπή ειδικών συνιστά οι επαγγελματίες υγείας

και στη σωματική δραστηριότητα (ισχύς στοι-

και οι επαγγελματικοί οργανισμοί: (α) να συνηγορή-

χείων τεκμηρίωσης μέτρια).

σουν στην κυβέρνηση να αυξηθεί η σωματική δραστη-

● Στην κοινότητα και στο σχολείο: παρεμβάσεις

ριότητα στα σχολεία μέσω προγραμμάτων παρέμβα-

στη δίαιτα και στη σωματική δραστηριότητα

σης από την 1η τάξη του Δημοτικού μέχρι το τέλος του

(ισχύς στοιχείων τεκμηρίωσης μέτρια).

Λυκείου δια της δημιουργίας σχολικού περιβάλλοντος

● Για άλλους χώρους και λοιπές παρεμβάσεις: η

που στηρίζει τη σωματική δραστηριότητα και (β) να

ισχύς των στοιχείων τεκμηρίωσης ήταν χαμηλή

υποστηρίξουν δράσεις για τη διατήρηση και ανάπτυξη

ή ανεπαρκής.

πάρκων και τη δημιουργία δρόμων ειδικά για βάδιση

To 2005 η American Medical Association σε

και ποδηλασία.

συνεργασία με τη Health Resources and Service

Η επιτροπή ειδικών, επίσης, συνιστά τη χρήση

Administration και το Centers for Disease Control and

των ακόλουθων τεχνικών προς βοήθεια των ιατρών

Prevention (CDC), συγκάλεσαν μια επιτροπή ειδικών η

και σχετικών παρόχων υγείας που επιθυμούν να υπο-

οποία επιφορτίσθηκε με το να παράσχει συστάσεις για

στηρίξουν την πρόληψη παχυσαρκίας σε διάφορους

την πρόληψη και θεραπεία της παιδικής παχυσαρκί-

χώρους όπως ιατρεία, σχολεία, κοινότητα: (α) ευαι-

ας. Οι συστάσεις αυτές χρησιμοποιούν στοιχεία βασι-

σθητοποίηση οικογενειών με γονεϊκή παχυσαρκία ή

σμένα σε αποδεικτικά στοιχεία αλλά και στην κλινική

μητέρα με σακχαρώδη διαβήτη, διότι τα παιδιά τους

εμπειρία όταν τα αποδεικτικά στοιχεία απουσιάζουν.

έχουν αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη παχυσαρκίας

ακόμη και εάν έχουν φυσιολογικό ΔΜΣ, (β) ενθάρρυν-

Συστάσεις για την πρόληψη

ση ενός τρόπου ανατροφής με κύρος (authoritative

ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ

parenting style), που να υποστηρίζει την αυξημένη

Η επιτροπή ειδικών συνιστά οι ιατροί και οι σχετικοί

σωματική δραστηριότητα και την ελάττωση της κα-

πάροχοι υγείας να συμβουλεύουν τις οικογένειες και

θιστικής ζωής, (γ) αποφυγή αυστηρού ελέγχου της

τα παιδιά 2–18 χρόνων με ΔΜΣ μεταξύ 5ης και 84ης

συμπεριφοράς του παιδιού, ιδιαίτερα σε θέματα δι-

ΕΘ: (α) να περιορίσουν την πρόσληψη σακχαρού-

ατροφής, (δ) ενθάρρυνση των γονέων να αποτελούν

χων ποτών, (β) να τρώνε τις συνιστώμενες ποσότη-

παράδειγμα ως προς τις συνήθειες υγιεινής διατρο-

τες φρούτων και λαχανικών, (γ) να περιορίσουν την

φής, σωματικής δραστηριότητας και περιορισμένου

παρακολούθηση τηλεόρασης και άλλων συσκευών

χρόνου παρακολούθησης τηλεόρασης και (ε) εκτί-

με οθόνη σε λιγότερο από 2 ώρες την ημέρα και να

μηση και προαγωγή της σωματικής δραστηριότητας

απομακρύνουν τις οθόνες τηλεόρασης και υπολογι-

εντός και εκτός σχολείου.

στή από το χώρο που κοιμάται το παιδί, (δ) να τρώνε

ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΑΣΚΗΣΗ

πρωινό κάθε μέρα, (ε) να περιορίσουν τα γεύματα σε

Ιδιαίτερα για τη σωματική άσκηση πρέπει να τονι-

εστιατόρια και ιδιαίτερα σε ταχυφαγεία, (στ) να εν-

σθούν οι θετικές συνέπειες που συνεπάγεται στη γενι-

θαρρύνονται τα οικογενειακά γεύματα στα οποία οι

κή υγεία του ατόμου και όχι μόνο στην αποτροπή της

γονείς και τα παιδιά τρώνε μαζί και (ζ) να περιορίσουν

ανάπτυξης παχυσαρκίας ή στη βελτίωση του βάρους.

το μέγεθος των μερίδων.

Έχει αποδειχθεί ότι η σωματική άσκηση βελτιώνει τη

Η επιτροπή ειδικών, επίσης, συνιστά οι πάροχοι

νοητική λειτουργία καθώς και τη διάθεση, ελαττώνει

υγείας να συμβουλεύουν τις οικογένειες: (α) να ακο-

τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου, ενισχύει το ανο-

λουθούν δίαιτα 1) πλούσια σε ασβέστιο, 2) πλούσια

σολογικό σύστημα, βελτιώνει την ανταπόκριση των

σε ίνες, 3) με ισορροπημένα μακροθρεπτικά στοιχεία

ιστών στην ινσουλίνη, ενώ ταυτόχρονα διεγείρει την

(ενέργεια από λίπος, υδατάνθρακες και πρωτεΐνη σε

έκκριση της αδιπονεκτίνης με συνέπεια ελάττωση του

αναλογίες κατάλληλες για την ηλικία, σύμφωνα με τις

κινδύνου ανάπτυξης Σακχαρώδους Διαβήτη τύπου 2

συστάσεις–Dietary Reference Intakes), (β) να υπο-

και Μεταβολικού Συνδρόμου. Επίσης, ελαττώνει τον

στηρίζουν την έναρξη και διατήρηση του θηλασμού,

κίνδυνο ανάπτυξης διαφόρων μορφών καρκίνου, αυ-

(γ) παιδιά με φυσιολογικό βάρος να συμμετέχουν σε

ξάνει την οστική πυκνότητα και αυξάνει τη μυϊκή από-

ασκήσεις μέτριας ή έντονης σωματικής δραστηριό-

δοση.

τητας, 60 λεπτά την ημέρα (τα 60 λεπτά μπορεί να

22

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

Δείκτες που σχετίζονται με την ανάπτυξη παχυ-

up growth), η αυξημένη πρόσληψη βάρους κατά τους

σαρκίας

πρώτους 12 μήνες ζωής και η μικρή διάρκεια ύπνου

Σε μελέτη ανασκόπησης των πρώϊμων δεικτών (ηλι-

(<10,5 ώρες) στην ηλικία των 3 χρόνων.

κία <5 χρόνων) ανάπτυξης παχυσαρκίας στην ενήλικη

Η ελάττωση των ωρών ύπνου ως ανεξάρτητος πα-

ζωή, οι μεταβλητές που ήταν δυνατόν να θεωρηθούν ως

ράγων κινδύνου παχυσαρκίας έχει δειχθεί και σε μελέ-

πρώιμοι δείκτες παχυσαρκίας είναι κυρίως το κάπνισμα

τες από τις ΗΠΑ και τον Καναδά.

της μητέρας ή/και η απόκτηση αυξημένου βάρους από

τη μητέρα κατά τη διάρκεια της κύησης και, επιπλέον,

Αυξολογικά χαρακτηριστικά που σχετίζονται με

ο ΔΜΣ της μητέρας, η ταχεία αύξηση βάρους κατά τα

αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη παχυσαρκίας

πρώτα χρόνια της ζωής, η πρώιμη εμφάνιση αναπήδη-

● Νεογνά που γεννιούνται μεγάλα για την ηλικία

σης λίπους (adiposity rebound), η παχυσαρκία κατά την

κύησης, ιδιαίτερα εάν δεν παρουσιάσουν επι-

παιδική ηλικία και το επάγγελμα του πατέρα (χαμηλό

βράδυνση του ρυθμού αύξησης (catch-down

κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο).

growth, ελάττωση του SDS του βάρους >0,67

Σε μακροχρόνια μελέτη 150 παιδιών, από τη νεο-

μέχρι το 2ο έτος ζωής) [20].

γνική ηλικία μέχρι την ηλικία των 9,5 χρόνων, βρέθη-

● Μικρά για την ηλικία κύησης νεογνά που πα-

καν ως ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου η παχυσαρ-

ρουσιάζουν αντιρροπιστική επιτάχυνση του

κία των γονέων (ο πιο ισχυρός), οι επίμονες εκρήξεις

ρυθμού αύξησης (catch-up growth) [21].

θυμού του παιδιού για το φαγητό και ο περισσότερος

● Νεογνά με φυσιολογικό βάρος γέννησης που

χρόνος ύπνου [19].

παρουσιάζουν επιτάχυνση του ρυθμού αύξησης

Σε προοπτική μελέτη (Avon longitudinal study of

(βάρους ή και μήκους) κατά τα πρώτα χρόνια

parents and children), στη Βρετανία, οι ερευνητές

ζωής [22,23].

ήθελαν να αναγνωρίσουν παράγοντες κινδύνου κατά

● Παιδιά που παρουσιάζουν πρώιμα (πριν από

τα πρώτα χρόνια της ζωής (μέχρι την ηλικία των 3 χρό-

την ηλικία των 5 χρόνων) την εκ νέου αύξηση

νων) για την ανάπτυξη παχυσαρκίας στην ηλικία των 7

του ΔΜΣ (BMI-adiposity rebound) [24].

χρόνων. Παράγοντες που βρέθηκαν να συσχετίζονται

ανεξάρτητα με κίνδυνο παχυσαρκίας ήταν η παχυ-

Ενήβωση

σαρκία των γονέων, η εμφάνιση (μέχρι την ηλικία των

Η παρακολούθηση της ενήβωσης στοχεύει στο να απο-

43 μηνών) εκ νέου αύξησης του ΔΜΣ (BMI-adiposity

καλύψει έγκαιρα διαταραχές της ήβης. Η πρώιμη ήβη

rebound), η παρακολούθηση τηλεόρασης >8 ώρες την

εμφανίζεται πιο συχνά στα κορίτσια, ενώ η καθυστε-

εβδομάδα στην ηλικία των 3 χρόνων, η αύξηση του

ρημένη ήβη είναι συχνότερη στα αγόρια. Οι σχετικοί

βάρους >0,67 SDS κατά τα πρώτα δύο χρόνια (catch-

ορισμοί αναφέρονται στον Πίνακα 2.2.4.

Πίνακας 2.2.4

Ορισμοί διαταραχών της ήβης.

Πρώιμη ήβη

Κορίτσια: ανάπτυξη δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου (μαζικών αδένων) πριν από την ηλικία των 8 χρόνων.

Αγόρια: ανάπτυξη δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου (αύξηση ορχικού όγκου) πριν από την ηλικία των 9,5

χρόνων.

Πρώιμη

Κορίτσια: ανάπτυξη τρίχωσης στο εφήβαιο ή και στη μασχάλη πριν από την ηλικία των 8 χρόνων χωρίς να συνδυάζεται

αδρεναρχή

με ανάπτυξη των μαζικών αδένων.

Αγόρια: ανάπτυξη τρίχωσης στο εφήβαιο ή και στη μασχάλη πριν από την ηλικία των 9 χρόνων χωρίς να συνδυάζεται

με αύξηση του ορχικού όγκου ή του μήκους του πέους.

Πρώιμη θηλαρχή Πρώιμη ανάπτυξη μαζικών αδένων χωρίς ανάπτυξη άλλων χαρακτηριστικών της ήβης, χωρίς επιτάχυνση της

σωματικής αύξησης, οστική ηλικία φυσιολογική για τη χρονολογική και προεφηβικά επίπεδα ορμονών της

αναπαραγωγής.

Καθυστερημένη Κορίτσια: μη ανάπτυξη δευτερογενών χαρακτηριστικών της ήβης, ιδιαίτερα μαζικών αδένων, μέχρι την ηλικία των 13

ήβη

χρόνων.

Αγόρια: απουσία ανάπτυξης δευτερογενών χαρακτηριστικών της ήβης, ιδιαίτερα απουσία αύξησης του ορχικού όγκου

σε ≥4 ml μέχρι την ηλικία των 14 χρόνων.

Διακοπή της

Η ήβη έχει ξεκινήσει αλλά δεν εξελίσσεται, π.χ. παραμένει στο ίδιο στάδιο για ≥2 χρόνια, είτε υποστρέφει, π.χ. οι

εξέλιξης της ήβης μαστοί μικραίνουν ή οι όρχεις γίνονται μαλακοί (υποδηλώνει επίκτητη ανεπάρκεια του άξονα υπόφυση-γονάδες).

Ιδιοσυστασιακή Ο τρόπος αύξησης κατά τον οποίο τα παιδιά γεννιούνται με φυσιολογικό μήκος, αλλά στη συνέχεια παρουσιάζουν

καθυστέρηση

σταδιακή επιβράδυνση του ρυθμού αύξησης μέχρι την ηλικία των 2–3 χρόνων οπότε φθάνουν περί την 3η ΕΘ. Στη

αύξησης και

συνέχεια ο ρυθμός αύξησης γίνεται φυσιολογικός μέχρι την έναρξη της ήβης, η οποία είναι καθυστερημένη.

ενήβωσης

Ιδιοσυστασιακή Ο τρόπος αύξησης κατά τον οποίο τα παιδιά γεννιούνται με φυσιολογικό μήκος, αμέσως μετά τη γέννηση παρουσιάζουν

επιτάχυνση της

επιτάχυνση της αύξησης και φθάνουν σε μια μέγιστη ΕΘ στην ηλικία των 3–4 χρόνων, την οποία ακολουθούν μέχρι την

αύξησης

έναρξη της ήβης, η οποία συνήθως είναι πρώιμη ή συμβαίνει νωρίς.

Συντομογραφίες: ΕΘ: εκατοστιαία θέση.

23

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

Η παρακολούθηση της ενήβωσης περιλαμβάνει

Φυσική εξέταση

λήψη λεπτομερούς ιστορικού, μέτρηση ύψους και βά-

Εξετάζονται λεπτομερώς όλα τα συστήματα, μετριού-

ρους σώματος, πλήρη κλινική εξέταση και εκτίμηση

νται και καταγράφονται το ύψος, το βάρος σώματος

των δευτερογενών χαρακτήρων του φύλου (σταδιο-

και η περίμετρος κεφαλής, εκτιμώνται η νευρολογική

ποίηση ήβης κατά Tanner).

κατάσταση του παιδιού και οι δευτερογενείς χαρακτή-

ρες του φύλου με τη σταδιοποίηση κατά Tanner (Πί-

Περιγραφή κλινικής εξέτασης

νακας 2.2.7 και Εικόνα 2.2.1).

Ίστορικό

Στα κορίτσια η ανάπτυξη των μαζικών αδένων ενδέ-

Λαμβάνονται πληροφορίες για τον χρόνο εμφάνισης

χεται αρχικά να είναι ετερόπλευρη. Αύξηση του μεγέ-

των δευτερογενών χαρακτηριστικών της ήβης στο

θους της κλειτορίδας υποδηλώνει υπερέκκριση ανδρο-

παιδί και τα άλλα μέλη της οικογένειας. Σε περίπτωση

γόνων και απαιτεί επείγουσα διερεύνηση. Το ίδιο ισχύει

πρώιμης ήβης ερωτώνται οι γονείς εάν το παιδί πα-

και για την πρόσφατη εμφάνιση σοβαρής ακμής.

ραπονείται για κεφαλαλγία ή εάν έχει ιστορικό τραυ-

Στα αγόρια το πρώτο εύρημα αληθούς ή κεντρικής

ματισμού ή λοιμώξεων του ΚΝΣ. Επίσης, ερωτώνται

πρώιμης ήβης είναι η αύξηση του ορχικού όγκου (με

εάν έχουν παρατηρηθεί μεταβολές στη συμπεριφορά

ορχιδόμετρο όγκος ≥4ml, με ταινία μέτρησης κεφα-

ή την όρασή του και για συχνή λήψη τροφών ή χρήση

λουραία διάμετρος >2,5 cm) και συνήθως μετά από

φαρμάκων που περιέχουν ορμόνες του φύλου.

ένα χρόνο ακολουθεί η αύξηση του μήκους και ακόμη

Από το οικογενειακό ιστορικό ιδιαίτερη σημασία

αργότερα της περιμέτρου του πέους. Το πέος μετριέ-

έχει το ύψος των γονέων και των αδελφών και η ηλι-

ται με πλαστικό χάρακα, ευθειασμένο και τεντωμένο

κία ενήβωσης των γονέων και των μεγαλύτερων αδελ-

μέχρι το σημείο αντίστασης, στη ραχιαία επιφάνεια

φών (στα θήλεα η ηλικία εμμηναρχής και στα άρρενα

από την ηβική σύμφυση μέχρι το άκρο της βαλάνου

η ηλικία του πρώτου ξυρίσματος και μέχρι ποια ηλικία

(προσοχή να μη μετριέται το δέρμα της ακροποσθίας).

ψήλωναν ή αλλιώς σε ποια ηλικία απέκτησαν το τε-

Φυσιολογικά στο τελειόμηνο νεογνό το μήκος είναι

λικό τους ύψος). Οι παράγοντες κινδύνου για πρώιμη

>2,5–3 cm, ενώ στο τέλος της ενήβωσης είναι >7 cm

ή καθυστερημένη ήβη αναφέρονται αναλυτικά στους

(μέσος όρος 12,5–13 cm). Αύξηση του μεγέθους του

Πίνακες 2.2.5 και 2.2.6 [25-27]. Ο ετήσιος ρυθμός αύ-

πέους που δεν συνοδεύεται από αξιόλογη αύξηση του

ξησης εκτιμάται από το διάγραμμα αύξησης του Βιβλι-

ορχικού όγκου παρατηρείται σε περιπτώσεις ψευδούς

αρίου Υγείας του Παιδιού, στο οποίο έχουν καταγρα-

ή περιφερικής πρώιμης ήβης (συνηθέστερα συγγενής

φεί οι διαδοχικές μετρήσεις του ύψους.

υπερπλασία επινεφριδίων ή αρρενοποιοί όγκοι). Η

Πίνακας 2.2.5

Παράγοντες κινδύνου για πρώιμη ήβη.

● Οικογενειακό ιστορικό πρώιμης ήβης σε γονέα ή αδελφό.

● Παιδιά που παρουσιάζουν ιδιοσυστασιακή επιτάχυνση της αύξησης.

● Παιδιά (κυρίως κορίτσια) προερχόμενα από αναπτυσσόμενες χώρες που υιοθετούνται σε ανεπτυγμένες χώρες.

● Παιδιά με νευρολογικά προβλήματα.

● Παιδιά (ιδίως κορίτσια) με ιστορικό σοβαρής κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης.

● Χειρουργική αφαίρεση όγκου του κεντρικού νευρικού συστήματος.

● Ακτινοβόληση του κρανίου.

● Παχύσαρκα παιδιά (ιδίως κορίτσια).

● Συχνή επαφή με φάρμακα, κρέμες ή αλοιφές που περιέχουν στεροειδή του φύλου (οιστρογόνα, ανδρογόνα).

● Δυσλειτουργικές οικογενειακές σχέσεις, απουσία πατέρα, ψυχοπαθολογία μητέρας και σεξουαλική κακοποίηση έχουν συσχετισθεί με

ενωρίτερη εφηβική ωρίμανση κοριτσιών.

● Ενδοκρινικοί διαταράκτες, όπως φθαλικοί εστέρες (χρησιμοποιούνται στην πλαστικοποίηση) και πολυχλωριωμένα διφαινύλια (βιομη-

χανικοί διαλύτες/λιπαντικά) έχουν συσχετισθεί με πρώιμη ήβη.

Πίνακας 2.2.6

Παράγοντες κινδύνου για καθυστερημένη ήβη.

● Οικογενειακό ιστορικό καθυστερημένης ήβης σε γονέα ή αδελφό.

● Παιδιά με ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση της αύξησης.

● Χρόνια νοσήματα (π.χ. φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, κυστική ίνωση).

● Χρόνια συστηματική λήψη κορτικοστεροειδών.

● Χειρουργική αφαίρεση όγκου του κεντρικού νευρικού συστήματος.

● Ακτινοβόληση του κρανίου.

● Χημειοθεραπεία.

● Παιδιά που παρουσιάζουν δυστροφία ή νευρογενή ανορεξία.

● Παιδιά που αθλούνται πολλές ώρες καθημερινά (πρωταθλητισμός).

● Σοβαρή παχυσαρκία.

● Αγόρια που παρουσίασαν παρωτιτιδική ορχίτιδα ή υποβλήθηκαν σε ακτινοβόληση όρχεων.

● Ανατροφή του παιδιού σε αντίξοες συνθήκες.

24

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

Πίνακας 2.2.7

Εκτίμηση των δευτερογενών χαρακτήρων του φύλου (στάδια κατά Tanner).

Α) Κορίτσια: μαζικοί αδένες και τρίχωση εφηβαίου.

Μαζικοί αδένες

Τρίχωση εφηβαίου

Στάδιο 1

Προεξέχει μόνο η θηλή.

Δεν υπάρχει τρίχωση.

(προεφηβικό στάδιο)

Στάδιο 2

Μικρή διόγκωση του μαζικού αδένα, της άλω και

Αραιή τρίχωση κατά μήκος των μεγάλων χειλέων

της θηλής.

του αιδοίου, οι τρίχες είναι μακριές, υπέρχρωμες,

ίσιες ή ελαφρώς κατσαρές.

Στάδιο 3

Ο μαζικός αδένας και η άλως αυξάνονται ακόμη

Η τρίχωση επεκτείνεται στην περιοχή επάνω από

περισσότερο και ομότιμα.

την ηβική σύμφυση, οι τρίχες είναι σημαντικά πιο

σκούρες, πιο σκληρές και πιο κατσαρές.

Στάδιο 4

Η άλως και η θηλή σχηματίζουν ένα έπαρμα που

Τρίχωση τύπου ενηλίκου, αλλά μικρότερης έκτασης.

προεξέχει από τον υπόλοιπο μαστό.

Στάδιο 5

Η άλως έχει υποχωρήσει και δεν προεξέχει πια από Τρίχωση τύπου ενηλίκου σε πυκνότητα και

(ώριμο στάδιο)

τον υπόλοιπο μαστό, προέχει μόνο η θηλή.

κατανομή (σχήμα ανεστραμμένου τριγώνου), συχνά

επεκτείνεται στην έσω επιφάνεια των μηρών.

Β) Αγόρια: γεννητικά όργανα και τρίχωση εφηβαίου.

Γεννητικά όργανα

Τρίχωση εφηβαίου

Στάδιο 1

Οι όρχεις, το όσχεο και το πέος έχουν περίπου το

Δεν υπάρχει τρίχωση.

(προεφηβικό στάδιο)

ίδιο μέγεθος με αυτό στην πρώιμη σχολική ηλικία.

Στάδιο 2

Μικρή αύξηση του όγκου των όρχεων, το δέρμα του Αραιή τρίχωση στη βάση του πέους, οι τρίχες είναι

οσχέου αποκτά ερυθρωπό χρώμα και αρχίζει να

μακριές, υπέρχρωμες, ίσιες ή ελαφρώς κατσαρές.

ρυτιδώνεται.

Στάδιο 3

Περαιτέρω αύξηση του όγκου των όρχεων και μικρή Η τρίχωση επεκτείνεται στην περιοχή επάνω από

αύξηση του μήκους του πέους.

την ηβική σύμφυση, οι τρίχες είναι σημαντικά πιο

σκούρες, πιο σκληρές και πιο κατσαρές.

Στάδιο 4

Περαιτέρω αύξηση του όγκου των όρχεων, του

Τρίχωση τύπου ενηλίκου, αλλά μικρότερης έκτασης.

μήκους και της περιμέτρου του πέους, το δέρμα του

οσχέου γίνεται πιο σκούρο.

Στάδιο 5

Μέγεθος και σχήμα των γεννητικών οργάνων όπως Τρίχωση τύπου ενηλίκου σε πυκνότητα και

(ώριμο στάδιο)

του ενηλίκου.

κατανομή (σχήμα ανεστραμμένου τριγώνου), η

τρίχωση συχνά επεκτείνεται στην έσω επιφάνεια

των μηρών.

Γ) Κορίτσια και αγόρια: τρίχωση μασχάλης.

Στάδιο 1

Δεν υπάρχει τρίχωση.

Στάδιο 2

Μικρή ανάπτυξη τρίχωσης.

Στάδιο 3

Η τρίχωση μοιάζει σε κατανομή και ποιότητα με αυτή του ενηλίκου.

Εικόνα 2.2.1

Στάδια ενήβωσης κατά Tanner.

Μαζικοί αδένες

Τρίχωση εφηβαίου

Γεννητικά όργανα (αγόρια)

25

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

παρουσία μικρού πέους και μικρών όρχεων συνηγορεί

guidelines for the diagnosis and treatment of growth

για υποφυσιακή ανεπάρκεια ή σύνδρομο Klinefelter.

hormone (GH) deficiency in childhood and adolescence:

summary statement of the GH Research Society.

Η ανάπτυξη τρίχωσης στο εφήβαιο ή/και στις μα-

GHResearchSociety. J Clin Endocrinol Metab. 2000;

σχάλες χωρίς άλλα δευτερογενή χαρακτηριστικά του

85:3990-3.

φύλου οφείλεται σε έκκριση επινεφριδικών ανδρογό-

10) American Academy of Pediatrics. Recommendations for

νων. Η συνηθέστερη αιτία είναι η πρώιμη αδρεναρχή,

Preventive Pediatric Health Care Committee on Practice

and Ambulatory Medicine. Pediatrics 2000; 105:645-646.

αλλά σε μικρό ποσοστό παιδιών μπορεί να οφείλεται σε

11) Χιώτης Δ και συν. Ανάστημα και σωματικό βάρος ελλη-

μη κλασική υπερπλασία επινεφριδίων και πολύ σπάνια

νοπαίδων ηλικίας 0-18 ετών (2000-2001): σύγκριση με

σε αρρενοποιούς όγκους επινεφριδίων ή γονάδων.

δεδομένα μελέτης 1978-1979. Δελτίο Α’ Παιδιατρικής

Παράλληλα, ελέγχεται πιθανή κρυψορχία ή γυναι-

Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών 2003; 50:136-155.

12) WHO Multicentre Growth Reference Study Group.

κομαστία στα αγόρια και πιθανή ατρησία παρθενικού

WHO Child Growth Standards based on length/height,

υμένα στα κορίτσια.

weight and age. Acta Paediatr Suppl. 2006; 450:76-85.

Η εξέταση του δέρματος ενδέχεται να δείξει υπέρ-

13) de Onis M et al. Development of a WHO growth

χρωση (συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων), μεγάλες

reference for school-aged children and adolescents. Bull

World Health Organ. 2007; 85: 660–667.

ακανόνιστου σχήματος καφεγαλακτόχρωμες κηλίδες

14) Canadian Pediatric Society. A health professional’s

(σ. McCune-Albright), πολλές μικρές κηλίδες με ομαλό

guide for using the new WHO growth charts. Paediatr

περίγραμμα (νευρινωμάτωση τύπου Ι) ή ξηρό, ωχρό

Child Health. 2010; 15:84–90.

και ψυχρό δέρμα (υποθυρεοειδισμός).

15) New WHO growth standards catch on. Bull World

Health Organ 2011; 89: 250–251. Διαθέσιμο στο: www.

Δυσμορφικά χαρακτηριστικά και μαθησιακές ή

ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3066529.

συμπεριφορικές διαταραχές συνηγορούν υπέρ γενε-

16) Aicken C, Arai L, Roberts H. Schemes to promote

τικών ανωμαλιών (π.χ. σύνδρομα Turner, Klinefelter,

healthy weight among obese and overweight children in

Prader-Willi). Ευνουχοειδικές σωματικές αναλογίες

England. Report. London: EPPI-Centre, Social Science

Research Unit, Institute of Education, University of

μπορεί να παρουσιάζονται σε απλή καθυστέρηση της

London. 2008. Διαθέσιμο στο: www.eppi.ioe.ac.uk/

ήβης αλλά και στο σ. Klinefelter. Τέλος, ανοσμία ή

cms/Default.aspx?tabid=2393.

υποσμία είναι ενδεικτικά συνδρόμου Kallmann.

17) Harder T, et al. Duration of breastfeeding and risk of

overweight: a meta-analysis. Am J Epidemiol. 2005;

Κριτήρια παραπομπής

162:397-403.

18) Wang Y, et al. Childhood Obesity Prevention Programs:

Στα παιδιά που διαπιστώνεται πρώιμη ήβη, καθυστε-

Comparative Effectiveness Review and Meta-Analysis.

ρημένη ήβη ή διακοπή της εξέλιξης της ήβης (Πίνακας

Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and

2.2.4) συνιστάται περαιτέρω εκτίμηση από παιδοεν-

Quality (US); 2013 Jun. (Διαθέσιμο στο: www.ncbi.nlm.

δοκρινολόγο.

nih.gov/books/NBK148737/).

19) Agras WS, et al. Risk factors for childhood overweight:

Βιβλιογραφικές παραπομπές

a prospective study from birth to 9.5 years. J Pediatr.

2004; 145:20-5.

1) Cole TJ, et al. Establishing a standard definition for

child overweight and obesity worldwide: international

20) Taal HR, et al. Small and large size for gestational

survey. BMJ 2000; 320:1240-3.

age at birth, infant growth, and childhood overweight.

Obesity (Silver Spring). 2013; 21:1261-8.

2) Cole TJ, et al. Body mass index cut offs to define

thinness in children and adolescents: international

21) Claris O, et al. Consequences of intrauterine growth and

survey. BMJ 2007; 335:194.

early neonatal catch-up growth. Semin Perinatol. 2010;

34:207-10.

3) Voss LD, Bailey BJ. Equipping the community to

measure children’s height: the reliability of portable

22) Ong KKL, et al. Association between postnatal catch-

instruments. Arch Dis Child 1994; 70:469–71.

up growth and obesity in childhood: Prospective cohort

study. BMJ 2000; 320:967-971.

4) Fredriks AM, et al. Nationwide age references for sitting

height, leg length, and sitting height/height ratio, and

23) Papadimitriou A, et al. The growth of children in

their diagnostic value for disproportionate growth

relation to the timing of obesity development. Obesity

disorders. Arch Dis Child. 2005; 90:807-12.

(Silver Spring). 2006; 14:2173-6.

5) Patry-Parisien J, et al. Comparison of waist

24) Rolland-Cachera MF, et al. Early adiposity rebound:

circumference using the World Health Organization

causes and consequences for obesity in children and

and National Institutes of Health protocols. Health Rep.

adults. Int J Obes (Lond). 2006; 30 (Suppl 4):S11-7.

2012; 23:53-60.

25) Sockalosky JJ, et al. Precocious puberty after traumatic

6) Wright CM, et al. Using the new UK-WHO growth

brain injury. J Pediatr. 1987; 110:373-7.

charts. BMJ. 2010; 340:c1140.

26) Ellis BJ, Garber J. Psychosocial Antecedents of

7) Oostdijk W, et al. Diagnostic approach in children with

Variation in Girls’ Pubertal Timing: Maternal

short stature. Horm Res. 2009; 72:206-17.

Depression, Stepfather Presence, and Marital and

Family Stress. Child Development 2000; 71: 485–501.

8) Hall D, et al. Growth monitoring. Arch Dis Child 2008;

93:717–8.

27) Boynton-Jarrett R, Harville EW. A prospective study of

childhood social hardships and age at menarche. Ann

9) Growth Hormone Research Society. Consensus

Epidemiol. 2012; 22:731-7.

26

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

Ίστορικό μετά τη γέννηση

2.3. Έλεγχος κυκλοφορικού

Ανάπτυξη, βάρος, σίτιση

συστήματος στην

● Η πρόσληψη βάρους και η εν γένει ανάπτυξη

πρωτοβάθμια φροντίδα

καθυστερούν σε παιδιά με καρδιακή ανεπάρ-

κεια ή κυάνωση. Γενικά, το βάρος επηρεάζεται

υγείας

περισσότερο από το μήκος/ύψος.

● Η ελαττωμένη λήψη τροφής προσφάτου ενάρ-

Δ. Γεωργακόπουλος

ξεως, ειδικά αν συνοδεύεται από δύσπνοια και

κόπωση κατά τη σίτιση, είναι πολύ πιθανό να

Νεογνική και βρεφική ηλικία

οφείλεται σε καρδιακή ανεπάρκεια.

Κυάνωση, κυανωτικές κρίσεις

Ιστορικό

● Αν οι γονείς νομίζουν ότι το βρέφος είναι κυα-

Κύηση και περιγεννητικό ιστορικό

νωτικό, διευκρινίζουμε το πότε εμφανίσθηκε

Λοιμώξεις

η κυάνωση (με τη γέννηση ή αργότερα), την

ένταση, το αν είναι μόνιμη ή παροδική, τα ση-

● Λοίμωξη από τον ιό της ερυθράς κατά το πρώτο

μεία του σώματος όπου εμφανίζεται (δάκτυλα,

τρίμηνο μπορεί να προκαλέσει πολλαπλές ανω-

χείλη). Η παροδική ακροκυάνωση και η περι-

μαλίες.

στοματική κυάνωση είναι συχνά φαινόμενα σε

● Λοίμωξη από κυτταρομεγαλοιό, ιό του έρπητα

φυσιολογικά νεογνά.

και Coxsackie B κατά το πρώτο τρίμηνο μπορεί

● Οι κυανωτικές κρίσεις είναι συχνότερες σε βρέ-

να προκαλέσει τερατογένεση, ενώ αργότερα

φη με Τετραλογία Fallot, εμφανίζονται συνήθως

κατά την κύηση μυοκαρδίτιδα.

στον 2ο–3ο μήνα ζωής και αποτελούν επείγουσα

● Ο ιός του AIDS (χρήστες ναρκωτικών) μπορεί

κατάσταση. Πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκο-

να προκαλέσει μυοκαρδιοπάθεια.

νται από το κράτημα αναπνοής, κατά το οποίο

Φάρμακα, αλκοόλ, κάπνισμα

το βρέφος κυανώνεται όταν δεν αναπνέει, ενώ

● Πολλές φαρμακευτικές ουσίες είναι ύποπτες για

στην πραγματική κυανωτική κρίση, η κυάνωση

τερατογένεση (αμφεταμίνες, αντιεπιληπτικά,

συνοδεύεται από συχνές και βαθιές αναπνοές.

λίθιο και πολλές άλλες).

Ταχύπνοια, δύσπνοια, οιδήματα βλεφάρων

● Υπερβολική λήψη αλκοόλ κατά την κύηση έχει

● Όλα τα ανωτέρω μπορεί να είναι σημεία καρ-

συνδεθεί με πολλές συγγενείς καρδιοπάθειες

διακής ανεπάρκειας.

(fetal alcohol syndrome).

● Συχνότητα αναπνοών κατά την ηρεμία άνω των

● Το κάπνισμα προκαλεί ενδομήτρια καθυστέρη-

40/min στα βρέφη και άνω των 60/min στα νε-

ση της ανάπτυξης.

ογνά είναι παθολογική.

Παθήσεις της μητέρας

Συχνές λοιμώξεις αναπνευστικού

● Παιδιά διαβητικών μητέρων έχουν αυξημένη

● Βρέφη με συγγενή καρδιοπάθεια, η οποία προ-

επίπτωση μυοκαρδιοπάθειας και συγγενών δο-

καλεί μεγάλη διαφυγή αίματος από αριστερά

μικών καρδιοπαθειών.

προς τα δεξιά, παρουσιάζουν συχνές λοιμώξεις

● Ο ερυθηματώδης λύκος της μητέρας έχει ενοχο-

του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος.

ποιηθεί για τον συγγενή πλήρη κολποκοιλιακό

● Βρέφη με αγγειακό δακτύλιο εμφανίζουν εικόνα

αποκλεισμό του νεογνού.

παρεμφερή με λοίμωξη του ανώτερου αναπνευ-

Βάρος γέννησης

στικού.

● Βάρος γέννησης μικρό για την ηλικία κύησης

Οικογενειακό ιστορικό

μπορεί να υποκρύπτει ενδομήτρια λοίμωξη ή

λήψη φαρμάκων ή τοξικών ουσιών (π.χ. συγγε-

Κληρονομικές παθήσεις

νής ερυθρά, fetal alcohol syndrome).

● Αναζήτηση κληρονομικών παθήσεων ή συν-

● Νεογνά με μεγάλο βάρος γέννησης παρουσιά-

δρόμων τα οποία συνοδεύονται από καρδιακές

ζουν συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες σε μεγα-

ανωμαλίες, όπως το σύνδρομο Marfan, Noonan,

λύτερο ποσοστό. Χαρακτηριστικό παράδειγμα

Holt-Oram, μακρού QT και πολλά άλλα (Πίνα-

τα νεογνά με μετάθεση των μεγάλων αγγείων,

κες 2.3.13, 2.3.14).

τα οποία εκτός από την κυάνωση, έχουν βάρος

Συγγενείς Καρδιοπάθειες

γέννησης μεγαλύτερο του συνήθους.

● Στον γενικό πληθυσμό, η συχνότητα των συγγε-

27

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

νών καρδιοπαθειών είναι περίπου 1% των γεν-

● Ίκτερος.

νήσεων ζώντων (δεν συμπεριλαμβάνεται ο βα-

• Νεογνά με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια

τός αρτηριακός πόρος των προώρων νεογνών).

μπορεί να εμφανίσουν παρατεταμένο νεο-

• Αν ένα παιδί της οικογένειας πάσχει από

γνικό ίκτερο.

συγγενή καρδιοπάθεια, τότε η πιθανότητα

• Παθήσεις του ήπατος με ίκτερο, μπορεί να

εμφάνισης συγγενούς καρδιοπάθειας στα

προκαλέσουν και κυάνωση λόγω αναπτύξε-

αδέλφια αυξάνεται στο 3%.

ως αρτηριοφλεβωδών πνευμονικών επικοι-

• Αν η μητέρα πάσχει από συγγενή καρδιοπά-

νωνιών (fistula).

θεια, η πιθανότητα αυξάνεται στο 15% (από

Πληκτροδακτυλία

1% στον γενικό πληθυσμό).

● Εμφανίζεται στις ονυχοφόρες φάλαγγες των χε-

ριών και των ποδιών, μετά από παρατεταμένο

Φυσική εξέταση

χαμηλό αρτηριακό κορεσμό σε Ο2 (τουλάχιστον

Επισκόπηση

επί 6μηνο).

Γενική εμφάνιση και κατάσταση θρέψης

● Εμφανίζεται πρώτα στον αντίχειρα.

● Ανησυχία.

● Εκτός από κυανωτικές καρδιοπάθειες, μπορεί

● Εικόνα πάσχοντος.

να εμφανισθεί και επί πνευμονικού αποστήμα-

τος, κίρρωσης του ήπατος, βακτηριακής ενδο-

● Θρέψη ικανοποιητική ή υποθρεψία.

καρδίτιδος.

Ενδείξεις χρωμοσωμικών ανωμαλιών ή συνδρόμων

Ταχύπνοια, Δύσπνοια

● Έλεγχος για επισκοπικά χαρακτηριστικά χρω-

● Η μέτρηση των αναπνευστικών κινήσεων είναι

μοσωμικών ανωμαλιών ή συνδρόμων (Πίνακες

πλέον αξιόπιστη επί ύπνου.

2.3.13, 2.3.14).

● Μετά τη λήψη τροφής, το βρέφος έχει αυξημέ-

Χροιά δέρματος και βλεννογόνων

νες αναπνοές για 5–10 λεπτά.

● Κυάνωση.

● Συχνότητα αναπνοών επί ηρεμίας, άνω των 40/

• Σε ασθενείς με φυσιολογική αιμοσφαιρίνη,

min στο βρέφος και άνω των 60/min στο νεο-

είναι ανιχνεύσιμη όταν ο κορεσμός του αρ-

γνό είναι παθολογικές.

τηριακού αίματος σε Ο2 είναι ≤ 85%.

● Η παρουσία δύσπνοιας, που εκδηλώνεται με

• Είναι καλύτερα ορατή στο φυσικό φως.

εισολκές μεσοπλευρίων ή και αναπέταση των

• Ελέγχουμε και τους βλεννογόνους (γλώσσα).

ρινικών πτερυγίων, είναι σημείο σοβαρής καρ-

• Επί αμφιβολίας: ελέγχουμε με παλμικό οξύ-

διακής ή αναπνευστικής ανεπάρκειας.

μετρο.

Εφίδρωση

• Κεντρικού τύπου κυάνωση: χαμηλός κορε-

● Ορατή στο μέτωπο, κατά τη διάρκεια της σίτισης

σμός αρτηριακού αίματος σε Ο2 (ορατή και

(οφείλεται σε αντιρροπιστική υπερδραστηριό-

στους βλεννογόνους). Εκτός από συγγενείς

τητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος).

καρδιοπάθειες, μπορεί να οφείλεται και σε

Μορφολογία θωρακικού κλωβού

παθήσεις του αναπνευστικού ή του ΚΝΣ

● Διόγκωση του προκαρδίου, με ή χωρίς ορατή

(Πίνακας 2.3.12).

καρδιακή ώση, μπορεί να οφείλεται σε χρόνια

• Περιφερικού τύπου κυάνωση: φυσιολογικός

καρδιακή ανεπάρκεια και καρδιομεγαλία.

αρτηριακός κορεσμός σε Ο2 (ορατή μόνο στα

δάκτυλα χεριών και ποδιών και πέριξ του

Ψηλάφηση

στόματος). Απαντάται σε φυσιολογικά νε-

Περιφερικές σφύξεις

ογνά και βρέφη, ειδικά όταν εκτίθενται σε

● Συχνότητα, ρυθμικότητα σφύξεων (Πίνακες

ψύχος, αλλά μπορεί να εμφανισθεί και επί

2.3.1, 2.3.2).

καρδιακής ανεπάρκειας, λόγω κακής περι-

● Ψηλαφώνται ταυτόχρονα οι σφύξεις στο δεξιό

φερικής κυκλοφορίας (Πίνακας 2.3.12).

άνω άκρο (κερκιδική ή βραχιόνιος) και σε ένα

● Ωχρότητα.

από τα κάτω άκρα (μηριαίες) και συγκρίνεται

• Αναιμία.

το μέγεθος του σφυγμικού κύματος. Αν η ψηλά-

• Καρδιακή ανεπάρκεια.

φηση των μηριαίων είναι δύσκολη, τότε ψηλα-

• Περιφερική

κυκλοφορική

ανεπάρκεια

φάται η ραχιαία του ποδός ή η οπίσθια κνημι-

(shock).

αία (αν είναι καλά ψηλαφητές και η αρτηριακή

πίεση στο άνω άκρο είναι φυσιολογική, τότε

28

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

αποκλείεται η ισθμική στένωση της αορτής).

νου. Αύξηση της έντασής του παρατηρείται επί

Ασθενείς ή απούσες σφύξεις στα κάτω άκρα και

πνευμονικής υπέρτασης.

φυσιολογικές σφύξεις στα άνω άκρα υποδηλώ-

● Διχασμός 2ου τόνου: στην εισπνοή, λόγω αυξη-

νουν ισθμική στένωση της αορτής.

μένης συστηματικής φλεβικής επιστροφής, κα-

● Έντονες περιφερικές σφύξεις απαντώνται σε

θυστερεί το πνευμονικό στοιχείο, με συνέπεια

φυσιολογικά πρόωρα νεογνά και επί αιμοδυνα-

να παρατηρείται ο λεγόμενος φυσιολογικός δι-

μικά σημαντικού βατού αρτηριακού πόρου.

χασμός του 2ου τόνου.

● Ασθενείς, νηματοειδείς σφύξεις ανευρίσκονται

• Σε παθολογικές καταστάσεις με υπερφόρτω-

επί καρδιακής ή περιφερικής κυκλοφορικής

ση όγκου ή πίεσης της δεξιάς κοιλίας, ή επί

ανεπάρκειας.

δεξιού σκελικού αποκλεισμού, παρατείνεται

Θώρακας

ο χρόνος εξώθησης της δεξιάς κοιλίας, με

● Καρδιακή ώση: φυσιολογικά, εντοπίζεται στο 4ο

συνέπεια να παρατηρείται ευρύς ή σταθερός

μεσοπλεύριο διάστημα και ελαφρώς αριστερά

διχασμός (ακούγεται τόσο στην εισπνοή όσο

της αριστερής μεσοκλειδικής γραμμής. Σε φυσι-

και στην εκπνοή) (Πίνακες 2.3.7, 2.3.8).

ολογικά νεογνά, λόγω της κυριαρχίας της δεξιάς

• Τέλος, σε καταστάσεις στις οποίες καθυστερεί

κοιλίας, μπορεί η ώση να ψηλαφάται εντονό-

σημαντικά η εξώθηση της αριστεράς κοιλίας

τερα στο αριστερό κάτω χείλος του στέρνου ή

(αριστερός σκελικός αποκλεισμός, σημαντι-

στην ξιφοειδή απόφυση.

κή στένωση αορτής), ακούγεται ο παράδοξος

● Υπερδραστήριο προκάρδιο: έτσι χαρακτηρί-

διχασμός (αντιληπτός στην εκπνοή και όχι

ζεται το προκάρδιο με πολύ έντονη, ακόμα και

στην εισπνοή όπως ο φυσιολογικός).

ορατή καρδιακή ώση και παρατηρείται σε συν-

● Μονήρης 2ος τόνος: αποτελεί παθολογικό φαι-

θήκες υπερφόρτωσης όγκου της αριστεράς κοι-

νόμενο. Παρατηρείται επί πνευμονικής υπέρ-

λίας (π.χ. μεγάλη μεσοκοιλιακή επικοινωνία,

τασης, σοβαρής αορτικής στένωσης, μετάθεσης

ευρύς αρτηριακός πόρος, μεγάλη ανεπάρκεια

μεγάλων αγγείων, τετραλογίας Fallot, ατρησίας

αορτής ή μιτροειδούς).

πνευμονικής ή αορτικής βαλβίδας.

● Ροίζος: πρόκειται για δονήσεις του θωρακικού

● Τρίτος τόνος: ακούγεται στην αρχή της δια-

τοιχώματος που αποτελούν το ψηλαφητικό ισο-

στολικής περιόδου, λίγο μετά τον 2ο τόνο, είναι

δύναμο εντόνων φυσημάτων. Γίνεται καλύτερα

εντονότερος στην κορυφή και στο αριστερό

αντιληπτός με την παλάμη παρά με τα δάκτυλα

κάτω χείλος του στέρνου και αποτελεί συχνό εύ-

και η παρουσία του σηματοδοτεί τον παθολογι-

ρημα σε φυσιολογικά παιδιά. Όταν συνοδεύεται

κό χαρακτήρα του φυσήματος. Το σημείο εντό-

από ταχυκαρδία, δημιουργεί τον καλπαστικό

πισής του στον θώρακα βοηθά και στη διαφο-

ρυθμό και αποτελεί ένδειξη μυοκαρδιακής δυ-

ρική διάγνωση του φυσήματος (Πίνακας 2.3.9).

σλειτουργίας (Εικόνα 2.3.1).

Επιπρόσθετοι ήχοι

Ακρόαση

● Συστολικός ήχος εξωθήσεως (click): ακούγεται

Γενικά

αμέσως μετά τον 1ο τόνο, είναι εντονότερος στη

● Ακρόαση σε όλο το προκάρδιο, τις πλευρές του

βάση (άνω χείλος του στέρνου) και συμπίπτει

θώρακα και τα πνευμονικά πεδία.

με την αρχή της εξώθησης των κοιλιών. Παρα-

● Μετράται η καρδιακή συχνότητα και εκτιμάται

τηρείται επί στενώσεως αορτικής ή πνευμονι-

η ρυθμικότητα των καρδιακών παλμών.

κής βαλβίδας και επί ιδιοπαθούς διατάσεως της

Καρδιακοί Τόνοι

πνευμονικής αρτηρίας (Εικόνα 2.3.1).

● Βυθιότητα των τόνων: ανευρίσκεται επί καρ-

Εξωκαρδιακοί ήχοι

διακής ανεπάρκειας και επί συλλογής περικαρ-

● Ήχος τριβής: παρατηρείται επί περικαρδίτιδας

διακού υγρού.

και είναι ανεξάρτητος από τις αναπνευστικές κι-

● Πρώτος τόνος: προκαλείται από τη σύγκλειση

νήσεις και τον καρδιακό ρυθμό.

μιτροειδούς και τριγλώχινος και είναι εντονότε-

Φυσήματα

ρος στην κορυφή και στο αριστερό κάτω χείλος

● Ένταση: κλίμακα από 1/6–6/6 (Πίνακας 2.3.3).

του στέρνου.

● Χρονική εντόπιση: συστολικό, διαστολικό, συ-

● Δεύτερος τόνος: προκαλείται από τη σύγκλειση

νεχές.

αορτικής και πνευμονικής βαλβίδας και είναι

● Εντόπιση στον θώρακα: σημείο μεγίστης έντα-

εντονότερος στο αριστερό άνω χείλος του στέρ-

σης.

29

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

● Ακτινοβολία: σημεία ή περιοχές προς τα οποία

● Είναι ακουστά εντονότερα σε καταστάσεις

επεκτείνεται.

υπερδυναμικής κυκλοφορίας (πυρετός).

● Ποιότητα ή χροιά: μουσικό, τραχύ, φυσηματώ-

δες, ήπιο.

Κριτήρια παραπομπής

Συστολικά φυσήματα (Εικόνα 2.3.1)

Παραπομπή σε καρδιολόγο απαιτείται όταν υπάρχει

● Μεσοσυστολικά: αρχίζουν λίγο μετά τον 1

ένα ή περισσότερα από τα κάτωθι:

ο τόνο

και τελειώνουν λίγο πριν τον 2ο. Ακούγονται στο

● Συμπτώματα: δύσπνοια, ταχύπνοια, ανεπαρκής

αριστερό ή δεξιό άνω χείλος του στέρνου και

πρόσληψη βάρους, εφίδρωση κατά τη σίτιση.

μπορεί να είναι αθώα ή να οφείλονται σε στέ-

● Διαστολικό φύσημα.

νωση της πνευμονικής ή αορτικής βαλβίδας.

● Συστολικό φύσημα το οποίο έχει μεγάλη ένταση

● Ολοσυστολικά: ακούγονται στο αριστερό κάτω

(3/6 ή μεγαλύτερο) ή μεγάλη διάρκεια (ολοσυ-

χείλος του στέρνου ή στην κορυφή και μπορεί

στολικό) ή αντανακλά καλώς και σε άλλα μέρη

να οφείλονται σε μεσοκοιλιακή επικοινωνία και

του σώματος.

ανεπάρκεια μιτροειδούς ή τριγλώχινας.

● Κυάνωση.

● Πρωτοσυστολικά: αρχίζουν με τον 1ο τόνο και

● Ασθενείς ή έντονες περιφερικές σφύξεις.

τελειώνουν περί το μέσον της συστολής. Οφεί-

● Παθολογικοί καρδιακοί ήχοι.

λονται στις ίδιες παθήσεις με τα ολοσυστολικά

φυσήματα.

Τεκμηρίωση

● Διαφορική διάγνωση συστολικών φυσημάτων

Βλέπε ενότητα 6.2.1.

(Πίνακας 2.3.6).

Νηπιακή, παιδική και εφηβική

Διαστολικά φυσήματα

ηλικία

● Ακούγονται μεταξύ 2ου και 1ου τόνου και είναι

πάντοτε παθολογικά.

Ιστορικό

● Πρωτοδιαστολικά: αρχίζουν με τον 2ο τόνο και

Ανάπτυξη, βάρος, σίτιση

τερματίζονται περί το μέσον της διαστολής.

Οφείλονται σε ανεπάρκεια της αορτικής ή της

● Η πρόσληψη βάρους και η εν γένει ανάπτυξη

πνευμονικής βαλβίδας και είναι εντονότερα

καθυστερούν σε παιδιά με καρδιακή ανεπάρ-

στο τρίτο μεσοπλεύριο διάστημα αριστερά του

κεια ή κυάνωση. Γενικά, το βάρος επηρεάζεται

στέρνου (Εικόνα 2.3.1).

περισσότερο από το ύψος.

● Μεσοδιαστολικά: αρχίζουν μετά από έναν έντο-

● Η ελαττωμένη λήψη τροφής προσφάτου ενάρ-

νο 3ο τόνο, ακούγονται καλύτερα με τον κώδω-

ξεως, ειδικά αν συνοδεύεται από δύσπνοια και

να του στηθοσκοπίου και είναι εντονότερα στο

κόπωση κατά τη σίτιση, είναι πολύ πιθανό να

αριστερό κάτω χείλος του στέρνου ή στην κο-

οφείλεται σε καρδιακή ανεπάρκεια.

ρυφή. Οφείλονται σε στένωση μιτροειδούς ή

Κυάνωση

τριγλώχινος.

● Αν οι γονείς νομίζουν ότι το παιδί είναι κυανω-

Συνεχή φυσήματα

τικό, διευκρινίζουμε το πότε εμφανίσθηκε η κυ-

● Αρχίζουν στη συστολή και συνεχίζονται χωρίς

άνωση (με τη γέννηση ή αργότερα), την ένταση,

διακοπή σε όλη ή σε μέρος της διαστολής. Στη

το αν είναι μόνιμη ή παροδική, τα σημεία του

νεογνική και βρεφική ηλικία οφείλονται συνή-

σώματος που εμφανίζεται (δάκτυλα, χείλη) (Πί-

θως στις ακόλουθες καταστάσεις:

νακας 2.3.12).

• Βατό αρτηριακό πόρο: εντονότερο στην αρι-

● Η παροδική ακροκυάνωση και η περιστοματική

στερή υποκλείδιο χώρα.

κυάνωση είναι συχνά φαινόμενα σε φυσιολογι-

κά παιδιά, όταν εκτίθενται σε ψύχος.

• Αρτηριοφλεβώδη επικοινωνία: ανάλογα με

την εντόπιση της επικοινωνίας.

Ταχύπνοια, δύσπνοια, οιδήματα βλεφάρων

• Μετά από επέμβαση αορτοπνευμονικής πα-

● Όλα τα ανωτέρω μπορεί να είναι σημεία καρ-

ράκαμψης: δεξιά ή αριστερή υποκλείδιο

διακής ανεπάρκειας.

χώρα.

● Συχνότητα αναπνοών κατά τον ύπνο άνω των

Αθώα ή λειτουργικά φυσήματα (Πίνακες 2.3.4, 2.3.5)

40/min είναι παθολογική.

● Δημιουργούνται από τις καρδιοαγγειακές δο-

Μειωμένη αντοχή στην κόπωση

μές, εν τη απουσία ανατομικών ανωμαλιών.

● Είναι δυνατό να προκύψει από κάθε σοβαρή

καρδιακή βλάβη.

30

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

● Παχύσαρκα παιδιά και παιδιά που δεν αθλού-

μένη θέση σε ορθία: ορθοστατική υπόταση.

νται έχουν μειωμένη αντοχή χωρίς την παρου-

• Μετά παρατεταμένη ορθοστασία, με πρό-

σία καρδιοπάθειας.

δρομα συμπτώματα: κοινή λιποθυμία (βα-

● Μεγαλύτερη αξία έχει η μειωμένη αντοχή πρό-

γοτονική συγκοπή) η οποία αποτελεί και το

σφατης έναρξης, σε ένα παιδί στο οποίο δεν με-

συχνότερο αίτιο.

ταβλήθηκαν οι συνθήκες άσκησης.

● Διάρκεια.

Προκάρδιο άλγος

• Μικρότερη του ενός λεπτού: βαγοτονική συ-

● Αξιολογείται ως ύποπτο για καρδιοπάθεια στις

γκοπή, ορθοστατική υπόταση.

ακόλουθες περιπτώσεις (Πίνακας 2.3.10):

• Μεγαλύτερη: σπασμοί, αρρυθμίες.

• Επέρχεται κατά την προσπάθεια.

Αίσθημα προκάρδιων παλμών

• Είναι οπισθοστερνικό.

● Υποκειμενικό αίσθημα γρήγορων ή μη ρυθμι-

• Ο ασθενής το εντοπίζει στον θώρακα με την

κών σφύξεων.

παλάμη και όχι με το δάκτυλο.

● Συχνά, πρόκειται για φλεβοκομβική ταχυκαρδία.

• Ακτινοβολεί και σε άλλες περιοχές, εκτός του

● Ύποπτα συνοδά συμπτώματα: ζάλη, λιποθυμία,

θώρακα (λαιμό, αριστερό άνω άκρο).

ναυτία, εφίδρωση, προκάρδιο άλγος, αναπνευ-

• Έχει χαρακτήρα συσφιγκτικό ή σαν αίσθημα

στική δυσχέρεια.

πίεσης ( πλάκωμα στο στήθος).

● Μεμονωμένα «σκιρτήματα» ή παύσεις: έκτα-

• Διαρκεί συνήθως λίγα λεπτά και υφίεται με

κτες συστολές.

τη διακοπή της προσπάθειας (με εξαίρεση

● Απότομη έναρξη και διακοπή: παροξυσμική

την περικαρδίτιδα, στην οποία μπορεί να εί-

υπερκοιλιακή ταχυκαρδία.

ναι συνεχές).

● Επί ορθοστασίας: ορθοστατική δυσανεξία.

• Δεν επηρεάζεται από τις αναπνευστικές κι-

● Ατομικό ιστορικό: γνωστή καρδιοπάθεια, λήψη

νήσεις ή τον βήχα (με εξαίρεση την περικαρ-

φαρμάκων ή ουσιών που μπορεί να προκαλέ-

δίτιδα, στην οποία γίνεται εντονότερο με την

σουν ταχυκαρδία.

εισπνοή και τον βήχα).

● Οικογενειακό ιστορικό: αρρυθμίες, συγκοπτικά

• Δεν επηρεάζεται από τη θέση του σώματος

επεισόδια, αιφνίδιος θάνατος.

(με εξαίρεση την περικαρδίτιδα, στην οποία

Συμπτώματα από τις αρθρώσεις

υφίεται στην όρθια ή καθιστή θέση).

● Ρευματικός πυρετός: έντονος πόνος που εμπο-

Συγκοπή

δίζει τη βάδιση, αφορά τις μεγάλες αρθρώσεις

● Πρόκειται για παροδική απώλεια της συνείδη-

και έχει μεταναστευτικό χαρακτήρα. Ιστορικό

σης και του μυϊκού τόνου που προκαλείται από

πρόσφατης κυνάγχης ή οστρακοειδούς εξανθή-

ανεπαρκή αιμάτωση του εγκεφάλου (Πίνακας

ματος είναι ενισχυτικό της διάγνωσης.

2.3.11).

Νευρολογικά συμπτώματα

● Ατομικό ιστορικό.

● Αγγειακό θρομβοεμβολικό επεισόδιο: κυανωτι-

• Γνωστή καρδιοπάθεια, χειρουργημένη ή μη.

κή καρδιοπάθεια, βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα,

● Οικογενειακό ιστορικό.

διαταραχές της πηκτικότητας.

• Αιφνίδιος θάνατος ή καρδιακό επεισόδιο σε

● Κεφαλαλγία: εγκεφαλική υποξία λόγω κυανωτι-

νεαρή ηλικία.

κής καρδιοπάθειας, σοβαρή ερυθροκυττάρωση,

• Ύπαρξη καρδιοπάθειας ύποπτης για αιφ-

εγκεφαλικό απόστημα.

νίδιο θάνατο (π.χ. υπερτροφική μυοκαρδι-

● Χορεία: ρευματικός πυρετός (εμφανίζεται μή-

οπάθεια, σύνδρομο μακρού QT, σύνδρομο

νες μετά την προσβολή).

WPW).

Φάρμακα ή ουσίες

● Συνθήκες.

● Μπορεί να αποτελούν το αίτιο των συμπτω-

• Επί κοπώσεως: ύποπτη για αρρυθμίες ή απο-

μάτων (π.χ. φάρμακα για το κρυολόγημα ή το

φρακτικές παθήσεις.

άσθμα μπορεί να προκαλέσουν αίσθημα προ-

• Σε καθιστή θέση: σπασμοί ή αρρυθμία.

κάρδιων παλμών).

• Κατά την κολύμβηση ή μετά από έντονο,

● Η λήψη ουσιών ή καπνού πρέπει να ερωτάται

ξαφνικό ήχο (π.χ. ξυπνητήρι ή κουδούνι):

χωρίς την παρουσία των γονέων ή των συνοδών.

ύποπτο για σύνδρομο μακρού QT.

Οικογενειακό ιστορικό

• Κατά την έγερση από καθιστή ή κατακεκλιμ-

● Αιφνίδιος θάνατος σε μικρή ηλικία (<40 ετών).

31

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

● Παρουσία κληρονομικών παθήσεων (π.χ. μυ-

Ταχύπνοια, δύσπνοια

οκαρδιοπάθειες, σύνδρομο Marfan, σύνδρομο

● Πρέπει να εκτιμάται όταν το παιδί είναι σε ηρε-

μακρού QT, σύνδρομο WPW).

μία, ιδανικά επί ύπνου.

● Ύπαρξη γνωστών παραγόντων κινδύνου για

● Συχνότητα αναπνευστικών κινήσεων άνω των

στεφανιαία νόσο (υπέρταση, υπερλιπιδαιμία)

40/min στην ηρεμία χρήζει ελέγχου.

ή στεφανιαία νόσος σε μικρή ηλικία (<55 ετών

● Η δύσπνοια εκδηλώνεται ως εισολκή των μεσο-

για τα άρρενα μέλη, <65 για τα θήλεα).

πλευρίων και σε πλέον προχωρημένα στάδια με

αναπέταση των ρινικών πτερυγίων και αποτελεί

Φυσική εξέταση

εκδήλωση σοβαρής καρδιακής ή αναπνευστι-

Επισκόπηση

κής ανεπάρκειας.

Γενική εμφάνιση και όψη

● Εφίδρωση στο μέτωπο κατά τη σίτιση: πρώιμο

● Όψη πάσχοντος.

σημείο καρδιακής ανεπάρκειας.

● Θρέψη.

Θωρακικό τοίχωμα

● Παχυσαρκία.

● Προβολή του προκαρδίου, με ή χωρίς ορατή

την καρδιακή ώση, θέτει την υποψία για χρόνια

Ενδείξεις χρωμοσωμικών ανωμαλιών ή συνδρόμων

καρδιομεγαλία.

● Έλεγχος για επισκοπικά χαρακτηριστικά χρω-

● Το pectus excavatum σπανιότατα προκαλεί

μοσωμικών ανωμαλιών ή συνδρόμων (Πίνακες

καρδιακά προβλήματα λόγω πιέσεως (μπορεί

2.3.13, 2.3.14).

να αποτελεί το αίτιο λειτουργικού συστολικού

Χροιά δέρματος και βλεννογόνων

φυσήματος της πνευμονικής).

● Κυάνωση.

● Η παρουσία τομών παραπέμπει σε καρδιοχει-

• Ορατή καλύτερα σε φυσικό φωτισμό. Επί

ρουργικές επεμβάσεις, ενώ η εντόπισή τους δυ-

αμφιβολίας μέτρηση με παλμικό οξύμετρο.

νατό να βοηθήσει στη διευκρίνηση της πάθησης

• Η περιφερική κυάνωση, εκδηλούμενη ως

για την οποία έγινε η επέμβαση. Για παράδειγ-

ακροκυάνωση των δακτύλων και περιστο-

μα, μία δεξιά θωρακοτομή μπορεί να οφείλεται

ματική κυάνωση, είναι φυσιολογικό φαινό-

σε σύγκλειση μεσοκολπικής επικοινωνίας ή σε

μενο κατά την έκθεση σε ψυχρό περιβάλλον.

δεξιά αορτοπνευμονική παράκαμψη ενώ μία

Μπορεί να εμφανισθεί και επί καρδιακής ή

αριστερή θωρακοτομή οφείλεται συνήθως σε

περιφερικής κυκλοφορικής ανεπάρκειας,

χειρουργική σύγκλειση βοταλείου πόρου ή σε

όπου όμως θα συνοδεύεται και από άλλες

διόρθωση ισθμικής στένωσης της αορτής.

σοβαρές εκδηλώσεις.

Ψηλάφηση

• Η κεντρική κυάνωση, είναι ορατή στη γλώσ-

σα και συνοδεύεται από χαμηλό αρτηριακό

Περιφερικές σφύξεις

κορεσμό σε Ο

● Καρδιακή συχνότητα (Πίνακας 2.3.1).

2.

● Ωχρότητα.

● Ρυθμικότητα (Πίνακας 2.3.2).

• Εμφανίζεται επί αναιμίας και καρδιακής ή

● Σύγκριση εύρους σφυγμικού κύματος μεταξύ

περιφερικής κυκλοφορικής ανεπάρκειας

δεξιού άνω άκρου και δεξιάς ή αριστερής μη-

λόγω περιφερικής αγγειοσύσπασης.

ριαίας αρτηρίας: απούσες ή ασθενείς σφύξεις

● Ίκτερος.

κάτω άκρων υποδηλώνουν ισθμική στένωση της

• Ηπατική νόσος με ίκτερο μπορεί να προκα-

αορτής.

λέσει και κυάνωση λόγω αναπτύξεως πνευ-

● Έντονες περιφερικές σφύξεις: αιμοδυναμικά

μονικών αρτηριοφλεβωδών επικοινωνιών.

σημαντικός βατός αρτηριακός πόρος, σημαντι-

Πληκτροδακτυλία

κή ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας, ευρεία αρ-

τηριοφλεβώδης επικοινωνία.

● Επί παρατεταμένης αρτηριακής υποξίας (άνω

των 6 μηνών).

● Ασθενής, νηματοειδής σφυγμός: καρδιακή ή πε-

ριφερική κυκλοφορική ανεπάρκεια. Μετά από

● Ορατή πρώτα στον αντίχειρα.

καρδιακό καθετηριασμό ή μετά από επέμβαση

● Εκτός από κυανωτικές καρδιοπάθειες μπορεί

αορτοπνευμονικής παράκαμψης (shunt), μπορεί

να οφείλεται και σε πνευμονικό απόστημα, κίρ-

να απουσιάζει ο σφυγμός από το σύστοιχο άκρο.

ρωση του ήπατος και βακτηριακή ενδοκαρδίτι-

Θωρακικό τοίχωμα

δα.

● Καρδιακή ώση: μετά την ηλικία των 7 ετών

32

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

ανευρίσκεται φυσιολογικά στο 5ο μεσοπλεύριο

• Ένταση.

διάστημα, στην αριστερή μεσοκλειδική γραμμή.

• Χωρική εντόπιση (εστία μεγίστης έντασης).

Πριν, εντοπίζεται στο 4ο μεσοπλεύριο διάστη-

• Ακτινοβολία.

μα, λίγο αριστερά της αριστερής μεσοκλειδικής

• Χροιά.

γραμμής.

Καρδιακοί τόνοι

• Παρεκτόπιση της ώσης προς τα κάτω και

αριστερά παρατηρείται επί καρδιομεγαλίας.

● 1ος τόνος: εντονότερος στην κορυφή και στο αρι-

στερό κάτω χείλος του στέρνου. Προκαλείται

• Επί υπερτροφίας της δεξιάς κοιλίας, η ώση

από τη σύγκλειση μιτροειδούς και τριγλώχινος.

είναι εντονότερη στο αριστερό κάτω χείλος

Αντιστοιχεί στον ήχο που συμπίπτει με το σφυγ-

του στέρνου ή στην ξιφοειδή απόφυση.

μικό κύμα στην καρωτίδα.

● Υπερδραστήριο προκάρδιο: πολύ έντονη καρ-

• Ευρύς, ακροαστικά ανιχνεύσιμος διχασμός

διακή ώση, η οποία μπορεί να είναι και ορατή.

μπορεί να παρατηρηθεί επί ανωμαλίας

Χαρακτηρίζει συνήθως παθήσεις με μεγάλη

Ebstein.

υπερφόρτωση όγκου της αριστεράς κοιλίας (με-

σοκοιλιακή επικοινωνία, βατός αρτηριακός πό-

● 2ος τόνος: εντονότερος στο αριστερό άνω χείλος

ρος, ανεπάρκεια αορτής ή μιτροειδούς).

του στέρνου.

● Ροίζος: είναι ψηλαφητικό ισοδύναμο τραχέων

• Προκαλείται από τη σύγκλειση αορτικής και

φυσημάτων.

πνευμονικής βαλβίδας. Αύξηση της έντασής

του παρατηρείται επί πνευμονικής υπέρτα-

• Συνοδεύει φυσήματα εντάσεως άνω των 3/6

σης.

και αποτελεί σαφή ένδειξη υπάρξεως καρδι-

οπάθειας.

● Διχασμός 2ου τόνου: στην εισπνοή, λόγω αυξη-

μένης συστηματικής φλεβικής επιστροφής, κα-

• Ψηλαφάται καλύτερα με την παλάμη παρά

θυστερεί το πνευμονικό στοιχείο, με συνέπεια

με τα δάκτυλα και η εντόπισή του βοηθά στη

να παρατηρείται ο λεγόμενος φυσιολογικός δι-

διάγνωση προέλευσης του φυσήματος (Πί-

χασμός του 2ου τόνου.

νακας 2.3.9).

• Σε παθολογικές καταστάσεις με υπερφόρτω-

Άκρα

ση όγκου ή πίεσης της δεξιάς κοιλίας, ή επί

● Χρόνος της τριχοειδικής επαναπλήρωσης

δεξιού σκελικού αποκλεισμού, παρατείνεται

(capillary refill time): είναι ο χρόνος που απαι-

ο χρόνος εξώθησης της δεξιάς κοιλίας, με συ-

τείται για την εξαφάνιση της λευκής χροιάς που

νέπεια να παρατηρείται ο ευρύς ή σταθερός

έχει προκληθεί από την πίεση με τα δάκτυλα του

διχασμός (ακούγεται τόσο στην εισπνοή όσο

εξετάζοντος στο δέρμα ενός άκρου του ασθενούς.

και στην εκπνοή) (Πίνακες 2.3.7, 2.3.8).

• Φυσιολογικά ο χρόνος αυτός είναι 1–2 sec.

• Τέλος, σε καταστάσεις στις οποίες καθυ-

• Παράταση του χρόνου αυτού υποδηλώνει

στερεί σημαντικά η εξώθηση της αριστεράς

χαμηλή καρδιακή παροχή.

κοιλίας (αριστερός σκελικός αποκλεισμός,

Μέτρηση αρτηριακής πίεσης

σημαντική στένωση αορτής), ακούγεται ο

παράδοξος διχασμός (αντιληπτός στην εκ-

Βλ. επόμενη ενότητα.

πνοή και όχι στην εισπνοή όπως ο φυσιολο-

Ακρόαση

γικός).

Βασικοί κανόνες

● Μονήρης 2ος τόνος: αποτελεί παθολογικό φαι-

● Ακρόαση σε όλο το προκάρδιο, στα πλάγια του

νόμενο.

θωρακικού τοιχώματος και στην πλάτη.

• Παρατηρείται επί πνευμονικής υπέρτασης,

● Ακρόαση όχι μόνο με το διάφραγμα, αλλά και με

σοβαρής αορτικής στένωσης, μετάθεσης με-

τον κώδωνα του στηθοσκοπίου.

γάλων αγγείων, τετραλογίας Fallot, ατρησί-

ας πνευμονικής ή αορτικής βαλβίδας.

● Ρυθμικότητα σφύξεων και μέτρηση καρδιακής

συχνότητας (Πίνακας 2.3.1).

● Τρίτος τόνος: ακούγεται στην αρχή της δια-

στολικής περιόδου, λίγο μετά τον 2ο τόνο. Εί-

● Προσδιορισμός 1ου και 2ου τόνου.

ναι εντονότερος στην κορυφή και στο αριστερό

● Εντοπισμός επιπρόσθετων συστολικών ή δια-

κάτω χείλος του στέρνου και αποτελεί συχνό εύ-

στολικών ήχων.

ρημα σε φυσιολογικά παιδιά (Εικόνα 2.3.1).

● Ακρόαση φυσημάτων:

• Όταν συνοδεύεται από ταχυκαρδία, δημι-

• Χρονική εντόπιση (συστολή-διαστολή).

ουργεί τον καλπαστικό ρυθμό και αποτελεί

33

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

ένδειξη μυοκαρδιακής δυσλειτουργίας.

πάντοτε παθολογικά.

Επιπρόσθετοι ήχοι

● Πρωτοδιαστολικά: αρχίζουν με τον 2ο τόνο και

● Συστολικός ήχος εξωθήσεως (click): ακούγεται

τερματίζονται περί το μέσον της διαστολής.

αμέσως μετά τον 1ο τόνο, είναι εντονότερος στη

Οφείλονται σε ανεπάρκεια της αορτικής ή της

βάση (άνω χείλος του στέρνου) και συμπίπτει

πνευμονικής βαλβίδας και είναι εντονότερα

με την αρχή της εξώθησης των κοιλιών (Εικόνα

στο τρίτο μεσοπλεύριο διάστημα αριστερά του

2.3.1).

στέρνου (Εικόνα 2.3.1).

• Παρατηρείται επί στένωσης αορτικής ή

● Μεσοδιαστολικά: αρχίζουν μετά από έναν έντο-

πνευμονικής βαλβίδας και επί ιδιοπαθούς

νο 3ο τόνο, ακούγονται καλύτερα με τον κώδω-

διατάσεως της πνευμονικής αρτηρίας.

να του στηθοσκοπίου και είναι εντονότερα στο

● Μεσοσυστολικό ήχος (click): ακούγεται στην

αριστερό κάτω χείλος του στέρνου ή στην κο-

κορυφή, επί προπτώσεως της μιτροειδούς βαλ-

ρυφή. Οφείλονται σε στένωση μιτροειδούς ή

βίδας και μπορεί να συνοδεύεται από τελοσυ-

τριγλώχινος.

στολικό φύσημα, το οποίο αρχίζει αμέσως μετά

Συνεχή φυσήματα

το click (με την έγερση στην όρθια θέση, το click

● Αρχίζουν στη συστολή και συνεχίζονται σε όλη

γίνεται πρωιμότερο και το φύσημα εντονότερο).

ή μέρος της διαστολικής περιόδου, καλύπτο-

Εξωκαρδιακοί ήχοι

ντας τον 2ο τόνο. Οφείλονται σε:

● Ήχος τριβής: παρατηρείται επί περικαρδίτιδας

• Βατό αρτηριακό πόρο: εντονότερο στην αρι-

και είναι ανεξάρτητος από τις αναπνευστικές

στερή υποκλείδιο χώρα.

κινήσεις και τον καρδιακό ρυθμό.

• Αρτηριοφλεβώδη επικοινωνία: εντονότερο

Φυσήματα

στο σημείο της επικοινωνίας. Επί στεφα-

● Ένταση: Κλίμακα 1/6–6/6 (Πίνακας 2.3.3).

νιαίας αρτηριοφλεβώδους επικοινωνίας,

● Χρονική εντόπιση: συστολικό, διαστολικό, συ-

εντονότερο στο αριστερό χείλος του στέρνου

νεχές.

(3ο–4ο μεσοπλεύριο διάστημα).

● Εντόπιση στον θώρακα: σημείο μεγίστης έντα-

• Φλεβικό βόμβο: αθώο φύσημα, ακουστό

σης.

στην αριστερή ή δεξιά υποκλείδιο χώρα (συ-

χνότερα δεξιά), εντονότερο στην όρθια θέση

● Ακτινοβολία: σημεία ή περιοχές προς τα οποία

και εξαφανιζόμενο με στροφή της κεφαλής

επεκτείνεται.

προς την άλλη πλευρά.

● Ποιότητα ή χροιά: μουσικό, τραχύ, φυσηματώ-

• Σοβαρή, παραμελημένη ισθμική στένωση

δες, ήπιο.

της αορτής: ακουστό στην πλάτη και στα

Συστολικά φυσήματα (Εικόνα 2.3.1)

πλευρά, οφείλεται στην ανάπτυξη παρά-

● Μεσοσυστολικά: αρχίζουν λίγο μετά τον 1ο τόνο

πλευρης κυκλοφορίας.

και τελειώνουν λίγο πριν τον 2ο. Ακούγονται στο

Αθώα ή λειτουργικά φυσήματα (Πίνακες 2.3.4, 2.3.5)

αριστερό ή δεξιό άνω χείλος του στέρνου και

● Δημιουργούνται από τις καρδιοαγγειακές δο-

μπορεί να είναι αθώα ή να οφείλονται σε στέ-

μές, εν τη απουσία ανατομικών ανωμαλιών.

νωση της πνευμονικής ή αορτικής βαλβίδας.

● Είναι ακουστά εντονότερα σε καταστάσεις

● Ολοσυστολικά: Ακούγονται στο αριστερό κάτω

υπερδυναμικής κυκλοφορίας (πυρετός).

χείλος του στέρνου ή στην κορυφή και μπορεί

να οφείλονται σε μεσοκοιλιακή επικοινωνία και

● Συνήθως, η έντασή τους ελαττώνεται ή και εξα-

ανεπάρκεια μιτροειδούς ή τριγλώχινας.

φανίζονται τελείως με την έγερση στην όρθια

θέση. Εξαίρεση αποτελούν (γίνονται εντονότε-

● Πρωτοσυστολικά: Αρχίζουν με τον 1ο τόνο και

ρα):

τελειώνουν περί το μέσον της συστολής. Οφεί-

λονται στις ίδιες παθήσεις με τα ολοσυστολικά

• Η πρόπτωση της μιτροειδούς.

φυσήματα.

• Η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια.

● Τελοσυστολικά: αρχίζουν μετά το μεσοσυστολι-

• Ο φλεβικός βόμβος.

κό click της πρόπτωσης της μιτροειδούς.

Κριτήρια παραπομπής

● Διαφορική διάγνωση συστολικών φυσημάτων:

Πίνακας 2.3.6.

Παραπομπή σε καρδιολόγο απαιτείται όταν υπάρχει

ένα ή περισσότερα από τα κάτωθι:

Διαστολικά φυσήματα

● Συμπτώματα: δύσπνοια, ταχύπνοια, προκάρδιο

● Ακούγονται μεταξύ 2ου και 1ου τόνου και είναι

άλγος, λιποθυμικό επεισόδιο, εύκολη κόπωση.

34

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

● Διαστολικό φύσημα.

• Καθιστή θέση με στήριξη της πλάτης, υπο-

● Συστολικό φύσημα το οποίο έχει μεγάλη ένταση

στήριξη του βραχίονα και το μανόμετρο στο

(3/6 ή μεγαλύτερο) ή μεγάλη διάρκεια (ολοσυ-

ύψος της καρδιάς.

στολικό) ή αντανακλά καλώς και σε άλλα μέρη

• Κατά προτίμηση μέτρηση στον δεξιό βραχί-

του σώματος.

ονα (τρόπος μέτρησης για προσδιορισμό τι-

● Κυάνωση.

μών αναφοράς).

● Ασθενείς ή έντονες περιφερικές σφύξεις.

• Περιχειρίδα κατάλληλου μεγέθους με κάλυ-

● Παθολογικοί καρδιακοί ήχοι.

ψη >80% του μήκους του βραχίονα (εάν η

περιχειρίδα είναι μικρή, χρήση αμέσως με-

Τεκμηρίωση

γαλύτερης ακόμη και αν φαίνεται μεγάλη).

Βλέπε ενότητα 6.2.1.

Το ιατρείο πρέπει να διαθέτει περιχειρίδες

διαφορετικών μεγεθών (βρεφικό-παιδικό-ε-

Μέτρηση αρτηριακής πίεσης

νηλίκων-ενηλίκων μεγάλο).

• Τοποθέτηση στηθοσκοπίου στη θέση της

Σύνοψη συστάσεων

βραχιονίου αρτηρίας.

● Προτείνεται η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης

• Υψηλή ΑΠ πρέπει να επιβεβαιωθεί σε επα-

(ΑΠ) σε παιδιά ≥3 ετών και εφήβους στο πλαί-

νειλημμένες επισκέψεις πριν θεωρηθεί ότι

σιο της προληπτικής εξέτασης πρωτοβάθμιας

ένα παιδί έχει υπέρταση.

φροντίδας υγείας.

(Πηγή: The fourth report on the diagnosis, evaluation, and

● Προτείνεται η περιοδική μέτρηση της ΑΠ σε

treatment of high blood pressure in children and adolescents.

παιδιά υψηλού κινδύνου ηλικίας <3 ετών.

Pediatrics 2004; 114:555-76.)

● Τα βιβλιογραφικά δεδομένα δεν συνηγορούν

υπέρ της εφαρμογής προγραμμάτων καθολικού

Ηλικία 3–11 ετών

ανιχνευτικού ελέγχου της ΑΠ σε παιδιά και εφή-

Ερμηνεία ευρημάτων και περαιτέρω ενέργειες:

βους.

● Αν ΣΑΠ ή ΔΑΠ<90η ΕΘ: συνέχιση της μέτρησης

(Βαθμολόγηση: C-2)

της ΑΠ στις προληπτικές επισκέψεις.

● Αν ΣΑΠ ή ΔΑΠ ≥90η ΕΘ: επανάληψη μέτρησης

Τρόπος μέτρησης και ερμηνείας της

2 ακόμα φορές, με μη ηλεκτρονικό πιεσόμετρο

αρτηριακής πίεσης

και υπολογισμός της μέσης τιμής των 2 τελευ-

ταίων μετρήσεων. Επαναπροσδιορισμός κατη-

Γενικά

γορίας ΑΠ.

● Πριν τη μέτρηση της ΑΠ γίνεται μέτρηση ύψους

• Αν επιβεβαιωθεί ΣΑΠ ή ΔΑΠ ≥90 η ΕΘ και

και βάρους, προσδιορισμός ΕΘ ύψους και υπο-

<95 η ΕΘ, θεωρείται προϋπέρταση: έλεγχος

λογισμός δείκτη μάζας σώματος (για εκτίμηση

σωματικού βάρους εφόσον ενδείκνυται, οδη-

παχυσαρκίας).

γίες διατροφής και άσκησης, επανέλεγχος σε

● Οι εκατοστιαίες θέσεις (ΕΘ) της συστολικής ΑΠ

6 μήνες.

(ΣΑΠ) και της διαστολικής ΑΠ (ΔΑΠ) προσδιο-

● Αν ΣΑΠ ή ΔΑΠ ≥95η ΕΘ και <99η ΕΘ+5 mm Hg:

ρίζονται με βάση το φύλο, την ηλικία και την ΕΘ

επανάληψη μέτρησης σε 1–2 εβδομάδες, υπο-

του ύψους.

λογισμός μέσης τιμής όλων των μετρήσεων και

● Πίνακες με ΕΘ της ΑΠ είναι διαθέσιμοι στο:

επαναπροσδιορισμός κατηγορίας ΑΠ.

http://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/

• Αν επιβεβαιωθεί, θεωρείται υπέρταση στα-

child_tbl.pdf.

δίου 1: έλεγχος σωματικού βάρους εφόσον

● Η μέτρηση της ΑΠ πρέπει να γίνεται σε συνθή-

ενδείκνυται, οδηγίες διατροφής και άσκη-

κες ηρεμίας, αφού το παιδί έχει προηγουμένως

σης, και έλεγχος κυκλοφορικού και ουροποι-

καθίσει ήσυχα για τουλάχιστον 5 λεπτά και με

ητικού συστήματος.

μέριμνα για τον καθησυχασμό του. Προσοχή

● Αν ΣΑΠ ή ΔΑΠ ≥99η ΕΘ+5 mmHg: επανάληψη

στην “υπέρταση της ιατρικής μπλούζας” (“white

μέτρησης άλλες 3 φορές, με μη ηλεκτρονικό πι-

coat hypertension”).

εσόμετρο, κατά την ίδια επίσκεψη και υπολογι-

● Χρειάζεται ιδιαίτερη φροντίδα ώστε η ΑΠ να

σμός της μέσης τιμής όλων των μετρήσεων.

μετριέται με σωστή τεχνική:

• Αν επιβεβαιωθεί, θεωρείται υπέρταση στα-

• Κατά προτίμηση χρήση μη ηλεκτρονικού

δίου 2: άμεση παραπομπή για ειδικό έλεγχο

σφυγμομανόμετρου.

και θεραπεία.

35

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

Ηλικία 12–17 ετών

υπέρταση (π.χ. νευρινωμάτωση, οζώδης σκλή-

Ερμηνεία ευρημάτων και περαιτέρω ενέργειες:

ρυνση).

● Αν ΣΑΠ ή ΔΑΠ <90η ΕΘ: συμβουλές για διατρο-

● Ενδείξεις αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης.

φή και άσκηση, συνέχιση της μέτρησης της ΑΠ

● Αγωγή με φάρμακα που αυξάνουν την ΑΠ.

στις προληπτικές επισκέψεις.

Τεκμηρίωση

● Αν ΣΑΠ ή ΔΑΠ ≥90η ΕΘ ή ≥120/80 mm Hg:

επανάληψη μέτρησης 2 φορές με μη ηλεκτρο-

Βλέπε ενότητα 6.2.2.

νικό σφυγμομανόμετρο, υπολογισμός μέσης τι-

Προαθλητικός έλεγχος

μής των 2 τελευταίων μετρήσεων και επανακα-

θορισμός κατηγορίας.

κυκλοφορικού συστήματος

• Αν επιβεβαιωθεί ΣΑΠ ή ΔΑΠ ≥90 η ΕΘ και

Σύνοψη συστάσεων

<95 η ΕΘ ή ΑΠ ≥120/80 mmHg, θεωρείται

προϋπέρταση: οδηγίες για διατροφή και

● Συνιστάται οι έφηβοι και νεαροί ενήλικες που

άσκηση, απώλεια βάρους αν ενδείκνυται και

μετέχουν σε ανταγωνιστικό αθλητισμό, από την

επανέλεγχος σε 6 μήνες.

ηλικία των 12 ετών, να υποβάλλονται ανά 2ετία

σε προαθλητικό έλεγχο, με λήψη οικογενεια-

● Αν ΣΑΠ ή ΔΑΠ ≥95η ΕΘ και <99η ΕΘ+5 mm

κού και ατομικού ιστορικού, κλινική εξέταση,

Hg: επανάληψη μέτρησης σε 1–2 εβδομάδες,

μέτρηση αρτηριακής πίεσης και ηλεκτροκαρδι-

υπολογισμός μέσης τιμής όλων των μετρήσεων.

ογράφημα (ΗΚΓ) 12 απαγωγών, με στόχο την

• Αν επιβεβαιωθεί, θεωρείται υπέρταση

έγκαιρη αναγνώριση πιθανών καρδιαγγειακών

σταδίου 1: έλεγχος σωματικού βάρους

παθήσεων που είναι δυνατόν να προκαλέσουν

εφόσον ενδείκνυται, οδηγίες διατροφής και

αιφνίδιο θάνατο κατά την άσκηση.

άσκησης, και έλεγχος κυκλοφορικού και ου-

(Βαθμολόγηση σύστασης: C-2)

ροποιητικού συστήματος.

● Δεν συνιστάται η προσθήκη υπερηχογραφήμα-

● Αν ΣΑΠ ή ΔΑΠ ≥99η ΕΘ+5 mmHg: επανάληψη

τος καρδιάς στον προαθλητικό έλεγχο εφήβων

μετρήσεων με μη ηλεκτρονικό σφυγμομανόμε-

και νεαρών ενηλίκων που μετέχουν σε ανταγω-

τρο 3 φορές κατά την ίδια επίσκεψη και υπο-

νιστικό αθλητισμό, παρά μόνο επί παθολογικών

λογισμός της μέσης τιμής όλων των μετρήσεων.

ευρημάτων από τον κλινικό έλεγχο ή το ΗΚΓ.

• Αν επιβεβαιωθεί, θεωρείται υπέρταση

(Bαθμολόγηση σύστασης: C-2)

σταδίου 2: άμεση παραπομπή για ειδικό

έλεγχο και θεραπεία.

● Ο ανταγωνιστικός αθλητισμός τυπικά περιλαμ-

βάνει αγώνες και προπονήσεις που γίνονται

(Πηγή: The fourth report on the diagnosis, evaluation, and

στο πλαίσιο αθλητικών σωματείων. Μπορεί να

treatment of high blood pressure in children and adolescents.

περιλαμβάνει συμμετοχή σε Πανελλήνιους Σχο-

Pediatrics 2004; 114:555-76.)

λικούς Αγώνες και Πανελλήνια Σχολικά Πρω-

Ηλικία <3 ετών

ταθλήματα. Μπορεί, επίσης, να περιλαμβάνει

Προτείνεται η περιοδική μέτρηση της ΑΠ όταν υπάρ-

συμμετοχή σε άλλες ανταγωνιστικές αθλητικές

χουν οι ακόλουθοι παράγοντες υψηλού κινδύνου για

δραστηριότητες κατά την κρίση του ιατρού.

υπέρταση:

Περιγραφή κλινικής εξέτασης

● Ιστορικό προωρότητας (<37 εβδ. κύησης), χα-

μηλού βάρους γέννησης (<2500 g) ή νεογνικών

Ατομικό ιστορικό

επιπλοκών που απαίτησαν την παραμονή σε μο-

Από το ατομικό ιστορικό αξιολογούνται ιδιαίτερα τα

νάδα εντατικής θεραπείας νεογνών.

εξής σημεία:

● Συγγενής καρδιοπάθεια.

● Προκάρδιο άλγος ή αίσθημα δυσφορίας κατά

● Συχνές ουρολοιμώξεις, αιματουρία, πρωτεϊνου-

την άθληση.

ρία, συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού ή

● Λιποθυμικό ή προλιποθυμικό επεισόδιο, χωρίς

γνωστή πάθηση των νεφρών.

εμφανή αιτία, ειδικά αν σχετίζεται με την άσκη-

● Οικογενειακό ιστορικό συγγενούς ανωμαλίας

ση.

του ουροποιητικού.

● Υπερβολική δύσπνοια ή κόπωση που δεν εξη-

● Μεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου, κακοή-

γείται από το επίπεδο της άσκησης.

θεια ή μεταμόσχευση μυελού των οστών.

● Αίσθημα προκάρδιων παλμών.

● Συστηματικά νοσήματα που συνοδεύονται από

36

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

Οικογενειακό ιστορικό

● Βραχύ διάστημα PR (<0,12 sec), με ή χωρίς

Από το οικογενειακό ιστορικό αξιολογούνται:

κύμα «δ».

● Επεισόδιο αιφνιδίου θανάτου οφειλόμενου σε

● Κολπικές ταχυκαρδίες (υπερκοιλιακή, πτερυγι-

καρδιακά αίτια, ή καρδιακού συμβάματος σε

σμός, μαρμαρυγή).

τουλάχιστον έναν στενό συγγενή ηλικίας μικρό-

● Πρώιμες κοιλιακές συστολές ή πλέον σύμπλοκες

τερης των 50 ετών.

κοιλιακές αρρυθμίες.

● Ύπαρξη γνωστής καρδιοπάθειας σε μέλη της

● Πρώτου βαθμού και 2ου βαθμού τύπου Mobitz I

οικογένειας, όπως υπερτροφικής ή διατατικής

κολποκοιλιακός αποκλεισμός που δεν διορθώ-

μυοκαρδιοπάθειας, συνδρόμου μακρού QT,

νεται με ήπια άσκηση.

συνδρόμου Brugada, συνδρόμου Marfan ή άλ-

● Πλήρης και 2ου βαθμού τύπου Mobitz II κολπο-

λης καρδιοπάθειας.

κοιλιακός αποκλεισμός.

● Να σημειωθεί, ότι κατά τη λήψη του ιστορικού

Όταν από την αρχική αυτή κλινική και ΗΚΓ-φική

και ειδικά του οικογενειακού ιστορικού, πρέ-

εκτίμηση εντοπίζεται κάποιο παθολογικό ή ύποπτο εύ-

πει να ερωτώνται και οι γονείς προκειμένου για

ρημα, ο ασθενής παραπέμπεται για περαιτέρω καρδι-

παιδιά σχολικής ηλικίας.

ολογικό έλεγχο.

Φυσική εξέταση

(Πηγή: Drezner JA, et al. Electrocardiographic interpretation

Κατά τη φυσική εξέταση του κυκλοφορικού συστήμα-

in athletes: the “Seattle criteria”. Br J Sports Med

2013;47:122-4.)

τος δίδεται ιδιαίτερη σημασία στα εξής:

● Παρουσία σταθερού διχασμού του 2ου τόνου.

Τεκμηρίωση

● Παρουσία συστολικού επιπρόσθετου ήχου

Βλέπε ενότητα 6.2.4.

(click).

● Παρουσία παθολογικού φυσήματος (όλα τα δια-

Πίνακες

στολικά φυσήματα ή τα συστολικά φυσήματα τα

οποία δεν εκτιμώνται ως αθώα).

Καρδιακή συχνότητα και σφυγμός

● Παρουσία αρρυθμίας.

● Ψηλάφηση των μηριαίων σφύξεων προς απο-

Πίνακας 2.3.1

κλεισμό της ισθμικής στενώσεως της αορτής

Φυσιολογικά όρια καρδιακής συχνότητας.

(απουσία, μείωση ή καθυστέρηση σε σχέση με

Ηλικία

Μέση τιμή

Εύρος τιμών

(σφύξεις/λεπτό)

(σφύξεις/λεπτό)

δεξιά κερκιδική αρτηρία).

Νεογνό

145

90–180

● Μυοσκελετικά ή άλλα χαρακτηριστικά συνδρό-

6 μηνών

145

106–185

μου Marfan.

1 έτους

132

105–170

● Μέτρηση της αρτηριακής πίεσης, κατά προτίμη-

2 ετών

120

90–150

ση και στα δύο χέρια.

4 ετών

108

72–135

6 ετών

100

65–135

Ηλεκτροκαρδιογράφημα

10 ετών

90

65–130

Το ΗΚΓ 12 απαγωγών θεωρείται παθολογικό όταν

14 ετών

85

60–120

υπάρχουν ένα ή περισσότερα από τα εξής ευρήματα:

Πηγή: Davignon A, et al. Normal ECG standards for infants and children.

● Υπερτροφία αριστερού ή δεξιού κόλπου.

Pediatr Cardiol 1979; 1:123-31.

● Αριστερή ή δεξιά απόκλιση του άξονα του QRS.

● Παθολογικά κύματα Q.

Πίνακας 2.3.2

● Πλήρης αριστερός ή δεξιός σκελικός αποκλει-

Διαφορική διάγνωση μεταβολών του σφυγμικού κύματος.

σμός του QRS.

Χαρακτηριστικά

Συχνότερα αίτια

● Υπερτροφία δεξιάς κοιλίας.

Απουσία ή καθυστέρηση

● Ισθμική στένωση αορτής

● Κατάσπαση ST, επιπέδωση ή αναστροφή κύμα-

σε μηριαίες

Απουσία ή μείωση

● Καρδιοχειρουργική επέμβαση

τος Τ σε δύο ή περισσότερες απαγωγές.

σε ένα άνω άκρο

● Σύνδρομο Williams

● Επιμήκυνση QT διαστήματος (>0,44 sec σε άρ-

Ομοιόμορφη μείωση

● Καρδιακή ανεπάρκεια

ρενες, >0,46 sec σε θήλεις).

παντού

● Shock

Έντονες σφύξεις παντού

● Ανοικτός βοτάλειος

● Φλεβοκομβική βραδυκαρδία (≤40/min, που με

● Μεγάλη αορτική ανεπάρκεια

ήπια άσκηση δεν αυξάνεται άνω των 100/min).

● Μεγάλη αρτηριο-φλεβική επικοι-

νωνία

37

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

Φυσήματα, τόνοι, ροίζος

Πίνακας 2.3.3

Πίνακας 2.3.4

Ένταση φυσημάτων.

Συνήθη χαρακτηριστικά αθώων φυσημάτων.

Ένταση

Χαρακτηριστικά

● Μεσοσυστολικά, τύπου εξώθησης

● Μουσική χροιά

1/6

Μόλις ακουστό

● Χωρίς αντανακλάσεις

2/6

Ήπιο, αλλά εύκολα ακουστό

● Ελαττώνονται σε ένταση στην όρθια θέση

● Ελαττώνονται σε ένταση με τη δοκιμασία Valsalva

3/6

Σχετικά έντονο, χωρίς ροίζο

● Εντονότερα επί πυρετού

4/6

Έντονο, συνοδευόμενο από ροίζο

5/6

Ακουστό με το στηθοσκόπιο μόλις να ακουμπά στο

στήθος

6/6

Ακουστό και χωρίς το στηθοσκόπιο να ακουμπά στο

στήθος

Πίνακας 2.3.5

Τύποι αθώων φυσημάτων.

Ονομασία

Εντόπιση

Ηλικία

Χαρακτηριστικά

Μουσικό (Still)

● ΑΚΧΣ

> 2 ετών

● Μουσική χροιά

● Κορυφή

Ροής πνευμονικής

● 2ο ΜΔΑ

Όλες οι ηλικίες

● Φυσιολογικός διχασμός 2ου τόνου

● Απουσία click

Περιφερικής στένωσης

● 2o ΜΔΑ

Νεογνά

● Αντανάκλαση στη πλάτη

πνευμονικής

Φλεβικός βόμβος

● Υποκλείδια χώρα

3–6 ετών

● Ακούγεται στην όρθια θέση

(συνήθως δεξιά)

Συντομογραφίες: ΑΚΧΣ: αριστερό κάτω χείλος στέρνου, ΜΔΑ: μεσοπλεύριο διάστημα αριστερά.

Πίνακας 2.3.6

Πίνακας 2.3.7

Διαφορική διάγνωση συστολικών φυσημάτων.

Μορφές διχασμού δεύτερου τόνου.

Εντόπιση

Συχνότερα αίτια

Ήχος

Χαρακτηριστικά

Αριστερό άνω χείλος του

● Βαλβιδική στένωση πνευμονικής

Διχασμός 2ου τόνου

● Συχνός

στέρνου

● Μεσοκολπική επικοινωνία

● 2ο μεσοπλεύριο αριστερά

● Αθώο φύσημα

Κλαγγή διανοίξεως

● Πολύ σπάνιο

Δεξιό άνω χείλος του

● Βαλβιδική στένωση αορτής

● Κορυφή

στέρνου

● Ακούγεται αποκλειστικά με τον κώδω-

Αριστερό κάτω χείλος του ● Μεσοκοιλιακή επικοινωνία

να του στηθοσκοπίου

στέρνου

● Αθώο φύσημα (μουσικό)

Τρίτος τόνος

● Συχνός

● Ανεπάρκεια τριγλώχινος

● Κορυφή και αριστερό κάτω χείλος

Κορυφή

● Ανεπάρκεια μιτροειδούς

στέρνου

● Αθώο φύσημα

● Ακούγεται με τον κώδωνα αλλά και με

● Πρόπτωση μιτροειδούς

το διάφραγμα

Πίνακας 2.3.8

Διαφορική διάγνωση διχασμού δεύτερου τόνου.

Είδη διχασμού

Χαρακτηριστικά

Συχνότερα αίτια

Φυσιολογικός

Με την εισπνοή

Σταθερός

Σταθερός, δεν επηρεάζεται με τις

● Μεσοκολπική επικοινωνία

αναπνευστικές κινήσεις

● Στένωση πνευμονικής

● Ανώμαλη εκβολή πνευμονικών φλεβών

● Δεξιός σκελικός αποκλεισμός

Παράδοξος

Με την εκπνοή

● Σοβαρή στένωση αορτής

● Αριστερός σκελικός αποκλεισμός

Μονήρης 2ος τόνος

Δεν διχάζεται καθόλου

● Ατρησία πνευμονικής ή αορτικής

● Μετάθεση μεγάλων αγγείων

● Tετραλογία Fallot

● Σοβαρή αορτική στένωση

● Σοβαρή πνευμονική υπέρταση

38

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

Πίνακας 2.3.9

Διαφορική διάγνωση ροίζου.

Εντόπιση

Συχνότερα αίτια

Αριστερό άνω χείλος στέρνου

● Στένωση πνευμονικής βαλβίδας ή αρτηρίας

Δεξιό άνω χείλος στέρνου

● Στένωση αορτικής βαλβίδας

Αριστερό κάτω χείλος στέρνου

● Μεσοκοιλιακή επικοινωνία

Υπερκλείδιος βόθρος

● Στένωση αορτικής βαλβίδας

● Στένωση πνευμονικής βαλβίδας

● Βατός αρτηριακός πόρος

● Ισθμική στένωση αορτής

Καρωτίδες

● Στένωση αορτικής βαλβίδας

(συνοδεύεται από ροίζο στον υπερκλείδιο βόθρο)

● Ισθμική στένωση αορτής

Εικόνα 2.3.1

Γραφική απεικόνιση τόνων και φυσημάτων.

Αριστερά: Τρίτος τόνος

Δεξιά: Συστολικός ήχος εξωθήσεως (click)

Αριστερά: Μεσοσυστολικό click που συνοδεύεται από

τελοσυστολικό φύσημα

Δεξιά: Μεσοσυστολικό φύσημα εξωθήσεως

Αριστερά: Ολοσυστολικό φύσημα

Δεξιά: Πρωτοδιαστολικό φύσημα

Συντομογραφίες: S1/S2: πρώτος/δεύτερος τόνος.

39

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

Αίτια ορισμένων κλινικών συμπτωμάτων

Πίνακας 2.3.10

Πίνακας 2.3.11

Αίτια προκαρδίου άλγους.

Αίτια συγκοπής.

Διαταραχές αυτόνομου νευρικού συστήματος

Αίτια

Σειρά σχετικής

συχνότητας

● Βαγοτονική συγκοπή (κοινή λιποθυμία)

Εξωκαρδιακά αίτια

● Ορθοστατική υπόταση

● Κράτημα αναπνοής

● Ιδιοπαθές προκάρδιο άλγος

1

● Βήχας, ούρηση

● Μυοσκελετικά αίτια

2

● Απότομη διακοπή άσκησης

•

Πλευροχονδρίτις

Νευροψυχιατρικά

•

Τραυματισμός

● Σπασμοί

•

Μυϊκή θλάση

● Υπεραερισμός

● Αναπνευστικά αίτια

3

● Ημικρανία

•

Άσθμα προσπαθείας

● Υστερική κρίση

•

Πνευμονία

Μεταβολικά

•

Πλευριτική συλλογή

● Υπογλυκαιμία

•

Πνευμονική εμβολή

● Λήψη φαρμάκων ή ουσιών

•

Πνευμοθώραξ

● Νευρογενής ανορεξία

● Ψυχογενή αίτια

4

Καρδιακά

● Πεπτικά αίτια

5

● Αρρυθμίες

•

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

•

Ταχυκαρδίες

•

Πεπτικό έλκος

•

Βραδυκαρδίες

•

Εκκολπώματα οισοφάγου

● Αποφρακτικές παθήσεις

•

Διαφραγματοκήλη

•

Στένωση αορτής

•

Ξένα σώματα

•

Στένωση πνευμονικής

•

Χολοκυστίτις

•

Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια

•

Παγκρεατίτις

•

Πνευμονική υπέρταση

•

Περικαρδίτιδα

Καρδιακά αίτια

6

•

Μύξωμα αριστερού κόλπου

● Δομικές αποφρακτικές παθήσεις

● Μυοκαρδιακή δυσλειτουργία

•

Στένωση αορτής

•

Ανωμαλίες στεφανιαίων αρτηριών

•

Στένωση πνευμονικής

•

Μυοκαρδίτιδα, διατατική μυοκαρδιοπάθεια

•

Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια

•

Αρρυθμιογόνος δυσπλασία δεξιάς κοιλίας

● Άλλες δομικές μη αποφρακτικές παθήσεις

•

Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής

(σ. Marfan,Turner)

Πίνακας 2.3.12

•

Πρόπτωση μιτροειδούς

Αίτια κυάνωσης.

● Ανωμαλίες στεφανιαίων αρτηριών

•

Συγγενείς ανωμαλίες

Κεντρική Κυάνωση

•

Ιστορικό νόσου Kawasaki

(ελάττωση αρτηριακού κορεσμού σε Ο2)

● Φλεγμονώδεις παθήσεις

Ελάττωση κυψελιδικού αερισμού

•

Περικαρδίτις

● Καταστολή ΚΝΣ (περιγεννητική ασφυξία, βαριά μητρική

•

Μυοκαρδίτις

καταστολή)

● Αρρυθμίες

● Έντονη παχυσαρκία

•

Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία

● Απόφραξη αεραγωγών (συγγενής ή επίκτητη)

•

Συχνές έκτακτες συστολές

● Δομικές αλλοιώσεις των πνευμόνων ή δυσαρμονία αερισμού/

● Λήψη ουσιών

αιμάτωσης (πνευμονία, νόσος υαλίνης μεμβράνης, κυστική

•

Κοκαΐνη

ίνωση, πνευμονικό οίδημα)

● Αδυναμία αναπνευστικών μυών

Πηγή: Thull-Freedman J. Evaluation of chest pain in the pediatric patient.

Med Clin North Am 2010; 94:327-47.

Διαφυγή μη οξυγονωμένου αίματος από δεξιά προς αριστερά

● Συγγενής κυανωτική καρδιοπάθεια (ενδοκαρδιακή διαφυγή)

● Ενδοπνευμονική διαφυγή (πνευμονική αρτηριοφλεβώδης

επικοινωνία)

● Σύνδρομο Eisenmenger

● Επιμένουσα πνευμονική υπέρταση του νεογνού

Περιφερική Κυάνωση

(φυσιολογικός κορεσμός σε Ο2 του αρτηριακού αίματος)

Αυξημένη αποξυγόνωση στα τριχοειδή

● Περιφερική κυκλοφορική ανεπάρκεια (shock)

● Καρδιακή ανεπάρκεια

● Ακροκυάνωση νεογνού και βρέφους

Μεθαιμοσφαιριναιμία

● Συγγενής μεθαιμοσφαιριναιμία

● Δηλητηρίαση από μονοξείδιο του άνθρακα

Σημείωση: Η κυάνωση για να είναι ανιχνεύσιμη, θα πρέπει η αναχθείσα

αιμοσφαιρίνη στις δερματικές φλέβες να φθάσει τα 5 g/dL. Φυσιολογικά,

υπάρχουν περί τα 2 g, οπότε θα πρέπει να παραχθούν 3 g επιπλέον για να

γίνει ορατή η κυάνωση. Έτσι λοιπόν, σε ένα φυσιολογικό άτομο με 15 g/

dL αιμοσφαιρίνη, τα 3 επιπλέον γραμμάρια που απαιτούνται θα προέλθουν

με αποκορεσμό της τάξης του 20% και η κυάνωση θα γίνει ορατή όταν ο

κορεσμός σε Ο2 του αρτηριακού αίματος πέσει στο 80%. Για τον λόγο αυτό, η

κυάνωση καθίσταται ευκολότερα ορατή σε έναν ασθενή με πολυκυτταραιμία

και δυσκολότερα σε έναν με αναιμία.

40

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

Κληρονομικά σύνδρομα και χρωμοσωμικές ανωμαλίες που συνοδεύονται από συγγενή

καρδιοπάθεια

Πίνακας 2.3.13

Κληρονομικές παθήσεις και σύνδρομα.

Πάθηση ή σύνδρομο

Συνήθεις καρδιακές ανωμαλίες

Αταξία Friedreich

● Μυοκαρδιοπάθεια

Νόσος Pompe

● Μυοκαρδιοπάθεια

Βλεννοπολυσακχαριδώσεις (Hurler, Hunter)

● Ανεπάρκεια αορτής και μιτροειδούς

Μυϊκή δυστροφία Duchenne

● Μυοκαρδιοπάθεια

Νευρινωμάτωση (Νόσος Recklinghausen)

● Στένωση πνευμονικής, στένωση ισθμού, φαιοχρωμοκύττωμα

Οζώδης σκλήρυνση

● Ραβδομύωμα

Σύνδρομο Apert

● Μεσοκοιλιακή επικοινωνία, τετραλογία Fallot

Σύνδρομο Crouzon

● Αρτηριακός πόρος, στένωση ισθμού

Σύνδρομο Ehlers-Danlos

● Αορτικά ανευρύσματα

Σύνδρομο Ellis-van Creveld

● Μονήρης κόλπος

Σύνδρομο Leopard

● Στένωση πνευμονικής αρτηρίας, μυοκαρδιοπάθεια

Σύνδρομο Marfan

● Ανεύρυσμα αορτής, ανεπάρκεια μιτροειδούς

Σύνδρομο Noonan

● Στένωση πνευμονικής αρτηρίας

Σύνδρομο Osler-Weber-Rendu

● Πνευμονικές αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες

Σύνδρομο Williams

● Στένωση πνευμονικών αρτηριών, υπερβαλβιδική στένωση αορτής

Σύνδρομο Holt-Oram

● Μεσοκολπική, μεσοκοιλιακή επικοινωνία

Πίνακας 2.3.14

Χρωμοσωμικές ανωμαλίες και συγγενής καρδιοπάθεια.

Χρωμοσωμική ανωμαλία

Συχνότητα συγγενούς καρδιοπάθειας

Συγγενείς καρδιοπάθειες

Τρισωμία 13

90%

● Μεσοκοιλιακή επικοινωνία

● Ανοικτός βοτάλειος πόρος

Τρισωμία 18

99%

● Μεσοκοιλιακή επικοινωνία

● Ανοικτός βοτάλειος πόρος

● Στένωση πνευμονικής

Τρισωμία 21

50%

● Κολποκοιλιακό κανάλι

● Μεσοκοιλιακή επικοινωνία

Σύνδρομο Turner

35%

● Στένωση ισθμού

● Στένωση αορτής

● Μεσοκολπική επικοινωνία

Σύνδρομο Klinefelter

15%

● Ανοικτός βοτάλειος πόρος

● Μεσοκολπική επικοινωνία

Πηγή: Park’s Pediatric Cardiology for Practitioners. 6th edition. 2014. Elsevier Mosby Saunders. 2014.

41

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

● Παθολογική ρόδινη ανταύγεια.

2.4. Έλεγχος ματιών και

Ηλικία 2–6 μηνών

όρασης στην πρωτοβάθμια

● Έλλειψη προσήλωσης και παρακολούθησης.

φροντίδα υγείας

● Παθολογική ρόδινη ανταύγεια.

● Υποψία στραβισμού (με βάση τη μέθοδο κερα-

Φ. Σκαρμούτσος

τοειδικής αντανάκλασης φωτός ή επί μη συμμε-

τρικής κίνησης των δύο οφθαλμών προς όλες τις

Ηλικία 0–6 μηνών

κατευθύνσεις).

Σημείωση: Τα παραπάνω κριτήρια παραπομπής ανα-

Σύνοψη συστάσεων

φέρονται σε ευρήματα από τον προληπτικό έλεγχο

● Συνιστάται να γίνεται έλεγχος ματιών και όρα-

των ματιών, χωρίς αναφερόμενη συμπτωματολογία.

σης σε όλα τα βρέφη:

• Κατά τη γέννηση.

Περιγραφή κλινικής εξέτασης

• Σε ηλικία 1,5–2 μηνών.

Ηλικία 0–2 μηνών

• Σε ηλικία 4 μηνών.

Η οφθαλμολογική εξέταση σε αυτήν την ηλικία έχει

• Σε ηλικία 6 μηνών.

ως στόχο τον εντοπισμό θεραπεύσιμης παθολογίας

● Αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας. Σε

προσθίου και οπισθίου ημιμόριου, όπως καταρρά-

όλα τα πρόωρα νεογνά με διάρκεια κύησης <32

κτης, γλαύκωμα, συγγενείς δομικές ανωμαλίες, ρετι-

εβδομάδες ή βάρος γέννησης <1500 g, καθώς

νοβλάστωμα κλπ., που αν μείνουν αδιάγνωστες έχουν

και σε επιλεγμένα νεογνά με ασταθή κλινική

δραματικές επιπτώσεις στην όραση ή ακόμη και στην

πορεία, πρέπει να γίνεται έλεγχος για αμφιβλη-

επιβίωση του παιδιού.

στροειδοπάθεια της προωρότητας, που πραγ-

Οικογενειακό ιστορικό σοβαρών οφθαλμο-

ματοποιείται από οφθαλμίατρο, σύμφωνα με

λογικών και άλλων (σχετιζόμενων) παθήσεων

τις συστάσεις που ισχύουν σε πολλές χώρες.

● Οικογενειακό ιστορικό για σοβαρή πάθηση των

Ηλικία 0–2 μηνών

οφθαλμών. Περιλαμβάνονται: ρετινοβλάστω-

● Η εξέταση περιλαμβάνει:

μα, συγγενής καταρράκτης, συγγενές γλαύκω-

• Οικογενειακό ιστορικό οφθαλμολογικών και

μα, κληρονομικές αμφιβληστροειδοπάθειες,

άλλων (σχετιζόμενων) παθήσεων.

αλφισμός. Σε αυτές δεν περιλαμβάνονται οι

• Επισκόπηση (ματιών και περιοφθαλμικής

διαθλαστικές ανωμαλίες, δηλ. μυωπία, υπερμε-

περιοχής).

τρωπία και αστιγματισμός.

• Ρόδινη ανταύγεια.

● Άλλες παθήσεις που μπορεί να έχουν οφθαλμι-

κές εκδηλώσεις. Περιλαμβάνονται: φακωματώ-

Ηλικία 2–6 μηνών

σεις (π.χ. νευρινωμάτωση, οζώδης σκλήρυνση),

● Η εξέταση περιλαμβάνει:

μεταβολικά νοσήματα, γενετικές ανωμαλίες.

• Ιστορικό.

Νεογνά με θετικό ιστορικό θεωρούνται υψηλού κιν-

• Επισκόπηση.

δύνου και πρέπει να παραπέμπονται σε οφθαλμίατρο.

• Εκτίμηση ευθυγράμμισης οφθαλμών (κερα-

Επισκόπηση

τοειδική αντανάκλαση φωτός).

● Δεδομένου του χρόνου που συνήθως περνάει η

• Εκτίμηση όρασης και αδρός έλεγχος οφθαλ-

μητέρα κοιτάζοντας στα μάτια το βρέφος της,

μοκινητικότητας.

είναι λογικό ότι στην πλειοψηφία των περιπτώ-

• Ρόδινη ανταύγεια.

σεων οι γονείς είναι αυτοί που εντοπίζουν πρώ-

τοι τα επισκοπικά σημεία από τους οφθαλμούς.

Κριτήρια παραπομπής στον οφθαλμίατρο

● Ο παιδίατρος οφείλει να έχει κατά νου ορι-

Ηλικία 0–2 μηνών

σμένα σημαντικά επισκοπικά σημεία τα οποία

απαιτούν παραπομπή στον οφθαλμίατρο:

● Νεογνά με θετικό οικογενειακό ιστορικό σοβα-

ρών κληρονομικών οφθαλμολογικών παθήσε-

• Ανατομικές ανωμαλίες βολβού και βλεφά-

ων και άλλων παθήσεων που μπορεί να έχουν

ρων (π.χ. κολόβωμα βλεφάρου και ίριδας,

οφθαλμολογικές εκδηλώσεις.

διαφορά στο μέγεθος των οφθαλμικών βολ-

βών, π.χ. μικρόφθαλμος, βούφθαλμος κλπ.).

● Παθολογικά επισκοπικά ευρήματα.

42

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

• Σταθερός στραβισμός μεγάλης γωνίας (ο δι-

Ίστορικό

αλείπων συγκλίνων στραβισμός ενδέχεται να

● Ατομικό ιστορικό. Οι ερωτήσεις που μπορεί να

παρουσιάζει φυσιολογική εικόνα σε αυτήν

γίνουν περιλαμβάνουν:

την ηλικία).

• Ανησυχεί κάτι τους γονείς όσον αφορά την

• Θολερότητα κερατοειδούς.

οπτική συμπεριφορά του βρέφους;

• Ανισοκορία (διαφορά στο μέγεθος της κό-

• Προσηλώνει το βρέφος στα μάτια της μαμάς

ρης) ή ανώμαλο σχήμα κόρης.

όταν εκείνη το ταΐζει;

• Βλεφαρόπτωση (πτώση άνω βλεφάρου).

● Οικογενειακό ιστορικό σοβαρών οφθαλμολογι-

• Νυσταγμός (βλέπε «Ειδικά οφθαλμολογικά

κών και άλλων (σχετιζόμενων) παθήσεων (βλέ-

θέματα στην πρωτοβάθμια φροντίδα»).

πε ενότητα «Οικογενειακό ιστορικό» για βρέφη

• Πρόπτωση βολβού.

0–2 μηνών).

Ρόδινη ανταύγεια (red reflex)

Επισκόπηση

● Σε όλα τα νεογνά πρέπει να γίνεται έλεγχος της

● Σημεία που απαιτούν παραπομπή στον οφθαλ-

ρόδινης ανταύγειας κατά τη γέννηση και στις

μίατρο:

6–8 εβδομάδες της ζωής τους.

• Νυσταγμός (βλέπε ενότητα «Ειδικά οφθαλ-

● Ο έλεγχος της ρόδινης ανταύγειας του αμφιβλη-

μολογικά θέματα»).

στροειδούς γίνεται για να εντοπιστεί παθολογία

• Ανισοκορία (διαφορά στο μέγεθος της κό-

του οπισθίου ημιμορίου του ματιού (π.χ. ρετι-

ρης) ή ανώμαλο σχήμα κόρης.

νοβλάστωμα) καθώς και θολερότητες των δια-

• Βλεφαρόπτωση (πτώση άνω βλεφάρου).

θλαστικών μέσων στον άξονα της όρασης, όπως

• Θολερότητα κερατοειδούς.

καταρράκτης ή θολός κερατοειδής.

• Πρόπτωση βολβού.

● Η εξέταση γίνεται:

Εκτίμηση ευθυγράμμισης οφθαλμών (κερατοειδική

• Σε δωμάτιο με χαμηλό φωτισμό.

αντανάκλαση φωτός, Hirschberg test)

• Με το άμεσο οφθαλμοσκόπιο ρυθμισμένο

● Η εκτίμηση της ευθυγράμμισης των οφθαλμών

στην ένδειξη «0».

γίνεται με τον έλεγχο της κερατοειδικής αντα-

• Με το άμεσο οφθαλμοσκόπιο κοντά στο μάτι

νάκλασης φωτός.

του εξεταστή και σε απόσταση περίπου 50

● Κρατάμε τη φωτεινή πηγή, δηλ. το άμεσο

cm από το παιδί.

οφθαλμοσκόπιο (χωρίς να κοιτάμε μέσα από

● Με το φως να πέφτει και στα δύο μάτια αρχικά

αυτό) ή έναν ιατρικό φακό σε απόσταση περί-

και κατόπιν σε κάθε μάτι χωριστά.

που 50 cm από το βρέφος με το φως να πέφτει

● Η ρόδινη ανταύγεια θεωρείται φυσιολογική

και στα δύο μάτια. Προσπαθούμε οποιαδήποτε

όταν είναι συμμετρική και στα δύο μάτια ως

άλλη φωτεινή πηγή στον χώρο εξέτασης να πέ-

προς το χρώμα, την ένταση και τη διαύγεια.

φτει πίσω από το παιδί, ώστε να αποφύγουμε

● Παθολογική θεωρείται η ρόδινη ανταύγεια όταν

επιπλέον αντανακλάσεις στον κερατοειδή που

ο εξεταστής βλέπει σκοτεινά (μαύρα) ή λευ-

μπορεί να δημιουργήσουν σύγχυση.

κά σημεία μέσα στη ρόδινη ανταύγεια ή όταν

● Η κερατοειδική αντανάκλαση φωτός φυσιολο-

υπάρχει ασυμμετρία μεταξύ των δύο ματιών,

γικά είναι κεντρική και συμμετρική στους δυο

δηλ. σκοτεινή ή άσπρη ανταύγεια στο ένα μάτι.

οφθαλμούς (βλ. Εικόνα 2.4.1). Αν είναι παρε-

● Παθολογική ρόδινη ανταύγεια αποτελεί ένδειξη

κτοπισμένη στον έναν οφθαλμό είτε κροταφικά

παραπομπής στον οφθαλμίατρο.

είτε ρινικά, στη συντριπτική πλειοψηφία υπάρ-

● Επειδή υπάρχουν ψευδώς θετικά ευρήματα σε

χει πραγματικός στραβισμός και όχι ψευδο-

υπολογίσιμα ποσοστά, σε περίπτωση εύρεσης

στραβισμός.

παθολογικής ρόδινης ανταύγειας συνιστάται

● Η παθολογική κερατοειδική αντανάκλαση φω-

να αποφεύγεται η εκτενής συζήτηση των πιθα-

τός είναι ένδειξη στραβισμού και απαιτεί παρα-

νών διαγνώσεων με τους γονείς, προς αποφυγή

πομπή στον οφθαλμίατρο.

υπερβολικής ανησυχίας.

Εκτίμηση όρασης και αδρός έλεγχος οφθαλμο-

κινητικότητας

Ηλικία 2–6 μηνών

● Στις ηλικίες αυτές δεν μπορεί να γίνει μέτρηση

Ο έλεγχος έχει τους ίδιους στόχους με τον έλεγχο στην

της οπτικής οξύτητας, αλλά γίνεται αδρή εκτί-

ηλικία 0–2 μηνών.

μηση της όρασης. Η εκτίμηση της όρασης γίνε-

43

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

ται με τον έλεγχο της δυνατότητας προσήλωσης

• Στη συνέχεια προσπαθούμε να επαναλά-

και παρακολούθησης. Ταυτόχρονα, γίνεται και

βουμε την εξέταση κλείνοντας το ένα μάτι

ο αδρός έλεγχος της οφθαλμοκινητικότητας.

με το χέρι μας (ή το κλείνει ο γονέας με το

● Πώς γίνεται ο έλεγχος:

χέρι του). Πολλά παιδιά δυσαρεστούνται με

• Ο γονέας παίρνει το παιδί στα πόδια του και

το κλείσιμο του ματιού τους και αντιδρούν.

καθόμαστε απέναντί τους.

Στόχος της εξέτασης είναι να συγκρίνουμε

• Παίρνουμε ένα χρωματιστό παιχνίδι και

την αντίδραση του παιδιού όταν εξετάζουμε

προσπαθούμε να του κεντρίσουμε το ενδια-

τα δυο μάτια.

φέρον για να δούμε αν προσηλώνει στο αντι-

• Αν το παιδί δεν αντιδρά ή αντιδρά εξίσου

κείμενο.

στο κλείσιμο κάθε οφθαλμού το τεστ θεω-

• Αν δεν προσηλώνει, φέρνουμε το παιχνίδι

ρείται αρνητικό.

πιο κοντά και το κουνάμε σε διάφορες κα-

• Αν ο ένας οφθαλμός έχει χαμηλή όραση η

τευθύνσεις μέχρι να προσηλώσει.

αντίδραση στο κλείσιμο του «καλού» ματιού

• Μόλις προσηλώσει το μετακινούμε αργά στο

θα είναι πολύ πιο έντονη καθώς δεν θα βλέ-

οριζόντιο επίπεδο προς τα δεξιά (30° περί-

πει καθαρά τον στόχο.

που) και παρατηρούμε αν το παρακολουθεί.

• Σε όλη την εξέταση προσέχουμε το παιδί να

• Γυρίζουμε πίσω στην αρχική θέση και μετά

μη γυρνά το κεφάλι για να ακολουθήσει το

το μετακινούμε προς τα αριστερά (30° περί-

στόχο, αλλά να κινεί μόνο τα μάτια του (κρα-

που).

τάμε το κεφάλι σταθερό αν χρειαστεί).

• Στη συνέχεια ελέγχουμε με παρόμοιο τρόπο

• Για τον έλεγχο της προσήλωσης και παρακο-

την παρακολούθηση στο κάθετο επίπεδο με-

λούθησης είναι πολύ σημαντικό το παιχνίδι

τακινώντας το παιχνίδι αργά προς τα πάνω

που θα χρησιμοποιήσουμε να μην παράγει

και κάτω.

ήχο γιατί αλλιώς δεν μπορούμε να ξέρουμε

αν ακολουθεί το οπτικό ή το ηχητικό ερέθι-

σμα. Για τον μεμονωμένο έλεγχο της οφθαλ-

μοκινητικότητας μπορούμε να χρησιμοποι-

ήσουμε παιχνίδι με ήχο ή και φωτεινή πηγή

(π.χ. άμεσο οφθαλμοσκόπιο ή ιατρικό φακό).

● Το παιδί θα πρέπει να προσηλώνει και να παρα-

κολουθεί το αντικείμενο προσήλωσης για αρκε-

Εικόνα 2.4.1

Κερατοειδική αντανάκλαση φωτός.

τά δευτερόλεπτα με οφθαλμικές κινήσεις του-

λάχιστον 30° προς όλες τις κατευθύνσεις. Και οι

δυο οφθαλμοί πρέπει να κινούνται συμμετρικά

προς όλες τις κατευθύνσεις.

● Τα κριτήρια παραπομπής σε οφθαλμίατρο εί-

ναι:

• Η έλλειψη προσήλωσης και παρακολούθη-

σης (όπως περιγράφεται παραπάνω) μετά

την ηλικία των 2–3 μηνών.

• Η μη συμμετρική κίνηση των δύο οφθαλμών

προς όλες τις κατευθύνσεις.

Ρόδινη ανταύγεια(red reflex)

Βλέπε προηγούμενη ενότητα: περιγραφή ελέγχου

ρόδινης ανταύγειας σε βρέφη 0–2 μηνών.

Απαραίτητα όργανα και υλικά

● Άμεσο οφθαλμοσκόπιο.

● Μικρά χρωματιστά παιχνίδια (που δεν παρά-

γουν ήχο).

Πάνω: Φυσιολογική κερατοειδική αντανάκλαση φωτός.

Μέση: Κερατοειδική αντανάκλαση φωτός σε παιδί με συγκλίνοντα στραβισμό.

Τεκμηρίωση

Κάτω: Κερατοειδική αντανάκλαση φωτός σε παιδί με αποκλίνοντα στραβι-

σμό.

Βλέπε ενότητα 6.3.1.

44

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

Ειδικά οφθαλμολογικά θέματα στη

● Παιδί με συγγενή στραβισμό παρακολουθείται

νεογνική και βρεφική ηλικία

τουλάχιστον μέχρι την ηλικία των 6 μηνών με

συντηρητική θεραπεία και μετά απαιτείται χει-

Συγγενής απόφραξη ρινοδακρυϊκού πόρου

ρουργική παρέμβαση, με αρκετές διαφοροποιή-

● Συχνότητα (επιπολασμός στη γέννηση): 5–6%

σεις παγκοσμίως ως προς την ιδανική ηλικία του

των νεογνών.

χειρουργείου, που ποικίλει από 6 έως 24 μηνών.

● Μορφές: αμφοτερόπλευρη ή ετερόπλευρη.

● Ψευδοστραβισμός είναι η ψευδής επισκοπική

εντύπωση στραβισμού που οφείλεται σε ανα-

● Κύρια διαταραχή: λιμνάζουν τα δάκρυα στον

τομικές ιδιαιτερότητες, με πιο συχνές τον επί-

δακρυϊκό πόρο και στον δακρυϊκό ασκό.

κανθο (έντονες έσω βλεφαρικές πτυχές) και την

● Κύριες εκδηλώσεις:

πλατιά βάση της μύτης. Αυτές οι ιδιαιτερότητες

• Επιφορά (δακρύρροια).

εξαλείφονται καθώς μεγαλώνει το παιδί και η

• Αύξηση βακτηριδιακού πληθυσμού χωρίς

εντύπωση του στραβισμού εξαφανίζεται.

λοίμωξη, με παραγωγή βλεννωδών εκκρίσε-

● Ο ψευδοστραβισμός είναι η βασική αιτία του

ων.

μύθου ότι ο στραβισμός σε αυτήν την ηλικία εί-

● Φυσική πορεία: Αυτόματη διάνοιξη εντός των

ναι φυσιολογικός και «φεύγει από μόνος του».

πρώτων 12 μηνών σε περίπου 90% των περι-

Ο «στραβισμός» που έφυγε από μόνος του δεν

πτώσεων.

ήταν στραβισμός εξαρχής και αυτό που έφυγε

Σημείωση: Αν η δακρύρροια συνδυάζεται με φωτοφο-

είναι η ψευδής εντύπωση του στραβισμού. Ο

βία ή θολερότητα κερατοειδούς ή αύξηση μεγέθους

μύθος αυτός οδηγεί σε καθυστερήσεις τόσο στη

του βολβού θα πρέπει να παραπέμπεται άμεσα για

διάγνωση όσο και στη θεραπεία, με οδυνηρές,

αποκλεισμό συγγενούς γλαυκώματος.

κάποιες φορές, συνέπειες.

● Αντιμετώπιση:

● Παρότι στην πλειοψηφία των περιπτώσεων ο

• Απομάκρυνση των βλεννωδών εκκρίσεων.

στραβισμός είναι μεμονωμένο πρόβλημα των

• Μασάζ με πίεση στην περιοχή του έσω καν-

ματιών και δεν συνδυάζεται με άλλες παθήσεις,

θού με στόχο τη συμπίεση του δακρυϊκού

στην αιτιολογία του περιλαμβάνονται και σοβα-

ασκού και την παροχέτευσή του (ενδεικτικά

ρές οφθαλμολογικές ή συστηματικές παθήσεις,

8–10 πιέσεις 3 φορές την ημέρα).

που αν μείνουν αδιάγνωστες μπορεί να οδηγή-

σουν σε απώλεια όρασης ή ακόμη και απώλεια

• Τοπική εφαρμογή αντιβιοτικής αλοιφής

της ζωής (συγγενής καταρράκτης, αμφιβλη-

μόνο στην περίπτωση υπερβολικών εκκρίσε-

στροειδοπάθειες, ρετινοβλάστωμα, χωροκα-

ων ή κόκκινου ματιού (δύο φορές την ημέρα,

τακτητικές εξεργασίες του κεντρικού νευρικού

το πολύ για 2–3 ημέρες προς αποφυγή δημι-

συστήματος κλπ.).

ουργίας ανθεκτικών στελεχών).

● Έχει, λοιπόν, μεγάλη σημασία να διαφοροποι-

• Χειρουργική διάνοιξη υπό γενική αναισθη-

ηθεί ο ψευδοστραβισμός από τον πραγματικό

σία μετά την ηλικία των 11–12 μηνών αν δεν

στραβισμό.

υπάρχει βελτίωση.

● Η άμεση παραπομπή στον οφθαλμίατρο είναι

• Δεν συνιστάται η χειρουργική διάνοιξη πριν

απαραίτητη ακόμη και επί υποψίας στραβισμού

τους 11–12 μήνες, εκτός από περιπτώσεις με

(όταν αυτή προκύπτει με τη δοκιμασία κάλυ-

υποτροπιάζουσες δακρυοκυστίτιδες.

ψης-αποκάλυψης ή/και τη μέθοδο κερατοειδι-

Στραβισμός και ψευδοστραβισμός

κής αντανάκλασης φωτός – και όχι μόνο επι-

σκοπικά).

● Στραβισμός είναι η κατάσταση στην οποία οι

οπτικοί άξονες των δυο οφθαλμών δεν είναι

Βρεφικός νυσταγμός

παράλληλοι. Δηλαδή, όταν ο ένας οφθαλμός

● Νυσταγμός είναι η ρυθμική, ακούσια και συ-

προσηλώνει/βλέπει στην ευθεία ο άλλος είναι

νεχής κίνηση των οφθαλμών που εμποδίζει τη

στραμμένος προς διαφορετική κατεύθυνση,

σταθερή προσήλωση που απαιτείται για την

δηλ. προς τα μέσα (εσωτροπία), έξω (εξωτρο-

ανάπτυξη φυσιολογικής όρασης.

πία), πάνω (υπερτροπία) ή κάτω (υποτροπία).

● Εμφανίζεται συνήθως στους πρώτους 2–3 μή-

● Η πιο συχνή μορφή στραβισμού (περίπου 50%)

νες της ζωής.

στα βρέφη είναι ο συγγενής στραβισμός (συνή-

θως σταθερός, συγκλίνων, επαλλάσων, μεγάλης

● Ένας σημαντικός διαχωρισμός είναι αυτός με-

γωνίας).

ταξύ του αισθητηριακού και του κινητικού τύ-

45

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

που νυσταγμού.

Σημείωση: Οφθαλμοσκόπηση δεν προτείνεται καθώς

• Όταν η χαμηλή όραση είναι ο λόγος εγκα-

σπάνιες είναι οι περιπτώσεις που αυτή μπορεί να ανα-

τάστασης του νυσταγμού αυτός ονομάζεται

δείξει υποψία παθολογικής κατάστασης η οποία δεν

αισθητηριακός. Η χαμηλή όραση μπορεί να

προκύπτει από τον υπόλοιπο έλεγχο, ενώ παράλληλα η

οφείλεται σε σοβαρές παθήσεις σε όλο το

πραγματοποίησή της απαιτεί εκπαίδευση και εμπειρία

μήκος της πρόσθιας οπτικής οδού (θολερό-

που συνήθως δεν διαθέτουν οι ιατροί της πρωτοβάθμι-

τητες κερατοειδούς, καταρράκτης, αμφιβλη-

ας φροντίδας υγείας.

στροειδοπάθειες, ουλές της ωχράς κηλίδας,

δυσπλασίες οπτικού νεύρου κλπ.). Ο αισθη-

Κριτήρια παραπομπής στον οφθαλμίατρο

τηριακός νυσταγμός άπαξ και εγκατασταθεί

● Θετικό οικογενειακό ιστορικό σοβαρών κληρο-

είναι μόνιμος, γι’ αυτό και επιβάλλεται η

νομικών οφθαλμολογικών παθήσεων και άλλων

έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία, εντός των 2

παθήσεων που μπορεί να έχουν οφθαλμολογι-

πρώτων μηνών της ζωής, των αναστρέψιμων

κές εκδηλώσεις.

παθήσεων που μπορεί να τον προκαλέσουν,

● Έλλειψη προσήλωσης και παρακολούθησης

όπως π.χ. ο συγγενής καταρράκτης.

(ένδειξη μειωμένης όρασης).

• Όταν η εγκατάσταση του νυσταγμού οφείλε-

● Στραβισμός (έστω και υποψία, βασισμένη στη

ται σε δυσλειτουργία των κινητικών κέντρων

δοκιμασία κάλυψης-αποκάλυψης και την κερα-

και των κινητικών νευρώνων στο στέλεχος

τοειδική αντανάκλαση φωτός).

του εγκέφαλου, αυτός ονομάζεται κινητι-

● Παθολογική οφθαλμοκινητικότητα.

κός. Η πιο συνήθης μορφή είναι ο συγγενής

● Παθολογική ρόδινη ανταύγεια.

ιδιοπαθής νυσταγμός, που δεν σχετίζεται με

● Παθολογικά κορικά αντανακλαστικά.

άλλα νευρολογικά προβλήματα.

● Παθολογικά επισκοπικά ευρήματα.

● Ο νυσταγμός, ειδικά ο κάθετος, μπορεί επίσης

να είναι σημείο σοβαρής ενδοκράνιας παθολο-

● Παιδιά με προωρότητα, αναπτυξιακή καθυστέ-

γίας και να σχετίζεται με σοβαρές νευρολογικές

ρηση ή νευρολογικά προβλήματα (λόγω αυξη-

διαταραχές.

μένης πιθανότητας συνύπαρξης προβλημάτων

όρασης).

● Σε κάθε περίπτωση, η εμφάνιση βρεφικού

νυσταγμού απαιτεί άμεση παραπομπή στον

Σημείωση: Τα παραπάνω κριτήρια παραπομπής ανα-

οφθαλμίατρο για διερεύνηση.

φέρονται σε ευρήματα από τον προληπτικό έλεγχο

των ματιών, χωρίς αναφερόμενη συμπτωματολογία.

Τεκμηρίωση

Βλέπε ενότητα 6.3.1.

Περιγραφή κλινικής εξέτασης

Ηλικία 6 μηνών–3,5 ετών

Ατομικό ιστορικό

● Ανησυχεί κάτι τους γονείς όσον αφορά την

Σύνοψη συστάσεων

οπτική συμπεριφορά του παιδιού;

● Συνιστάται να γίνεται έλεγχος ματιών και όρα-

● Απλώνει το παιδί το χέρι να πιάσει μικρά αντι-

σης στις εξής ηλικίες:

κείμενα;

• 12 μηνών.

● Παρακολουθεί το παιδί ένα κινούμενο αντικεί-

μενο ή πρόσωπο;

• 18 μηνών.

• 2 ετών.

Οικογενειακό ιστορικό σοβαρών οφθαλμολογι-

• 3 ετών.

κών και άλλων (σχετιζόμενων) παθήσεων

● Η εξέταση περιλαμβάνει:

● Ρετινοβλάστωμα, συγγενής καταρράκτης, συγ-

γενές γλαύκωμα, κληρονομικές αμφιβληστρο-

• Ιστορικό.

ειδοπάθειες, αλφισμός, υψηλές διαθλαστικές

• Επισκόπηση.

ανωμαλίες, δηλ. υψηλή μυωπία, υψηλή υπερμε-

• Εκτίμηση όρασης και αδρό έλεγχο οφθαλμο-

τρωπία ή/και υψηλός αστιγματισμός.

κινητικότητας.

● Άλλες παθήσεις που μπορεί να έχουν οφθαλμι-

• Έλεγχος ευθυγράμμισης οφθαλμών και δο-

κές εκδηλώσεις, όπως φακωματώσεις (π.χ. νευ-

κιμασία κάλυψης (cover test).

ρινωμάτωση, οζώδης σκλήρυνση), μεταβολικά

• Ρόδινη ανταύγεια.

νοσήματα, γενετικές ανωμαλίες.

• Εξέταση κορικών αντανακλαστικών.

Παιδιά με θετικό ιστορικό θεωρούνται υψηλού κιν-

46

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

δύνου και θα πρέπει να παραπέμπονται σε οφθαλμία-

δική αντανάκλαση φωτός και δοκιμασία κάλυ-

τρο. Στην περίπτωση οικογενειακού ιστορικού υψηλών

ψης-αποκάλυψης)

διαθλαστικών ανωμαλιών η παραπομπή θα πρέπει να

ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΙΚΗ ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΗ ΦΩΤΟΣ

γίνεται σε ηλικία 1 έτους.

● Η επισκοπική εκτίμηση της ευθυγράμμισης των

Επισκόπηση

οφθαλμών είναι επισφαλής γιατί πολύ συχνά η

περικογχική και βλεφαρική ανατομία σε αυτές

● Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων οι γονείς εί-

τις ηλικίες δημιουργούν την ψευδή επισκοπική

ναι αυτοί που εντοπίζουν πρώτοι τα επισκοπικά

εντύπωση στραβισμού που ονομάζουμε ψευδο-

σημεία από τους οφθαλμούς.

στραβισμό. Είναι εξαιρετικά σημαντική η διά-

● Ο ιατρός οφείλει να έχει κατά νου κάποια σημα-

κριση του ψευδοστραβισμού από τον πραγμα-

ντικά επισκοπικά σημεία:

τικό στραβισμό.

• Επισκοπική εντύπωση στραβισμού (ψευδο-

● Η τεχνική εκτίμησης της κερατοειδικής αντα-

στραβισμός ή πραγματικός στραβισμός;).

νάκλασης φωτός είναι ίδια με αυτήν που εφαρ-

• Εκτός από τους στραβισμούς μεγάλης γωνί-

μόζεται σε ηλικία 0–6 μηνών (βλ. προηγούμενη

ας, η επισκόπηση είναι εξαιρετικά επισφαλής

ενότητα).

ως μέθοδος διάγνωσης στραβισμού. Θεωρεί-

● Η παθολογική κερατοειδική αντανάκλαση φω-

ται απλώς υποψία στραβισμού που χρήζει

τός είναι ένδειξη στραβισμού και απαιτεί παρα-

προσεκτικής εκτίμησης της ευθυγράμμισης

πομπή στον οφθαλμίατρο.

των οφθαλμών με τη μέθοδο της κερατοειδι-

ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΑΛΥΨΗΣ-ΑΠΟΚΑΛΥΨΗΣ (COVER-

κής αντανάκλασης φωτός και της δοκιμασί-

UNCOVER TESΤ)

ας κάλυψης που συζητούνται παρακάτω.

● Η δοκιμασία κάλυψης-αποκάλυψης είναι η πιο

• Ανισοκορία (διαφορά στο μέγεθος της κό-

αξιόπιστη εξέταση για τη διάγνωση του στραβι-

ρης).

σμού.

• Μεγάλα ογκίδια βλεφάρων που μπορεί να

● Τυπικά, η δοκιμασία γίνεται με έναν κοντινό

προκαλέσουν αμβλυωπία μπλοκάροντας

και έναν μακρινό στόχο. Σε αυτήν την ηλικιακή

τον οπτικό άξονα ή προκαλώντας σημαντικό

ομάδα η συνεχής προσήλωση σε μακρινό στό-

αστιγματισμό (π.χ. χαλάζια, αιμαγγειώματα

χο είναι σχετικά δύσκολο να επιτευχθεί για τον

κλπ.).

χρόνο που χρειάζεται η δοκιμασία. Η χρήση κο-

• Βλεφαρόπτωση.

ντινού στόχου μπορεί να θεωρηθεί επαρκής σε

• Νυσταγμός (βλέπε ειδικά θέματα).

αυτήν την ηλικιακή ομάδα.

• Πρόπτωση βολβού.

● Με το παιδί να προσηλώνει στο μικρό παιχνίδι

Εκτίμηση όρασης και αδρός έλεγχος οφθαλμο-

που κρατάμε σε απόσταση 50–60 εκατοστών

κινητικότητας

από τα μάτια του, καλύπτουμε τον έναν οφθαλ-

μό με την καλύπτρα (occluder) ή με το χέρι μας

● Η εκτίμηση της όρασης σε αυτή την ηλικιακή

και παρατηρούμε αν ο άλλος οφθαλμός κινηθεί.

ομάδα, στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, γί-

νεται όπως και στα βρέφη, δηλαδή με τον έλεγ-

● Μετά απομακρύνουμε την καλύπτρα αποκαλύ-

χο της προσήλωσης και της παρακολούθησης

πτοντας το καλυπτόμενο μάτι (και τα δυο μάτια

(βλ. προηγούμενη ενότητα).

ανοιχτά).

● Τα κριτήρια παραπομπής σε οφθαλμίατρο είναι:

● Επαναλαμβάνουμε 3 φορές.

• Η έλλειψη προσήλωσης και παρακολούθη-

● Στη συνέχεια καλύπτουμε τον άλλο οφθαλμό και

σης (όπως περιγράφεται παραπάνω).

επαναλαμβάνουμε τη δοκιμασία.

• Η έντονη και ξεκάθαρη διαφορά της αντί-

● Η δοκιμασία θεωρείται θετική όταν:

δρασης στο κλείσιμο του κάθε οφθαλμού

• Παρατηρηθεί κίνηση του μη καλυπτόμενου

ξεχωριστά, που είναι ένδειξη ετερόπλευρης

οφθαλμού προκειμένου να «αναλάβει» την

μειωμένης όρασης.

προσήλωση στο στόχο.

● Σημείωση: Μετά την ηλικία των 2,5 ετών υπάρ-

• Παρατηρηθεί κίνηση του καλυπτόμενου

χουν παιδιά που μπορούν να κάνουν τα τεστ

οφθαλμού κατά την απομάκρυνση της καλύ-

οπτικής οξύτητας που χρησιμοποιούνται για

πτρας.

παιδιά >3,5 ετών.

H θετική δοκιμασία κάλυψης-αποκάλυψης εί-

ναι ένδειξη στραβισμού και απαιτεί παραπομπή σε

Έλεγχος ευθυγράμμισης οφθαλμών (κερατοει-

οφθαλμίατρο.

47

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

Ρόδινη ανταύγεια (red reflex)

● Στόχος είναι η ανίχνευση παιδιών με μειωμένη

● Η εξέταση γίνεται με την τεχνική που εφαρμό-

όραση (κυρίως αμβλυωπία) και η διορθωτική

ζεται και στην ηλικία 0–6 μηνών (βλ. ενότητα

παρέμβαση σε ηλικία που αυτή μπορεί να είναι

0–6 μηνών).

θεραπεύσιμη (critical period).

● Η παθολογική ρόδινη ανταύγεια είναι ένδειξη

● Η εξέταση πρέπει να γίνεται από κατάλληλα εκ-

παραπομπής στον οφθαλμίατρο.

παιδευμένους επαγγελματίες υγείας (π.χ. παι-

διάτρους, γενικούς ιατρούς, επισκέπτες/τριες

Εξέταση κορικού αντανακλαστικού φωτός

υγείας, νοσηλευτές/τριες, οπτομέτρες).

● Η εξέταση γίνεται ως εξής:

● Η μέτρηση της οπτικής οξύτητας γίνεται ξεχω-

• Χαμηλός φωτισμός (αλλά αρκετός για να μπο-

ριστά για κάθε οφθαλμό με τη χρήση λογαριθ-

ρούμε να παρατηρήσουμε τον άλλο οφθαλμό

μικών οπτοτύπων (LogMAR charts) για 3 μέ-

για το έμμεσο κορικό αντανακλαστικό).

τρα. Προτείνεται οπτότυπος με σύμβολα LEA ή,

• Πλησιάζουμε το παιδί από τα δεξιά και προ-

εάν δεν υπάρχει, οποιοσδήποτε άλλος.

σπαθούμε να προσηλώνει σε μακρινό στόχο (ο

● Συνιστάται ο ανιχνευτικός έλεγχος οπτικής οξύ-

γονέας μπορεί να του τραβήξει την προσοχή).

τητας (screening) στην ηλικία αυτή να έχει τα

• Ρίχνουμε το φως στον δεξιό οφθαλμό και

χαρακτηριστικά του καλά οργανωμένου προ-

παρατηρούμε την κόρη να συστέλλεται γρή-

γράμματος δημόσιας υγείας, καθώς υπάρχει

γορα. Απομακρύνουμε το φως και παρατη-

σοβαρή τεκμηρίωση για τα οφέλη που μπορεί

ρούμε τη δεξιά κόρη να διαστέλλεται. Επα-

να έχει.

ναλαμβάνουμε ρίχνοντας το φως και πάλι

Σημείωση: Η Ελληνική Εταιρεία Παιδοφθαλμολογίας

στον δεξιό οφθαλμό παρατηρώντας τώρα

και Στραβισμού (www.hapos.gr/) συνιστά την πραγ-

την αριστερή κόρη που θα πρέπει να συστα-

ματοποίηση επίσκεψης όλων των παιδιών σε οφθαλ-

λεί με αντίστοιχη ταχύτητα και να διασταλεί

μίατρο στην προσχολική ηλικία.

όταν απομακρυνθεί το φως.

• Επαναλαμβάνουμε την ίδια διαδικασία ρί-

Περιγραφή τεχνικής ελέγχου της οπτικής

χνοντας το φως στον αριστερό οφθαλμό.

οξύτητας

Απουσία συστολής ή μονόπλευρη, αργή ή/και μερι-

● Πριν αρχίσει η εξέταση, ο εξεταστής δείχνει την

κή συστολή της κόρης είναι ενδεικτική σοβαρής παθο-

κάρτα αντιστοίχισης (response panel) στο παιδί

λογίας του οπτικού νεύρου ή του αμφιβληστροειδούς

σε κοντινή απόσταση (περίπου 30–40 cm) για

και απαιτεί παραπομπή.

να βεβαιωθεί ότι αναγνωρίζει τα σχήματα που

χρησιμοποιούνται στον οπτότυπο.

Απαραίτητα όργανα και υλικά

● Σε καλά φωτισμένο χώρο το παιδί τοποθετείται

● Άμεσο οφθαλμοσκόπιο (ή ψηφιακή φωτογρα-

σε απόσταση 3 μέτρων από τον εξεταστή (ακρι-

φική μηχανή χωρίς red eye reduction) και ιατρι-

βής απόσταση, π.χ. με τη χρήση μετρημένου

κός φακός.

κορδονιού).

● Μικρά χρωματιστά παιχνίδια (που δεν παρά-

● Είναι προτιμότερο να αποφεύγονται:

γουν ήχο).

• Πολύ έντονος φωτισμός.

● Καλύπτρα (occluder).

• Μεγάλες σκιές μεταξύ του παιδιού και του

Τεκμηρίωση

οπτότυπου.

Βλέπε ενότητα 6.3.1.

• Χώροι δίπλα σε παράθυρα.

● Ο εξεταστής κρατάει τον οπτότυπο κάθετα,

Ηλικία 3,5–5 ετών: ανιχνευτικός

περίπου στο ύψος των ματιών του παιδιού και

έλεγχος (screening) οπτικής

βεβαιώνεται ότι δεν υπάρχουν αντανακλάσεις

οξύτητας

φωτός ή σκιές πάνω στον οπτότυπο.

● Αν το παιδί φοράει γυαλιά η μέτρηση γίνεται με

Σύνοψη συστάσεων

τα γυαλιά.

● Συνιστάται καθολικός ανιχνευτικός έλεγχος

● Πρώτα ελέγχουμε την οπτική οξύτητα με τα 2

(screening) οπτικής οξύτητας των παιδιών ηλι-

μάτια ανοιχτά αρχίζοντας με τα μεγάλα σχή-

κίας 3,5–5 ετών με τη χρήση κατάλληλου οπτο-

ματα στις σειρές της χαμηλής οξύτητας για να

τύπου.

εξοικειωθεί το παιδί με τα σχήματα. Παιδιά που

(Bαθμολόγηση σύστασης: B-1)

δεν μπορούν να ονομάσουν τα σχήματα ενδέχε-

48

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

ται να μπορούν να ολοκληρώσουν τη μέτρηση

● Αυτοκόλλητα οφθαλμικά επιθέματα ή γυαλιά

με τη χρήση της κάρτας αντιστοίχισης (δηλαδή

κάλυψης (occlusion glasses) για παιδιά (ένα

δείχνοντας με το δάχτυλό τους το αντίστοιχο

ζευγάρι για κάθε οφθαλμό).

σχήμα στην κάρτα με τα σχήματα).

● Κορδόνι 3 μέτρων για μέτρηση της απόστασης

● Μόλις το παιδί εξοικειωθεί, ελέγχουμε το κάθε

του οπτοτύπου από το παιδί.

μάτι χωριστά, κλείνοντας το άλλο μάτι με αυτο-

κόλλητο οφθαλμικό επίθεμα ή με γυαλιά κάλυ-

Κλινική εξέταση

ψης (occlusion glasses), αρχίζοντας με το δεξί

Εκτός από τον ανιχνευτικό έλεγχο (screening) οπτικής

μάτι.

οξύτητας μεταξύ των ηλικιών 3,5 και 5 ετών, κατά τις

● Για να προχωρήσουμε στην επομένη γραμμή θα

προληπτικές επισκέψεις στην πρωτοβάθμια φροντίδα

πρέπει το παιδί να έχει αναγνωρίσει σωστά του-

υγείας των παιδιών της προσχολικής ηλικίας, συνιστά-

λάχιστον τα μισά από τα σχήματα της γραμμής

ται συνολικός κλινικός έλεγχος των ματιών (βλ. έλεγχο

που εξετάζεται.

στην ηλικία 6 μηνών – 3,5 ετών).

● Αν το παιδί δεν καταφέρει να αναγνωρίσει τα

Τεκμηρίωση

μισά από τα σχήματα, επαναλαμβάνουμε τον

Βλέπε ενότητα 6.3.2.

έλεγχο της σειράς αυτής ξεκινώντας τα σχήματα

με αντίστροφη σειρά.

Σχολική και εφηβική ηλικία

● Αν αποτύχει και δεύτερη φορά καταγράφουμε

την οπτική οξύτητα ως αυτή της αμέσως προη-

Σύνοψη συστάσεων

γούμενης σειράς.

Η εξέταση περιλαμβάνει:

Κριτήρια θετικού αποτελέσματος της εξέτασης

● Ιστορικό.

● Οπτική οξύτητα <0,2 LogMAR στον ένα ή και

● Επισκόπηση.

στους δύο οφθαλμούς (που αντιστοιχεί περίπου

● Έλεγχο μακρινής οπτικής οξύτητας.

σε <7/10 σε γραμμικό πινάκα τύπου Snellen)

● Έλεγχο της ευθυγράμμισης των οφθαλμών και

παρά την καλή συνεργασία του παιδιού.

της οφθαλμοκινητικότητας.

● Διαφορά 2 γραμμών ή περισσότερο μεταξύ των

● Εξέταση αντανακλαστικών κόρης.

δύο οφθαλμών, ανεξαρτήτως της οπτικής οξύ-

● Ρόδινη ανταύγεια.

τητας του οφθαλμού με την καλύτερη όραση.

● Αδυναμία του εξεταστή να μετρήσει την οπτική

Κριτήρια παραπομπής στον οφθαλμίατρο

οξύτητα.

● Θετικό οικογενειακό ιστορικό σοβαρών κληρο-

Σε περιπτώσεις θετικού αποτελέσματος της εξέτα-

νομικών οφθαλμολογικών παθήσεων και άλλων

σης, συνιστάται επανέλεγχος εντός 2 εβδομάδων από

παθήσεων που μπορεί να έχουν οφθαλμολογι-

τον αρχικό έλεγχο. Ο επανέλεγχος είναι πολύ σημαντι-

κές εκδηλώσεις.

κός για να αποκλειστούν οι περιπτώσεις αποτυχίας ή

● Στραβισμός (έστω και υποψία, με βάση τη δοκι-

μη συνεργασίας του παιδιού για λόγους που δεν σχετί-

μασία κάλυψης-αποκάλυψης ή/και την κερατο-

ζονται με την όραση.

ειδική αντανάκλαση φωτός).

Κριτήρια παραπομπής στον οφθαλμίατρο

● Παθολογικά επισκοπικά ευρήματα.

● Θετικό αποτέλεσμα της εξέτασης και μετά τον

● Μειωμένη οπτική οξύτητα βάσει των κριτηρίων

επανέλεγχο.

που έχουν τεθεί (βλ. επόμενη ενότητα).

Σημείωση: Η Ελληνική Εταιρεία Παιδοφθαλμολογίας

● Παθολογική οφθαλμοκινητικότητα.

και Στραβισμού (www.hapos.gr) τάσσεται υπέρ της

● Παθολογικά κορικά αντανακλαστικά.

εξέτασης των παιδιών από οφθαλμίατρο στην προσχο-

● Παθολογική ρόδινη ανταύγεια.

λική ηλικία.

Σημείωση: Τα παραπάνω κριτήρια παραπομπής ανα-

Απαραίτητα όργανα και υλικά

φέρονται σε ευρήματα από τον προληπτικό έλεγχο των

ματιών, χωρίς αναφερόμενη συμπτωματολογία.

● Προτείνεται οπτότυπος LogMAR με σύμβολα

LEA και κάρτα αντιστοίχισης (response panel).

Περιγραφή κλινικής εξέτασης

Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί άλλος

οπτότυπος κατάλληλος για παιδιά 3,5–5 ετών,

Ατομικό ιστορικό

κατά προτίμηση συνοδευόμενος από κάρτες

● Με την πάροδο των ετών μπορεί και το παιδί να

αντιστοίχισης.

συμμετέχει όλο και πιο αξιόπιστα στη λήψη του

49

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

ιστορικού.

οξύτητα) και ο εξεταστής απέναντί του.

● Οι ερωτήσεις που μπορεί να γίνουν περιλαμβά-

• Ο εξεταστής λέει στο παιδί να κοιτάζει το

νουν:

φως του άμεσου οφθαλμοσκοπίου ή του

• Ανησυχεί κάτι τους γονείς όσον αφορά την

ιατρικού φακού, που κρατάει σε απόσταση

οπτική συμπεριφορά του παιδιού;

50–60 εκατοστών από τα μάτια του παιδιού.

• Κάθεται το παιδί πολύ κοντά στην τηλεόρα-

• Στη συνέχεια μετακινεί τη φωτεινή πηγή

ση;

αργά στο οριζόντιο επίπεδο προς τα δεξιά

• Φέρνει τα βιβλία πολύ κοντά στο πρόσωπο;

(30° περίπου) και παρατηρεί αν και οι δύο

• Βλέπει καλά στον πίνακα;

οφθαλμοί κινούνται συμμετρικά προς την

κατεύθυνση αυτή.

Οικογενειακό ιστορικό σοβαρών οφθαλμολογι-

• Ο εξεταστής γυρίζει πίσω στην αρχική θέση

κών και άλλων (σχετιζόμενων) παθήσεων

και μετά τη μετακινεί προς τα αριστερά (30°

● Οικογενειακό ιστορικό για σοβαρή πάθηση των

περίπου).

οφθαλμών. Περιλαμβάνονται: ρετινοβλάστω-

• Στη συνέχεια ελέγχει με αντίστοιχο τρόπο

μα, συγγενής καταρράκτης, συγγενές γλαύκω-

την οφθαλμοκινητικότητα στο κάθετο επί-

μα, κληρονομικές αμφιβληστροειδοπάθειες,

πεδο μετακινώντας τη φωτεινή πηγή αργά

αλφισμός. Σε αυτές δεν περιλαμβάνονται οι

προς τα πάνω και κάτω.

διαθλαστικές ανωμαλίες, δηλ. μυωπία, υπερμε-

• Προσέχει να μη γυρνάει το παιδί το κεφάλι

τρωπία και αστιγματισμός.

του για να ακολουθήσει το στόχο (κρατάει το

● Άλλες παθήσεις που μπορεί να έχουν οφθαλμι-

κεφάλι αν χρειαστεί).

κές εκδηλώσεις. Περιλαμβάνονται: φακωματώ-

● Και οι δυο οφθαλμοί πρέπει να κινούνται πλή-

σεις (π.χ. νευρινωμάτωση, οζώδης σκλήρυνση),

ρως και συμμετρικά προς όλες τις κατευθύνσεις.

μεταβολικά νοσήματα, γενετικές ανωμαλίες.

Παιδιά με θετικό ιστορικό θεωρούνται υψηλού κιν-

Έλεγχος ευθυγράμμισης οφθαλμών (κερα-

δύνου και πρέπει να παραπέμπονται σε οφθαλμίατρο.

τοειδική αντανάκλαση φωτός και δοκιμασία

κάλυψης-αποκάλυψης)

Επισκόπηση

KΕΡΑΤΟΕΙΔΙΚΗ ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΗ ΦΩΤΟΣ

● Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων οι γονείς εί-

● Περιγραφή τεχνικής:

ναι αυτοί που εντοπίζουν πρώτοι τα επισκοπικά

• Κρατάμε την φωτεινή πηγή, δηλ. το άμεσο

σημεία από τους οφθαλμούς.

οφθαλμοσκόπιο (χωρίς να κοιτάμε μέσα από

● Ο ιατρός οφείλει να έχει κατά νου κάποια σημα-

αυτό) ή έναν ιατρικό φακό σε απόσταση πε-

ντικά επισκοπικά σημεία:

ρίπου 50 cm από το παιδί με το φως να πέ-

• Επισκοπική εντύπωση στραβισμού (ψευδο-

φτει και στα δύο μάτια.

στραβισμός ή πραγματικός στραβισμός;)

• Προσπαθούμε οποιαδήποτε άλλη φωτεινή

• Ανισοκορία (διαφορά στο μέγεθος της κό-

πηγή στο χώρο εξέτασης να πέφτει πίσω

ρης).

από το παιδί, ώστε να αποφύγουμε επιπλέον

• Βλεφαρόπτωση.

αντανακλάσεις στον κερατοειδή που μπορεί

• Πρόπτωση βολβού.

να δημιουργήσουν σύγχυση.

Παιδιά με θετικά επισκοπικά ευρήματα πρέπει να

● Η κερατοειδική αντανάκλαση φωτός (βλ. Εικό-

παραπέμπονται σε οφθαλμίατρο.

να 2.4.1) φυσιολογικά είναι κεντρική και συμμε-

Σημείωση: Εκτός από τους στραβισμούς μεγάλης γω-

τρική στους δυο οφθαλμούς.

νίας, η επισκόπηση είναι εξαιρετικά επισφαλής ως μέ-

● Αν η κερατοειδική αντανάκλαση φωτός είναι

θοδος διάγνωσης στραβισμού. Θεωρείται απλώς υπο-

παρεκτοπισμένη στον έναν οφθαλμό, είτε κρο-

ψία στραβισμού που χρήζει προσεκτικής εκτίμησης

ταφικά είτε ρινικά, στη συντριπτική πλειοψη-

της ευθυγράμμισης των οφθαλμών με τη μέθοδο της

φία υπάρχει πραγματικός στραβισμός και όχι

κερατοειδικής αντανάκλασης φωτός και της δοκιμα-

ψευδοστραβισμός.

σίας κάλυψης που συζητούνται παρακάτω.

ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΑΛΥΨΗΣ-ΑΠΟΚΑΛΥΨΗΣ (COVER-

UNCOVER TEST)

Έλεγχος οφθαλμοκινητικότητας

● Η δοκιμασία κάλυψης-αποκάλυψης είναι η πιο

● Περιγραφή τεχνικής:

αξιόπιστη εξέταση για τη διάγνωση του στρα-

• Το παιδί κάθεται σε μια καρέκλα (π.χ. στην

βισμού.

ίδια θέση στην οποία ελέγχθηκε η οπτική

50

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

● Περιγραφή τεχνικής:

Ρόδινη ανταύγεια (red reflex)

• Ζητάμε από το παιδί να προσηλώσει σε μα-

Η εξέταση γίνεται:

κρινό στόχο (π.χ. σε ένα γράμμα του οπτο-

● Σε δωμάτιο με χαμηλό φωτισμό.

τύπου) και καλύπτουμε τον έναν οφθαλμό με

● Με το άμεσο οφθαλμοσκόπιο ρυθμισμένο στην

την καλύπτρα (occluder) ή με το χέρι μας και

ένδειξη «0» (μηδέν).

παρατηρούμε αν ο άλλος οφθαλμός κινηθεί.

● Με το άμεσο οφθαλμοσκόπιο κοντά στο μάτι

• Μετά απομακρύνουμε την καλύπτρα αποκα-

μας και σε απόσταση περίπου 50 cm από το παι-

λύπτοντας το καλυπτόμενο μάτι (και τα δυο

δί.

ματιά ανοιχτά).

● Με το φως να πέφτει και στα δύο μάτια αρχικά

• Επαναλαμβάνουμε 3 φορές.

και κατόπιν σε κάθε μάτι χωριστά.

• Στη συνέχεια καλύπτουμε τον άλλο οφθαλμό

● Η ρόδινη ανταύγεια θεωρείται φυσιολογική

και επαναλαμβάνουμε τη δοκιμασία.

όταν είναι συμμετρική και στα δύο μάτια ως

• Ιδανικά, επαναλαμβάνουμε τη δοκιμασία

προς το χρώμα, την ένταση και τη διαύγεια.

και για κοντινό στόχο (π.χ. ένα παιχνίδι που

● Παθολογική θεωρείται όταν βλέπουμε σκοτει-

κρατάμε σε απόσταση 50–60 cm από τα μά-

νά (μαύρα) ή λευκά σημεία μέσα στη ρόδινη

τια του παιδιού).

ανταύγεια ή όταν υπάρχει ασυμμετρία μεταξύ

● Η δοκιμασία θεωρείται θετική όταν:

των δύο ματιών, δηλ. σκοτεινή ή άσπρη ανταύ-

• Παρατηρηθεί κίνηση του μη καλυπτόμενου

γεια στο ένα.

οφθαλμού προκειμένου να «αναλάβει» την

Παθολογική ρόδινη ανταύγεια αποτελεί ένδειξη

προσήλωση στο στόχο.

παραπομπής στον οφθαλμίατρο.

• Παρατηρηθεί κίνηση του καλυπτόμενου

οφθαλμού κατά την απομάκρυνση της καλύ-

Έλεγχος μακρινής οπτικής οξύτητας

πτρας.

● Κύριος στόχος του ελέγχου της μακρινής οπτι-

H θετική δοκιμασία κάλυψης-αποκάλυψης εί-

κής οξύτητας στη σχολική και εφηβική ηλικία

ναι ένδειξη στραβισμού και απαιτεί παραπομπή σε

είναι η διάγνωση διαθλαστικών ανωμαλιών (κυ-

οφθαλμίατρο.

ρίως μυωπίας).

● Ο έλεγχος της μακρινής οπτικής οξύτητας στη

Εξέταση κορικού αντανακλαστικού φωτός

σχολική και εφηβική ηλικία συνιστάται να γί-

● Περιγραφή τεχνικής:

νεται περιοδικά – προτείνονται οι ηλικίες 6, 9,

• Χαμηλός φωτισμός (αλλά αρκετός για να μπο-

12, 15 ετών στις οποίες προβλέπεται προληπτική

ρούμε να παρατηρήσουμε τον άλλο οφθαλμό

εξέταση για τη συμπλήρωση του Ατομικού Δελ-

για το έμμεσο κορικό αντανακλαστικό).

τίου Υγείας Μαθητή.

• Πλησιάζουμε το παιδί από τα δεξιά και προ-

σπαθούμε να προσηλώνει σε μακρινό στόχο

Περιγραφή τεχνικής

(ο γονέας μπορεί να του τραβήξει την προ-

● Σε έναν άδειο τοίχο ανοιχτού χρώματος, έχουμε

σοχή).

αναρτήσει τον οπτότυπο (συνιστάται οπτότυπος

• Ρίχνουμε το φως στον δεξιό οφθαλμό και

ETDRS για 3 μέτρα ή, εάν δεν υπάρχει, ο κλασι-

παρατηρούμε την κόρη να συστέλλεται γρή-

κός οπτότυπος Snellen ή οποιοσδήποτε άλλος)

γορα. Απομακρύνουμε το φως και παρατη-

σε ύψος που να είναι περίπου στο ύψος των μα-

ρούμε τη δεξιά κόρη να διαστέλλεται. Επα-

τιών ενός μέσου παιδιού ηλικίας 6–10 ετών. Για

ναλαμβάνουμε ρίχνοντας το φως και πάλι

τις μεγαλύτερες ηλικίες το τεστ μπορεί να γίνε-

στον δεξιό οφθαλμό παρατηρώντας τώρα

ται και από καθιστή θέση.

την αριστερή κόρη που θα πρέπει να συστα-

● Αποφεύγουμε τοίχο που να είναι κοντά σε παρά-

λεί με αντίστοιχη ταχύτητα και να διασταλεί

θυρο προς αποφυγήν αντανακλάσεων. Επίσης,

όταν απομακρυνθεί το φως.

αποφεύγουμε πολύ έντονο φωτισμό καθώς και

• Επαναλαμβάνουμε την ίδια διαδικασία ρί-

τις σκιές μεταξύ του παιδιού και του οπτοτύπου.

χνοντας το φως στον αριστερό οφθαλμό.

● Ο οπτότυπος πρέπει να φωτίζεται καλά. Αν το

Απουσία συστολής ή μονόπλευρη, αργή ή/και μερι-

φως δεν είναι επαρκές μπορεί να χρησιμοποιη-

κή συστολή της κόρης είναι ενδεικτική σοβαρής παθο-

θεί πορτατίφ στο πάτωμα που να φωτίζει επαρ-

λογίας του οπτικού νεύρου ή του αμφιβληστροειδούς

κώς τον οπτότυπο με διάχυτο φως.

και απαιτεί παραπομπή.

● Παιδιά που φοράνε γυαλιά ή φακούς επαφής

ελέγχονται φορώντας τα γυαλιά τους.

51

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

● Αρχίζουμε με τα δυο μάτια ανοιχτά και με τις

σειρές χαμηλής όρασης, που έχουν μεγάλα

2.5. Έλεγχος ακοής σε βρέφη

γράμματα για να εξοικειωθεί το παιδί με το

τεστ.

και παιδιά

● Στη συνέχεια εξετάζουμε το κάθε μάτι ξεχωρι-

στά χρησιμοποιώντας την καλύπτρα (πρώτα

Ι. Κ. Παπακώστας, Α. Αττιλάκος

τον δεξιό οφθαλμό και μετά τον αριστερό).

Σύνοψη συστάσεων

● Δεν θα πρέπει να επιτρέπεται το σφίξιμο των

● Όλα τα βρέφη πρέπει να ελέγχονται για την

βλεφάρων κατά τη διάρκεια του τεστ (μπορεί

πραγματοποίηση και το αποτέλεσμα του νεο-

να υπερεκτιμηθεί η οπτική οξύτητα).

γνικού ανιχνευτικού ελέγχου της ακοής.

● Σε κάθε σειρά γραμμάτων θα πρέπει το παιδί

● Σε βρέφη που δεν υποβλήθηκαν σε νεογνικό

να μπορεί να διαβάσει τουλάχιστον 3 από τα 5

ανιχνευτικό έλεγχο της ακοής πρέπει να γίνεται

γράμματα για να προχωρήσουμε στην επόμενη.

σύσταση για πραγματοποίηση ωτοοακουστι-

● Όταν διαβάσει μια σειρά προχωράμε στην αμέ-

κών εκπομπών (ΟΑΕ) ή προκλητών δυναμικών

σως επόμενη με τα μικρότερα γράμματα μέχρι

στελέχους (ΑΒR), το συντομότερο δυνατόν (το

τη γραμμή του 0,0 (αντιστοιχεί με 10/10 σε

αργότερο μέχρι τον τρίτο μήνα ζωής).

γραμμικό πίνακα τύπου Snellen). Αν το παιδί

● Σε παιδιά με φυσιολογικό νεογνικό ανιχνευτικό

διαβάσει 3 ή παραπάνω γράμματα σε αυτήν

έλεγχο της ακοής πρέπει να γίνεται περιοδικός

τη σειρά τότε καταγράφεται οπτική οξύτητα

έλεγχος της ακοής σε όλη τη διάρκεια της παιδι-

10/10.

κής και εφηβικής ηλικίας. Συγκεκριμένα:

● Αν το παιδί δεν καταφέρει να διαβάσει μια σει-

• Εκτίμηση και επικαιροποίηση του ιστορικού

ρά, ξαναπροσπαθούμε στην ίδια σειρά αρχίζο-

για ύπαρξη παραγόντων κινδύνου για βαρη-

ντας με τα γράμματα αντίστροφα, δηλ. από τα

κοΐα, σε κάθε προληπτική εξέταση.

αριστερά προς τα δεξιά.

• Πραγματοποίηση φυσικής εξέτασης με έμ-

● Αν αποτύχει και έτσι, η καταγραφόμενη οπτι-

φαση στην αναζήτηση κλινικών σημείων

κή οξύτητα είναι αυτή που αντιστοιχεί στην

που σχετίζονται με εμφάνιση βαρηκοΐας, σε

αμέσως προηγούμενη σειρά με τα μεγαλύτερα

κάθε προληπτική εξέταση.

γράμματα, στην οποία μπόρεσε να διαβάσει

τουλάχιστον 3 γράμματα.

• Εκτίμηση, ανεξάρτητα από την ύπαρξη πα-

ραγόντων κινδύνου για βαρηκοΐα, της ακου-

Κριτήρια παραπομπής στον οφθαλμίατρο

στικής συμπεριφοράς, της ομιλίας και της

● Οπτική οξύτητα ≤0,2 LogMAR στον ένα ή και

αναπτυξιακής εξέλιξης του παιδιού, ιδιαίτε-

στους δύο οφθαλμούς (που αντιστοιχεί περίπου

ρα τα πρώτα χρόνια ζωής.

σε ≤7/10 σε γραμμικό πίνακα τύπου Snellen)

• Εκτίμηση του κινδύνου πρόκλησης βαρηκο-

παρά την καλή συνεργασία του παιδιού.

ΐας σε παιδιά σχολικής και εφηβικής ηλικίας

● Διαφορά 2 γραμμών ή περισσότερο μεταξύ των

από την έκθεσή τους σε δυνατούς θορύβους.

δύο οφθαλμών, ανεξαρτήτως της οπτικής οξύ-

● Οι παράγοντες κινδύνου, από το προγεννητικό,

τητας του οφθαλμού με την καλύτερη όραση.

το περιγεννητικό και το μεταγενέστερο ιστο-

● Αδυναμία του εξεταστή να μετρήσει την οπτική

ρικό του παιδιού, που σχετίζονται με μόνιμη

οξύτητα.

συγγενή, καθυστερημένης έναρξης και/ή προ-

οδευτική βαρηκοΐα αναγράφονται στον Πίνακα

Απαραίτητα όργανα και υλικά

2.5.1.

● Άμεσο οφθαλμοσκόπιο και ιατρικός φακός.

● Τα κριτήρια παραπομπής σε ωτορινολαρυγ-

● Μικρά παιχνίδια (που δεν παράγουν ήχο).

γολόγο, παιδιών με φυσιολογικό νεογνικό ανι-

● Καλύπτρα (occluder).

χνευτικό έλεγχο της ακοής, με σκοπό την αντι-

● Οπτότυπος ETDRS για 3 μέτρα ή άλλος οπτότυ-

κειμενική εξέταση της ακοής, φαίνονται στον

πος (π.χ. οπτότυπος Snellen).

Πίνακα 2.5.2.

● Η ακουστική συμπεριφορά/κατανόηση και η

Τεκμηρίωση

ομιλία των βρεφών και των νηπίων αναγράφε-

Βλέπε ενότητα 6.3.1.

ται στον Πίνακα 2.5.3.

52

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

Εκτίμηση ακουστικής συμπεριφοράς

των λόγω του αυξημένου ποσοστού ψευδώς θετικών ή

Η εκτίμηση της ακουστικής συμπεριφοράς του βρέφους

αρνητικών αποτελεσμάτων στις δοκιμασίες αυτές.

ή του νηπίου στο πρωτοβάθμιο ιατρείο μπορεί να γίνει:

Μετά την ηλικία των 6 μηνών, που το βρέφος είναι

α) με τη χρήση ερωτήσεων προς τους γονείς, ανά-

ικανό να γυρίζει και να εντοπίζει την πηγή ενός ήχου,

λογα με την ηλικία του παιδιού (Πίνακας 2.5.3, π.χ. αν

μπορεί να χρησιμοποιηθεί στο πρωτοβάθμιο ιατρείο

τρομάζει με ξαφνικό, δυνατό θόρυβο ή αν ηρεμεί με

το τεστ απόσπασης της προσοχής (distraction test). Σε

οικεία φιλική φωνή, όταν πρόκειται για νεογνό ή μικρό

αυτό, το βρέφος κάθεται στα γόνατα του γονέα κοιτάζο-

βρέφος) και

ντας προς τα εμπρός. Ένα άτομο κάθεται μπροστά από

β) με τη βοήθεια απλών δοκιμασιών: μέχρι την

το παιδί και αποσπά την προσοχή του χρησιμοποιώντας

ηλικία των 6 μηνών ο εξεταστής μπορεί να εκτιμήσει

ένα αντικείμενο ή παιχνίδι. Ο εξεταστής στέκεται όρθι-

στο πρωτοβάθμιο ιατρείο την ανταπόκριση του βρέ-

ος, ένα μέτρο πίσω από τον γονέα, έξω από το οπτικό

φους σε διάφορα ηχητικά ερεθίσματα (π.χ. αν αντιδρά

πεδίο του παιδιού και σε γωνία 450. Όταν το άτομο που

στον ήχο μιας μεταλλικής κουδουνίστρας με διακοπή

είναι μπροστά κρύβει το αντικείμενο ή το παιχνίδι, ο

δραστηριότητας, ανοιγοκλείσιμο ματιών, μορφασμούς

εξεταστής προκαλεί με διάφορες ηχητικές πηγές (π.χ.

προσώπου, ξύπνημα, φωνητική απάντηση ή κλάμα).

κουδουνίστρες) ήχους στο ίδιο οριζόντιο επίπεδο με το

Τονίζεται η ανάγκη συνεκτίμησης των όποιων ευρημά-

αυτί. Το παιδί ελέγχεται και από τις 2 πλευρές (εξετα-

Πίνακας 2.5.1

Παράγοντες κινδύνου για συγγενή, καθυστερημένης έναρξης ή/και προοδευτική βαρηκοΐα στην παιδική ηλικία.

1. Ανησυχία των γονέων ή του κηδεμόνα για την ακοή, την ομιλία, τη γλώσσα ή την αναπτυξιακή εξέλιξη του παιδιού.

2. Νοσηλεία μετά τη γέννηση σε Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών χρονικής διάρκειας >5 ημερών ή, ανεξάρτητα από τη

διάρκεια νοσηλείας, οποιοδήποτε από τα ακόλουθα: ECMO (extracorporeal membrane oxygenation, εξωσωµατική οξυγόνωση

μέσω µεµβράνης), χρήση αναπνευστήρα, λήψη ωτοτοξικών φαρμάκων (αμινογλυκοσίδες) ή διουρητικών αγκύλης (φουροσεμίδη) ή

υπερχολερυθριναιμία που χρειάστηκε αφαιμαξομετάγγιση.

3. Συγγενής λοίμωξη (π.χ. λοίμωξη από CMV, λοίμωξη από έρπητα, ερυθρά, τοξόπλασμα, σύφιλη).

4. Κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, στις οποίες περιλαμβάνονται λυκόστομα και λαγώχειλο, ασυμμετρία ή υποπλασία δομών του

προσώπου, μικροκεφαλία, υπερτελορισμός καθώς και προωτιαία λοβία και συρίγγια, ανατομικές ανωμαλίες ωτικού πτερυγίου, έξω

ακουστικού πόρου και κροταφικού οστού.

5. Ευρήματα από τη φυσική εξέταση που σχετίζονται με σύνδρομα τα οποία μπορεί να συνοδεύονται από νευροαισθητήρια βαρηκοΐα ή

μόνιμη βαρηκοΐα αγωγιμότητας (π.χ. ετεροχρωμία της ίριδας, δυσχρωμίες του δέρματος ή των τριχών).

6. Σύνδρομα σχετιζόμενα με κώφωση και προοδευτική ή καθυστερημένης έναρξης βαρηκοΐα όπως η νευρινωμάτωση, η οστεοπέτρωση, το σύνδρομο Usher και άλλα συχνά αναγνωρίσιμα σύνδρομα όπως το Waardenburg, το Alport, το Pendred, το Jervell και το Lange-Nielson.

7. Νευροεκφυλιστικές νόσοι όπως το σύνδρομο Hunter και νευροπάθειες όπως η αταξία Friedreich και το σύνδρομο Charcot-Marie-Tooth.

8. Λοιμώξεις, μετά τη γέννηση, επιβεβαιωμένες με καλλιέργεια, οι οποίες σχετίζονται με νευροαισθητήρια βαρηκοΐα, όπως η βακτηριακή

ή η ιογενής (κυρίως από ερπητοϊούς) μηνιγγίτιδα.

9. Κρανιοεγκεφαλική κάκωση, ιδιαίτερα κατάγματα της βάσης του κρανίου ή του κροταφικού οστού τα οποία χρειάστηκαν νοσηλεία.

10. Χημειοθεραπεία.

11. Υποτροπιάζουσα ή επίμονη (τουλάχιστον για 3 μήνες) μέση ωτίτιδα με υγρό.

Σημείωση: Οι παράγοντες κινδύνου που αναγράφονται με πλάγια γράμματα σχετίζονται συχνότερα με βαρηκοΐα καθυστερημένης έναρξης.

Πηγή: American Academy of Pediatrics, Joint Committee on Infant Hearing. Year 2007 Position Statement: Principles and Guidelines for Early Hearing Detection and Intervention programs. Pediatrics. 2007; 120: 898-921.

Πίνακας 2.5.2

Κριτήρια παραπομπής σε ωτορινολαρυγγολόγο παιδιών με φυσιολογικό νεογνικό ανιχνευτικό έλεγχο ακοής.

● Ύπαρξη ενός ή περισσοτέρων παραγόντων κινδύνου για βαρηκοΐα. Τα παιδιά αυτά πρέπει να παραπέμπονται σε ωτορινολαρυγγολόγο

τουλάχιστον μία φορά και το αργότερο έως την ηλικία των 2–2,5 ετών ή οποτεδήποτε αργότερα προκύψει παράγοντας κινδύνου για

βαρηκοΐα (π.χ. παιδί που νόσησε αργότερα από μηνιγγίτιδα).

● Παιδιά με συγκεκριμένους παράγοντες κινδύνου (ανησυχία των γονέων για την ακοή ή την επικοινωνία του παιδιού, οικογενειακό

ιστορικό μόνιμης βαρηκοΐας στην παιδική ηλικία, εξωσωματική οξυγόνωση μέσω µεµβράνης (ECMO), συγγενής λοίμωξη από CMV, σύνδρομα σχετιζόμενα με προοδευτική βαρηκοΐα, νευροεκφυλιστικές νόσοι, λοιμώξεις μετά τη γέννηση οι οποίες σχετίζονται με νευ-

ροαισθητήρια βαρηκοΐα, κρανιοεγκεφαλική κάκωση και χημειοθεραπεία) χρειάζονται παραπομπή σε μικρότερη ηλικία καθώς και

συχνότερη παρακολούθηση από τον ειδικό.

● Υποψία για βαρηκοΐα μετά την εκτίμηση της ακουστικής συμπεριφοράς, της ομιλίας και της αναπτυξιακής εξέλιξης του παιδιού, ανε-

ξάρτητα από την ύπαρξη παραγόντων κινδύνου για βαρηκοΐα ή την ηλικία του παιδιού.

53

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

στής 450 πίσω, δεξιά και αριστερά), με ήχους χαμηλής,

χρησιμοποιήσει και τη φωνή του, έχοντας κατά νου ότι

μέσης και υψηλής συχνότητας και προοδευτικά αυ-

τα «φωνήεντα» είναι ήχοι υψηλής έντασης και χαμηλής

ξανόμενης έντασης. Το βρέφος που έχει φυσιολογική

συχνότητας, τα «σύμφωνα» είναι ήχοι χαμηλής έντα-

ακοή γυρίζει και εντοπίζει την πηγή του ήχου. Εκτός

σης και υψηλής συχνότητας και ότι η ένταση της φω-

από διάφορες ηχητικές πηγές, ο εξεταστής μπορεί να

νής είναι περίπου 45 db για το ψιθύρισμα, 70 db για τη

Πίνακας 2.5.3

Ακουστική συμπεριφορά, κατανόηση και ομιλία βρεφών και νηπίων (0–3 ετών).

Ηλικία

Ακουστική συμπεριφορά/κατανόηση

Ομιλία

0–3 μηνών

● Τρομάζει με ξαφνικό, δυνατό θόρυβο (σε ακτίνα ενός ● Κουκουρίζει και γουργουρίζει (πρώτη φωνοποίηση).

μέτρου).

● Παράγει μελωδικούς ήχους (αγκού).

● Ανοιγοκλείνει ή ανοίγει τα μάτια του σε θορύβους.

● Γελάει και φωνοποιεί όταν παίζει.

● Ξυπνάει όταν ακούει κοντινό θόρυβο ή φωνές.

● Ηρεμεί με οικεία, φιλική φωνή.

3–6 μηνών

● Γυρίζει προς την πηγή του ήχου.

● Φωνοποιεί πιο αυθόρμητα και εκφραστικά.

● Αντιδρά στους ήχους (σταματάει τη δραστηριότητά

● Αντιγράφει ήχους που ακούει.

του, χαμογελάει, κλαίει), φωνάζει όταν ο ομιλητής

● Ανταλλάσει φωνήσεις με τους γονείς (πρωτοκουβέ-

σταματάει.

ντα).

● Του αρέσει να παίζει με παιχνίδια ή αντικείμενα που

● Παίζει με τη φωνή του όταν είναι μόνο.

παράγουν ήχους.

6–9 μηνών

● Γυρίζει και εντοπίζει την πηγή του ήχου.

● Αρχίζει να χρησιμοποιεί σύμφωνα (μ, μπ) και στη

● Γυρίζει και κοιτάζει το πρόσωπο όταν του μιλάει

συνέχεια συνδυασμούς (α, μπα) παράγοντας ένα δικό

χαμηλόφωνα.

του γλωσσικό ιδίωμα, παράγει ήχους όπως «ντα»,

● Σταματάει στιγμιαία όταν του λένε «όχι».

«μπα», «μα».

● Του αρέσει να παίζει με παιχνίδια ή αντικείμενα που

● Παίζει με τη φωνή του παράγοντας συλλαβές.

παράγουν ήχους.

● Μιμείται, με τον δικό του τρόπο, τους ήχους που

ακούει.

● Χρησιμοποιεί τη φωνή, αντί για το κλάμα, για να

τραβήξει την προσοχή.

9–12 μηνών

● Ακολουθεί λεκτικές εντολές που συνοδεύονται από

● Χρησιμοποιεί ποικιλία συλλαβών από φωνήεντα και

χειρονομία (π.χ. δώσε μου τη μπάλα).

σύμφωνα (μα, μπα, γκα, τα).

● Κατανοεί απλές εντολές όπως «παλαμάκια», «γεια»,

● Παράγει ακολουθίες φωνημάτων όπως «μα μα μαμα

«όχι», κάνει κουπεπέ.

μα», «μπα μπα μπαμπα μπα».

● Αναγνωρίζει το όνομά του.

● Φωνάζει για να τραβήξει και να διατηρήσει την

● Κάνει ότι χορεύει και παράγει ήχους όταν ακούει

προσοχή.

μουσική.

● Αυξομειώνει τον τόνο της φωνής του για να ζητήσει ή

να δηλώσει κάτι.

● Μιμείται ήχους.

12–18 μηνών

● Δείχνει ή κοιτάζει οικεία αντικείμενα ή πρόσωπα

● Μιμείται πολλές καινούργιες λέξεις.

όταν του ζητηθεί.

● Λέει λέξεις με νόημα (1-3 λέξεις έως 15 μηνών, 5-10

● Δείχνει μέρη του σώματος (π.χ. μαλλιά, μύτη, μάτια)

λέξεις έως 18 μηνών).

όταν του ζητηθεί.

● Ακολουθεί λεκτικές εντολές που δεν συνοδεύονται

από χειρονομία (π.χ. φέρε τα παπούτσια).

● Ακούει και αναγνωρίζει ήχους που προέρχονται από

άλλο δωμάτιο ή έξω από το σπίτι.

18–24 μηνών

● Καταλαβαίνει απλές ερωτήσεις (ναι/όχι).

● Λέει πολλές καινούργιες λέξεις.

● Λέει ή γνέφει «όχι».

● Μιλάει με δική του «ιδιωματική» γλώσσα.

● Κατανοεί πολλές λέξεις (τουλάχιστον 50).

● Κάνει πρόταση με 2 λέξεις.

● Δείχνει εικόνες όταν του ζητηθεί, αναγνωρίζει αντι-

● Μπορεί να χρησιμοποιεί το μικρό του όνομα.

κείμενα σε εικόνες.

24–30 μηνών

● Ακολουθεί διπλή εντολή (π.χ. πήγαινε στο δωμάτιό

● Λέει 100 με 200 λέξεις.

σου και φέρε τα παπούτσια).

● Ποικιλία προτάσεων (με 2 ή παραπάνω λέξεις).

● Καταλαβαίνει προτάσεις με άρνηση (π.χ. όχι τώρα,

● Χρησιμοποιεί λέξεις στον πληθυντικό.

όχι άλλο).

● Απαντάει σε ερωτήσεις.

30–36 μηνών

● Καταλαβαίνει χωρίς να χρειάζεται επανάληψη της

● Συνεχώς ρωτάει «πώς», «ποιος» και «γιατί».

ομιλίας.

● Χρησιμοποιεί αντωνυμίες «εγώ», «εσύ», «μου» και

● Ξεχωρίζει τη διαφορά μεταξύ λέξεων που μοιάζουν

τον πληθυντικό ορισμένων λέξεων.

(π.χ. κούπα, κούκλα).

● Απαγγέλει μέρη από γνωστές ιστορίες ή παιδικά

● Καταλαβαίνει τη χρήση των αντικειμένων (π.χ. δείξε

τραγουδάκια, με συνοδεία κινήσεων.

μου τι φοράμε στα πόδια).

● Χρησιμοποιεί μεγάλη ποικιλία προτάσεων τριών,

● Κατανοεί λέξεις που εκφράζουν δράση (τρώει,

τεσσάρων ή περισσοτέρων λέξεων.

τρέχει).

● Ονοματίζει σχεδόν όλα τα κοινά αντικείμενα και

τις εικόνες που απεικονίζουν γνωστά πρόσωπα και

αντικείμενα.

● Περίπου το 50% της ομιλίας του είναι κατανοητό από

το περιβάλλον.

54

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

συνήθη ομιλία και 90 db για τη δυνατή φωνή. Έτσι για

παράδειγμα, ο εξεταστής μπορεί να ελέγξει την αντα-

2.6. Εξέταση μυοσκελετικού

πόκριση του παιδιού στο ανθρώπινο σφύριγμα (ήχος με

υψηλή συχνότητα) ή σε ήχους φωνηέντων, π.χ. «ο-ο» ή

συστήματος

«ου-ου» (ήχοι χαμηλής συχνότητας).

Η εκτίμηση της ομιλίας του βρέφους ή του νη-

Α. Αττιλάκος, Ι. Παχούλα

πίου στο πρωτοβάθμιο ιατρείο μπορεί να γίνει με τη

Γενική κλινική εξέταση

χρήση ερωτήσεων προς τους γονείς, ανάλογα με την

ηλικία του παιδιού (Πίνακας 2.5.3) αλλά και με ερωτή-

μυοσκελετικού συστήματος

σεις προς το παιδί, όταν η ηλικία του το επιτρέπει (π.χ.

«πως σε λένε;»).

Σύνοψη συστάσεων

Σημαντικές ενδείξεις παραπομπής παιδιών με κα-

● Η εξέταση του μυοσκελετικού συστήματος πρέ-

θυστέρηση ομιλίας σε ωτορινολαρυγγολόγο αναγρά-

πει να αποτελεί μέρος της προληπτικής εξέτα-

φονται στον Πίνακα 2.5.4.

σης του παιδιού από τον ιατρό. Περιλαμβάνει τη

λήψη ιατρικού ιστορικού και τη φυσική εξέταση.

Εκτός από την εκτίμηση της ακουστικής συμπερι-

φοράς και της ομιλίας, πολύ σημαντική στο πρωτο-

Περιγραφή κλινικής εξέτασης

βάθμιο ιατρείο είναι η εκτίμηση της αναπτυξιακής

εξέλιξης ενός παιδιού. Ο παιδίατρος, στα πλαίσια της

Ίστορικό

προληπτικής παιδιατρικής εξέτασης, οφείλει να εξε-

Επικέντρωση σε:

τάζει τα αναπτυξιακά ορόσημα και να παραπέμπει σε

● Θέματα που ανησυχούν τους γονείς.

ωτορινολαρυγγολόγο τα παιδιά που υπολείπονται.

● Ιστορικό κύησης και τοκετού (κεφαλική ή ισχι-

Σε παιδιά σχολικής και κυρίως εφηβικής ηλικίας,

ακή προβολή, καισαρική τομή, περιγεννητική

πρέπει να εκτιμάται ο κίνδυνος πρόκλησης βαρηκοΐας

ασφυξία).

από την έκθεση σε δυνατούς θορύβους. Ερωτήσεις με

● Σταθμούς αδρής κινητικότητας.

τις οποίες ο παιδίατρος μπορεί να ανιχνεύσει μειωμέ-

● Ασθένειες και ατυχήματα.

νη ακουστική οξύτητα σε εφήβους αναγράφονται στον

Πίνακα 2.5.5.

● Διαιτητικό ιστορικό.

● Οικογενειακό ιστορικό ορθοπαιδικών προβλη-

Τεκμηρίωση

μάτων.

Βλέπε ενότητα 6.4.1 και 6.4.2.

Πίνακας 2.5.4

Ενδείξεις παραπομπής σε ωτορινολαρυγγολόγο παιδιών με καθυστέρηση ομιλίας.

● Παιδί που δεν «μπαμπαλίζει» ή δεν μιμείται ήχους στην ηλικία των 12 μηνών.

● Παιδί που δεν λέει καμία λέξη με νόημα στην ηλικία των 18 μηνών.

● Παιδί με φτωχό λεξιλόγιο (≤10 λέξεις) στην ηλικία των 24 μηνών.

● Παιδί που δεν κάνει πρόταση με 2 λέξεις στην ηλικία των 30 μηνών.

● Παιδί που δεν κάνει πρόταση με ≥3 λέξεις στην ηλικία των 36 μηνών ή όταν λιγότερο από το 50% της ομιλίας του είναι κατανοητό από

το περιβάλλον.

Πίνακας 2.5.5

Ερωτήσεις για αναγνώριση μειωμένης ακουστικής οξύτητας σε εφήβους (11–18 ετών).

1. Έχεις δυσκολία να ακούσεις όταν μιλάς στο τηλέφωνο;

2. Χρειάζεται να καταβάλεις προσπάθεια για να καταλάβεις μία συζήτηση;

3. Δυσκολεύεσαι να παρακολουθήσεις μία συζήτηση μεταξύ 2 ή περισσοτέρων ατόμων όταν μιλάνε ταυτόχρονα; 4. Παραπονιούνται τα άτομα που είναι γύρω σου ότι ακούς τηλεόραση πολύ δυνατά;

5. Δυσκολεύεσαι να ακούσεις όταν υπάρχει θόρυβος γύρω σου;

6. Νομίζεις συχνά ότι οι άνθρωποι που μιλάς μουρμουρίζουν ή δεν μιλάνε καθαρά;

7. Ζητάς από τους άλλους να επαναλάβουν τι είπαν;

8. Καταλαβαίνεις λάθος αυτά που λένε οι άλλοι και δεν απαντάς σωστά;

9. Ενοχλούνται τα άτομα που είναι γύρω σου επειδή δεν καταλαβαίνεις αυτά που λένε;

10. Δυσκολεύεσαι να καταλάβεις όταν μιλάνε γυναίκες ή παιδιά;

55

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

Φυσική εξέταση

Παραμορφώσεις άκρου ποδός

● Ύψος και βάρος σώματος.

Συγγενής ραιβοϊπποποδία (clubfoot)

● Επισκόπηση (οστών, μυών, αρθρώσεων): θέση,

Παρατηρείται σε 1–2/1.000 ζωντανά νεογνά, πιο συ-

περίμετρος, μήκος, δερματικές πτυχές, εμφα-

χνά σε αγόρια και σε ποσοστό 50% είναι αμφοτερό-

νείς δυσμορφίες/παραμορφώσεις.

πλευρη. Οφείλεται συχνά σε γενετικούς παράγοντες

● Ψηλάφηση (οστών, μυών, αρθρώσεων): μυϊκός

(2–4% των πασχόντων έχουν συγγενή με την ίδια

τόνος, σημεία ευαισθησίας, θερμότητα, οίδημα,

ανωμαλία). Μπορεί να αποτελεί χαρακτηριστικό συν-

μάζες.

δρόμου ή να είναι δευτεροπαθής σε κακή ενδομήτρια

● Εύρος κίνησης αρθρώσεων: κινήσεις ενεργητι-

στάση, ολιγοϋδράμνιο ή νευρομυϊκή διαταραχή. Το

κές (π.χ. παρατήρηση παιδιού όταν παίζει, εκτέ-

πόδι βρίσκεται σε πελματιαία κάμψη (ιπποποδία),

λεση εντολών) και παθητικές (κάμψη, έκταση,

ο οπίσθιος πόδας είναι σε ραιβότητα, ενώ ο πρόσθι-

προσαγωγή, απαγωγή, περιστροφή).

ος πόδας είναι σε προσαγωγή και υπτιασμό (Εικόνα

● Μυϊκή ισχύς: παρατήρηση του παιδιού (π.χ.

2.6.1). Αντιμετωπίζεται συνήθως συντηρητικά (μέθο-

όταν κινείται, σκαρφαλώνει σε ένα τραπέζι,

δος Ponseti), ενώ καλύτερη πρόγνωση έχει αυτή που

πετάει μπάλα ή χτυπάει τα χέρια), ικανότητα

οφείλεται σε κακή ενδομήτρια στάση.

να εκτελεί κατάλληλες για την ηλικία του δρα-

στηριότητες παιχνιδιού και να σηκώνεται όρθιο

Μετατάρσια σε προσαγωγή (metatarsus

adductus)

(σημείο Gower).

Παρατηρείται σε ποσοστό 1% των ζωντανών νεογνών.

● Εξέταση σπονδυλικής στήλης (ΣΣ): επισκόπηση

Στη συγγενή αυτή ανωμαλία, που είναι εμφανής από

του δέρματος πάνω από τη ΣΣ (βοθρία, συρίγ-

τη γέννηση, ολόκληρο το πρόσθιο τμήμα του ποδιού

για, θύσανοι τριχών), επισκόπηση της στάσης

στρέφεται προς τα έσω, ενώ το οπίσθιο τμήμα του πο-

του παιδιού από εμπρός, πίσω και πλάγια (φυ-

διού είναι φυσιολογικό. Το πέλμα παρουσιάζει χαρα-

σιολογικά ώμοι και ισχία βρίσκονται στο ίδιο

κτηριστική εμφάνιση σαν «λατινικό C» (Εικόνα 2.6.2).

επίπεδο, μετά την έναρξη της βάδισης παρατη-

Η διαφορά των μετατάρσιων σε προσαγωγή από τα

ρείται συχνά οσφυϊκή λόρδωση, φυσιολογική

συγγενή ραιβά μετατάρσια έγκειται στη βαρύτητα της

θωρακική και οσφυϊκή κύρτωση μετά την ηλι-

παραμόρφωσης. Στην πρώτη περίπτωση η παραμόρ-

κία των 6 ετών, σε επίκυψη δεν παρατηρείται

φωση είναι μαλακή και διορθώνεται εύκολα παθητι-

πλάγια απόκλιση της ΣΣ και οι πλευρές είναι

κά, ενώ στη δεύτερη η παραμόρφωση είναι σκληρή

επίπεδες και συμμετρικές αμφοτερόπλευρα),

ψηλάφηση

και δεν διορθώνεται παθητικά. Τα μετατάρσια σε προ-

ΣΣ από την κατώτερη αυχενική έως

σαγωγή διορθώνονται αυτόματα με την ανάπτυξη του

την οσφυϊκή μοίρα.

βρέφους (85–90% μέχρι την ηλικία του ενός έτους),

● Εξέταση βάδισης: τύπος, συμμετρικότητα.

ενώ τα συγγενή ραιβά μετατάρσια απαιτούν θεραπεία

Επικέντρωση φυσικής εξέτασης ανά ηλικία

(παθητικές διατάσεις, διορθωτικοί γύψοι).

Νεογνική-βρεφική ηλικία

● Ισχία (αναπτυξιακή δυσπλασία).

● Άκρο πόδι (παραμορφώσεις).

Νηπιακή-προσχολική ηλικία

● Κάτω άκρα (γωνιώδεις και στροφικές παραμορ-

φώσεις, πλατυποδία).

Σχολική-εφηβική ηλικία

Εικόνα 2.6.1

Συγγενής ραιβοϊπποποδία.

● Σπονδυλική στήλη (κύφωση, σκολίωση).

Απαραίτητα εργαλεία

Βρεφοζυγός/ζυγαριά δαπέδου, αναστημόμετρο (βρέ-

φη, μεγαλύτερα παιδιά)

Συνήθη ορθοπαιδικά προβλήματα της

παιδικής ηλικίας

Παρακάτω περιγράφονται συνοπτικά συνήθη ορθο-

παιδικά προβλήματα της παιδικής ηλικίας που πρέπει

να γνωρίζει ο ιατρός.

56

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

Πτερνοβλαισοποδία (calcaneovalgus)

δική καμάρα δεν υπάρχει, ανεξάρτητα από τη φόρτι-

Αποτελεί τη συχνότερη παραμόρφωση του άκρου πο-

ση ή όχι του ποδιού. Επίσης, στη μαλακή πλατυποδία,

διού (5%), είναι πιο συχνή στα κορίτσια, μπορεί να εί-

όταν το παιδί ανασηκώνεται στα δάκτυλα των ποδιών,

ναι ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη και οφείλεται σε

η πτέρνα που στη φόρτιση βρίσκεται σε βλαισότητα

κακή στάση του εμβρύου στη μήτρα. Το πόδι βρίσκε-

παίρνει τη φυσιολογική θέση της ελαφράς ραιβότητας.

ται σε ραχιαία κάμψη, η πτέρνα είναι σε βλαισότητα

Η σκληρή πλατυποδία είναι σπάνια και είναι συνήθως

και ο πρόσθιος πόδας σε απαγωγή (Εικόνα 2.6.3). Θε-

συγγενούς αιτιολογίας.

ραπευτικά, στις ελαφρές ή μετρίου βαθμού παραμορ-

Θεραπευτικά, στη μαλακή πλατυποδία χρειάζεται

φώσεις αρκούν οι καθημερινές παθητικές ασκήσεις,

μόνο σωστή ενημέρωση και καθησυχασμός των γονέ-

ενώ οι βαρύτερες περιπτώσεις απαιτούν συνδυασμό

ων. Τα περισσότερα παιδιά αναπτύσσουν ποδική κα-

διορθωτικών γύψων και παθητικών διατάσεων.

μάρα έως την ηλικία των 6 ετών.

Πλατυποδία (flat feet)

Ενδείξεις παραπομπής σε παιδορθοπαιδικό:

Τα περισσότερα νήπια έχουν πλατυποδία. Πρόκειται

● Σκληρή πλατυποδία.

για παραμόρφωση του άκρου ποδιού που χαρακτη-

● Επώδυνη πλατυποδία ή ύπαρξη εντοπισμένης

ρίζεται από επιπέδωση ή πλήρη εξάλειψη της ποδι-

ευαισθησίας.

κής καμάρας (Εικόνα 2.6.4). Συχνά συνοδεύεται από

● Ύπαρξη ασυμμετρίας.

βλαισότητα του οπισθίου ποδός και πρηνισμό του προ-

● Δυσκολία σε δραστηριότητες όπως τρέξιμο ή

σθίου ποδός. Διακρίνεται σε μαλακή (εύκαμπτη) και

πήδημα.

σκληρή (δύσκαμπτη) πλατυποδία.

Κοιλοποδία (cavus feet)

Συνήθως η πλατυποδία είναι μαλακή, ασυμπτωμα-

τική και οφείλεται στη χαλαρότητα των συνδέσμων

Στη βρεφική ηλικία μικρού βαθμού κοιλοποδία

και των αρθρώσεων του ποδιού. Σε αυτή, η ποδική κα-

(υψηλή ποδική καμάρα, Εικόνα 2.6.5) μπορεί να είναι

μάρα επιπεδώνεται ή εξαφανίζεται τελείως κατά την

αποτέλεσμα ενδομήτριας θέσης. Η προοδευτική όμως

φόρτιση, αλλά υπάρχει όταν το πόδι δεν φορτίζεται, σε

εμφάνιση κοιλοποδίας είναι πολύ συχνά παθολογική

αντίθεση με τη σκληρή πλατυποδία στην οποία η πο-

και οφείλεται σε νευρολογικά αίτια.

Εικόνα 2.6.2

Εικόνα 2.6.4

Μετατάρσια σε προσαγωγή.

Πλατυποδία.

Εικόνα 2.6.3

Εικόνα 2.6.5

Πτερνοβλαισοποδία.

Κοιλοποδία.

57

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

Γωνιώδεις παραμορφώσεις των κάτω

● Ύπαρξη ασυμμετρίας.

άκρων

● Προοδευτική επιδείνωση.

Στην παιδική ηλικία παρατηρούνται παροδικές διατα-

● Παρουσία πόνου.

ραχές της ευθυγράμμισης των κάτω άκρων σε σχέση

● Κοντό ανάστημα.

με τον επιμήκη άξονα του κορμού. Φυσιολογικά, οι

πρώτοι 15–18 μήνες ζωής χαρακτηρίζονται από ραιβο-

Στροφικά προβλήματα των κάτω άκρων

γονία (Εικόνα 2.6.6), στην ηλικία περίπου των 2 ετών

ο μηχανικός άξονας ουδετεροποιείται, στη συνέχεια

Έσω στροφή των ποδιών κατά τη βάδιση (in-

μεταξύ 3 έως 5 ετών παρατηρείται παροδική βλαισο-

toeing)

γονία (Εικόνα 2.6.6), ενώ η φυσιολογική ευθυγράμμι-

Συνήθως πρόκειται για φυσιολογικό φαινόμενο που

ση των ενηλίκων επιτυγχάνεται στην ηλικία των 7–8

διορθώνεται με την ανάπτυξη του παιδιού (Εικόνα

ετών.

2.6.7). Οφείλεται, ανάλογα με την ηλικία του παιδιού,

σε 3 παράγοντες:

Ραιβογονία (bow legs)

● Εσωτερική συστροφή του μηριαίου. Αποτελεί

Αν η ραιβογονία επιμένει μετά τον τρίτο χρόνο της

αιτία έσω στροφής των ποδιών κατά τη βάδιση

ζωής υπάρχει σοβαρή πιθανότητα να μην πρόκειται

σε παιδιά ηλικίας >3 ετών. Είναι σχεδόν πάντα

για αναπτυξιακή αυτοδιορθούμενη ραιβογονία αλλά

αμφοτερόπλευρη και συμμετρική, συχνότερη

για παθολογική κατάσταση, όπως η νόσος του Blount

στα κορίτσια και υπάρχει πολύ συχνά θετικό οι-

(ραιβή κνήμη), η ραχίτιδα ή οι σκελετικές δυσπλασίες.

κογενειακό ιστορικό. Όταν το παιδί είναι όρθιο

Ενδείξεις παραπομπής σε παιδορθοπαιδικό:

οι επιγονατίδες έχουν φορά προς τα μέσα και όχι

● Επιμονή ραιβογονίας σε ηλικία >3 ετών.

κατευθείαν μπροστά, ενώ κατά τη βάδιση ολό-

● Απόσταση μεταξύ των έσω μηριαίων κονδύλων

κληρο το κάτω άκρο στρέφεται προς τα έσω. Το

>6 cm.

παιδί συχνά κάθεται με τα κάτω άκρα σε σχήμα

W (Εικόνα 2.6.8). Στην κλινική εξέταση με το

● Ύπαρξη ασυμμετρίας.

παιδί σε πρηνή θέση και τα γόνατα λυγισμένα

● Προοδευτική επιδείνωση.

σε 90 μοίρες, η εσωτερική στροφή των ισχίων

● Παρουσία πόνου.

είναι υπερβολική (>70 μοίρες), ενώ η εξωτερική

● Κοντό ανάστημα.

στροφή είναι περιορισμένη (Εικόνα 2.6.9). Η

εσωτερική συστροφή του μηριαίου βελτιώνεται

Βλαισογονία (knock knees)

προοδευτικά έως την εφηβική ηλικία.

Η βλαισογονία θεωρείται φυσιολογική μέχρι την ηλι-

● Εσωτερική συστροφή της κνήμης. Αποτελεί τη

κία των 7–8 ετών.

συχνότερη αιτία έσω στροφής των ποδιών κατά

Ενδείξεις παραπομπής σε παιδορθοπαιδικό:

τη βάδιση σε παιδιά ηλικίας <3 ετών. Συχνά εί-

● Επιμονή βλαισογονίας σε ηλικία >8 ετών.

ναι ετερόπλευρη (συνηθέστερα αριστερά). Γί-

● Απόσταση μεταξύ των έσω σφυρών >7 cm.

νεται συνήθως αντιληπτή από τους γονείς όταν

το παιδί αρχίσει να βαδίζει. Μπορεί να συνδυ-

άζεται με μετατάρσια σε προσαγωγή, γεγονός

που επιδεινώνει την εσωστροφική εμφάνιση

των ποδιών. Στην κλινική εξέταση, με τις επι-

Εικόνα 2.6.6

γονατίδες να βλέπουν κατευθείαν μπροστά, τα

Βλαισογονία και ραιβογονία.

πόδια είναι στραμμένα προς τα έσω. Διορθώνε-

ται αυτόματα με την ανάπτυξη του παιδιού (στο

90% των παιδιών έως την ηλικία των 8 ετών).

● Μετατάρσια σε προσαγωγή. Είναι αιτία έσω

στροφής των ποδιών κατά τη βάδιση σε παιδιά

ηλικίας <1 έτους. Μπορεί να συνδυάζονται με

εσωτερική συστροφή της κνήμης.

Ενδείξεις παραπομπής σε παιδορθοπαιδικό:

● Ασυμμετρία μεταξύ των 2 άκρων.

● Προοδευτική επιδείνωση.

Αριστερά: Βλαισογονία.

● Παιδί σχολικής ηλικίας το οποίο σκοντάφτει συ-

Μέση: Φυσιολογική ευθυγράμμιση.

χνά.

Δεξιά: Ραιβογονία.

58

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

● Παραμονή της έσω στροφής των ποδιών κατά

να συνδυάζεται με βλαισογονία και πλατυποδία. Διορ-

τη βάδιση στην εφηβεία.

θώνεται αυτόματα με την ανάπτυξη του παιδιού.

● Πόνος στην επιγονατίδα.

Η έξω στροφή των ποδιών κατά τη βάδιση μπορεί

● Αυξημένος μυϊκός τόνος.

να οφείλεται και σε εξωτερική συστροφή της κνήμης.

Παρατηρείται σε παιδιά ηλικίας 4–7 ετών και είναι

Έξω στροφή των ποδιών κατά τη βάδιση (out-

συνήθως ετερόπλευρη (πιο συχνά δεξιά). Σε σοβαρές

toeing)

διαταραχές απαιτείται χειρουργική διόρθωση.

Είναι πιο σπάνια σε σχέση με την έσω στροφή των πο-

Ενδείξεις παραπομπής σε παιδορθοπαιδικό:

διών κατά τη βάδιση. Παρατηρείται συνήθως σε παιδιά

● Ασυμμετρία μεταξύ των 2 άκρων.

που περπατούν σε μικρή ηλικία και οφείλεται σε μειω-

μένη εσωτερική συστροφή του μηριαίου (Εικόνα 2.6.7).

● Προοδευτική επιδείνωση.

Στην κλινική εξέταση με το παιδί σε πρηνή θέση και τα

● Λειτουργικές διαταραχές.

γόνατα λυγισμένα σε 90 μοίρες, η εσωτερική στροφή

Τεκμηρίωση

των ισχίων είναι περιορισμένη ενώ η εξωτερική στροφή

είναι αυξημένη (έως 90 μοίρες) (Εικόνα 2.6.9). Μπορεί

Βλέπε ενότητα 6.5.1.

Εικόνα 2.6.7

Εικόνα 2.6.8

Έσω και έξω στροφή των ποδιών κατά τη βάδιση.

Κάθισμα σε σχήμα W.

Εικόνα 2.6.9

Εσωτερική και εξωτερική στροφή των ισχίων.

Εσωτερική στροφή ισχίων.

Εξωτερική στροφή ισχίων.

59

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

Έλεγχος ισχίων στη βρεφική ηλικία

Φυσική εξέταση

● Επισκόπηση της άρθρωσης του ισχίου και των

Σύνοψη συστάσεων

κάτω άκρων (εύρος κινήσεων άρθρωσης, ασυμ-

● Συνιστάται κλινικός έλεγχος για αναπτυξιακή

μετρίες κάτω άκρων και δερματικών πτυχών).

δυσπλασία του ισχίου (ΑΔΙ), που περιλαμβάνει

● Κάθε ισχίο πρέπει να εξετάζεται ξεχωριστά, ενώ

τους χειρισμούς Barlow και Ortolani, τους πρώ-

το ένα χέρι σταθεροποιεί την πύελο.

τους 3 μήνες ζωής (τυπικά, στην πρώτη προ-

● Το νεογνό πρέπει να βρίσκεται σε επίπεδη, στα-

ληπτική εξέταση σε ηλικία 1–2 εβδομάδων και

θερή επιφάνεια, σε ύπτια θέση και ήρεμο (με

στη δεύτερη προληπτική εξέταση σε ηλικία 2

σταθεροποιημένη πύελο φυσιολογικά πραγμα-

μηνών). Επί θετικών κλινικών ευρημάτων συνι-

τοποιείται απαγωγή 75° και προσαγωγή 30°).

στάται άμεση παραπομπή σε παιδορθοπαιδικό.

● Απαιτείται υπομονή, δεξιότητα και ήπιοι χει-

● Συνιστάται κλινικός έλεγχος των ισχίων στο

ρισμοί (κίνδυνος εξάρθρωσης ισχίων ιατρογε-

πλαίσιο των προληπτικών επισκέψεων έως την

νώς).

ηλικία της ανεξάρτητης βάδισης.

● Κανένα κλινικό σημείο δεν είναι παθογνωμο-

● Δεν συνιστάται καθολικός υπερηχογραφικός

νικό, ενώ η κλινική εξέταση αλλάζει καθώς το

έλεγχος των ισχίων στα νεογνά.

παιδί μεγαλώνει.

(Bαθμολόγηση σύστασης: B-2)

● Τα περισσότερα παιδιά παρουσιάζουν κατά-

● Συνιστάται επιλεκτικός υπερηχογραφικός έλεγ-

κτηση των βασικών κινητικών δεξιοτήτων στα

χος των ισχίων στα βρέφη υψηλού κινδύνου

αναμενόμενα ηλικιακά όρια.

για ΑΔΙ, κατά προτίμηση σε ηλικία περίπου 6

● Στο μεγαλύτερο παιδί που βαδίζει, το ήδη εγκα-

εβδομάδων. Οι παράγοντες υψηλού κινδύνου

τεστημένο εξάρθρημα ισχίου μπορεί να προκα-

είναι: ισχιακή προβολή ή θετικό οικογενειακό

λέσει χωλότητα, χήνειο βάδισμα, αυξανόμενη

ιστορικό σε συγγενείς α΄ ή β΄ βαθμού, ιδίως σε

λόρδωση της οσφυικής μοίρας, επιπέδωση των

κορίτσια.

γλουτών ή έξω στροφή του άκρου ποδός.

(Bαθμολόγηση σύστασης: B-3)

● Η νευρολογική εξέταση (σπαστικότητα άκρων)

● Τα βιβλιογραφικά δεδομένα δεν συνηγορούν

και η εξέταση της σπονδυλικής στήλης (δυσ-

υπέρ της εφαρμογής προγραμμάτων καθολικού

ραφισμός, ραιβόκρανο) και των κάτω άκρων

ανιχνευτικού ελέγχου με χειρισμούς Barlow και

(παραμορφώσεις άκρων ποδών) συμπεριλαμ-

Ortolani.

βάνονται προς αποκλεισμό άλλων συγγενών

(Βαθμολόγηση: D-3)

παθήσεων, νευρομυϊκών ή εμφανών ορθοπαιδι-

κών νοσημάτων.

Περιγραφή κλινικής εξέτασης

● Ο έλεγχος της βάδισης (εξασφάλιση φυσιολογι-

Ίστορικό

κής ανάπτυξης και λειτουργίας του ισχίου), πα-

ραμένει σημείο της φυσικής εξέτασης έως την

● Αναζήτηση παραγόντων κινδύνου. Οι σημαντι-

εφηβεία.

κότεροι είναι: το φύλο (θήλυ), η ισχιακή προβο-

λή, το θετικό οικογενειακό ιστορικό, το επίμονα

Παρακάτω περιγράφονται αναλυτικά τα βασικά

αισθητό «κλικ» στην κλινική εξέταση του ισχί-

κλινικά σημεία κατά την εξέταση του νεογνού ή του

ου, οι μυοσκελετικές ανωμαλίες (μετατάρσια σε

βρέφους για την αναπτυξιακή δυσπλασία του ισχίου:

προσαγωγή, πτερνοβλαισοποδία, ραιβόκρανο),

ΑΣΥΜΜΕΤΡΙΕΣ

το ολιγοϋδράμνιο, το ΒΓ >4 κιλά, η διάρκεια

Ελέγχεται πιθανή ασυμμετρία δερματικών πτυχών

κύησης >42 εβδομάδες, η πολύδυμη κύηση, το

μηρού, βουβωνικής χώρας και μήκους κάτω άκρων, σε

πρωτότοκο παιδί, το «φάσκιωμα» και η προ-

ύπτια και πρηνή θέση, σε παιδιά ηλικίας 0–12 μηνών,

σβολή του αριστερού ισχίου.

ουσιαστικά έως την ηλικία της ανεξάρτητης βάδισης

● Αξιολόγηση κάθε πιθανής ανησυχίας των γονέ-

(Εικόνες 2.6.10 και 2.6.11).

ων όπως καθυστέρηση βάδισης, αν και ασυνή-

Αποτελεί κλινικό εύρημα σε ετερόπλευρη προσβο-

θης στην πάθηση, «αστεία» (ασταθής) βάδιση

λή του ισχίου, καθώς στην αμφοτερόπλευρη διατηρεί-

ή βάδιση στις μύτες, δυσκολία κατά την αλλαγή

ται η συμμετρία.

πάνας, δυσκολία παιδιού να έρπει ή να κάθεται

σε σέλα ποδηλάτου/γόνατα φροντιστών, χωλό-

ΣΗΜΕΙΟ Ή ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ORTOLANI

τητα, πτώσεις.

Πρόκειται για τεχνική ανάταξης ισχίου που έχει πρό-

σφατα εξαρθρωθεί. Η πύελος σταθεροποιείται με το

60

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

ένα χέρι. Με το άλλο χέρι, το ισχίο και το γόνατο του

Επί θετικής δοκιμασίας, ο εξεταστής αντιλαμβάνε-

εξεταζόμενου νεογνού (ύπτια θέση) φέρονται σε θέση

ται την ανάταξη ως ψηλαφητό αίσθημα (clunk). Ο χει-

κάμψης 900, με τον δείκτη και τον μέσο δάκτυλο του

ρισμός διενεργείται σε παιδιά ηλικίας 0–3 μηνών και

εξεταστή πάνω στον μείζονα τροχαντήρα και τον αντί-

αποτελεί κλινικό εύρημα σε ετερόπλευρη και αμφοτε-

χειρα να πιέζει την περιοχή του ελάσσονα τροχαντή-

ρόπλευρη προσβολή του ισχίου.

ρα. Ο εξεταστής κατεβάζει τον μηρό ώστε να φέρει την

κεφαλή του μηριαίου από την έκτοπη οπίσθια θέση

ΣΗΜΕΙΟ Ή ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ BARLOW

της (εξαρθρωμένη), έναντι της κοτύλης. Ταυτόχρονα,

Πρόκειται για τεχνική εξάρθρωσης της μηριαίας κε-

απάγει απαλά τον μηρό επαναφέροντας την κεφαλή

φαλής στο ασταθές ισχίο. Η πύελος σταθεροποιείται

μέσα στην κοτύλη (Εικόνα 2.6.12).

με το ένα χέρι. Με το άλλο χέρι, το ισχίο και το γόνατο

του εξεταζόμενου νεογνού (ύπτια θέση) φέρονται σε

θέση κάμψης 90°, με τον δείκτη και τον μέσο δάκτυλο

του εξεταστή πάνω στον μείζονα τροχαντήρα και τον

αντίχειρα να πιέζει την περιοχή του ελάσσονα τροχα-

Εικόνα 2.6.10

ντήρα. Ο εξεταστής προσάγει τον μηρό, ενώ ταυτόχρο-

Ασυμμετρία δερματικών πτυχών μηρού και μήκους κάτω

άκρων.

να ασκείται ελαφρά πίεση στο γόνατο προς τα πάνω

(Εικόνα 2.6.12).

Σε περίπτωση εξάρθρωσης, η κεφαλή του μηριαί-

ου εξέρχεται από την κοτύλη και αυτό γίνεται άμεσα

αντιληπτό ψηλαφητικά (clunk). Σε περίπτωση υπεξάρ-

θρωσης, ο εξεταστής αντιλαμβάνεται μια αδρή κίνηση

(θυμίζει μπαλάκι του τένις που κινείται μέσα σε ένα

μπολ) ή ένα αίσθημα χαλαρότητας.

Ο χειρισμός διενεργείται σε παιδιά ηλικίας 0–3 μη-

νών και αποτελεί κλινικό εύρημα σε ετερόπλευρη και

αμφοτερόπλευρη προσβολή του ισχίου.

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΣ ΑΠΑΓΩΓΗΣ

Ο χειρισμός διενεργείται σε παιδιά ηλικίας >3 μηνών

και αποτελεί κλινικό εύρημα σε ετερόπλευρη και αμ-

φοτερόπλευρη προσβολή του ισχίου (περιορισμός έως

30°–40°).

Εικόνα 2.6.11

Ασυμμετρία δερματικών πτυχών βουβωνικής χώρας.

Εικόνα 2.6.12

Χειρισμοί Ortolani και Barlow.

Άνω: φυσιολογικό ισχίο.

Μέση: δεξιά προσβολή ισχίου.

Κάτω: αμφοτερόπλευρη προσβολή ισχίου.

Χειρισμός Ortolani Χειρισμός Barlow

61

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

ΣΗΜΕΙΟ ALLIS/GALEAZZI

Απεικονιστικός έλεγχος

Το σημείο ελέγχεται με το νεογνό/βρέφος σε ύπτια

● Υπερηχογράφημα ισχίου (τους πρώτους μήνες

θέση. Τα ισχία και τα γόνατα βρίσκονται σε κάμψη

ζωής).

ενώ τα πέλματα ακουμπάνε στο εξεταστικό κρεβάτι.

● Προσθιοπίσθια ακτινογραφία πυέλου-ισχίου

Αν τα γόνατα δεν είναι στο ίδιο επίπεδο, το πιο κοντό

(μετά την ηλικία των 4 μηνών, οπότε και οστε-

υποδεικνύει το ισχίο με τη δυσπλασία (Εικόνα 2.6.13).

οποιείται η κεφαλή του μηριαίου οστού και η

Ελέχγεται σε παιδιά ηλικίας 0–12 μηνών (ουσια-

κοτύλη).

στικά έως την ηλικία της ανεξάρτητης βάδισης) και

Συνοπτικά, ο έλεγχος της αναπτυξιακής δυσπλασί-

αποτελεί κλινικό εύρημα σε ετερόπλευρη προσβολή

ας του ισχίου σε νεογνά και βρέφη περιλαμβάνει κλι-

του ισχίου.

νικό έλεγχο στο πλαίσιο των προληπτικών εξετάσεων

και επιλεκτικό υπερηχογραφικό έλεγχο επί παραγό-

ντων κινδύνου (Πίνακας 2.6.1).

Τεκμηρίωση

Βλέπε ενότητα 6.5.2.

Εικόνα 2.6.13

Σημείο Allis/Galeazzi.

Πίνακας 2.6.1

Σύνοψη ελέγχου για αναπτυξιακή δυσπλασία του ισχίου.

1η–2η εβδομάδα ζωής

● Γίνεται κλινικός έλεγχος όλων των νεογνών με:

(πρώτη εξέταση νεογνού)

•

Ιστορικό (αναζήτηση παραγόντων κινδύνου)*.

•

Φυσική εξέταση ισχίων (περιλαμβάνει και τις τεχνικές Barlow και Ortolani).

● Δεν εφαρμόζεται καθολικός υπερηχογραφικός έλεγχος ισχίων.

● Επί αρνητικών κλινικών σημείων† χωρίς παράγοντες κινδύνου:

•

Κλινική επανεξέταση σε ηλικία περίπου 2 μηνών.

● Επί αρνητικών κλινικών σημείων† με παρουσία παραγόντων κινδύνου:

•

Διενέργεια υπερηχογραφήματος ισχίου, ιδανικά σε ηλικία περίπου 6 εβδομάδων.

● Επί θετικών απεικονιστικών ευρημάτων:

•

Παραπομπή σε ειδικό παιδορθοπαιδικό.

● Επί αρνητικών απεικονιστικών ευρημάτων:

•

Κλινική επανεκτίμηση σε ηλικία περίπου 2 μηνών.

● Επί θετικών κλινικών σημείων†, με ή χωρίς παράγοντες κινδύνου:

•

Παραπομπή σε ειδικό παιδορθοπαιδικό.

•

Δεν προτείνεται χρήση τριπλής πάνας (ανεπαρκή δεδομένα αποτελεσματικότητας με πιθα-

νή καθυστέρηση της κατάλληλης θεραπείας).

2 μηνών

● Γίνεται κλινικός έλεγχος όλων των βρεφών, με:

(δεύτερη εξέταση)

•

Ιστορικό (αναζήτηση παραγόντων κινδύνου)*.

•

Φυσική εξέταση ισχίων (περιλαμβάνει και τις τεχνικές Barlow και Ortolani).

● Επί αρνητικών κλινικών σημείων†:

•

Παρακολούθηση (χωρίς παρέμβαση).

● Επί ενδεικτικών/ύποπτων κλινικών σημείων (σημεία που διεγείρουν ισχυρή υποψία για την πάθη-

ση αλλά δεν είναι ειδικά, όπως ασυμμετρίες ή περιορισμένη απαγωγή ισχίου και ασθενές κλικ, με

αρνητικό σημείο Βarlow ή Ortolani):

•

Επιβεβαίωση της κατάστασης της άρθρωσης του ισχίου με υπερηχογραφικό έλεγχο ή/και

παραπομπή σε ειδικό παιδορθοπαιδικό.

● Επί θετικών κλινικών σημείων†:

•

Παραπομπή σε ειδικό παιδορθοπαιδικό.

* Παράγοντες κινδύνου: ισχιακή προβολή ή θετικό οικογενειακό ιστορικό (συγγένεια 1ου ή 2ου βαθμού), ιδίως σε κορίτσια.

† Κλινικά σημεία που προκύπτουν κυρίως από την εξέταση με τις τεχνικές Barlow και Ortolani.

62

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

Έλεγχος για σκολίωση στην

● Εκτίμηση βαθμού ενήβωσης (στάδιο κατά

εφηβική ηλικία

Tanner).

● Πλήρης νευρολογική εξέταση.

Σύνοψη συστάσεων

● Εξέταση σκολίωσης:

● Η εξέταση της σπονδυλικής στήλης για σκολίωση

• Πρώτο βήμα είναι η επισκόπηση του παιδιού

(ιστορικό, φυσική εξέταση) πρέπει να περιλαμ-

από εμπρός, πίσω και τα πλάγια. Αναζητού-

βάνεται στην προληπτική εξέταση των παιδιών

νται διαφορές ή ασυμμετρίες στη μέση γραμ-

ηλικίας ≥9 ετών. Η εξέταση της σπονδυλικής

μή του κορμού, στο ύψος των ώμων, στις

στήλης είναι σημαντική πριν και κατά την περί-

ωμοπλάτες, στην απόσταση των χεριών από

οδο της μέγιστης ταχύτητας αύξησης του ύψους

τον κορμό και στο ύψος των ισχίων. Στην επι-

στην εφηβεία (στάδια Tanner 2 και 3).

σκόπηση από τα πλάγια το παιδί μπορεί να

● Τα βιβλιογραφικά δεδομένα δεν συνηγορούν

παρουσιάζει ελαττωμένη θωρακική κύφωση.

υπέρ της εφαρμογής προγραμμάτων καθολικού

• Επόμενο βήμα είναι η δοκιμασία επίκυψης

ανιχνευτικού ελέγχου για ιδιοπαθή σκολίωση

(Adams forward bend test), σε όρθια (Εικό-

στην εφηβική ηλικία.

να 2.6.14) και καθιστή θέση. Στη δοκιμασία

(Βαθμολόγηση: C-2)

σε όρθια θέση το παιδί, με τα γόνατα να εί-

ναι τεντωμένα και τα πόδια ενωμένα, γέρ-

Περιγραφή κλινικής εξέτασης

νει προς τα εμπρός μέχρι η σπονδυλική του

στήλη να γίνει παράλληλη προς το οριζόντιο

Ίστορικό

επίπεδο. Τα χέρια του παιδιού είναι τεντωμέ-

● Ηλικία εμφάνισης της σκολίωσης.

να και ενώνονται στις παλάμες. Ο εξεταστής

● Ρυθμός εξέλιξης του κυρτώματος. Ταχεία εξέ-

παρατηρεί το παιδί από εμπρός και πίσω,

λιξη της σκολίωσης συνηγορεί υπέρ μη ιδιοπα-

αναζητώντας την παρουσία πλευρικής προ-

θούς αιτιολογίας.

πέτειας (ύβου). Στη δοκιμασία σε καθιστή

● Παρουσία πόνου. Η παρουσία σημαντικής έντα-

θέση το παιδί κάθεται σε καρέκλα (σε ύψος

σης πόνου (που περιορίζει τη δραστηριότητα ή

περίπου 40 cm) και ζητείται να γύρει προς

απαιτεί συχνή χρήση αναλγητικών) αυξάνει την

τα εμπρός, τοποθετώντας το κεφάλι του ανά-

πιθανότητα υποκείμενου αιτίου.

μεσα στα γόνατα. Η δοκιμασία επίκυψης σε

● Παρουσία συμπτωμάτων/σημείων που υποδη-

καθιστή θέση εξαλείφει την εμφάνιση ασυμ-

λώνουν σκολίωση νευρομυϊκής αιτιολογίας (π.χ.

μετρίας στη σπονδυλική στήλη η οποία οφεί-

μυϊκή αδυναμία, νευρογενής κύστη, αυχεναλγία).

λεται σε ανισοσκελία των κάτω άκρων.

● Στάδιο ενήβωσης κατά Tanner και σκελετική

● Η διαπίστωση ασυμμετριών ύποπτων για ύπαρξη

ωρίμανση του παιδιού.

σκολίωσης ή/και η παρουσία πλευρικής προπέ-

● Οικογενειακό ιστορικό σκολίωσης.

τειας (ύβου) αποτελούν ένδειξη παραπομπής σε

παιδορθοπαιδικό, για περαιτέρω διερεύνηση.

Φυσική εξέταση

● Μέτρηση σωματομετρικών στοιχείων και εκτί-

Τεκμηρίωση

μηση εκατοστιαίων θέσεων.

Βλέπε ενότητα 6.5.3.

Εικόνα 2.6.14

Δοκιμασία επίκυψης (Adams forward bend test).

63

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

● Παιδί με οδοντική πλάκα.

2.7. Έλεγχος δοντιών και

Σημείωση: Η κατάταξη ενός παιδιού στην κατηγο-

στοματικής κοιλότητας

ρία υψηλού ή χαμηλού κινδύνου για εμφάνιση τερη-

δόνας εξαρτάται από τον συνδυασμό των παραπάνω

παραγόντων. Τονίζεται όμως ότι η ύπαρξη ενός μόνο

Ε. Παπαδοπούλου, Α. Αττιλάκος

παράγοντα υψηλού κινδύνου (με εξαίρεση το χαμηλό

Σύνοψη συστάσεων

κοινωνικό/οικονομικό επίπεδο της οικογένειας) αρκεί

για να κατατάξει το παιδί στην κατηγορία υψηλού κιν-

● Ο έλεγχος των δοντιών και γενικότερα της στο-

δύνου για τερηδόνα.

ματικής κοιλότητας περιλαμβάνεται στις προ-

ληπτικές εξετάσεις του παιδιού, ιδιαίτερα στα

(Πηγή: Τροποποίηση από American Academy of Pediatric

πρώτα χρόνια της ζωής του.

Dentistry. Guideline on Caries-risk Assessment and

Management for Infants, Children and Adolescents. Δια-

● Η εξέταση των δοντιών πρέπει να αρχίζει αμέ-

θέσιμο στο: www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/G_

σως μετά την ανατολή του πρώτου δοντιού και

CariesRiskAssessment.pdf)

οπωσδήποτε όχι αργότερα από τη συμπλήρωση

του πρώτου έτους ζωής. Η πρώτη αυτή εξέταση

Τρόπος εξέτασης

πρέπει να περιλαμβάνει και την εκτίμηση της

Η εξέταση των δοντιών και της στοματικής κοιλότη-

κατάστασης των ούλων (μέγεθος, χρώμα) και

τας μπορεί να γίνει με το παιδί πάνω στο εξεταστικό

των υπόλοιπων μαλακών ιστών της στοματικής

κρεβάτι ή στη θέση «πάνω στα γόνατα» (knee-to-knee

κοιλότητας.

position). Στη δεύτερη περίπτωση, η μητέρα κάθεται

απέναντι ακριβώς από τον ιατρό, με τα πόδια του παι-

Περιγραφή κλινικής εξέτασης

διού γύρω από τη μέση της. Ο ιατρός φέρνει το κεφάλι

Σε κάθε προληπτική εξέταση πρέπει να εκτιμάται ο

του παιδιού στα πόδια του καθώς η μητέρα κρατάει

κίνδυνος ανάπτυξης τερηδόνας στο παιδί, με βάση το

τα χέρια του, για μεγαλύτερη ασφάλεια (Εικόνα 2.7.1).

ιστορικό και την κλινική εξέταση και να δίνονται συμ-

Ο εξεταστής ανασηκώνει το πάνω χείλος του παιδιού

βουλές στους γονείς σχετικά με τη στοματική υγεία.

και παρατηρεί τα δόντια για διαταραχές διάπλασης,

Παρακάτω παρουσιάζονται παράγοντες από το

ύπαρξη πλάκας ή σημεία τερηδόνας. Η οπίσθια επι-

ιστορικό και την κλινική εξέταση που κατατάσσουν

φάνεια των δοντιών γίνεται καλύτερα ορατή με τη

ένα παιδί στην κατηγορία υψηλού ή χαμηλού κινδύνου

χρήση ενός οδοντιατρικού καθρέπτη.

για ανάπτυξη τερηδόνας.

Παράγοντες κινδύνου και προστασίας για τε-

ρηδόνα

Ιστορικό, παράγοντες κινδύνου:

● Ενεργή τερηδόνα σε μητέρα/άτομο που φρο-

Εικόνα 2.7.1

ντίζει το παιδί.

Θέση εξέτασης δοντιών και στοματικής

κοιλότητας «πάνω στα γόνατα».

● Χαμηλό κοινωνικο/οικονομικό επίπεδο οικογέ-

νειας.

● Παιδί με >3 ενδιάμεσα γεύματα ανά ημέρα με

σακχαρούχα σνακ ή αναψυκτικά.

● Χρήση μπιμπερό με σακχαρούχα υγρά τη νύ-

χτα.

● Παιδί με ειδικές ανάγκες.

Ιστορικό, προστατευτικοί παράγοντες:

● Χρήση φθοριωμένου νερού ή συμπληρωμάτων

φθορίου.

● Καθημερινή χρήση οδοντόκρεμας με φθόριο.

● Τοπική εφαρμογή φθορίου από οδοντίατρο.

Φυσική εξέταση, παράγοντες κινδύνου:

● Παιδί με λευκές κηλίδες στα δόντια ή υποπλα-

σία αδαμαντίνης.

● Παιδί με ορατές κοιλότητες τερηδόνας.

64

Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινικής Εξέτασης

Χαρακτηριστικές εικόνες δοντιών με τερηδόνα ή

δοντιών ύποπτων για την ανάπτυξή της υπάρχουν στις

εξής ηλεκτρονικές διευθύνσεις:

● https://pedclerk.bsd.uchicago.edu/page/

dental-caries

● www.aafp.org/afp/2004/1201/p2113.html

● www2.aap.org/oralhealth/pact/ch-gallery/ch3/

index.htm

Συμβουλευτική γονέων

Συμβουλευτική γονέων σχετικά με τη στοματική υγεία,

ανάλογα με την ηλικία του παιδιού, αναφέρεται στο

βιβλίο «Αγωγή Υγείας Παιδιών και Οικογένειας στην

Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας», κεφ. 2.2.

Η πρώτη επίσκεψη σε οδοντίατρο ή παιδοδοντία-

τρο συνιστάται:

● Στην ηλικία των 3 ετών, για παιδιά που στην

προληπτική εξέταση κατατάσσονται στην κατη-

γορία χαμηλού κινδύνου για ανάπτυξη τερηδό-

νας.

● Όσο πιο γρήγορα γίνεται μετά την ηλικία του 1

έτους, για παιδιά που στην προληπτική εξέταση

κατατάσσονται στην κατηγορία υψηλού κινδύ-

νου για ανάπτυξη τερηδόνας.

● Οποτεδήποτε μετά την ηλικία των 3 ετών, αν το

παιδί δεν ακολουθεί εξατομικευμένο προληπτι-

κό πρόγραμμα στοματικής υγείας από οδοντία-

τρο ή παιδοδοντίατρο.

Τεκμηρίωση

Βλέπε ενότητα 6.6.

65

Κατευθυντήριες Οδηγίες Ανιχνευτικού Ελέγχου (Screening)

3. ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΊΕΣ ΟΔΗΓΊΕΣ ΑΝΊΧΝΕΥΤΊΚΟΥ ΕΛΕΓ-

ΧΟΥ (SCREENING)

Α. Αττιλάκος, Β. Βασιλοπούλου, Δ. Γεωργακόπουλος, Τ. Παναγιωτόπουλος, Ι. Κ. Παπακώστας, Ι. Παχούλα

ΕΛΕΓΧΟΊ ΠΟΥ

Σε περιπτώσεις θετικής δοκιμασίας, το νεογνό πρέ-

ΣΥΝΊΣΤΩΝΤΑΊ ΓΊΑ

πει να υποβάλλεται σε πλήρη έλεγχο για αποκλεισμό

άλλων, εξωκαρδιακών, αιτίων υποξαιμίας. Αν ο έλεγ-

ΚΑΘΟΛΊΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ

χος αποβεί αρνητικός, τότε πρέπει να παραπέμπεται

για ηχοκαρδιογραφικό έλεγχο.

3.1. Έλεγχος για συγγενείς

Απαραίτητα όργανα

καρδιοπάθειες με παλμική

Παλμικό οξύμετρο το οποίο θα πρέπει να είναι ανθε-

οξυμετρία στη νεογνική

κτικό στην κίνηση (motion tolerant), να μετράει τον

ηλικία

λειτουργικό κορεσμό οξυγόνου (functional oxygen

saturation), να έχει επικυρωθεί η χρήση του σε συν-

θήκες χαμηλής αιμάτωσης (low-perfusion conditions)

Σύνοψη συστάσεων

και να έχει λάβει έγκριση από το FDA για χρήση σε

● Συνιστάται η εφαρμογή οργανωμένου καθο-

νεογνά.

λικού ανιχνευτικού ελέγχου του κορεσμού σε

οξυγόνο του αρτηριακού αίματος όλων των νε-

Τεκμηρίωση

ογνών με παλμική οξυμετρία για την ανίχνευση

Βλέπε ενότητα 6.2.3.

συγγενών καρδιοπαθειών.

3.2. Έλεγχος ακοής στη

(Βαθμολόγηση σύστασης: B-1)

● Συνιστάται ο έλεγχος των νεογνών να γίνεται

νεογνική ηλικία

μετά τη συμπλήρωση του 1ου 24ώρου ζωής, κατά

προτίμηση στο μαιευτήριο.

Σύνοψη συστάσεων

● Σε περίπτωση εξόδου από το μαιευτήριο πριν

● Συνιστάται η εφαρμογή οργανωμένου καθολι-

από το πρώτο 24ωρο, συνιστάται ο έλεγχος να

κού ανιχνευτικού ελέγχου ακοής με τη μέτρηση

γίνεται στο μαιευτήριο και όσο το δυνατόν πλη-

ωτοακουστικών εκπομπών ή/και προκλητών

σιέστερα στην ώρα εξόδου.

δυναμικών στελέχους σε όλα τα νεογνά για την

ανίχνευση συγγενούς βαρηκοΐας.

Περιγραφή

(Βαθμολόγηση σύστασης: B-2)

Μέτρηση με παλμικό οξύμετρο του αρτηριακού κορε-

● Συνιστάται ο έλεγχος των νεογνών να γίνεται

σμού σε οξυγόνο στο δεξί χέρι και σε ένα από τα δύο

πριν από την έξοδο από το μαιευτήριο, και πά-

πόδια.

ντως μέσα στον πρώτο μήνα της ζωής.

Θετική θεωρείται η δοκιμασία στις ακόλουθες πε-

● Σε περίπτωση μη φυσιολογικού αποτελέσματος

ριπτώσεις:

συνιστάται επανάληψη της εξέτασης σε 1 μήνα,

● Όταν ο κορεσμός σε οποιαδήποτε από τις δύο

αφού γίνει έλεγχος για εκκρίσεις στον έξω

μετρήσεις είναι <90%.

ακουστικό πόρο από παιδίατρο ή ωτορινολα-

● Όταν ο κορεσμός είναι <95% και στα δύο άκρα,

ρυγγολόγο. Εάν και πάλι δεν ληφθεί φυσιολο-

σε τρεις διαδοχικές μετρήσεις (με διαφορά μίας

γικό αποτέλεσμα, το παιδί πρέπει να παραπεμ-

ώρας ανάμεσα σε κάθε μέτρηση).

φθεί σε ωτορινολαρυγγολόγο με εμπειρία στην

● Όταν υπάρχει διαφορά >3% στον κορεσμό με-

παιδική βαρηκοΐα.

ταξύ άνω και κάτω άκρου, σε τρεις διαδοχικές

Απαραίτητα όργανα

μετρήσεις (με διαφορά μίας ώρας ανάμεσα σε

Συσκευές μέτρησης Ωτοακουστικών Εκπομπών ή/και

κάθε μέτρηση).

Προκλητών Δυναμικών Στελέχους για χρήση από εκ-

Αρνητική θεωρείται η δοκιμασία όταν ο κορεσμός

παιδευμένους ιατρούς ή νοσηλευτές.

σε οποιαδήποτε από τις δύο μετρήσεις είναι ≥95% και

η διαφορά της τιμής μεταξύ άνω και κάτω άκρου, είναι

Τεκμηρίωση

≤3%.

Βλέπε ενότητα 6.4.1.

66

Κατευθυντήριες Οδηγίες Ανιχνευτικού Ελέγχου (Screening)

● Συνιστάται έλεγχος για ΣΠΑ με μέτρηση αιμο-

3.3. Έλεγχος οπτικής

σφαιρίνης ή αιματοκρίτη σε παιδιά υψηλού κιν-

οξύτητας σε ηλικία 3,5–5

δύνου. Η ηλικία διενέργειας του εργαστηριακού

ελέγχου εξατομικεύεται ανάλογα με τους παρά-

ετών

γοντες κινδύνου.

(Βαθμολόγηση σύστασης: C-3)

Περιγράφεται στην ενότητα 2.4 (βλ. σελ 42).

● Εάν ανιχνευθεί αναιμία, προτείνεται έλεγχος

ΕΛΕΓΧΟΊ ΠΟΥ

για ΣΠ με μέτρηση φερριτίνης ορού, η οποία

πρέπει να γίνεται σε περίοδο που το παιδί δεν

ΣΥΝΊΣΤΩΝΤΑΊ ΓΊΑ

έχει πρόσφατη ή ενεργή λοίμωξη για την απο-

ΕΠΊΛΕΚΤΊΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ

φυγή ψευδώς αυξημένης τιμής φερριτίνης.

ΣΕ ΠΑΊΔΊΑ ΥΨΗΛΟΥ

● Σημείωση: Ειδικά για τους εφήβους, παρά την

απουσία ισχυρής βιβλιογραφικής τεκμηρίω-

ΚΊΝΔΥΝΟΥ

σης και λόγω της ταχείας σωματικής αύξησης

και των αυξημένων απωλειών με την έμμηνη

3.4. Έλεγχος για

ρύση στα κορίτσια, μπορεί να γίνεται έλεγχος

για ΣΠΑ κατά την εφηβική ηλικία (π.χ. σε πε-

σιδηροπενική αναιμία

ριόδους ταχείας σωματικής αύξησης ή μετά την

εμμηναρχή στα κορίτσια).

Σύνοψη συστάσεων

● Συνιστάται να δίνεται έμφαση στην πρωτογενή

Περιγραφή

πρόληψη της σιδηροπενίας (ΣΠ) και της σιδη-

Στον Πίνακα 3.4.1 παρουσιάζονται τρόποι πρωτογε-

ροπενικής αναιμίας (ΣΠΑ).

νούς πρόληψης της σιδηροπενίας και της σιδηροπενι-

● Δεν συνιστάται καθολική εφαρμογή ανιχνευ-

κής αναιμίας, οι οποίοι συνίστανται κυρίως σε ενδε-

τικού ελέγχου με εργαστηριακές εξετάσεις για

δειγμένες διατροφικές συνήθειες και σε αγωγή υγείας

ΣΠΑ σε ασυμπτωματικά παιδιά.

των γονέων.

(Βαθμολόγηση σύστασης: C-2)

Οι παράγοντες κινδύνου για σιδηροπενία και σιδη-

● Συνιστάται να γίνεται σε όλα τα παιδιά ανα-

ροπενική αναιμία παρουσιάζονται στον Πίνακα 3.4.2.

ζήτηση από το ιστορικό παραγόντων κινδύνου

Τεκμηρίωση

που σχετίζονται με ΣΠΑ.

Βλέπε ενότητα 6.7.

Πίνακας 3.4.1

Πρωτογενής πρόληψη σιδηροπενίας/σιδηροπενικής αναιμίας στα παιδιά.

● Ενίσχυση τροποποιημένου γάλακτος αγελάδας με σίδηρο.

● Αποφυγή μη ενισχυμένου γάλακτος αγελάδας στον πρώτο χρόνο ζωής .

● Χορήγηση συμπληρώματος σιδήρου σε πρόωρα και ελλιποβαρή βρέφη (σε θηλάζοντα 2 mg/kg β.σ./ημέρα από το στόμα και κατ’

εκτίμηση σε βρέφη που σιτίζονται με τροποποιημένο γάλα αγελάδας 1–2 mg/kg β.σ./ημέρα από το στόμα, από ηλικία 1 έως 12 μηνών).

● Ενδεχόμενη χορήγηση συμπληρώματος σιδήρου (1 mg/kg β.σ./ημέρα) από το στόμα σε αποκλειστικώς θηλάζοντα βρέφη >4 μηνών

μέχρι την εισαγωγή στερεών τροφών πλούσιων σε σίδηρο.

● Εισαγωγή στην ηλικία των 4–6 μηνών στερεών τροφών πλούσιων σε σίδηρο (κρέας, δημητριακά ενισχυμένα με σίδηρο κ.ά.).

● Ενημέρωση γονέων για τη διατροφή των παιδιών.

Πίνακας 3.4.2

Παράγοντες κινδύνου για σιδηροπενία/σιδηροπενική αναιμία.

● Προωρότητα (ΔΚ<37 εβδ.), χαμηλό βάρος γέννησης (<2500 g), πολύδυμη κύηση, μη καλά ρυθμιζόμενος διαβήτης κύησης.

● Δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε σίδηρο.

•

Θηλάζοντα βρέφη >4–6 μηνών που δεν λαμβάνουν συμπλήρωμα σιδήρου.

•

Θηλάζοντα βρέφη που δεν λαμβάνουν στερεές τροφές πλούσιες σε σίδηρο μετά τους 6 μήνες.

•

Βρέφη <12 μηνών που καταναλώνουν φρέσκο γάλα αγελάδας, κατσίκας ή σόγιας (χωρίς σίδηρο).

•

Παιδιά 1–5 ετών που πίνουν >700 ml/ημέρα γάλα αγελάδας, κατσίκας ή σόγιας.

● Περιοριστικές δίαιτες.

● Παχυσαρκία.

● Χρόνια απώλεια αίματος, υποκείμενο νόσημα (π.χ. αλλεργία στο γάλα αγελάδας, κοιλιοκάκη κ.ά.).

Σημείωση. Οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να επαγρυπνούν για ανάπτυξη σιδηροπενίας σε ευπαθείς ομάδες όπως οι έφηβοι και τα παιδιά οικογενειών με

χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο.

67

Κατευθυντήριες Οδηγίες Ανιχνευτικού Ελέγχου (Screening)

ρίδια) ή με προσδιορισμό της non-HDL-C (TC

3.5. Έλεγχος για

μείον ΗDL-C) ανεξαρτήτως νηστείας.

δυσλιπιδαιμία

Περιγραφή

● Στην περίπτωση που ο έλεγχος γίνεται λόγω

Σύνοψη συστάσεων

θετικού οικογενειακού ιστορικού, ο καλύτερος

● Συνιστάται να δίνεται έμφαση στην πρωτογενή

χρόνος ελέγχου είναι μεταξύ 4–8 ετών.

πρόληψη της δυσλιπιδαιμίας με αλλαγές στον

● Στην περίπτωση ελέγχου με λιπιδόγραμμα νη-

τρόπο ζωής (υγιεινή διατροφή, αύξησης φυ-

στείας, εάν αυτό είναι παθολογικό, συνιστάται

σικής δραστηριότητας, αποφυγή καθιστικών

2η μέτρηση, με μεσοδιάστημα 2 εβδομάδες έως

συμπεριφορών, διατήρηση ιδανικού βάρους

3 μήνες και υπολογισμός της μέσης τιμής.

σώματος, αποφυγή έκθεσης σε καπνό, μη κατα-

● Στην περίπτωση ελέγχου με μέτρηση της non-

νάλωση αλκοόλ).

HDL-C, συνιστάται έλεγχος με λιπιδόγραμμα

● Δεν συνιστάται καθολικός ανιχνευτικός έλεγχος

νηστείας, με μεσοδιάστημα 2 εβδομάδες έως 3

δυσλιπιδαιμίας σε παιδιά και εφήβους.

μήνες, εφόσον η non-HDL-C είναι ≥145 mg/dL

(Βαθμολόγηση σύστασης: B-2)

ή η HDLείναι <40 mg/dL.

● Συνιστάται επιλεκτικός ανιχνευτικός έλεγχος

● Για τον προσδιορισμό της TC και της HDL-C

δυσλιπιδαιμίας σε παιδιά και εφήβους 2–18

δεν απαιτείται νηστεία. Για τον προσδιορισμό

ετών υψηλού κινδύνου για πρώιμη καρδιαγγει-

των τριγλυκεριδίων και τον υπολογισμό της

ακή νόσο ή δυσλιπιδαιμία.

LDL-C, από τον τύπο LDL-C = TC – (HDL-C +

(Βαθμολόγηση σύστασης: B-3)

1/5 τριγλυκεριδίων), απαιτείται νηστεία 10–12

● Οι παράγοντες υψηλού κινδύνου περιλαμβάνουν:

ωρών, ανάλογα με την ηλικία του παιδιού. Η

• Θετικό ή άγνωστο οικογενειακό ιστορικό για

λήψη νερού επιτρέπεται.

πρώιμη καρδιαγγειακή νόσο ή δυσλιπιδαι-

● Σε φυσιολογικά αποτελέσματα ανιχνευτικού

μία (Πίνακας 3.5.1-Α)

ελέγχου συνιστάται επανάληψη μετά από 3–5

• Υπερβάλλον βάρος ή παχυσαρκία (δείκτης

χρόνια ή νωρίτερα αν εγκατασταθεί κάποιος

μάζας σώματος >85η ΕΘ για φύλο και ηλικία

από τους παράγοντες που συνοδεύονται από

ή αντίστοιχα κριτήρια IOTF).

αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης πρώιμης αθηρω-

ματικής νόσου.

• Καταστάσεις που συνοδεύονται από αυξη-

μένο κίνδυνο πρώιμης καρδιαγγειακής νό-

● Ο ανιχνευτικός έλεγχος δυσλιπιδαιμίας δεν

σου (Πίνακας 3.5.1-Β).

πρέπει να γίνεται κατά τη διαδρομή λοιμώξεων

ακόμη και ήπιων, μέσα σε ένα μήνα από τη νο-

● Συνιστάται ο έλεγχος να γίνεται με λιπιδόγραμ-

σηλεία σε νοσοκομείο, καθώς επίσης την επομέ-

μα νηστείας (ολική χοληστερόλη/TC, υψηλής

νη έντονης φυσικής άσκησης.

πυκνότητας λιποπρωτεΐνη/ΗDL-C, χαμηλής

πυκνότητας λιποπρωτεΐνη/LDL-C, τριγλυκε-

Τεκμηρίωση

Βλέπε ενότητα 6.8.

Πίνακας 3.5.1

Παράγοντες κινδύνου για πρώιμη καρδιαγγειακή νόσο και για δυσλιπιδαιμία.

Α) Παράγοντες κινδύνου από το οικογενειακό ιστορικό.

● Θετικό ή άγνωστο οικογενειακό ιστορικό (συγγενείς 1ου ή 2ου βαθμού: γονείς, αδέλφια, παππούς-γιαγιά, θείοι-ανίψια, ετεροθαλή

αδέρφια) για έμφραγμα μυοκαρδίου, στεφανιαία νόσο, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο σε ηλικία <55 ετών για τους άνδρες και <65

ετών για τις γυναίκες.

● Θετικό ή άγνωστο ιστορικό γονέων για ολική χοληστερόλη (TC) ≥240 mg/dL ή άλλη γνωστή δυσλιπιδαιμία.

Β) Καταστάσεις που συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο για πρώιμη καρδιαγγειακή νόσο.

● Αρτηριακή υπέρταση.

● Σακχαρώδης διαβήτης.

● Υποθυρεοειδισμός.

● Χρόνια νεφρική νόσος.

● Ηπατοπάθεια.

● Μεταμόσχευση οργάνων.

● Ιστορικό νόσου Kawasaki.

● Λήψη φαρμάκων που αυξάνουν τη χοληστερόλη.

68

Κατευθυντήριες Οδηγίες Ανιχνευτικού Ελέγχου (Screening)

ΕΛΕΓΧΟΊ ΠΟΥ ΔΕΝ

3.6. Έλεγχος εφήβων για

ΣΥΝΊΣΤΩΝΤΑΊ ΓΊΑ

λοίμωξη από χλαμύδια

ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΊΚΑ ΠΑΊΔΊΑ

Σύνοψη συστάσεων

● Συνιστάται ετήσιος ανιχνευτικός έλεγχος για

3.8. Τεστ Παπανικολάου σε

λοίμωξη από χλαμύδια των σεξουαλικά ενερ-

γών εφήβων υψηλού κινδύνου για νοσήματα

κορίτσια εφηβικής ηλικίας

που μεταδίδονται με σεξουαλική επαφή (Πίνα-

κας 3.6.1).

Σύνοψη συστάσεων

(Βαθμολόγηση σύστασης: B-3)

● Δεν συνιστάται ανιχνευτικός έλεγχος για δυ-

● Καταλληλότερη εξέταση για την ανίχνευ-

σπλασία/καρκίνο του τραχήλου της μήτρας με

ση Chlamydia trachomatis είναι η μέθοδος

τεστ Παπανικολάου σε ασυμπτωματικά κορί-

Nucleic Acid Amplification Tests (NAATs), η

τσια εφηβικής ηλικίας (<21 ετών), ανεξαρτήτως

οποία πραγματοποιείται σε δείγμα ούρων πρώ-

χρόνου έναρξης σεξουαλικών επαφών.

της πρωινής ούρησης (αγόρια/κορίτσια), κολ-

(Βαθμολόγηση σύστασης: B-1)

πικό ή τραχηλικό επίχρισμα (κορίτσια).

Τεκμηρίωση

● Δεν συνιστάται καθολικός ανιχνευτικός έλεγ-

Βλέπε ενότητα 6.10.

χος για λοίμωξη από χλαμύδια των σεξουαλικά

ενεργών ασυμπτωματικών εφήβων.

3.9. Εξέταση ούρων σε

(Βαθμολόγηση σύστασης: B-3)

παιδιά και εφήβους

Τεκμηρίωση

Βλέπε ενότητα 6.9.

Σύνοψη συστάσεων

3.7. Άλλοι έλεγχοι

● Δεν συνιστάται ανιχνευτικός έλεγχος με ταινία

διηθητικού χαρτιού (dipstick) ούρων για χρόνια

νεφρική νόσο σε ασυμπτωματικά παιδιά και

Έλεγχος ισχίων με υπερηχογράφημα σε

εφήβους.

νεογνά υψηλού κινδύνου

(Βαθμολόγηση σύστασης: C-2)

Περιγράφεται στην ενότητα 2.6 (βλ. σελ 60).

Τεκμηρίωση

Βλέπε ενότητα 6.11.

Προαθλητικός έλεγχος με ΗΚΓ σε

εφήβους που μετέχουν σε ανταγωνιστικό

αθλητισμό

Περιγράφεται στην ενότητα 2.3 (βλ. σελ 36).

Πίνακας 3.6.1

Ομάδες υψηλού κινδύνου για λοίμωξη του γεννητικού συστήματος από χλαμύδια.

● Άτομα με ιστορικό λοίμωξης από χλαμύδια ή άλλης σεξουαλικώς μεταδιδόμενης λοίμωξης.

● Άτομα των οποίων ο σύντροφος έχει λοίμωξη από χλαμύδια.

● Άτομα που δεν χρησιμοποιούν συστηματικά προφυλακτικό.

● Άτομα με πολλαπλούς ερωτικούς συντρόφους.

● Άρρενες που έχουν σεξουαλική επαφή με άτομα του ίδιου φύλου.

● Εκδιδόμενα άτομα.

69

Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή

4. ΑΤΟΜΊΚΟ ΔΕΛΤΊΟ ΥΓΕΊΑΣ ΜΑΘΗΤΗ

Τ. Παναγιωτόπουλος, Ι. Αντωνιάδου-Κουμάτου, Δ. Γεωργακόπουλος

Τα θεσμικά βήματα

ών μετά από συνεννόηση με τους γονείς ή/και

το παιδί.

Το Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή (ΑΔΥΜ) καθιερώ-

● Αναγνωρίζεται ρητά ότι το ΑΔΥΜ αποτελεί

θηκε κατά τη δεκαετία του 1980 με την επιστημονική

«μέσο επικοινωνίας του ιατρού με τη σχολική

ευθύνη του Ινστιτούτου Υγείας του Παιδιού [1]. Κύ-

μονάδα» και στους στόχους του περιλαμβάνε-

ριος στόχος του ήταν η προαγωγή της προληπτικής

ται η «στήριξη των μαθητών και μαθητριών»

ιατρικής εξέτασης των παιδιών, ώστε να αναγνωρίζο-

στο σχολείο.

νται εγκαίρως τυχόν προβλήματα υγείας και να πυρο-

● Η προληπτική ιατρική εξέταση για τη συμπλή-

δοτούνται ενέργειες διάγνωσης και θεραπείας εφόσον

ρωση του ΑΔΥΜ γίνεται σύμφωνα με το «Φύλλο

κρίνονταν απαραίτητες, καθώς και να γίνονται παρεμ-

Ιατρικής Εξέτασης για το Ατομικό Δελτίο Υγεί-

βάσεις πρόληψης ανάλογα με την ηλικία και τα χαρα-

ας Μαθητή», το οποίο είναι χωριστό από το ίδιο

κτηριστικά του κάθε παιδιού.

το ΑΔΥΜ και δεν προσκομίζεται στο σχολείο,

Παράλληλα, το ΑΔΥΜ αποτέλεσε ιατρική γνωμά-

αλλά φυλάσσεται στο αρχείο της μονάδας υγεί-

τευση για τη συμμετοχή των παιδιών στο μάθημα της

ας ή του ιατρού.

φυσικής αγωγής και με τα χρόνια κατέληξε αυτός να

● Η προληπτική ιατρική εξέταση για τη συμπλή-

είναι ο κύριος ρόλος του. Έτσι, οι αρχικοί στόχοι του

ρωση του ΑΔΥΜ γίνεται κατά προτίμηση από

ΑΔΥΜ μετακινήθηκαν.

ιατρό γενικής ειδικότητας (παιδίατρο, γενικό

Η αυξανόμενη ευαισθητοποίηση της κοινωνίας σε

ιατρό) και περιλαμβάνει ιατρικό ιστορικό και

θέματα προστασίας των δεδομένων προσωπικού χα-

φυσική εξέταση.

ρακτήρα, κατά τις τελευταίες δύο δεκαετίες, κατέστησε

● Αναφέρεται ρητά ότι τυχόν παρακλινικός έλεγ-

προβληματική τη φιλοσοφία του παλαιού ΑΔΥΜ. Όπως

χος ή τυχόν ειδικός έλεγχος από ιατρό άλλης

είναι γνωστό, στο ΑΔΥΜ σημειώνονταν τα ευρήματα

ειδικότητας γίνονται μόνο σε περίπτωση που

της ιατρικής εξέτασης και κατόπιν αυτό προσκομιζόταν

υπάρχουν ειδικές ιατρικές ενδείξεις που αφο-

στο σχολείο. Μάλιστα, το 2003 η Αρχή Προστασίας Δε-

ρούν το συγκεκριμένο παιδί, περιλαμβανομένης

δομένων Προσωπικού Χαρακτήρα καταδίκασε με από-

της ύπαρξης παραγόντων κινδύνου.

φασή της την εφαρμοζόμενη πρακτική [2].

● Σε σχέση με το παλαιό ΑΔΥΜ, το Φύλλο Ια-

Στις αρχές του 2013 το Υπουργείο Υγείας έλαβε

τρικής Εξέτασης του νέου ΑΔΥΜ δίνει μεγάλο

την πρωτοβουλία της εκκίνησης διαδικασιών για την

βάρος στη λήψη ιστορικού. Περιλαμβάνει ανα-

«αναμόρφωση του θεσμικού πλαισίου και του περι-

λυτικό ερωτηματολόγιο οικογενειακού και ατο-

εχομένου» του ΑΔΥΜ [3]. Οι διαδικασίες αυτές ολο-

μικού ιστορικού με ειδική έμφαση σε ερωτήσεις

κληρώθηκαν στο πρώτο εξάμηνο του 2014 με την

που αφορούν υποψία ή παράγοντες κινδύνου

έκδοση νόμου [4] και υπουργικής απόφασης [5] που

για καρδιαγγειακά νοσήματα.

τροποποίησαν το προηγούμενο ΑΔΥΜ και όρισαν το

Το νέο Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή και το συνο-

θεσμικό πλαίσιο, το περιεχόμενο και τη μορφή του

δό Φύλλο Ιατρικής Εξέτασης μπορεί να αποτελέσουν

νέου ΑΔΥΜ. Μετά την έκδοση ερμηνευτικής εγκυκλί-

χρήσιμα εργαλεία για τη συστηματική παρακολούθη-

ου [6], το νέο ΑΔΥΜ εφαρμόστηκε για πρώτη φορά τη

ση της υγείας και της ανάπτυξης των παιδιών σχολι-

σχολική χρονιά 2014-15.

κής και εφηβικής ηλικίας.

Το ΑΔΥΜ μπορεί να αξιοποιηθεί, ιδιαίτερα, στην

Το νέο ΑΔΥΜ

επικοινωνία της μονάδας υγείας ή του ιατρού με το

Το νέο ΑΔΥΜ εισάγει ορισμένες καινοτομίες σε σχέση

σχολείο, όχι με τυπικό-γραφειοκρατικό τρόπο, αλλά

με το προηγούμενο. Ειδικότερα [4-6]:

ουσιαστικά. Στόχος είναι το σχολείο να ενημερωθεί

● Το ΑΔΥΜ που προσκομίζεται στο σχολείο έχει

για τυχόν προβλήματα υγείας του παιδιού που μπορεί

αποσυνδεθεί από τον ρόλο της λίστας καταγρα-

να υπεισέλθουν στη σχολική ζωή, να υποστηριχθούν οι

φής (check-list) της ιατρικής εξέτασης.

εκπαιδευτικοί στην κατάλληλη αντιμετώπισή τους, να

● Το νέο ΑΔΥΜ περιλαμβάνει μόνο τα πορίσματα

υποστηριχθεί το παιδί στην ενσωμάτωσή του στη σχο-

της ιατρικής εξέτασης που αφορούν το σχολείο

λική ζωή και να προαχθεί η συνεργασία οικογένειας/

και ενθαρρύνεται η αναγραφή των πληροφορι-

παιδιού-σχολείου-ιατρού.

70

Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή

Το ΑΔΥΜ και το συνοδό Φύλλο Ιατρικής Εξέτασης

σία τους μπορεί να εκθέσει το παιδί σε κίνδυνο.

περιλαμβάνονται στο Παράρτημα 3 του παρόντος.

● Σε αυτήν την ενότητα μπορεί να σημειωθεί –με

Μπορούν, επίσης, να ανακληθούν από τον ιστότοπο

μορφή ελεύθερου κειμένου– και τυχόν παραπο-

του Υπουργείου Υγείας:

μπή σε ειδικό (π.χ. ψυχολόγο, λογοθεραπευτή

www.moh.gov.gr/articles/health/dieythynsh-

κ.ά.) που κρίνεται μεν απαραίτητη για το παιδί,

prwtobathmias-frontidas-ygeias/programmata-p-

αλλά όχι αναγκαία για τη γνωμάτευση σχετικά

f-y-draseis-tmhma-g/2463-atomiko-deltio-ygeias-

με τη συμμετοχή του στο μάθημα της φυσικής

mathhth

αγωγής και άλλες σχολικές δραστηριότητες

(βλέπε μέρος (3) παρακάτω).

Τρόπος συμπλήρωσης του ΑΔΥΜ

Το ΑΔΥΜ περιλαμβάνει τέσσερα μέρη:

ΜΕΡΟΣ (3): ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ ΓΙΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΕ

ΣΧΟΛΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ.

ΜΕΡΟΣ (1): ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ.

● Αφορά ειδικότερα τη συμμετοχή του παιδιού

● Περιλαμβάνεται ονοματεπώνυμο του παιδιού,

στο μάθημα της φυσικής αγωγής, σε αθλητικές

ημερομηνία γέννησης, τηλέφωνο/α για επικοι-

και άλλες δραστηριότητες του σχολείου.

νωνία με την οικογένεια, σχολείο, τάξη.

● Ο ιατρός που πραγματοποιεί την προληπτική

● Καθώς το ΑΔΥΜ τηρείται στο σχολείο, μπορεί

εξέταση γνωματεύει εάν το παιδί μπορεί να

να είναι χρήσιμη η αναγραφή εναλλακτικών τη-

μετέχει χωρίς περιορισμούς ή με περιορισμούς

λεφώνων για περίπτωση έκτακτης ανάγκης.

λόγω προβλημάτων υγείας –οπότε σημειώνο-

νται τα προβλήματα υγείας και οι περιορισμοί–

ΜΕΡΟΣ (2): ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΤΟΥ

ή εάν είναι αναγκαία η παραπομπή για ειδικό

ΣΧΟΛΕΙΟΥ.

έλεγχο από ιατρό άλλης ειδικότητας προκειμέ-

νου να γίνει η σχετική γνωμάτευση.

● Συμπληρώνεται από τον ιατρό που διενήργησε

την προληπτική ιατρική εξέταση.

● Στην περίπτωση που ο ιατρός γνωματεύει ότι

είναι αναγκαία η παραπομπή για ειδικό έλεγχο,

● Σημειώνονται με μορφή ελεύθερου κειμένου οι

σημειώνει την ειδικότητα ή τις ειδικότητες όπου

πληροφορίες που, κατά την κρίση του ιατρού,

γίνεται παραπομπή και ταυτόχρονα βεβαιώνει

πρέπει να είναι σε γνώση των υπεύθυνων της

ότι κατά τα λοιπά συστήματα (πλην αυτών για

σχολικής μονάδας για την καλύτερη στήριξη

τα οποία συνέστησε παραπομπή) δεν υπάρχουν

του παιδιού στην ένταξη και συμμετοχή του στη

ευρήματα που απαιτούν περιορισμό της συμμε-

σχολική ζωή.

τοχής σε αθλητικές ή άλλες σχολικές δραστηρι-

● Το φάσμα το πληροφοριών που μπορεί να

ότητες.

αναγραφούν είναι μεγάλο: χρόνια νοσήματα,

● Εάν ο ιατρός που πραγματοποιεί την προληπτι-

συστηματική φαρμακευτική αγωγή, αγωγή σε

κή εξέταση κρίνει ότι προκειμένου να χορηγή-

περίπτωση κρίσης (π.χ. κρίση άσθματος) κλπ.

σει γνωμάτευση για συμμετοχή σε αθλητικές

Επίσης, μπορεί να αναγραφούν πληροφορίες

και άλλες σχολικές δραστηριότητες χρειάζεται

για προβλήματα συναισθήματος ή συμπεριφο-

παρακλινικός έλεγχος, αναβάλλει τη χορήγηση

ράς καθώς και πληροφορίες που σχετίζονται με

της γνωμάτευσης μέχρι να είναι διαθέσιμο το

κοινωνικά προβλήματα της οικογένειας (εφό-

αποτέλεσμα του ελέγχου αυτού.

σον οι γονείς ή/και το παιδί έχουν σύμφωνη

γνώμη).

● Εάν ο ιατρός κρίνει ότι ναι μεν το παιδί έχει

ανάγκη από παρακλινικό ή ειδικό έλεγχο, αλλά

● Για τις πληροφορίες που θα περιληφθούν, ο ια-

αυτό δεν επηρεάζει τη διαμόρφωση της γνώμης

τρός πρέπει να συζητήσει και να συνεννοηθεί με

του σχετικά με τη συμμετοχή του παιδιού στις

τον γονέα/κηδεμόνα και το ίδιο το παιδί «ανά-

αθλητικές και άλλες δραστηριότητες του σχο-

λογα με την ηλικία και το βαθμό ωριμότητάς

λείου, τότε χορηγεί τη βεβαίωση και παράλληλα

του», όπως θέτει η Σύμβαση για τα Δικαιώματα

συνιστά τον έλεγχο που θεωρεί αναγκαίο.

του Παιδιού [7].

● Σημειώνεται ότι, παρά τη γενική στάση συζή-

τησης και συνεννόησης, η ευθύνη της τελικής

ΜΕΡΟΣ (4): ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ ΓΙΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΕ

απόφασης για την ενημέρωση του σχολείου εί-

ΣΧΟΛΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΙΔΙΚΟ

ναι του ιατρού, που πρέπει να διασφαλίσει ότι

ΕΛΕΓΧΟ.

δεν θα παραληφθούν πληροφορίες που η απου-

● Το μέρος αυτό αφορά, επίσης, τη συμμετοχή

71

Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή

του παιδιού στο μάθημα της φυσικής αγωγής,

τεύσεις για συμμετοχή των παιδιών στο μάθημα

σε αθλητικές και άλλες δραστηριότητες του

φυσικής αγωγής και τις άλλες δραστηριότητες

σχολείου.

του σχολείου (πλην των αγώνων και δραστη-

● Συμπληρώνεται μόνο στην περίπτωση που ο

ριοτήτων που αναφέρονται παραπάνω). Έτσι,

ιατρός που πραγματοποίησε την προληπτική

δεν υπάρχει πλέον υποχρέωση για προσκόμιση

εξέταση συνέστησε παραπομπή σε ιατρό άλλης

σχετικών βεβαιώσεων τις χρονιές που δεν συ-

ειδικότητας.

μπληρώνεται ΑΔΥΜ. Η ισχύς του ΑΔΥΜ είναι

● Γίνεται γνωμάτευση για τη συμμετοχή του παι-

τριετής πλην αυτού που συμπληρώνεται με την

διού στο μάθημα φυσικής αγωγής, σε αθλητικές

έναρξη του Νηπιαγωγείου, το οποίο διαρκεί όσο

και άλλες δραστηριότητες του σχολείου κατ’

διάστημα το παιδί φοιτά σε αυτή τη βαθμίδα εκ-

αναλογία της προηγούμενης ενότητας (3) του

παίδευσης.

ΑΔΥΜ και από την οπτική της ειδικότητας του

● Για την αποφυγή ανεδαφικών προσδοκιών,

ιατρού που πραγματοποίησε τον ειδικό έλεγχο.

πρέπει να είναι σαφές προς κάθε κατεύθυνση

● Εάν έχει γίνει παραπομπή για περισσότερους

(γονείς, σχολείο κλπ.) ότι η προληπτική ιατρική

από έναν ειδικούς ελέγχους, τότε χρησιμοποι-

εξέταση, όπως και κάθε ιατρικός έλεγχος –όσο

ούνται πρόσθετα φύλλα ΑΔΥΜ, στα οποία συ-

ενδελεχής ή παρεμβατικός και αν είναι– δεν

μπληρώνονται μόνο τα στοιχεία του παιδιού και

μπορεί να εγγυηθεί με απόλυτο τρόπο τον εντο-

το μέρος (4).

πισμό του συνόλου των ατόμων που έχουν τις

παθολογικές καταστάσεις που αναζητούνται.

Τα «ψευδώς αρνητικά» αποτελέσματα αποτε-

ΓΕΝΙΚΕΣ ΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΕΙΣ

λούν εγγενές χαρακτηριστικό όλων των ιατρι-

● Όπως αναγράφεται τόσο στην ενότητα (3) όσο

κών ελέγχων ή εξετάσεων. Ως εκ τούτου, κανέ-

και στην ενότητα (4) του ΑΔΥΜ, η γνωμάτευση

νας προληπτικός έλεγχος δεν είναι σε θέση να

για συμμετοχή χωρίς περιορισμούς στο μάθημα

προλάβει κατά 100% το ενδεχόμενο σοβαρών

της φυσικής αγωγής, σε αθλητικές και άλλες

συμβάντων για την υγεία των παιδιών που εξε-

δραστηριότητες του σχολείου έχει την έννοια

τάσθηκαν, περιλαμβανομένων των περιστατι-

ότι από τον ιατρικό έλεγχο που πραγματοποιή-

κών αιφνιδίου θανάτου κατά την άθληση.

θηκε δεν βρέθηκαν σχετικές αντενδείξεις.

● Τόσο στην ενότητα (3) όσο και στην ενότητα

Τρόπος συμπλήρωσης του Φύλλου

(4) του ΑΔΥΜ η γνωμάτευση για συμμετοχή

Ίατρικής Εξέτασης

σε αθλητικές και άλλες δραστηριότητες του

Κατά την προληπτική εξέταση του παιδιού και του

σχολείου δεν περιλαμβάνει συμμετοχή σε Πα-

εφήβου για τη συμπλήρωση του ΑΔΥΜ δίνεται η ευ-

νελλήνιους Σχολικούς Αγώνες και Πανελλήνια

καιρία να ληφθεί στοχευμένο ιστορικό, να γίνει κα-

Πρωταθλήματα (φάσεις Α΄, Β΄ και Γ΄) ούτε σε

τάλληλη φυσική εξέταση, να συζητηθούν ανησυχίες

δραστηριότητες που υλοποιούνται από άλλο

των γονέων και των παιδιών μεγαλύτερης ηλικίας για

φορέα πλην του σχολείου ή του Υπουργείου

θέματα υγείας και ανάπτυξης, να γίνει ενημέρωση και

Παιδείας και Θρησκευμάτων (π.χ. αθλητικές

αγωγή υγείας.

ομοσπονδίες). Αυτή η επιφύλαξη είναι ανα-

γκαία γιατί ενδέχεται η συμμετοχή στις διορ-

Πληροφορίες για τα θέματα αυτά περιλαμβάνο-

γανώσεις αυτές να συνδέεται με συμμετοχή σε

νται τόσο στο παρόν εγχειρίδιο όσο και στα άλλα δύο

«ανταγωνιστικό αθλητισμό» (βλέπε ενότητες

της σειράς αυτής (Παρακολούθηση της Ανάπτυξης και

2.3-Προαθλητικός έλεγχος και 6.2.4).

Αγωγή Υγείας). Επιπλέον, το Παράρτημα 1 περιλαμ-

βάνει τα «Φύλλα Παρακολούθησης» για όλες τις ηλι-

● Οι ηλικίες-κλειδιά κατά τις οποίες προβλέπεται

κίες-κλειδιά όπου συνοψίζονται τα θέματα στα οποία

η διενέργεια προληπτικής ιατρικής εξέτασης

πρέπει να επικεντρώνεται η προληπτική εξέταση (βλέ-

για τη συμπλήρωση του ΑΔΥΜ είναι η έναρ-

πε ιδιαίτερα τα Φύλλα που αφορούν τη σχολική και

ξη του Νηπιαγωγείου, η Α΄ και Δ΄ Δημοτικού,

εφηβική ηλικία).

η Α΄ Γυμνασίου και η Α΄ Λυκείου. Οι γονείς ή

κηδεμόνες πρέπει να ενημερώνονται ότι εάν εν-

Το Φύλλο Ιατρικής Εξέτασης περιλαμβάνει τέσσε-

διαμέσως μεταβληθεί ουσιαστικά η κατάσταση

ρα μέρη (βλέπε Παράρτημα 3):

υγείας του παιδιού ή οι σχετικοί παράγοντες

κινδύνου, θα πρέπει να γίνεται επικαιροποίηση

ΜΕΡΟΣ (1): ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ.

του ΑΔΥΜ με δική τους φροντίδα.

● Περιλαμβάνεται ονοματεπώνυμο του παιδιού,

● Το ΑΔΥΜ αντικατέστησε όλες τις άλλες γνωμα-

ημερομηνία γέννησης, φύλλο, ΑΜΚΑ.

72

Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή

● Το ΑΜΚΑ μπορεί να είναι χρήσιμο για τη δια-

● Σημειώνονται, επίσης, ορισμένα ειδικά σημεία

σύνδεση των πληροφοριών του Φύλλου Ιατρι-

που δεν πρέπει να παραλείπονται κατά την φυ-

κής Εξέτασης με τις πληροφορίες υγείας από

σική εξέταση (για τρόπο εξέτασης και ερμηνεία

άλλα αρχεία ή καταγραφές.

ευρημάτων βλέπε ενότητες 2.1 έως 2.7):

• Έλεγχος για σημεία του συνδρόμου Marfan.

ΜΕΡΟΣ (2): ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ.

• Έλεγχος ματιών και οπτικής οξύτητας.

● Περιλαμβάνονται αναλυτικές ερωτήσεις που

• Έλεγχος για στραβισμό.

σχετίζονται τόσο με το ατομικό όσο και με το

• Έλεγχος στοματικής κοιλότητας και δο-

οικογενειακό ιστορικό, με ειδική έμφαση σε

ντιών.

ερωτήσεις που αφορούν υποψία ή παράγοντες

• Ψηλάφηση μηριαίων αρτηριών.

κινδύνου καρδιαγγειακών προβλημάτων (βλέ-

• Έλεγχος γεννητικού συστήματος.

πε αναλυτικές επεξηγήσεις στην επόμενη ενό-

τητα).

• Έλεγχος για σκολίωση.

● Το μέρος αυτό συμπληρώνεται συνήθως από

● Σημειώνεται ότι, ανάλογα με την οργάνωση της

γονέα ή κηδεμόνα του παιδιού. Η συμπλήρωσή

Μονάδας Υγείας, πολλοί από αυτούς τους ελέγ-

του μπορεί να γίνεται στην αίθουσα αναμονής,

χους μπορεί να γίνονται από επισκέπτη/τρια

πριν την εξέταση του παιδιού. Εάν χρειάζεται

υγείας, νοσηλευτή/τρια ή άλλο μέλος της ομά-

μπορεί να δίνονται επεξηγήσεις από τον ιατρό

δας υγείας. Εάν είναι εφικτό, μια τέτοια πρακτι-

ή άλλο μέλος της ομάδας υγείας ή, εναλλακτι-

κή πρέπει να ενθαρρύνεται.

κά, μπορεί να συμπληρώνεται με συνέντευξη

από τον γονέα ή κηδεμόνα (ιδίως εάν υπάρχει

ΜΕΡΟΣ (4): ΠΡΟΣΘΕΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΙΣΤΟΡΙ-

δυσκολία με την ελληνική γλώσσα).

ΚΟ ΚΑΙ ΤΗ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ – ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ.

● Εάν σε κάποια από τις ερωτήσεις απαντηθεί

● Περιλαμβάνεται η δυνατότητα σημείωσης από

«ΝΑΙ», ο γονέας ενθαρρύνεται να σημειώσει

τον ιατρό πρόσθετων πληροφοριών από το

συμπληρωματικές επεξηγήσεις στον χώρο που

ιστορικό ή τη φυσική εξέταση καθώς και των

διατίθεται. Στον χώρο αυτό μπορεί ο γονέας να

συμπερασμάτων του από την όλη εξέταση ή/και

σημειώσει και όποια άλλη πληροφορία κρίνει

οι κύριες οδηγίες που δόθηκαν.

χρήσιμη.

● Σημειώνεται η πραγματοποίηση ελέγχου της

● Η ακρίβεια των πληροφοριών του ιστορικού

εμβολιαστικής κάλυψης του παιδιού (από το

βεβαιώνεται από τον γονέα ή κηδεμόνα που τις

Βιβλιάριο Υγείας ή κάρτα εμβολιασμών) και

παρείχε –με βάση όσα είναι σε θέση να γνωρί-

τυχόν σχετικά σχόλια του ιατρού, π.χ. ελλείψεις

ζει– και αυτό υπογράφεται στη σχετική θέση. Η

και προγραμματισμός εμβολιασμού.

πρόβλεψη αυτή υπογραμμίζει τη σημασία και

● Τέλος, σημειώνεται η γνωμάτευση που ο για-

το βάρος των πληροφοριών του ιστορικού, ενώ

τρός ανέγραψε στο ΑΔΥΜ αναφορικά με τη

διασφαλίζει και τον εξετάζοντα ιατρό.

συμμετοχή του παιδιού στις σχολικές δραστη-

ριότητες.

ΜΕΡΟΣ (3): ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ.

Η λήψη του ιστορικού

● Κατά τη φυσική εξέταση γίνεται μέτρηση και

καταγραφή των εξής παραμέτρων (για τρόπο

Περιλαμβάνονται εδώ πληροφορίες για τη σημασία

μέτρησης και ερμηνεία βλέπε ενότητες 2.2 και

και την ερμηνεία των ερωτήσεων που περιέχονται στο

2.3):

Φύλλο Ιατρικής Εξέτασης.

• Βάρος/ύψος (και υπολογισμός του δείκτη

Οι πληροφορίες αυτές είναι συμπληρωματικές των

μάζας σώματος).

όσων αναφέρονται σε άλλες ενότητες του εγχειριδίου

αυτού, και ειδικότερα στις ενότητες 2 και 3.

• Σφυγμοί ανά λεπτό.

Για όλες τις ερωτήσεις, σε περίπτωση καταφατικής

• Αρτηριακή πίεση.

απάντησης ο ιατρός πρέπει να διευκρινίσει τι ακριβώς

● Στο Φύλλο Ιατρικής Εξέτασης περιλαμβάνεται

εννοεί ο γονέας, να ζητήσει πρόσθετες πληροφορίες,

χώρος για τη σημείωση των ευρημάτων από την

να κατανοήσει το πρόβλημα που έχει κατά νου ο γονέ-

κατά σύστημα εξέταση. Σχετικές πληροφορίες

ας και να αξιολογήσει κριτικά την απάντηση.

περιλαμβάνονται σε όλο το παρόν εγχειρίδιο και

έτσι δεν επαναλαμβάνονται εδώ, βλέπε ιδιαίτε-

Ίστορικό παιδιού: γενικές ερωτήσεις

ρα το Παράρτημα 1 και τις ενότητες 2.1 έως 2.7.

(1) Έχει ή είχε ποτέ κάποια σοβαρή αρρώστια;

73

Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή

(2) Έχει νοσηλευτεί ποτέ σε νοσοκομείο (με διανυκτέ-

μία, που συχνά οφείλεται σε ορθοστατική υπόταση και

ρευση);

συνήθως έχει πρόδρομα συμπτώματα.

(3) Έχει κάνει ποτέ κάποια εγχείρηση;

Εάν με τελική αξιολόγηση ΝΑΙ: παραπομπή για

καρδιολογική ή νευρολογική εξέταση. Επί αμφιβολί-

(4) Παίρνει ή έπαιρνε ποτέ κάποιο φάρμακο συστη-

ας, επίσης παραπομπή.

ματικά;

8) Έχει ποτέ παραπονεθεί για πόνο, αίσθημα πίεσης ή

Οι ερωτήσεις αυτές είναι γενικές και στοχεύουν να δι-

βάρους στο στήθος κατά την άσκηση;

απιστωθεί εάν υπάρχει χρόνιο νόσημα, σοβαρή ασθέ-

Ενδιαφέρει ο εντοπισμός ένδειξης στηθαγχικού επει-

νεια ή γίνεται χρόνια θεραπεία. Σε καταφατική απά-

σοδίου. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε ανωμαλίες των

ντηση ο ιατρός οφείλει, μεταξύ άλλων, να διευκρινίσει

στεφανιαίων αρτηριών, κάποιο νόσημα της Ερ. 14 ή

τη φύση του νοσήματος ή της ασθένειας, τις επιπτώ-

ισχαιμία του μυοκαρδίου.

σεις στο παιδί και την ανάγκη για συχνές νοσηλείες,

συστηματική θεραπεία, αντιμετώπιση έκτακτων περι-

Εάν με τελική αξιολόγηση ΝΑΙ: παραπομπή για

στατικών ή μετεγχειρητικής αποκατάστασης.

καρδιολογική εξέταση. Επί αμφιβολίας, επίσης παρα-

πομπή.

(5) Έχει κάποια αλλεργία (τροφή, φάρμακο, άλλο);

9) Κουράζεται ή λαχανιάζει κατά την άσκηση πολύ πιο

Είναι κρίσιμη ερώτηση. Σε τυχόν καταφατική απάντη-

εύκολα από άλλα παιδιά της ίδιας ηλικίας;

ση ο ιατρός πρέπει να διευκρινίσει τις εκδηλώσεις των

αλλεργικών αντιδράσεων που έχουν συμβεί, τη σοβα-

Η ερμηνεία της απάντησης στην ερώτηση αυτή απαιτεί

ρότητά τους, το υπεύθυνο αλλεργιογόνο (γνωστό ή

ιδιαίτερη προσοχή. Ενδιαφέρει ο εντοπισμός εύκολης

ύποπτο), τη συνήθη αντιμετώπιση. Ειδικότερα, πρέπει

κόπωσης. Αυτή μπορεί να οφείλεται σε μυοκαρδίτιδα,

να σταθμίσει και να συζητήσει με τον γονέα ή και το

διατατική ή υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, ισχαιμία

παιδί το ενδεχόμενο να ενημερωθεί το σχολείο μέσω

του μυοκαρδίου ή άλλη σοβαρή καρδιακή βλάβη.

του ΑΔΥΜ.

Ο ιατρός πρέπει να διακρίνει από παιδί που δεν

Επιπλέον, πρέπει να σταθμίσει εάν χρειάζεται αλ-

συνηθίζει ή δεν του αρέσει να ασκείται ή παιδί που

λεργιολογικός έλεγχος, συμβουλές αποφυγής αλλεργι-

δυσκολεύεται λόγω παχυσαρκίας (αυτά απαιτούν πα-

ογόνων ή οδηγίες για τη χρήση υποδόριας ένεσης επι-

ρέμβαση, αλλά διαφορετικού τύπου – κυρίως με αγω-

νεφρίνης (με auto-injector) σε περίπτωση επεισοδίου

γή υγείας).

αναφυλακτικής αντίδρασης.

Εάν με τελική αξιολόγηση ΝΑΙ: παραπομπή για

καρδιολογική εξέταση. Επί αμφιβολίας, επίσης παρα-

Ίστορικό παιδιού: προβλήματα καρδιάς

πομπή.

6) Έχει διαγνωσθεί ποτέ πρόβλημα καρδιάς ή υπέρ-

10) Έχει παραπονεθεί ποτέ ότι η καρδιά του χτυπάει

ταση;

γρήγορα ή άρρυθμα (‘’φτερουγίζει’’) κατά την άσκηση;

Γενική ερώτηση για ιστορικό καρδιολογικού προβλή-

Η ερώτηση έχει δύο σκέλη: α/ «η καρδιά του χτυπά-

ματος ή για διαγνωσμένη υπέρταση. Σε καταφατική

ει γρήγορα» (ανεξάρτητα από άσκηση), β/ «η καρδιά

απάντηση χρειάζεται προσοχή από τον ιατρό να διευ-

του χτυπάει άρρυθμα κατά την άσκηση». Ενδιαφέρει

κρινίσει τι εννοεί ο γονέας. Πρόκειται όντως για καρ-

ο εντοπισμός ενδείξεων για παροξυσμική υπερκοιλι-

διολογικό πρόβλημα ή υπέρταση; Έχει τεθεί διάγνω-

ακή ταχυκαρδία (κυρίως σε ηρεμία) ή έκτακτων κοι-

ση; Ποιες οι εκδηλώσεις; Έχει πάει σε ιατρό για αυτό;

λιακών συστολών (κυρίως σε άσκηση) που μπορεί να

Σε καρδιολόγο;

είναι απότοκες μυοκαρδίτιδας, μυοκαρδιοπάθειας ή

7) Έχει συμβεί ποτέ να χάσει τις αισθήσεις του κατά

ισχαιμίας του μυοκαρδίου.

την άσκηση ή μετά από άσκηση ή χωρίς εμφανή αιτία;

Εάν με τελική αξιολόγηση ΝΑΙ: παραπομπή για

Με την ερώτηση αυτή ενδιαφέρει ο εντοπισμός απώ-

καρδιολογική εξέταση. Επί αμφιβολίας, επίσης παρα-

λειας συνείδησης ή συγκοπτικού επεισοδίου. Μπορεί

πομπή.

να υποκρύπτεται αρρυθμιογόνο επεισόδιο (που ενδε-

Ίστορικό οικογένειας: προβλήματα καρδιάς

χομένως προκλήθηκε από κάποιο νόσημα της Ερ. 14,

Το οικογενειακό ιστορικό αναφέρεται σε συγγενείς 1ου

παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία ή ανωμαλίες

ή 2ου βαθμού (γονείς-αδέλφια, παππούς-γιαγιά, θεί-

των στεφανιαίων αρτηριών). Αξιολογείται η απώλεια

οι-ανίψια εξ αίματος, ετεροθαλή αδέλφια).

συνείδησης, τόσο σε σύνδεση με σωματική άσκηση

όσο και σε ηρεμία. Μπορεί να υποκρύπτεται, επίσης,

11) Υπάρχει στην οικογένεια άτομο που πέθανε από

επιληπτική κρίση.

καρδιακό αίτιο, από αιφνίδιο ή ανεξήγητο θάνατο σε

Ο ιατρός πρέπει να διακρίνει από την απλή λιποθυ-

νεαρή ηλικία (<50 ετών);

74

Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή

Ιδιαίτερα σαφής ερώτηση. Ενδιαφέρει ο εντοπισμός

αυτά στο οικογενειακό περιβάλλον των συγγενών 1ου

πρώιμου θανάτου από καρδιακά αίτια, που συχνά έχει

ή 2ου βαθμού.

χαρακτήρα αιφνιδίου θανάτου χωρίς γνωστό αίτιο. Η

Εάν με τελική αξιολόγηση ΝΑΙ: παραπομπή για

υποκείμενη νόσο μπορεί να είναι μια από τις νόσους της

καρδιολογική εξέταση. Επί αμφιβολίας, επίσης παρα-

Ερ. 14 ή πρώιμη στεφανιαία νόσος. Θάνατος από τρο-

πομπή.

χαίο και τον θανόντα οδηγό, χωρίς εμφανή εξωτερική

αιτία, μπορεί να υποκρύπτει συγκοπτικό επεισόδιο. Το

Ίστορικό παιδιού: άλλα θέματα

συμβατικό όριο του πρώιμου θανάτου: <50 ετών.

15) Το παιδί έχει κάνει ποτέ επεισόδιο σπασμών;

Εάν με τελική αξιολόγηση ΝΑΙ: παραπομπή για

Ενδιαφέρει το ιστορικό σπασμών, επιληπτικής ή μη

καρδιολογική εξέταση. Επί αμφιβολίας, επίσης παρα-

αιτιολογίας. Μπορεί να υποκρύπτεται επιληψία ή αρ-

πομπή.

ρυθμιογόνο επεισόδιο (π.χ. σπασμοί στο πλαίσιο συ-

12) Υπάρχει στην οικογένεια άτομο που έπαθε έμ-

γκοπτικού επεισοδίου). Ο ιατρός πρέπει να κάνει δι-

φραγμα ή στεφανιαία νόσο ή εγκεφαλικό επεισόδιο σε

άκριση από καταστάσεις όπως οι πυρετικοί σπασμοί.

νεαρή ή μέση ηλικία (<55 ετών για άνδρες και <65 για

Εάν με τελική αξιολόγηση ΝΑΙ: παραπομπή για

γυναίκες);

νευρολογική ή καρδιολογική εξέταση.

Ενδιαφέρει ο εντοπισμός πρώιμης καρδιαγγειακής

16) Έχει παρουσιάσει ποτέ βήχα, “σφύριγμα” ή δυσκο-

νόσου. Το συμβατικό όριο της πρώιμης έναρξης της

λία στην αναπνοή κατά την άσκηση;

νόσου: <55 ετών για τους άνδρες, <65 ετών για τις γυ-

Ενδιαφέρει η παρουσία συμπτωμάτων κατά την άσκη-

ναίκες.

ση που μπορεί να υποκρύπτουν άσθμα ή άσθμα σχετι-

Εάν με τελική αξιολόγηση ΝΑΙ: έλεγχος λιπιδίων

ζόμενο με την άσκηση ή καρδιαγγειακή πάθηση (π.χ.

ορού (είτε ολική χοληστερόλη, HDL-C, LDL-C, τρι-

υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, βαλβιδοπάθεια, αρ-

γλυκερίδια νηστείας είτε non-HDL-C ανεξαρτήτως

ρυθμία).

νηστείας) (βλέπε ενότητα 3.5).

Εάν με τελική αξιολόγηση ΝΑΙ: παραπομπή για

13) Υπάρχει στην οικογένεια άτομο που έχει εμφανίσει

πνευμονολογική ή καρδιολογική εξέταση.

λιποθυμικό επεισόδιο ή σπασμούς άγνωστης αιτιολο-

17) Είχε ποτέ πόνο ή σοβαρό τραυματισμό σε οστά,

γίας;

μυς, αρθρώσεις ή έχει πάθει ποτέ αρθρίτιδα;

Ενδιαφέρει ο εντοπισμός απώλειας συνείδησης ή συ-

Ενδιαφέρει να εντοπιστεί ιστορικό κακώσεων και πα-

γκοπτικού επεισοδίου. Μπορεί να υποκρύπτεται αρ-

ρουσία πόνου ή αιμωδιών κατά την ανάπαυση ή την

ρυθμιογόνο επεισόδιο (που ενδεχομένως συνέβη στο

άσκηση. Επίσης, ενδιαφέρει η ύπαρξη οξείας ή χρό-

έδαφος νοσήματος με κληρονομικό χαρακτήρα, π.χ.

νιας αρθρίτιδας. Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να

νόσημα της Ερ. 14 ή πρώιμη στεφανιαία νόσος). Ο ια-

διευκρινιστεί αν οφείλεται σε τραύμα ή σε άλλη αιτία

τρός πρέπει να διακρίνει από απλή λιποθυμία, που συ-

(π.χ. ρευματολογικό νόσημα).

χνά οφείλεται σε ορθοστατική υπόταση και συνήθως

έχει πρόδρομα συμπτώματα.

Εάν με τελική αξιολόγηση ΝΑΙ: παραπομπή για ορ-

θοπαιδική ή ρευματολογική εξέταση.

Εάν με τελική αξιολόγηση ΝΑΙ: παραπομπή για

καρδιολογική εξέταση. Επί αμφιβολίας, επίσης παρα-

18) Νομίζετε ότι μπορεί να έχει πρόβλημα όρασης;

πομπή.

Έχει διαγνωσθεί στο παρελθόν κάποιο πρόβλημα σχε-

14) Υπάρχει στην οικογένεια άτομο που είναι γνωστό

τικό με τα μάτια ή την όραση του παιδιού; Θεωρεί ο

ότι έχει κάποιο κληρονομικό καρδιαγγειακό νόσημα,

γονέας ή το ίδιο το παιδί ότι ενδέχεται να μην βλέπει

όπως υπερτροφική ή διατατική μυοκαρδιοπάθεια, αρ-

καλά (π.χ. δυσκολία στο σχολείο, ανάγκη να βλέπει

ρυθμιογόνος δεξιά κοιλία, νόσο της Νάξου, σύνδρομο

τηλεόραση από πολύ κοντά κ.ά.);

Marfan, σύνδρομο μακρού ή βραχέος QT, σύνδρομο

Εάν με τελική αξιολόγηση ΝΑΙ: παραπομπή σε

Brugada;

οφθαλμίατρο.

Τα νοσήματα αυτά είναι τα συχνότερα αίτια αιφνιδίου

19) Νομίζετε ότι μπορεί να έχει πρόβλημα ακοής;

θανάτου κατά την άσκηση σε νεαρή ηλικία και έχουν

Έχει διαγνωσθεί στο παρελθόν κάποιο πρόβλημα σχε-

συχνά κληρονομικό χαρακτήρα. Η ρητή αναφορά

τικό με την ακοή του παιδιού; Θεωρεί ο γονέας ή το

τους έχει στόχο να βοηθήσει τη μνήμη του γονέα στις

ίδιο το παιδί ότι ενδέχεται να μην ακούει καλά (π.χ.

περιπτώσεις με θετικό οικογενειακό ιστορικό. Εάν ο

ρωτάει συχνά «τι;», δυσκολία να διακρίνει λέξεις σε

γονέας δεν γνωρίζει τα νοσήματα, θεωρείται ότι είναι

πολυσύχναστο χώρο, ανάγκη να ρυθμίζει την τηλεό-

απίθανο να υπάρχει άτομο με διαγνωσμένο ένα από

ραση σε υψηλή ένταση κ.ά.);

75

Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή

Εάν με τελική αξιολόγηση ΝΑΙ: παραπομπή σε

ζωή. Συχνά μια ανοιχτή ερώτηση, ιδίως στα παιδιά,

ωτορινολαρυγγολόγο.

δίνει ευκαιρία για αναφορά σε προβλήματα που δεν

20) Έχετε κάποια ανησυχία για το βάρος ή τη διατρο-

διερευνώνται με άλλο τρόπο.

φή του;

Γίνεται εκτίμηση του αναφερόμενου προβλήματος

και ανάλογη διαχείριση.

Ενδιαφέρουν ανησυχίες ή προβληματισμοί για τη δια-

τροφή και την πρόσληψη βάρους του παιδιού. Λαμβά-

Βιβλιογραφικές παραπομπές

νονται πληροφορίες για λήψη ζάχαρης, αλατιού, λιπα-

1) Υπουργείο Εθνικής Παιδείας και Θρησκευμάτων.

ρών, γευμάτων εκτός σπιτιού, διατροφικές συνήθειες

Υπουργική Απόφαση Γ4/451/30-3-1989.

του παιδιού και της οικογένειας.

2) Αρχή Προστασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτή-

ρα. Απόφαση Αρ. 17/2003, 21/4/2003. Διαθέσιμο στο:

Διερευνάται, επίσης, αν υπάρχουν τυχόν αβάσιμες

www.dpa.gr/APDPXPortlets/htdocs/documentDisplay.

προσδοκίες των γονέων, και για τους εφήβους, εάν

jsp?docid=154,93,195,176,97,15,18,151

υπάρχει προβληματισμός για την εικόνα σώματος.

3) Υπουργείο Υγείας (Υφυπουργός Φ. Σκοπούλη). Εγκύ-

κλιος «Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή – Αναμόρφωση

21) Ανησυχεί εσάς ή το σχολείο κάποιο θέμα σχετικά

θεσμικού πλαισίου και περιεχομένου». Αρ. Πρωτ. Υ1/

με την ανάπτυξή του (π.χ. λόγος, κίνηση, μαθησιακή

Υ3γ/ΓΦ13/Γ.Π.οικ.29661, 27/3/2013.

ικανότητα);

4) Νόμος υπ’ αριθ. 4229, άρθρο 11, παράγραφος 2, εδάφια

1–4. ΦΕΚ 8 τ. Α΄/10.1.2014.

Ενδιαφέρει η ανησυχία των γονέων και των εκπαιδευ-

5) Κοινή Υπουργική Απόφαση Υπουργείων Παιδεί-

τικών για κάποιο πρόβλημα ή δυσκολία σε έναν ή πε-

ας & Θρησκευμάτων και Υγείας. Aριθμ. Απόφ.

ρισσότερους τομείς της ανάπτυξης. Ερωτάται αν οι εκ-

Φ.6/304/75662/Γ1. «Καθορισμός του τύπου, του πε-

ριεχομένου, των όρων και προϋποθέσεων κατάρτισης,

παιδευτικοί έχουν παρατηρήσει κάποια δυσκολία στη

χορήγησης, φύλαξης, επεξεργασίας και αξιοποίησης του

γραπτή έκφραση, στην ορθογραφία, στην κατανόηση

Ατομικού Δελτίου Υγείας του Μαθητή (Α.Δ.Υ.Μ.)». ΦΕΚ

αυτών που διαβάζει ή ακούει, ή στα μαθηματικά.

1296 τ. Β΄/21.5.2014.

Επίσης ενδιαφέρει η κοινωνική προσαρμογή του

6) Υπουργείο Υγείας (Υφυπουργός Ζ. Μακρή). Εγκύκλιος

«Παροχή οδηγιών, πληροφοριών και διευκρινήσε-

παιδιού στο σχολείο, η ανάπτυξη σχέσεων, η αυτονο-

ων σε θέματα αρμοδιότητας του Υπουργείου Υγείας

μία του, η σχέση με τους γονείς και τα αδέλφια του.

σχετικά με την εφαρμογή της ΚΥΑ “Καθορισμός του

Σε περίπτωση θετικής απάντησης και αν το πρό-

τύπου, του περιεχομένου, των όρων και προϋποθέσεων

κατάρτισης, χορήγησης, φύλαξης, επεξεργασίας και

βλημα δεν μπορεί να υποστηριχθεί από τον παιδίατρο,

αξιοποίησης του Ατομικού Δελτίου Υγείας του Μαθητή

γίνεται παραπομπή σε ειδικές δομές για αναπτυξιακές

(Α.Δ.Υ.Μ.)”». Αρ. Πρωτ. Υ1/Γ.Π./οικ.46580, 27/5/2014

ή μαθησιακές δυσκολίες.

(ΑΔΑ: ΒΙΙ6Θ-9ΞΤ). Διαθέσιμο στο: http://www.moh.

gov.gr/articles/health/dieythynsh-prwtobathmias-

22) Ανησυχεί εσάς ή το σχολείο κάποιο θέμα σχετικά

frontidas-ygeias/programmata-p-f-y-draseis-tmhma-

με τη διάθεση ή τη συμπεριφορά του (π.χ. θλίψη, κοι-

g/2463-atomiko-deltio-ygeias-mathhth

νωνικότητα, επιθετικότητα, θυμός, υπερκινητικότητα,

7) UNICEF. Σύμβαση για τα Δικαιώματα του Παιδιού,

άρθρο 12. 1989. Διαθέσιμο στο: www.unicef.gr/το-πλή-

έλεγχος σφιγκτήρων);

ρες-κείμενο-της-σύμβασης-για-τα-δικαιώματα-του-παι-

Ενδιαφέρει η επισήμανση και η αναφορά των γονέων

διού/a4-366-22).

και των εκπαιδευτικών σε κάποιο πρόβλημα στη συ-

μπεριφορά του παιδιού, στη σχέση του με την ομάδα

των παιδιών και στη διαχείριση των κοινωνικών του

δεξιοτήτων. Ενδιαφέρουν, επίσης, οι αλλαγές στη διά-

θεση και η εμφάνιση συμπτωμάτων που συσχετίζονται

με το συναίσθημα.

Σε περίπτωση θετικής απάντησης, γίνεται διερεύ-

νηση της δυσκολίας και της πιθανής συσχέτισης με πε-

ριβαλλοντικούς ή άλλους παράγοντες. Αν η δυσκολία

παραμένει και επηρεάζει το παιδί, τη σχολική του ζωή

και την οικογένεια παραπέμπεται σε ειδικές δομές.

23) Υπάρχει κάποιο άλλο θέμα που θα θέλατε να συ-

ζητήσετε;

Δίνεται χρόνος και δυνατότητα στους γονείς αλλά και

στο ίδιο το παιδί, όταν η ηλικία το επιτρέπει, να ανα-

φέρουν ή να περιγράψουν προβλήματα ή δυσκολίες

στη σχολική, οικογενειακή αλλά και διαπροσωπική

76

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματος

5. ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΊΕΣ ΟΔΗΓΊΕΣ ΓΊΑ ΤΗ ΔΊΑΓΝΩΣΗ ΚΑΊ

ΘΕΡΑΠΕΊΑ ΛΟΊΜΩΞΕΩΝ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΊΚΟΥ ΣΥΣΤΗ-

ΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΊΑ ΦΡΟΝΤΊΔΑ ΥΓΕΊΑΣ

Α. Μίχος

5.1. Φαρυγγοαμυγδαλίτιδα

pyogenes) αποτελεί το κύριο αίτιο βακτηριακής φα-

ρυγγοαμυγδαλίτιδας και ευθύνεται για το 15–30% των

Κύρια σημεία

περιπτώσεων οξείας φαρυγγίτιδας στα παιδιά και το

5–10% στους ενήλικες [1]. Συχνότερα προσβάλλονται

● Η οξεία φαρυγγίτιδα ή κυνάγχη ή φαρυγγοα-

τα παιδιά ηλικίας 5–15 ετών, κυρίως τον χειμώνα και

μυγδαλίτιδα αποτελεί συχνή νόσο της παιδικής

νωρίς την άνοιξη.

ηλικίας και οφείλεται σε ιογενή και βακτηρι-

ακά αίτια.

Η μετάδοση του στρεπτόκοκκου γίνεται κυρίως

από τις εκκρίσεις του αναπνευστικού στα άτομα που

● Ο β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος της ομάδας

βρίσκονται σε στενή επαφή με τους φορείς ή τους πά-

Α (Streptococcus pyogenes) αποτελεί το κύριο

σχοντες. Η φορία σε ασυμπτωματικά παιδιά κατά τη

αίτιο βακτηριακής φαρυγγοαμυγδαλίτιδας και

διάρκεια επιδημιών σε σχολεία μπορεί να είναι υψηλή

ευθύνεται για το 15–30% των περιπτώσεων στα

(15–30%) και να επιμένει για αρκετούς μήνες. Ο κίν-

παιδιά.

δυνος μετάδοσης του στρεπτόκοκκου από τους φορείς

● Η φορία πυογόνου στρεπτόκοκκου σε ασυ-

δεν φαίνεται να είναι μεγάλος, πιθανόν λόγω μικρού

μπτωματικά παιδιά μπορεί να είναι υψηλή (15–

αριθμού μικροβίων στον φάρυγγα των φορέων ή λόγω

30%) και να επιμένει για αρκετούς μήνες.

απουσίας του στρεπτόκοκκου από τις ρινικές εκκρί-

● Σε φαρυγγοαμυγδαλίτιδα, η απουσία πυρετού ή

σεις [1,2].

η εμφάνιση συμπτωμάτων όπως επιπεφυκίτιδα,

Ο χρόνος επώασης για την εκδήλωση της στρε-

βράγχος φωνής, λαρυγγίτιδα, βήχας, στοματί-

πτοκοκκικής φαρυγγίτιδας μετά τη μόλυνση είναι

τιδα, μικροκηλιδώδες εξάνθημα και διάρροια,

2–5 ημέρες. Οι ασθενείς με οξεία στρεπτοκοκκική

συνηγορούν για ιογενή λοίμωξη.

φαρυγγίτιδα συνήθως εμφανίζουν άλγος στον φάρυγ-

● Το Strep test αποτελεί ταχεία και αξιόπι-

γα, δυσκαταποσία και πυρετό. Άλλα συμπτώματα που

στη μέθοδο για τη διάγνωση της στρεπτοκοκ-

μπορεί να εμφανίσουν, κυρίως τα παιδιά, είναι κεφα-

κικής φαρυγγοαμυγδαλίτιδας, με ευαισθησία

λαλγία, ναυτία, έμετος και κοιλιακά άλγη [1,2].

περίπου 90%.

Στην αντικειμενική εξέταση διαπιστώνεται ερυ-

● Σε αρνητικό αποτέλεσμα Strep test και σε ύπαρ-

θρότητα, οίδημα και υπερπλασία του λεμφικού ιστού

ξη ισχυρής κλινικής υποψίας, πρέπει να γίνεται

στον οπίσθιο φάρυγγα και τις αμυγδαλές που συχνά

καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος και μόνο

συνοδεύεται με φλεγμονώδη στοιχεία και παρουσία

επί θετικού αποτελέσματος να χορηγείται θερα-

επιχρίσματος. Επίσης, παρατηρείται διόγκωση και

πεία.

άλγος στους τραχηλικούς λεμφαδένες, ενώ μπορεί να

● Για τη διάγνωση δεν συνιστώνται αιματολογι-

συνυπάρχει και οστρακιώδες εξάνθημα.

κές ή ορολογικές εξετάσεις.

● Για παρακολούθηση της πορείας του ασθενή

Διάγνωση

δεν συνιστώνται επαναληπτικές καλλιέρ-

Η διάγνωση της στρεπτοκοκκικής φαρυγγοαμυγδαλίτι-

γειες φαρυγγικού επιχρίσματος.

δας (ΣΦΑ) πρέπει να βασίζεται στην κλινική εικόνα και

● Θεραπεία εκλογής είναι η χορήγηση πενικιλλί-

τα επιδημιολογικά δεδομένα και να επιβεβαιώνεται με

νης ή αμοξικιλλίνης per os για 10 ημέρες.

εργαστηριακές εξετάσεις [3]. Η διάγνωση δεν μπορεί

να βασιστεί μόνο στα κλινικά συμπτώματα, γιατί κανέ-

Εισαγωγή

να από αυτά δεν είναι παθογνωμονικό [4,5]. Συνήθως

Η οξεία φαρυγγίτιδα ή κυνάγχη ή φαρυγγοαμυγδα-

τα ίδια συμπτώματα απαντούν και σε άλλες λοιμώξεις

λίτιδα (ΦΑ) αποτελεί συχνή λοίμωξη της παιδικής

του ανώτερου αναπνευστικού. Η απουσία πυρετού ή η

ηλικίας. Η ΦΑ μπορεί να προκαλείται από ιούς, κοι-

εμφάνιση συμπτωμάτων όπως επιπεφυκίτιδα, βράγχος

νά ή άτυπα βακτήρια (Πίνακας 5.1.1) [1,2]. Ο β-αιμο-

φωνής, λαρυγγίτιδα, βήχας, στοματίτιδα, μικροκηλι-

λυτικός στρεπτόκοκκος της ομάδας Α (Streptococcus

δώδες εξάνθημα και διάρροια συνηγορούν για ιογενή

77

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματος

Πίνακας 5.1.1

Αίτια οξείας φαρυγγοαμυγδαλίτιδας.

Μικροοργανισμοί

Κλινικές εκδηλώσεις

Βακτήρια

Στρεπτόκοκκος ομάδας Α

Φαρυγγίτιδα, αμυγδαλίτιδα, οστρακιά

Στρεπτόκοκκος ομάδας C και G

Φαρυγγίτιδα, αμυγδαλίτιδα

Μικτά αναερόβια

Κυνάγχη του Vincent

Fusobacterium necrophorum

Lemiere’s syndrome (σηπτική θρομβοφλεβίτιδα έσω σφαγίτιδας)

Κορυνοβακτηρίδιο διφθερίτιδας

Διφθερίτιδα

Γονόκοκκος

Φαρυγγίτιδα, αμυγδαλίτιδα

Arcanobacterium haemolyticum

Φαρυγγίτιδα, αμυγδαλίτιδα

Yersinia enterocolitica

Φαρυγγίτιδα, οστρακιώδες εξάνθημα, εντεροκολίτιδα

Flancisella tularensis

Στοματοφαρυγγική μορφή τουλαραιμίας

Ίοί

Ρινοϊοί

Κοινό κρυολόγημα

Κοροναϊοί

Κοινό κρυολόγημα

Αδενοϊοί

Οξεία λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού με ή χωρίς επιπεφυκίτιδα

Ιοί παραϊνφλουέντζας

Κοινό κρυολόγημα, λαρυγγίτιδα

Ιός Coxsackie

Herpangina, νόσος χεριών-ποδιών και στόματος

Ιός Epstein-Barr

Λοιμώδης μονοπυρήνωση

Μεγαλοκυτταροϊός (CMV)

Νόσος παρόμοια με λοιμώδη μονοπυρήνωση

Έρπης απλός 1 και 2

Φαρυγγίτιδα, ουλοστοματίτιδα

Ιός επίκτητης ανοσοανεπάρκειας (HIV)

Πρωτοπαθής λοίμωξη από HIV

Ιοί γρίπης Α και Β

Γρίπη

Άτυπα βακτήρια

Μυκόπλασμα πνευμονίας

Πνευμονία, βρογχίτιδα, φαρυγγίτιδα

Χλαμύδια πνευμονίας

Πνευμονία, φαρυγγίτιδα

Χλαμύδια psittaci

Οξεία λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού, πνευμονία, ψιττάκωση

Πηγή: Tροποποιημένο από Bisno AL. Acute pharyngitis. NEJM 2001; 344:205-11.

Πίνακας 5.1.3

Κλινική βαθμολόγηση και πιθανότητα στρεπτοκοκκικής

φαρυγγοαμυγδαλίτιδας.

Α) Κλινική βαθμολόγηση.

Πίνακας 5.1.2

Κριτήρια

Βαθμοί

Σημεία από το ιστορικό και τη φυσική εξέταση

Πυρετός >38ο C

1

που συνηγορούν υπέρ ιογενούς ή βακτηριακής

φαρυγγοαμυγδαλίτιδας.

Απουσία βήχα

1

Ιογενής

Βακτηριακή

Οιδηματώδεις, επώδυνοι πρόσθιοι τραχηλικοί

λεμφαδένες

1

Ηλικία<4 ετών, >15 ετών

Ηλικία 5–15 ετών

Οίδημα και εξίδρωμα αμυγδαλών

1

Καλοκαίρι, φθινόπωρο

Χειμερινοί μήνες, αρχή άνοιξης

Ηλικία 3–15 ετών

1

Ρινόρροια

Αιφνίδια έναρξη κυνάγχης

Ηλικία 15–45 ετών

0

Απουσία πυρετού

Υψηλός πυρετός

Ηλικία >45 ετών

–1

Βράγχος φωνής, λαρυγγίτιδα Κεφαλαλγία

Επιπεφυκίτιδα

Επώδυνοι λεμφαδένες στον

Β) Πιθανότητα στρεπτοκοκκικής φαρυγγοαμυγδαλίτιδας.

τράχηλο

Βαθμοί

Πιθανότητα

Στοματίτιδα

Εξίδρωμα στις αμυγδαλές,

ενάνθημα σε υπερώα, σταφυλή

≤0

1-2,5%

Βήχας

Έμετοι

1

5-10%

Διάρροιες

Κοιλιακό άλγος

2

11-17%

Μικροκηλιδώδες ιογενές

3

28-35%

εξάνθημα

Οστρακιώδες εξάνθημα

4+

51-53%

Πηγή: Tροποποιημένο από (i) Bisno AL. Acute pharyngitis. NEJM 2001;

344:205-11, (ii) Choby BA. Diagnosis and treatment of streptococcal

Πηγή: Wessels MR. Clinical practice. Streptococcal pharyngitis. NEJM

pharyngitis. Am Fam Physician 2009; 79:383-90.

2011; 364:648-55.

78

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματος

λοίμωξη (Πίνακας 5.1.2) [6,7]. Κλινική βαθμολόγηση με

εφήβους με συμβατή κλινική εικόνα, το αποτέλεσμα

επιδημιολογικά και κλινικά κριτήρια μπορεί να βοηθή-

πρέπει να επιβεβαιώνεται με καλλιέργεια φαρυγγικού

σει στη διάγνωση (Πίνακας 5.1.3) [1,5].

επιχρίσματος προτού ξεκινήσει αντιμικροβιακή αγω-

Η απομόνωση του στρεπτόκοκκου στην καλλιέρ-

γή [6].

γεια του φαρυγγικού επιχρίσματος, αποτελεί την πλέ-

Δεν συνιστάται λήψη αιματολογικών ή ορολογι-

ον αξιόπιστη μέθοδο για τη διάγνωση της οξείας στρε-

κών εξετάσεων για αναζήτηση αντισωμάτων έναντι

πτοκοκκικής φαρυγγίτιδας, αλλά απαιτεί χρόνο 2–3

αντιγόνων του στρεπτόκοκκου ομάδας Α όπως ASTO,

ημερών. Η σωστή λήψη της καλλιέργειας με βαμβακο-

anti-DNase γιατί υποδηλώνουν μόνο παλιότερη λοί-

φόρο στειλεό από την επιφάνεια των δύο αμυγδαλών

μωξη, δεν βοηθούν στη διάγνωση οξείας λοίμωξης και

και από το οπίσθιο τοίχωμα του φάρυγγα, αυξάνει το

χρησιμεύουν μόνο για υποστήριξη της διάγνωσης ρευ-

ποσοστό απομόνωσης του στρεπτόκοκκου σε 90–95%

ματικού πυρετού ή μεταστρεπτοκοκκικής σπειραμα-

των περιπτώσεων. Ψευδώς αρνητική καλλιέργεια

τονεφρίτιδας [1].

μπορεί να έχουμε αν η λήψη δεν γίνει σωστά ή αν έχει

Η επανάληψη καλλιέργειας φαρυγγικού επιχρί-

προηγηθεί χορήγηση αντιβιοτικών [1,6].

σματος μετά τη θεραπεία δεν κρίνεται σκόπιμη, γιατί

Η ανίχνευση του μικροβιακού αντιγόνου (Strep

στους περισσότερους ασυμπτωματικούς ασθενείς, η

test) είναι μέθοδος ταχεία και απαιτεί βραχύ χρόνο

ανεύρεση του β-αιμολυτικού στρεπτόκοκκου ομάδας

(<15 min). Στο εμπόριο διατίθενται διάφορα τυπο-

Α σημαίνει χρόνια φορία.

ποιημένα αντιδραστήρια για την ανίχνευση του αντι-

Διαγνωστικός έλεγχος για ΣΦΑ δεν συνιστάται σε

γόνου του β αιμολυτικού στρεπτόκοκκου της ομάδας

παιδιά <3 ετών γιατί η επίπτωση της ΣΦΑ είναι χα-

Α. Τα περισσότερα από αυτά έχουν ευαισθησία και

μηλή και ο ρευματικός πυρετός είναι σπάνιος σε αυτή

ειδικότητα που ανέρχεται σε περίπου 90% και>95%,

την ηλικιακή ομάδα. Σε επιλεγμένα παιδιά με παράγο-

αντίστοιχα [1,6].

ντες κινδύνου, όπως μεγαλύτερος αδελφός/ή με στρε-

Σε παιδιά με ΦΑ θα πρέπει να γίνεται Strep test

πτοκοκκική λοίμωξη μπορεί να ζητηθεί διαγνωστικός

εάν υπάρχουν δύο ή περισσότερα από τα παρα-

έλεγχος [6].

κάτω συμπτώματα ή κριτήρια [8]:

● Απουσία βήχα.

Θεραπεία

● Παρουσία εξιδρώματος στις αμυγδαλές.

Η στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα είναι αυτοπεριορι-

● Πυρετός.

ζόμενη, αλλά η θεραπεία περιορίζει τη διάρκεια των

συμπτωμάτων και μειώνει τον κίνδυνο για πυώδεις ή

● Διογκωμένοι και επώδυνοι τραχηλικοί λεμφα-

αυτοάνοσες επιπλοκές [1,6,9,10]. Χωρίς θεραπεία η

δένες.

φορία μπορεί να διαρκέσει έως 6 εβδομάδες σε 50%

● Ηλικία 5–15 ετών.

των ασθενών [1]. Μετά από 24 ώρες θεραπείας 80%

O λόγος για τη διενέργεια του Strep test σε παιδιά

των ασθενών έχουν αρνητική καλλιέργεια φαρυγγικού

που έχουν συμβατά επιδημιολογικά και κλινικά κριτή-

επιχρίσματος. Για αυτό το λόγο συνιστάται χορήγηση

ρια είναι ότι σε ασυμπτωματικά παιδιά η φορία πυο-

σε παιδιά με ΣΦΑ για τουλάχιστον 24 ώρες πριν επι-

γόνου στρεπτόκοκκου μπορεί να φθάνει το 20% [1,8].

στρέψουν σχολείο [11]. Θεραπεία συνιστάται σε τεκ-

Θετική καλλιέργεια ή θετικό αντιγόνο με Strep

μηριωμένες περιπτώσεις στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτι-

test δηλώνουν την παρουσία του β-αιμολυτικού στρε-

δας με Strep test ή καλλιέργεια (Εικόνα 5.1.1) [6,12].

πτόκοκκου στον φάρυγγα. Στις περιπτώσεις που το

Αν ξεκινήσει εμπειρική θεραπεία και η καλλιέργεια

Strep test είναι αρνητικό, αν πρόκειται για παιδιά και

φάρυγγα αποβεί αρνητική, συνιστάται διακοπή της

Εικόνα 5.1.1

Αλγόριθμος αγωγής της φαρυγγοαμυγδαλίτιδας.

Πιθανή ιογενής

Συμπτωματική



ΦΑ

αγωγή

Πιθανή στρεπτο-

Αντιμικροβιακή



Strep test

κοκκική ΦΑ



ΘΕΤ



θεραπεία

Αντιμικροβιακή



ΑΡΝ



Καλλιέργεια



ΘΕΤ



θεραπεία

Συμπτωματική



ΑΡΝ



αγωγή

Συντομογραφίες: ΦΑ: φαρυγγοαμυγδαλίτιδα, ΘΕΤ: θετικό αποτέλεσμα, ΑΡΝ: αρνητικό αποτέλεσμα.

Πηγή: Tροποποιημένο από Bisno AL. Acute pharyngitis. NEJM 2001; 344:205-11.

79

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματος

θεραπείας. Η χορήγηση πενικιλλίνης για 10 ημέρες

επιπλοκές από τον στρεπτόκοκκο και για αυτό δεν συ-

παραμένει η θεραπεία εκλογής για τη στρεπτοκοκκική

νιστάται χορήγηση θεραπείας [1,6].

φαρυγγίτιδα, αφού η αντοχή του πυογόνου στρεπτό-

κοκκου παραμένει 0% παγκοσμίως.

Θεραπεία σε φορείς στρεπτόκοκκου

Άλλα φάρμακα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν

Θεραπεία σε χρόνιους φορείς θα χορηγηθεί μόνο στις

κατά περίπτωση, παρουσιάζονται στον Πίνακα 5.1.4.

εξής περιπτώσεις [7]:

Σε ασθενείς με αλλεργία στην πενικιλλίνη (όχι ανα-

● Σε επιδημία ρευματικού πυρετού ή σπειραμα-

φυλακτικού τύπου) συνιστάται χορήγηση κεφαλο-

τονεφρίτιδας.

σπορινών 1ης ή 2ης γενιάς. Σε ασθενείς με αλλεργία στις

● Σε επιδημία στρεπτοκοκκικής φαρυγγοαμυγδα-

β-λακτάμες συνιστάται χορήγηση μακρολιδών ή κλιν-

λίτιδας σε κλειστές κοινότητες.

δαμυκίνης. Στην Ελλάδα η αντοχή του στρεπτόκοκκου

● Σε οικογενειακό ιστορικό ρευματικού πυρετού.

στις μακρολίδες είναι 15–20% για αυτό και δεν αποτε-

● Σε ενδοοικογενειακή μετάδοση στρεπτόκοκκου

λούν φάρμακο πρώτης επιλογής [13,14].

(λοίμωξη ping-pong) με φαρυγγοαμυγδαλίτιδα

Υποτροπές

σε διαφορετικά μέλη της οικογένειας.

Σε περίπτωση υποτροπών ΣΦΑ σε μικρό χρονικό διά-

Η εκρίζωση φορίας δεν είναι εύκολη και δεν υπάρ-

στημα θα πρέπει να εξετάζεται η περίπτωση ο ασθε-

χει ομοφωνία για τη χορήγηση κάποιου αντιβιοτικού.

νής να είναι χρόνιος φορέας που έχει υποτροπές ιογε-

Προτείνεται να δοκιμαστούν συνδυασμός πενικιλλί-

νούς φαρυγγοαμυγδαλίτιδας. Οι χρόνιοι φορείς έχουν

νης με ριφαμπικίνη, κλινδαμυκίνη, αμοξικιλλίνη-κλα-

μικρό ή καθόλου κίνδυνο για πυώδεις ή αυτοάνοσες

βουλανικό, κεφαλοσπορίνες (Πίνακας 5.1.4).

Πίνακας 5.1.4

Αντιμικροβιακή αγωγή στρεπτοκοκκικής φαρυγγοαμυγδαλίτιδας.

Θεραπεία εκλογής

● Πενικιλλίνη V

Βάρος σώματος <27 kg: 250 mg (400.000 IU) x 2-3 δόσεις/24ωρο x 10 ημέρες, ΣΤ

Βάρος σώματος >27 kg: 500 mg (800.000 IU) x 2-3 δόσεις/24ωρο x 10 ημέρες, ΣΤ

● Αμοξικιλλίνη

50 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις (max 500 mg/δόση) x 10 ημέρες, ΣΤ Ή

50 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση (max 1000 mg/δόση) x 10 ημέρες, ΣΤ

● Βενζαθενική πενικιλλίνη G

Βάρος σώματος <27 kg: 600.000 IU εφάπαξ, ΕΜ

Βάρος σώματος >27 kg: 1.200.000 IU εφάπαξ, ΕΜ

Θεραπεία σε άτομα αλλεργικά στην πενικιλλίνη

● Εάν δεν υπάρχει ιστορικό άμεσης (τύπου 1) υπερευαισθησίας στην πενικιλλίνη (διασταυρούμενη αλλεργία σε 5-10% των ασθενών): Κεφαλοσπορίνες 1ης ή 2ης γενιάς, π.χ.

- Κεφακλόρη

20-40 mg/kg β.σ./24ωρο σε 3 δόσεις x 5-10 ημέρες, ΣΤ

- Κεφουροξίμη

15-30 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις x 5-10 ημέρες, ΣΤ

- Κεφπροζίλη

15-30 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις x 5-10 ημέρες, ΣΤ

● Κλαριθρομυκίνη

15 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις (max 250 mg/δόση) x 10 ημέρες, ΣΤ

● Αζιθρομυκίνη

12 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση (max 500 mg/δόση) x 5 ημέρες, ΣΤ

● Κλινδαμυκίνη

20-30 mg/kg β.σ./24ωρο σε 3 δόσεις (max 300 mg/δόση) x 10 ημέρες, ΣΤ

Θεραπεία για την εκρίζωση του β-αιμολυτικού στρεπτόκοκκου σε φορείς

● Κλινδαμυκίνη

20-30 mg/kg β.σ./24ωρο σε 3 δόσεις (max 300 mg/δόση) x 10 ημέρες, ΣΤ

● Πενικιλλίνη V

50.000 IU/kg β.σ./24ωρο σε 2-3 δόσεις x 10 ημέρες, ΣΤ

ΚΑΙ

Ριφαμπικίνη

20 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις x 4 ημέρες (τις τελευταίες ημέρες της θεραπείας), ΣΤ

● Αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό οξύ

50-60 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις x 10 ημέρες, ΣΤ

● Κεφαλοσπορίνες 2ης γενιάς ή Μακρολίδες (για σχήμα βλέπε παραπάνω)

Συντομογραφίες: ΕΜ: ενδομυϊκή χορήγηση, ΣΤ: χορήγηση από το στόμα, IU: διεθνείς μονάδες, kg β.σ.: χιλιόγραμμο βάρους σώματος.

Πηγή: (i) Wessels MR. Clinical practice. Streptococcal pharyngitis. NEJM 2011; 364:648-55, (ii) Shulman ST, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis 2012; 55:1279-82, (iii) Choby BA. Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis.

Am Fam Physician 2009; 79:383-90.

80

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματος

Χρήσιμοι ιστότοποι

• Σε παιδιά >6 μηνών με σοβαρή κλινική ει-

● http://www.cdc.gov/getsmart/campaign-

κόνα (επηρεασμένη γενική κατάσταση,

materials/info-sheets/child-pharyngitis.html

ωταλγία για >48 ώρες, πυρετός >390C τις

● http://www.aafp.org/afp/2009/0301/p383.html

προηγούμενες 48 ώρες ή αβεβαιότητα για

δυνατότητα παρακολούθησης ή επανεξέτα-

Βιβλιογραφικές παραπομπές

σης).

1) Wessels MR. Clinical practice. Streptococcal

• Σε όλες τις ηλικίες εάν υπάρχει ωτίτιδα με

pharyngitis. NEJM 2011; 364:648-55.

2) Bisno AL. Acute pharyngitis. NEJM 2001; 344:205-11.

ωτόρροια.

3) Group ESTG, Pelucchi C, et al. Guideline for the

• Σε αμφοτερόπλευρη ΟΜΩ σε παιδιά <2 ετών.

management of acute sore throat. Clin Microbiol Infect

● Παρακολούθηση 48 ωρών χωρίς χορήγη-

2012; 18 Suppl 1:1-28.

ση αντιμικροβιακής αγωγής μπορεί να γίνει

4) Le Marechal F, et al. Streptococcal pharyngitis in

children: a meta-analysis of clinical decision rules and

σε ΟΜΩ χωρίς ωτόρροια ή σοβαρά συμπτώμα-

their clinical variables. BMJ Open 2013; 3.

τα:

5) Shaikh N, et al. Accuracy and precision of the signs and

• Σε βρέφη >6 μηνών και παιδιά με ετερό-

symptoms of streptococcal pharyngitis in children: a

πλευρη ωτίτιδα.

systematic review. J Pediatr 2012; 160:487-93.

6) Shulman ST, et al. Clinical practice guideline for the

• Σε παιδιά >2 ετών με ετερόπλευρη ή αμφο-

diagnosis and management of group A streptococcal

τερόπλευρη ωτίτιδα εφόσον το περιβάλλον

pharyngitis. Clin Infect Dis 2012; 55:1279-82.

είναι συνεργάσιμο και υπάρχει δυνατότητα

7) Choby BA. Diagnosis and treatment of streptococcal

επανεξέτασης.

pharyngitis. Am Fam Physician 2009; 79:383-90.

8) Hersh AL, et al. Principles of judicious antibiotic

● Η αρχική αντιμικροβιακή αγωγή που συνι-

prescribing for upper respiratory tract infections in

στάται είναι η αμοξικιλλίνη (80-90 mg/kg

pediatrics. Pediatrics 2013; 132:1146-54.

β.σ./24ωρο). Σε περίπτωση, όμως, που έχει χο-

9) Chiappini E, et al. Management of acute pharyngitis in

ρηγηθεί τις προηγούμενες 30 ημέρες ή έχουμε

children: summary of the Italian National Institute of

Health guidelines. Clin Ther 2012; 34:1442-58.

υποτροπή ωτίτιδας ή το παιδί έχει συγχρόνως

10) Del Mar CB, et al. Antibiotics for sore throat. Cochrane

πυώδη επιπεφυκίτιδα τότε συνιστάται αρχική

Database Syst Rev 2006; (4):CD000023.

αγωγή με συνδυασμό αμοξικιλλίνης-κλα-

11) Snellman LW, et al. Duration of positive throat cultures

βουλανικού οξέος.

for group A streptococci after initiation of antibiotic

therapy. Pediatrics 1993; 91:1166-70.

● Σε περίπτωση μη βελτίωσης ή επιδείνωσης μετά

12) Bisno AL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and

48–72 ώρες συνιστάται τροποποίηση της αντι-

management of group A streptococcal pharyngitis. Clin

μικροβιακής αγωγής.

Infect Dis 2002; 35:113-25.

● Σε παιδιά με υποτροπιάζουσα ΟΜΩ (3 επεισό-

13) Syrogiannopoulos GA, et al. Seven-year surveillance

δια σε 6 μήνες ή 4 επεισόδια σε 1 χρόνο με του-

of emm types of pediatric Group A streptococcal

pharyngitis isolates in Western Greece. PloS One 2013;

λάχιστον 1 τους τελευταίους 6 μήνες) θα πρέπει

8:e71558.

να εξετασθεί το ενδεχόμενο τοποθέτησης σωλη-

14) Michos AG, et al. Macrolide resistance in Streptococcus

νίσκων αερισμού.

pyogenes: prevalence, resistance determinants, and

emm types. Diagn Microbiology Infect Dis 2009;

Εισαγωγή

64:295-9.

Ο όρος μέση ωτίτιδα περιλαμβάνει την οξεία μέση πυ-

5.2. Οξεία μέση ωτίτιδα

ώδη ωτίτιδα (ΟΜΠΩ), τη μέση ωτίτιδα με υγρό και

τη χρόνια ωτίτιδα (>3 μήνες) με υγρό [1,2]. Η ΟΜΠΩ

Κύρια σημεία

είναι συχνή νόσος των πρώτων χρόνων της ζωής, με

μεγαλύτερη επίπτωση στην ηλικία των 6–24 μηνών

● Η διάγνωση της οξείας μέσης ωτίτιδας (ΟΜΩ)

[3-5].

περιλαμβάνει κλινική συμπτωματολογία οξείας

ωταλγίας με ή χωρίς πυρετό και με ωτοσκοπι-

Σε περίπου 90% από τις ΟΜΠΩ προηγείται ιογε-

κή εικόνα ερυθρότητας και μέτριας ή σοβαρής

νής λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού που προ-

προβολής της τυμπανικής μεμβράνης ή ωτόρ-

καλεί δυσλειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας και

ροιας.

δημιουργεί ευνοϊκές συνθήκες για ανάπτυξη βακτηρί-

ων στο μέσο αυτί [1].

● Χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής σε

ΟΜΩ θα γίνει άμεσα:

Αιτιολογία

• Σε ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη ΟΜΩ σε

Ο συστηματικός εμβολιασμός των βρεφών με συζευγ-

βρέφη<6 μηνών.

μένα εμβόλια έναντι πνευμονιόκοκκου είχε ως αποτέ-

81

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματος

λεσμα την αλλαγή της μικροβιολογίας της οξείας μέ-

Θεραπεία

σης ωτίτιδας. Τα συνήθη βακτήρια που ευθύνονται για

Για την αντιμετώπιση της ΟΜΠΩ συνιστώνται τα ακό-

ΟΜΠΩ είναι [1,6]:

λουθα:

α. Αιμόφιλος της ινφλουέντζας χωρίς κάψα-μη τυπο-

● Ανακούφιση της ωταλγίας με παυσίπονα συ-

ποιήσιμος (30–50%).

στηματικά ή τοπικά. H χορήγηση συστηματικά

β. Πνευμονιόκοκκος (20–40%).

αναλγητικών φαίνεται ότι βοηθάει στην ανα-

γ. Μοραξέλλα καταρροϊκή (3–20%).

κούφιση του παιδιού από τον πόνο, ειδικά τις

δ. Στρεπτόκοκκος ομάδας Α ή σταφυλόκοκκος (2–3%).

πρώτες 24 ώρες της νόσου [6,9,10].

● Παρακολούθηση ή χορήγηση αντιμικροβιακής

Διάγνωση

θεραπείας (Πίνακας 5.2.1) [1,6,11].

Οι κλινικές εκδηλώσεις της ΟΜΠΩ περιλαμβάνουν [4]:

Χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής σε ΟΜΩ πρέ-

● Έντονη ωταλγία.

πει να γίνει άμεσα στις παρακάτω περιπτώσεις:

● Ανησυχία ή κλάμα.

● Σε ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη ΟΜΩ σε

● Πυρετό.

βρέφη <6 μηνών.

Μπορεί να συνυπάρχουν συμπτώματα ιογενούς

● Σε παιδιά >6 μηνών με σοβαρή κλινική εικόνα

λοίμωξης όπως ρινίτιδα, βήχας, κυνάγχη, μειωμένη

(επηρεασμένη γενική κατάσταση, ωταλγία για

όρεξη, κεφαλαλγία. Tα κλινικά συμπτώματα της ιο-

>48 ώρες, πυρετός >390C τις προηγούμενες 48

γενούς και της βακτηριακής ωτίτιδας δεν διαφέρουν,

ώρες ή αβεβαιότητα για δυνατότητα παρακο-

επομένως ο διαχωρισμός δεν μπορεί να γίνει με την

λούθησης ή επανεξέτασης).

κλινική συμπτωματολογία [1,5].

● Σε όλες τις ηλικίες εάν υπάρχει ωτίτιδα με

H διάγνωση της ωτίτιδας γίνεται με την ωτοσκόπη-

ωτόρροια.

ση όπου η τυμπανική μεμβράνη προβάλλει λόγω της

● Σε αμφοτερόπλευρη ΟΜΩ σε παιδιά <2 ετών.

συλλογής υγρού στο μέσο αυτί και είναι έντονα ερυ-

Δυνατότητα παρακολούθησης 48–72 ωρών χωρίς

θρή [6,7]. Μπορεί να παρατηρείται υδραερικό επίπε-

χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής δίνεται σε ΟΜΩ

δο πίσω από την τυμπανική μεμβράνη λόγω παρουσί-

χωρίς ωτόρροια ή σοβαρά συμπτώματα:

ας υγρού ή ωτόρροια σε ρήξη τυμπανικής μεμβράνης.

● Σε βρέφη >6 μηνών και παιδιά με ετερόπλευρη

Η διάγνωση της ΟΜΩ με ωτοσκόπηση απαιτεί

ωτίτιδα.

εμπειρία και εκπαίδευση [8]. Ειδικά στα βρέφη και

● Σε παιδιά >2 ετών με ετερόπλευρη ή αμφοτε-

παιδιά, ο ακουστικός πόρος συχνά αποφράσσεται από

ρόπλευρη ωτίτιδα εφόσον το περιβάλλον είναι

βύσμα που δεν επιτρέπει την επισκόπηση της τυμπα-

συνεργάσιμο και υπάρχει δυνατότητα επανεξέ-

νικής μεμβράνης και απαιτείται καθαρισμός για να

τασης.

γίνει σωστή διάγνωση. Βοηθητικά προγράμματα εκ-

Η αρχική αντιμικροβιακή αγωγή που συνιστάται

παίδευσης για τη διάγνωση της ωτίτιδας υπάρχουν και

είναι η αμοξικιλλίνη (80–90 mg/kg β.σ./24ωρο) για

στο διαδίκτυο (βλέπε χρήσιμους ιστοτόπους στο τέλος

10 ημέρες [12]. Σε περίπτωση, όμως, που έχει χορηγη-

της ενότητας).

Πίνακας 5.2.1

Κριτήρια αντιμικροβιακής θεραπείας σε οξεία μέση πυώδη ωτίτιδα.

ΟΜΠΩ

ΟΜΠΩ

ΟΜΠΩ

ΟΜΠΩ

με σοβαρά

αμφοτερόπλευρη,

ετερόπλευρη,

με ωτόρροια,

συμπτώματα,*

χωρίς ωτόρροια,

χωρίς ωτόρροια,

ετερόπλευρη ή

ετερόπλευρη ή

χωρίς σοβαρά

χωρίς σοβαρά

Ηλικία

αμφοτερόπλευρη

αμφοτερόπλευρη

συμπτώματα

συμπτώματα

<6 μηνών

Χορήγηση αντιβιοτικού Χορήγηση αντιβιοτικού Χορήγηση αντιβιοτικού

Χορήγηση αντιβιοτικού

6 μηνών–2 ετών Χορήγηση αντιβιοτικού Χορήγηση αντιβιοτικού Χορήγηση αντιβιοτικού

Παρακολούθηση και

επανεκτίμηση μετά 48-72 ώρες

(ή χορήγηση αντιβιοτικού†)

>2 ετών

Χορήγηση αντιβιοτικού Χορήγηση αντιβιοτικού Παρακολούθηση και

Παρακολούθηση και

επανεκτίμηση μετά 48-72 ώρες επανεκτίμηση μετά 48-72 ώρες

(ή χορήγηση αντιβιοτικού†)

(ή χορήγηση αντιβιοτικού†)

* Σοβαρά συμπτώματα: επηρεασμένη γενική κατάσταση, ωταλγία για >48ώρες, πυρετός >390C τις προηγούμενες 48 ώρες.

† Ιδιαίτερα εάν υπάρχει αβεβαιότητα για τη δυνατότητα παρακολούθησης ή επανεξέτασης.

Συντομογραφίες: ΟΜΠΩ: οξεία μέση πυώδης ωτίτιδα.

82

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματος

θεί τις προηγούμενες 30 ημέρες ή έχουμε υποτροπή

Η αντοχή του πνευμονιόκοκκου στην Ελλάδα στην

ωτίτιδας ή το παιδί έχει συγχρόνως πυώδη επιπεφυ-

υψηλή δόσης αμοξικιλλίνης είναι περίπου 10% [13]. Η

κίτιδα τότε συνιστάται αρχική αγωγή με συνδυασμό

αμοξικιλλίνη αποτελεί φάρμακο εκλογής εφόσον δεν

αμοξικιλλίνης-κλαβουλανικού οξέoς. Στον Πίνα-

έχει χορηγηθεί τον προηγούμενο μήνα, το παιδί δεν

κα 5.2.2 παρουσιάζονται τα αντιβιοτικά που συνιστώ-

έχει συγχρόνως πυώδη επιπεφυκίτιδα (πιθανή ένδειξη

νται σε διάφορες περιπτώσεις ΟΜΠΩ [1,6].

μη τυποποιήσιμου αιμόφιλου ή μοραξέλλας) και δεν

είναι αλλεργικό σε αμοξικιλλίνη. Η χορήγηση αμοξι-

κιλλίνης-κλαβουλανικού οξέος δεν προσφέρει πλεονέ-

κτημα για τη θεραπεία του πνευμονιόκοκκου αφού το

βακτήριο αυτό δεν παράγει β-λακταμάσες, ενώ αυξά-

νει την πιθανότητα ανεπιθύμητων ενεργειών. Η αντο-

Πίνακας 5.2.2

χή του μη τυποποιήσιμου αιμόφιλου της ινφλουέντζας

Αντιμικροβιακή αγωγή στρεπτοκοκκικής

φαρυγγοαμυγδαλίτιδας.

και της μοραξέλλας της καταρροϊκής στην αμοξικιλλί-

Αρχική θεραπεία

νη αναφέρεται περίπου 50% και 100% αντίστοιχα [1].

Συνιστώμενη αγωγή

Για αυτά τα βακτήρια που παράγουν β-λακταμάσες,

● Αμοξικιλλίνη

σε μεγάλο ποσοστό η χορήγηση του συνδυασμού αμο-

80-90 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΣΤ

ξικιλλίνης-κλαβουλανικού οξέος αποτελεί θεραπεία

● Σε σοβαρή νόσο (επηρεασμένη γενική κατάσταση, έντονη

ωταλγία, πυρετός >39°C), συνύπαρξη πυώδους επιπεφυ-

εκλογής.

κίτιδας, υποτροπή ή λήψη αμοξικιλλίνης τις τελευταίες

Η επιλογή της παρακολούθησης για 48–72 ώρες σε

30 ημέρες:

Αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

παιδιά >2 ετών με ΟΜΠΩ χωρίς επιπλοκές, που είναι

80-90 mg/kg β.σ./24ωρο αμοξικιλλίνης σε 2 δόσεις x

σε καλή γενική κατάσταση και υπάρχει δυνατότητα

7-10 ημέρες, ΣΤ

παρακολούθησης από τους γονείς και επανεξέτασης

Εναλλακτική αγωγή σε περίπτωση αλλεργίας σε αμοξικιλλίνη

(διασταυρούμενη ευαισθησία 5-10%)

εάν χρειαστεί, συνιστάται γιατί έχει βρεθεί ότι σε πο-

● Κεφαλοσπορίνη 2ης γενιάς, π.χ.

σοστό 6–12% μπορεί να υπάρξει βελτίωση των κλινι-

- Κεφουροξίμη

κών συμπτωμάτων χωρίς τη χορήγηση αντιμικροβια-

30 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις x 5-10 ημέρες, ΣΤ

- Κεφπροζίλη

κής αγωγής [6,14].

30 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις x 5-10 ημέρες, ΣΤ

Συνιστάται κλινική επανεκτίμηση μετά από 48–72

Εναλλακτική αγωγή σε περίπτωση αλλεργίας στα β-λακταμικά

ώρες και πιθανή τροποποίηση της αγωγής (Πίνακας

αντιβιοτικά

● Κλαριθρομυκίνη

5.2.2). Σε παιδιά στα οποία συστήθηκε αρχικά παρα-

30 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΣΤ

κολούθηση ή τους χορηγήθηκε αγωγή αλλά δεν πα-

● Αζιθρομυκίνη

ρουσιάζουν βελτίωση, συνιστάται η έναρξη ή τροπο-

10 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση x 3 ημέρες, ΣΤ

ποίηση της αντιμικροβιακής αγωγής.

Μη ανταπόκριση στην αρχική θεραπεία μετά

παρακολούθηση 48-72 ωρών

Εφόσον τα συμπτώματα υποχωρούν μετά από 48–

Συνιστώμενη αγωγή

72 ώρες δεν συνιστάται επανεξέταση μετά 15 ημέρες

● Σε περίπτωση που αρχικά είχε χορηγηθεί μόνο αμοξικιλ-

καθώς μετά από 1 μήνα σε 50% των παιδιών μπορεί να

λίνη:

Αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

παραμένει υγρό [1,6].

80-90 mg/kg β.σ./24ωρο αμοξικιλλίνης σε 2 δόσεις x

Δεν είναι τεκμηριωμένη και δεν συνιστάται η χρή-

7-10 ημέρες, ΣΤ

● Κεφτριαξόνη

ση αντιισταμινικών, αποσυμφορητικών ή κορτικοστε-

50 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση x 3 ημέρες, ΕΦ ή ΕΜ

ροειδών συστηματικά ή τοπικά ενδορρινικά [1].

Εναλλακτική αγωγή

H διάρκεια της θεραπείας συνιστάται να είναι 10

● Κεφτριαξόνη

ημέρες σε παιδιά <2 ετών, ενώ σε παιδιά 2–5 ετών

50 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση x 3 ημέρες, ΕΦ ή ΕΜ

ΚΑΙ

με ήπια ή μέτριας βαρύτητας συμπτώματα χορήγηση

Κλινδαμυκίνη

αγωγής για 7 ημέρες φαίνεται να είναι το ίδιο απο-

30-40 mg/24ωρο σε 3 δόσεις x 3 ημέρες, ΕΦ

τελεσματική. Για παιδιά >6 ετών με ήπια ή μέτριας

Εναλλακτική αγωγή σε περίπτωση αλλεργίας στα β-λακταμικά

αντιβιοτικά

βαρύτητας συμπτώματα, χορήγηση αγωγής για 5 ή 7

● Κλινδαμυκίνη

ημέρες φαίνεται να είναι επαρκής [6].

30-40 mg/24ωρο σε 3 δόσεις x 3 ημέρες, ΣΤ

● Αζιθρομυκίνη

Πρόγνωση της οξείας μέσης πυώδους ωτίτιδας

10 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση x 3 ημέρες, ΣΤ

● Κλαριθρομυκίνη

Το υγρό στο μέσο αυτί αναμένεται να παραμείνει πε-

30 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΣΤ

ρίπου στα μισά παιδιά για περίπου 1 μήνα, σε 30% για

Συντομογραφίες: ΕΜ: ενδομυϊκή χορήγηση, ΕΦ: ενδοφλέβια χορήγηση, ΣΤ:

χορήγηση από το στόμα, kg β.σ.: χιλιόγραμμο βάρους σώματος.

2 μήνες και σε 10% για 3 μήνες [1]. Η παραμονή υγρού

Πηγή: (i) Pichichero ME. Otitis media. Pediatr Clin North Am 2013; 60:391-

στο μέσο αυτί περισσότερο από 3 μήνες έχει ως απο-

407, (ii) Lieberthal AS, et al. The diagnosis and management of acute otitis

media. Pediatrics 2013; 131:964-99.

τέλεσμα μειωμένη ακοή και πιθανότητα μόνιμων βλα-

83

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματος

βών [15]. Επειδή η μείωση της ακοής μπορεί να συμβεί

2) Gould JM, et al. Otitis media. Pediatr Rev 2010; 31:102-

σε ηλικία που αναπτύσσεται ο λόγος, μπορεί να έχει

16.

ως επακόλουθο την καθυστέρηση στην ομιλία [16]. Σε

3) Klein JO. Otitis media. Clin Infect Dis 1994; 19:823-33.

αυτή την περίπτωση έχει ένδειξη η επανάληψη χορή-

4) Rothman R, et al. Does this child have acute otitis

media? JAMA 2003; 290:1633-40.

γησης αντιμικροβιακής αγωγής και, σε επιμονή του

5) Kalu SU, et al. Clinical spectrum of acute otitis media

υγρού στο μέσο ους, παραπομπή σε ωτορινολαρυγγο-

complicating upper respiratory tract viral infection.

λόγο για έλεγχο με τυμπανόγραμμα και ακουόγραμμα.

Pediatr Infect Dis 2011; 30:95-9.

Σε περίπτωση που δεν υπάρχει βελτίωση, θα πρέπει

6) Lieberthal AS, et al. The diagnosis and management of

να εξετασθεί η τοποθέτηση σωληνίσκων αερισμού

acute otitis media. Pediatrics 2013; 131:964-99.

7) Hersh AL, et al. Principles of judicious antibiotic

ώστε να γίνει παροχέτευση του υγρού, να βελτιωθεί ο

prescribing for upper respiratory tract infections in

αερισμός του μέσου ωτός και η ακοή [17,18].

pediatrics. Pediatrics 2013; 132:1146-54.

Σε περίπτωση υποτροπιάζουσας ΟΜΠΩ δεν έχει

8) Block SL. Improving the diagnosis of acute otitis media:

τεκμηρίωση η χορήγηση προφυλακτικής αντιμικρο-

«seeing is believing». Pediatr Ann 2013; 42:485-90.

βιακής θεραπείας. Σε περίπτωση υποτροπιάζουσας

9) Bertin L, et al. A randomized, double-blind, multicentre

controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen and

ΟΜΠΩ (3 επεισόδια σε 6 μήνες ή 4 επεισόδια το χρό-

placebo for symptoms of acute otitis media in children.

νο με τουλάχιστον 1 επεισόδιο τους προηγούμενους 6

Fundam Clin Pharmacol 1996; 10:387-92.

μήνες) και παραμονή υγρού στο μέσο αυτί, θα πρέπει

10) Foxlee R, et al. Topical analgesia for acute otitis media.

να εξεταστεί η πιθανότητα τοποθέτησης σωλήνων αε-

Cochrane Database Syst Rev 2006: CD005657.

ρισμού [1,2,19].

11) Kopes-Kerr CP. Should children with acute otitis media

routinely be treated with antibiotics? Yes: routine

treatment makes sense for symptomatic, emotional, and

Πρόληψη

economic reasons. Am Fam Physician 2013; 88:Online.

Για την πρόληψη της ΟΜΠΩ συνιστάται ο συστηματι-

12) Pichichero ME, et al. A prospective observational study

κός εμβολιασμός με 13-δύναμο συζευγμένο αντιπνευ-

of 5-, 7-, and 10-day antibiotic treatment for acute otitis

media. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124:381-7.

μονιοκοκκικό εμβόλιο, ενώ η χρήση του 10-δύναμου

13) Maraki S, et al. Evaluation of antimicrobial

αντιπνευμονιοκοκκικού εμβολίου που είναι συζευγμέ-

combinations against colistin-resistant carbapenemase

νο με αντιγόνο του μη τυποποιήσιμου αιμόφιλου της

(KPC)-producing Klebsiella pneumoniae. J Chemother

ινφλουέντζας παρέχει προστασία και σε ποσοστό των

2014. DOI: 1973947814Y0000000218.

ωτιτίδων που προκαλούνται από αυτό το βακτήριο. Ο

14) Milligan S, et al. Should children with acute otitis media

routinely be treated with antibiotics? No: most children

εμβολιασμός με εμβόλιο για γρίπη φαίνεται ότι μειώ-

older than two years do not require antibiotics. Am Fam

νει τη συχνότητα των επεισοδίων ΟΜΠΩ (30–50%)

Physician 2013; 88:Online.

[2]. Ο αποκλειστικός θηλασμός για τουλάχιστον 6 μή-

15) Vergison A, et al. Otitis media and its consequences:

νες, η αποφυγή χρήσης μπιμπερό ή πιπίλας και σίτισης

beyond the earache. Lancet Infect Dis 2010; 10:195-203.

σε ύπτια θέση καθώς και η αποφυγή έκθεσης σε καπνό

16) Roberts JE, et al. Otitis media and speech and language:

a meta-analysis of prospective studies. Pediatrics 2004;

είναι παράγοντες που έχουν βρεθεί ότι προφυλάσσουν

113:e238-48.

από ΟΜΠΩ [2].

17) Paradise JL, et al. Tympanostomy tubes and

developmental outcomes at 9 to 11 years of age. NEJM

Χρήσιμοι ιστότοποι για ωτίτιδα και εκπαίδευ-

2007; 356:248-61.

ση σε ωτοσκόπηση

18) Rosenfeld RM, et al. Clinical practice guideline: Otitis

● w w w . a a p . o r g / e n - u s / a b o u t - t h e - a a p /

media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;

130:S95-118.

Committees-Councils-Sections/Section-on-

19) Rosenfeld RM, et al. Otitis media with effusion clinical

infectious-diseases/Documents/monograph.pdf

practice guideline. Am Fam Physician 2004; 69:2776,

● h t t p : / / p e d s e d . p i t t . e d u / 3 4 _ v i e w P a g e .

8-9.

asp?pageID=598040004#

● http://www.medscape.com/viewarticle/813360

● http://education.excellence-in-paediatrics.org/

content/general/multimedia/en/102/acute-

otitis-media-antibiotics-now-later-never

● www.entusa.com/eardrum_and_middle_ear.

htm

Βιβλιογραφικές παραπομπές

1) Pichichero ME. Otitis media. Pediatr Clin North Am

2013; 60:391-407.

84

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματος

επεισόδια ιογενών λοιμώξεων ανώτερου αναπνευστι-

5.3. Παραρρινοκολπίτιδα

κού το έτος [2]. Το 5–10% των ιογενών λοιμώξεων του

αναπνευστικού εξελίσσονται σε ΠΡΚ [1,2]. Στις ΗΠΑ

Κύρια σημεία

υπολογίζεται ότι 1% των παιδιών κάθε χρόνο παρουσι-

άζει ΠΡΚ και περίπου 20 εκατομμύρια συνταγές αντι-

● H διάγνωση της παραρρινοκολπίτιδας (ΠΡΚ)

βιοτικών και 1,8 δισεκατομμύρια δολάρια ξοδεύονται

γίνεται κλινικά σε παιδιά με συμπτώματα που

για την αντιμετώπισή της [3,4].

είναι επίμονα (>10 ημέρες ρινική καταρροή ή

πρωινός βήχας), σοβαρά (βλεννοπυώδης έκ-

Ανατομία

κριση >3 ημέρες και πυρετός >38,5ο C) ή υπο-

Οι παραρρίνιοι κόλποι είναι κοιλότητες που περιέχουν

τροπιάζοντα (μετά από προσωρινή υποχώρη-

αέρα και βρίσκονται στην περιοχή του προσώπου πα-

ση επανεμφάνιση πυρετού, ρινικής καταρροής

ραρρινικά. Διακρίνουμε ανατομικά 4 διαφορετικές

και βήχα).

κοιλότητες που το μέγεθός τους μεταβάλλεται από τη

● Τα συχνότερα αίτια ΠΡΚ είναι ιοί και τα συ-

γέννηση έως την εφηβεία:

μπτώματα υποχωρούν χωρίς θεραπεία.

● Τους ηθμοειδείς κόλπους που είναι παρόντες

● Μικρό ποσοστό (5–10%) επιπλέκονται με βα-

στη γέννηση και συνεχίζουν να αναπτύσσονται

κτήρια και απαιτείται χορήγηση αντιμικροβια-

ως την εφηβεία.

κής θεραπείας.

● Τα ιγμόρεια που επίσης υπάρχουν από τη γέν-

● Η διάγνωση είναι κλινική, οι ακτινογρα-

νηση αλλά το μέγεθός τους αυξάνει μέχρι την

φίες δεν βοηθούν στη διάγνωση και δεν

εφηβεία.

συνιστώνται σε οποιαδήποτε ηλικία.

● Τους μετωπιαίους κόλπους που ξεκινούν να δη-

● Αξονική ή μαγνητική τομογραφία συνιστάται

μιουργούνται από τα 7 έτη ζωής.

μόνο για διάγνωση σοβαρών επιπλοκών (απο-

● Τους σφηνοειδείς κόλπους που η δημιουργία

στημάτων, οστεομυελίτιδας, κυτταρίτιδας κόγ-

τους ξεκινάει από τα 2 έτη ζωής, αλλά αποκτούν

χου).

αέρωση περίπου στα 6–7 έτη και ολοκληρώνε-

● Αντιμικροβιακή αγωγή χορηγείται σε σο-

ται η διαμόρφωσή τους στην εφηβεία.

βαρή ή υποτροπιάζουσα ΠΡΚ, ενώ σε ήπια

ΠΡΚ μπορεί να χορηγηθεί αγωγή ή να συστηθεί

Παθοφυσιολογία

παρακολούθηση για 72 ώρες και επανεξέταση.

Η οξεία ΠΡΚ ορίζεται ως φλεγμονή του βλεννογόνου

● Πιθανοί παθογόνοι μικροοργανισμοί σε ΠΡΚ

των παραρρίνιων κόλπων και μπορεί να προκληθεί

είναι: ο πνευμονιόκοκκος (30%), o μη τυπο-

από διάφορους παράγοντες όπως ιοί, βακτήρια, μύκη-

ποιήσιμος αιμόφιλος της ινφλουέντζας (χω-

τες ή και περιβαλλοντικά αλλεργιογόνα [2]. Η φλεγ-

ρίς κάψα) (30%), η μοραξέλλα η καταρροϊκή

μονή οδηγεί σε απόφραξη των οδών παροχέτευσης

(10%), ο στρεπτόκοκκος ομάδας Α και ο σταφυ-

των παραρρίνιων κόλπων από εκκρίσεις, που έχουν

λόκοκκος.

αυξηθεί σε ποσότητα και είναι πιο βλεννώδεις, καθώς

και σε καταστροφή του κροσσωτού βλεννογόνου του

● Φάρμακα πρώτης εκλογής είναι αμοξικιλλίνη

ανώτερου αναπνευστικού, που βοηθά στην παροχέ-

σε υψηλή δόση (80-90 mg/kg β.σ./24ωρο) ή ο

τευση των εκκρίσεων. Έτσι δημιουργούνται συνθήκες

συνδυασμός αμοξικιλλίνης-κλαβουλανι-

που ευνοούν την ανάπτυξη βακτηρίων που αποικίζουν

κού. Η συνιστώμενη διάρκεια θεραπείας κυ-

το ανώτερο αναπνευστικό.

μαίνεται από 10 έως 14 ημέρες.

● Δεν συνιστάται η χορήγηση αντιισταμι-

Διάγνωση

νικών, αποσυμφορητικών ή αποχρεμπτι-

Η διάγνωση της βακτηριακής ΠΡΚ [1,2,5] σε παιδί

κών, τοπικά ή συστηματικά καθώς δεν έχει

που παρουσιάζει λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστι-

τεκμηριωθεί ότι η χρήση τους είναι αποτελε-

κού πρέπει να βασίζεται αποκλειστικά σε κλινικά κρι-

σματική.

τήρια με συμπτώματα (ακρωνύμιο Ε.Σ.Υ.):

Εισαγωγή

● Επίμονα >10 ημέρες: ρινική συμφόρηση, ρι-

νόρροια ή βήχας χωρίς βελτίωση ή

Η παραρρινοκολπίτιδα (ΠΡΚ) είναι συχνή λοίμωξη της

παιδικής ηλικίας που συνήθως ακολουθεί ως επιπλοκή

● Σοβαρά από την έναρξη: βλεννοπυώδης ρι-

ιογενών λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού [1].

νική έκκριση και πυρετός >38,5ο C για τουλάχι-

Φυσιολογικά, παιδιά βρεφικής και νηπιακής ηλικί-

στον 3 ημέρες ή

ας (6–35 μηνών) μπορεί να παρουσιάζουν περίπου 6

● Υποτροπιάζοντα: υποτροπή συμπτωμάτων

85

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματος

μετά από αρχική υποχώρηση, επανεμφάνιση

Επιπλοκές

πυρετού, αύξηση της ρινόρροιας και του βήχα

Οι πιθανές επιπλοκές της ΠΡΚ περιλαμβάνουν [2,10]:

κατά τη διάρκεια της μέρας.

● Κυτταρίτιδα οφθαλμικού κόγχου.

Η πορεία των ιώσεων του ανώτερου αναπνευστι-

● Θρόμβωση σηραγγώδους κόλπου.

κού χωρίς επιπλοκές διαρκεί 5–7 ημέρες, με κορύφω-

● Ενδοκράνια φλεγμονή.

ση περίπου την 3η μέρα και στη συνέχεια ύφεση των

συμπτωμάτων [1]. Σε περίπτωση που υπάρχει επιμο-

● Μηνιγγίτιδα.

νή, επιδείνωση ή υποτροπή μετά από ύφεση θα πρέπει

● Επισκληρίδιο και υποσκληρίδιο φλεγμονή.

να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα ΠΡΚ.

● Εγκεφαλικό απόστημα.

Η κλινική εξέταση με επίκρουση των κόλπων ή επι-

● Οστεομυελίτιδα μετωπιαίου οστού.

σκόπηση των ρινικών χοανών για οίδημα και ερυθρό-

Η πιο συχνή επιπλοκή είναι η κυτταρίτιδα οφθαλ-

τητα δεν φαίνεται να μπορεί να διαχωρίσει ιογενείς

μικού κόγχου που μπορεί να προβάλλει με οίδημα στον

από βακτηριακές ΠΡΚ. Η λήψη ρινοφαρυγγικών καλ-

οφθαλμικό κόγχο, ειδικά εάν συνυπάρχει πρόπτωση

λιεργειών δεν φαίνεται να μπορεί να βοηθήσει στην

οφθαλμού ή διαταραχή στην οφθαλμοκινητικότητα.

αιτιολογική διάγνωση της ΠΡΚ [6,7].

Σε περίπτωση σοβαρής κεφαλαλγίας, φωτοφοβίας,

Σε περίπτωση που υπάρχει ιστορικό αλλεργικής ρι-

σπασμών ή εστιακών συμπτωμάτων θα πρέπει να τί-

νίτιδας ή ατοπίας στο παιδί, παρουσία ρινικής πτυχής,

θεται η υποψία ενδοκρανιακών συλλογών [1].

αλλεργικής επιπεφυκίτιδας ή ωχρού ρινικού βλεννο-

Διαφορική διάγνωση

γόνου θα πρέπει να εξετάζεται η διάγνωση της μη βα-

κτηριακής ΠΡΚ [1].

Η διαφορική διάγνωση της βακτηριακής ΠΡΚ θα πρέ-

πει να γίνει από ιογενείς λοιμώξεις ανώτερου ανα-

Ακτινολογικός έλεγχος

πνευστικού, άλλα αίτια κεφαλαλγίας, οδοντικές λοι-

Απλές ακτινογραφίες παραρρινίων δεν συνεισφέ-

μώξεις ή ύπαρξη ξένου σώματος σε ρινικές χοάνες που

ρουν στη διάγνωση καθώς δεν μπορούν να διακρί-

μπορεί να προκαλέσει χρόνια πυώδη έκκριση.

νουν μεταξύ ιογενούς και βακτηριακής ΠΡΚ, και δεν

Μικροβιολογία παραρρινοκολπίτιδας

συνιστώνται σε καμία ηλικία [1]. Η οδηγία αυτή τρο-

ποποιεί παλιότερες οδηγίες που συνιστούσαν απλές

Τα παθογόνα βακτήρια που προκαλούν ΠΡΚ είναι πα-

ακτινογραφίες σε παιδιά >7 ετών για τη διάγνωση

ρόμοια με εκείνα της οξείας μέσης πυώδους ωτίτιδας:

ΠΡΚ. Η μη χρησιμότητα απεικονιστικού ελέγχου σε

πνευμονιόκοκκος (30%), αιμόφιλος της ινφλουέντζας

ανεπίπλεκτες ΠΡΚ τεκμηριώνεται από αρκετές μελέ-

μη τυποποιήσιμος (χωρίς κάψα) (30%), μοραξέλλα η

τες που δείχνουν παρουσία παθολογικών ακτινογρα-

καταρροϊκή (10–20%), στρεπτόκοκκος ομάδας Α και

φικών ευρημάτων σε παραρρίνιους κόλπους (πάχυνση

σταφυλόκοκκος [2]. Λόγω του αποτελεσματικού εμβο-

βλεννογόνου, υδραερικά επίπεδα κλπ.), τόσο σε απλές

λιασμού με το συζευγμένο εμβόλιο πνευμονιόκοκκου,

ακτινογραφίες όσο και σε αξονικές ή μαγνητικές τομο-

ο μη τυποποιήσιμος αιμόφιλος της ινφλουέντζας σε

γραφίες σε υγιή παιδιά ή σε παιδιά με απλή λοίμωξη

πολλές χώρες έχει γίνει κύριο αίτιο ΠΡΚ. Επιπλέον, σε

ανώτερου αναπνευστικού χωρίς ΠΡΚ [8,9].

παρατεταμένα συμπτώματα μπορεί να εμπλέκονται

και αναερόβια μικρόβια (3–5%) [2]. Σε χρόνια υπο-

Σε επιπλοκές ΠΡΚ (βλ. επόμενη ενότητα) ή όταν ο

τροπιάζουσα ΠΡΚ συχνά απομονώνεται ψευδομονά-

ασθενής θα υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση, συ-

δα και σπανιότερα, σε ανοσοκατασταλμένα άτομα ή

νιστάται CT παραρρινίων κόλπων με σκιαγραφικό ή

ουδετεροπενικούς ασθενείς, άλλα Gram αρνητικά βα-

MRI με σκιαγραφικό [1]. Η φυσιολογική αξονική ή μα-

κτήρια ή μύκητες.

γνητική τομογραφία αποκλείει ΠΡΚ, αλλά η παρουσία

παθολογικών ευρημάτων δεν τεκμηριώνει τη διάγνω-

Θεραπεία

ση, επομένως γίνεται μόνο για τη διάγνωση πιθανών

Σε παιδιά που είναι σε καλή κατάσταση, χωρίς σο-

επιπλοκών (αποστημάτων, οστεομυελίτιδας κτλ.).

βαρά συμπτώματα για τουλάχιστον 10 ημέρες και το

Η αξονική τομογραφία υπερτερεί στην απεικόνιση

περιβάλλον είναι συνεργάσιμο, μπορεί να γίνει παρα-

οστών, είναι πιο εύκολα διαθέσιμη, πιο ταχεία ώστε

κολούθηση για 3 ημέρες ακόμη χωρίς αντιμικροβιακή

συνήθως να μην χρειάζεται αναισθησία, αλλά συνεπά-

αγωγή και να συστηθεί επανεξέταση μετά 72 ώρες. Σε

γεται σημαντική ακτινοβολία για το παιδί. Η μαγνητι-

περίπτωση μη βελτίωσης ή επιδείνωσης συνιστάται η

κή τομογραφία υπερτερεί στην απεικόνιση μαλακών

χορήγηση αγωγής [1,6,11,12].

μορίων και δεν δίνει ακτινοβολία, αλλά επειδή διαρκεί

Σε παιδιά με σοβαρά συμπτώματα κατά την προσέ-

περισσότερο απαιτεί αναισθησία σε μικρά παιδιά.

λευση ή που δεν παρουσίασαν βελτίωση ή επιδεινώθη-

καν μετά 72 ώρες συνιστάται χορήγηση αντιβιοτικών

86

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματος

(Πίνακας 5.3.1). Φάρμακα πρώτης εκλογής είναι αμο-

λου της ινφλουέντζας 85–100% [14]. Σε περίπτωση

ξικιλλίνη σε υψηλή δόση (80-90 mg/kg β.σ./24ωρο)

ιστορικού αναφυλακτικής αντίδρασης τύπου Ι στην

ή ο συνδυασμός αμοξικιλλίνης-κλαβουλανικού ή αμο-

πενικιλλίνη, συνιστάται χορήγηση κλινδαμυκίνης που

ξικιλλίνης-σουλμπακτάμης που δρουν και στα αναε-

όμως το αντιμικροβιακό της φάσμα δεν περιλαμβάνει

ρόβια μικρόβια. Η συνιστώμενη διάρκεια θεραπείας

Gram αρνητικά βακτήρια. Η χορήγηση λινεζολίδης ή

κυμαίνεται από 10 έως 14 ημέρες. Η θεραπεία διαρκεί

λεβοφλοξασίνης (με φάσμα σε Gram θετικά και αρνη-

4–6 εβδομάδες όταν υπάρχουν σοβαρές επιπλοκές.

τικά βακτήρια), θα πρέπει να γίνεται σε σοβαρά πε-

Σε περιπτώσεις σοβαρών επιπλοκών ή όταν το παιδί

ριστατικά κατόπιν οδηγίας λοιμωξιολόγου, καθώς τα

αρνείται να λάβει θεραπεία από το στόμα μπορεί να

φάρμακα αυτά δεν έχουν ακόμη λάβει άδεια στην Ευ-

χρησιμοποιηθεί κεφτριαξόνη, μόνη ή σε συνδυασμό

ρώπη για παιδιατρική χρήση.

με κλινδαμυκίνη ή λινεζολίδη (έχουν δράση σε πνευ-

Σε οποιαδήποτε περίπτωση χορήγησης αντιμικρο-

μονιόκοκκο και σταφυλόκοκκο αλλά όχι σε αιμόφιλο

βιακών φαρμάκων συνιστάται επανεκτίμηση μετά 72

ή μοραξέλλα) (Πίνακας 5.3.1). Οι μακρολίδες δεν συ-

ώρες και τροποποίηση της αγωγής εάν δεν υπάρχει

νιστώνται ως εμπειρική θεραπεία λόγω της υψηλής

βελτίωση.

αντοχής του πνευμονιόκοκκου (περίπου 30%) και του

Το όφελος από τη χορήγηση τοπικά ή συστηματικά

αιμόφιλου της ινφλουέντζας (μπορεί να φθάσει το

αντιισταμινικών, αποσυμφορητικών, αποχρεμπτικών

100%) [4,6,13].

δεν έχει τεκμηριωθεί από κλινικές μελέτες ενώ μπορεί

Η αμοξικιλλίνη σε υψηλή δόση αντιμετωπίζει το

να έχει και παρενέργειες, για αυτό και δεν συνιστάται

90–95% του πνευμονιόκοκκου, αλλά 20–60% των

η χρήση τους [4,6,15].

στελεχών αιμόφιλου της ινφλουέντζας και μοραξέλλας

Υποτροπιάζουσα βακτηριακή ΠΡΚ είναι ασυνήθης

παράγουν β-λακταμάσες. Σε άτομα αλλεργικά στην

σε υγιή παιδιά και πρέπει να διακρίνεται από την αλ-

πενικιλλίνη με αντίδραση άλλη από τύπου Ι (καθυστε-

λεργική ρινίτιδα, παρουσία ξένου σώματος, ανοσολο-

ρημένη εμφάνιση >72 ώρες), μπορούν να χρησιμοποι-

γικές διαταραχές (κυρίως χαμηλή IgG ή ΙgA), κυστική

ηθούν κεφαλοσπορίνες 2ης γενιάς (π.χ. κεφουροξίμη).

ίνωση, παρουσία ρινικών πολυπόδων, γαστροοισοφα-

Η ευαισθησία του πνευμονιόκοκκου σε 2ης γενιάς κε-

γική παλινδρόμηση ή σύνδρομο δυσκίνητων κροσσών

φαλοσπορίνες είναι περίπου 60–75% και του αιμόφι-

[16-18].

Πίνακας 5.3.1

Αντιμετώπιση παραρρινοκολπίτιδας.

Αρχική αντιμετώπιση

Χωρίς βελτίωση μετά 72 ώρες

Επιδείνωση μετά 72 ώρες

● Παρακολούθηση χωρίς

● Παρακολούθηση επιπλέον ημέρες

● Αμοξικιλλίνη

αντιμικροβιακή αγωγή

Ή

80-90 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις, ΣΤ

● Έναρξη αγωγής

● Αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

80-90 mg/kg β.σ./24ωρο αμοξικιλλίνης

σε 2 δόσεις, ΣΤ

● Αμοξικιλλίνη

● Συνέχιση αγωγής και παρακολούθηση

Αλλαγή σε:

80-90 mg/kg β.σ./24ωρο Ή αλλαγή σε:

● Αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

σε 2 δόσεις, ΣΤ

● Αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

80-90 mg/kg β.σ./24ωρο αμοξικιλλίνης

80-90 mg/kg β.σ./24ωρο αμοξικιλλίνης

σε 2 δόσεις, ΣΤ

σε 2 δόσεις, ΣΤ

● Αμοξικιλλίνη-κλαβου-

● Συνέχιση

Αλλαγή σε:

λανικό

αμοξικιλλίνης-κλαβουλανικού

● Κλινδαμυκίνη

80-90 mg/kg β.σ./24ωρο Ή αλλαγή σε :

20-30 mg/kg β.σ./24ωρο σε 3 δόσεις, ΕΦ

αμοξικιλλίνης σε 2 δόσεις,

● Κλινδαμυκίνη

ΚΑΙ

ΣΤ

20-30 mg/kg β.σ./24ωρο σε 3 δόσεις, ΕΦ

Κεφτριαξόνη

ΚΑΙ

50 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση, ΕΦ ή ΕΜ

Κεφτριαξόνη

● Βανκομυκίνη

50 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση, ΕΦ ή ΕΜ

40 mg/kg β.σ./24ωρο σε 4 δόσεις, ΕΦ

● Βανκομυκίνη

ΚΑΙ

40 mg/kg β.σ./24ωρο σε 4 δόσεις, ΕΦ

Κεφτριαξόνη

ΚΑΙ

50 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση, ΕΦ ή ΕΜ

Κεφτριαξόνη

50 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση, ΕΦ ή ΕΜ

Σημειώσεις:

(1) Σε παιδιά με σοβαρά συμπτώματα, επιδείνωση ή υποτροπή συνιστάται χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής από την αρχή.

(2) Η συνιστώμενη διάρκεια θεραπείας με όλα τα αναφερόμενα σχήματα είναι 10-14 ημέρες.

Συντομογραφίες: ΕΜ: ενδομυϊκή χορήγηση, ΕΦ: ενδοφλέβια χορήγηση, ΣΤ: χορήγηση από το στόμα, kg β.σ.: χιλιόγραμμο βάρους σώματος.

Πηγή: (i) Wald ER, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics 2013; 132:e262-80, (ii) Chow AW, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 2012; 54:e72-112.

87

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματος

Ίστότοποι με πληροφορίες για την παραρρινο-

κολπίτιδα:

5.4. Πνευμονία

● http://www.cdc.gov/getsmart/antibiotic-use/

uri/sinus-infection.html

Κύρια σημεία

● http://www.nhs.uk/Conditions/Sinusitis/

● Σε βρέφη >6 μηνών και παιδιά χωρίς ση-

Pages/Introduction.aspx

μεία αναπνευστικής δυσχέρειας στα οποία

Βιβλιογραφικές παραπομπές

η διάγνωση της πνευμονίας έχει γίνει από την

1) Wald ER, et al. Clinical practice guideline for the

κλινική εξέταση, δεν απαιτείται ακτινο-

diagnosis and management of acute bacterial sinusitis

γραφία θώρακος και η χορήγηση αγωγής

in children aged 1 to 18 years. Pediatrics 2013;

μπορεί να γίνει εκτός νοσοκομείου εφόσον

132:e262-80.

υπάρχει δυνατότητα παρακολούθησης

2) Brook I. Acute sinusitis in children. Pediat Clin North

Am 2013; 60:409-24.

και επανεκτίμησης.

3) Anand VK. Epidemiology and economic impact of

● Ακτινογραφία θώρακος, εργαστηριακός έλεγ-

rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2004;

χος με γενική αίματος, CRP και καλλιέργεια αί-

193:3-5.

ματος συνιστάται μόνο σε νοσηλευόμενα παιδιά

4) DeMuri GP, et al. Clinical practice. Acute bacterial

sinusitis in children. NEJM 2012; 367:1128-34.

ή σε αυτά που δεν βελτιώνονται παρά την αρχι-

5) Hersh AL, et al. Principles of judicious antibiotic

κή αντιμικροβιακή αγωγή.

prescribing for upper respiratory tract infections in

● Νοσηλεία σε νοσοκομείο χρειάζεται σε πιθανή

pediatrics. Pediatrics 2013; 132:1146-54.

βακτηριακή πνευμονία στις εξής περιπτώσεις:

6) Chow AW, et al. IDSA clinical practice guideline for

acute bacterial rhinosinusitis in children and adults.

βρέφη <6 μηνών, μεγαλύτερα βρέφη ή παιδιά

Clin Infect Dis 2012; 54:e72-e112.

με αναπνευστική δυσχέρεια, παιδιά με μέτρια

7) Esposito S, et al. From clinical practice to guidelines:

γενική κατάσταση, περιπτώσεις με πιθανό βα-

how to recognize rhinosinusitis in children. Pediatr

κτήριο υψηλής παθογονικότητας, παιδιά με

Allergy Immunol 2007; 18 Suppl 18:53-5.

υποκείμενα νοσήματα ή όταν υπάρχει αδυνα-

8) Kristo A, et al. Paranasal sinus findings in children

during respiratory infection evaluated with magnetic

μία παρακολούθησης και χορήγησης αγωγής

resonance imaging. Pediatrics 2003; 111:e586-9.

εκτός νοσοκομείου.

9) Manning SC, et al. Correlation of clinical sinusitis signs

● Ανάγκη εισαγωγής σε μονάδα εντατικής νοση-

and symptoms to imaging findings in pediatric patients.

λείας υπάρχει όταν: το παιδί σε οξυμετρία έχει

Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1996; 37:65-74.

10) Brook I. Microbiology and antimicrobial treatment

κορεσμό O <92% παρά τη χορήγηση οξυγόνου

2

of orbital and intracranial complications of sinusitis

σε πυκνότητα 50%, υπάρχει ανάγκη μηχανικής

in children and their management. Int J Pediatr

υποστήριξης της αναπνοής, σε αιμοδυναμική

Otorhinolaryngol 2009; 73:1183-6.

αστάθεια ή σε επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης.

11) Smith MJ. Evidence for the diagnosis and treatment of

acute uncomplicated sinusitis in children: a systematic

● Επαναληπτική ακτινογραφία θώρακος συνι-

review. Pediatrics 2013; 132:e284-96.

στάται σε παιδιά που δεν βελτιώθηκαν ή πα-

12) Cronin MJ, et al. The role of antibiotics in the treatment

ρουσιάζουν επιδείνωση μετά από 48–72 ώρες

of acute rhinosinusitis in children: a systematic review.

θεραπείας. Δεν χρειάζεται επαναληπτικός ακτι-

Arch Dis Child 2013; 98:299-303.

νολογικός έλεγχος σε παιδιά με μη επιπλεγμένη

13) Gibbins NE, et al. Time to reconsider guidelines on

clarithromycin in chronic rhinosinusitis? BMJ 2013;

πνευμονία.

346:f2678.

● Η αμοξικιλλίνη (80–90 mg/kg β.σ.) per os ή

14) Harrison CJ, et al. Susceptibilities of Haemophilus

αμπικιλλίνη ΙV (για νοσηλευόμενα παιδιά) για

influenzae, Streptococcus pneumoniae, including

serotype 19A, and Moraxella catarrhalis paediatric

10 ημέρες συνιστάται για αρχική αγωγή σε δι-

isolates from 2005 to 2007 to commonly used

άγνωση βακτηριακής πνευμονίας σε εμβολια-

antibiotics. J Antimicrob Chemother 2009; 63:511-9.

σμένα παιδιά χωρίς υποκείμενα νοσήματα και

15) Shaikh N, et al. Decongestants, antihistamines and

ήπιας ή μέτριας βαρύτητας πνευμονία.

nasal irrigation for acute sinusitis in children. Cochrane

Database Syst Rev 2010:CD007909.

● Σε παιδιά σχολικής ηλικίας με συμβατή κλινική

16) Shapiro GG, et al. Immunologic defects in patients with

ή/και ακτινολογική εικόνα με λοίμωξη από M.

refractory sinusitis. Pediatrics 1991; 87:311-6.

pneumoniae συνιστάται αγωγή με μακρολίδη.

17) Wood AJ, et al. Pathogenesis and treatment of chronic

● Σε υποψία ή επιβεβαίωση μέτριας ή βαριάς

rhinosinusitis. Postgrad Med J 2010; 86:359-64.

πνευμονίας από ιό της γρίπης συνιστάται η χο-

18) Ah-See KL, et al. Management of chronic rhinosinusitis.

ρήγηση αντιγριπικής αγωγής όσο το δυνατόν

BMJ 2012; 345:e7054.

ταχύτερα.

88

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματος

● Επαναληπτική ακτινογραφία μετά 4–6 εβδο-

λοιμώξεις κατώτερου αναπνευστικού [6,7]. O χρυσί-

μάδες συνιστάται μόνο σε περιπτώσεις υποτρο-

ζων σταφυλόκοκκος προκαλεί πνευμονία σε μικρό πο-

πιάζουσας πνευμονίας με υποψία ανατομικής

σοστό και συνήθως με βαριά κλινική εικόνα, ενώ πιο

ανωμαλίας, ξένου σώματος ή κακοήθειας.

σπάνια αναγνωρίζεται ως αίτιο ο πυογόνος στρεπτό-

κοκκος [3]. Σε παιδιά σχολικής ηλικίας (5–15 ετών)

Εισαγωγή

το Mycoplasma pneumoniae και το Chlamydophila

Η πνευμονία της κοινότητας (ΠΤΚ) αποτελεί σημαντι-

pneumoniae ανευρίσκεται ως αίτιο πνευμονίας περί-

κή αιτία νοσηρότητας των παιδιών στις ανεπτυγμένες

που σε 40% [4,5].

χώρες και την πρώτη αιτία θανάτου των παιδιών στις

αναπτυσσόμενες [1,2].

Διάγνωση

Η διάγνωση της ΠΤΚ στα παιδιά βασίζεται συχνό-

Η κλινική εικόνα της βακτηριακής πνευμονίας προ-

τερα σε κλινικά, ηλικιακά και επιδημιολογικά δεδομέ-

βάλλει με πυρετό, βήχα, ταχύπνοια ή δύσπνοια και

να, ενώ τα ακτινολογικά ή εργαστηριακά δεδομένα,

ενίοτε θωρακικό άλγος.

όταν γίνονται οι αντίστοιχοι έλεγχοι, μπορεί να βοη-

Συνήθως αιφνίδια έναρξη με έντονα συμπτώματα

θήσουν στη διάγνωση.

και υψηλό πυρετό είναι ενδεικτική βακτηριακής πνευ-

μονίας, ενώ προοδευτική έναρξη σε διάρκεια ημερών

Αιτιολογία

είναι ενδεικτική ιογενούς ή άτυπης πνευμονίας. Οξεία

Οι ιογενείς λοιμώξεις ενοχοποιούνται σε περίπου 80%

επιδείνωση ιογενούς λοίμωξης μπορεί να είναι ενδει-

των περιπτώσεων σε παιδιά <2 ετών, ενώ με την ηλι-

κτική επιλοίμωξης με βακτήρια, ειδικά μετά από λοί-

κία μειώνεται προοδευτικά η επίπτωσή τους και σε

μωξη με γρίπη.

ηλικίες >5 ετών περίπου 30% των ΠΤΚ οφείλονται

Τα ευρήματα από την κλινική εξέταση και την

σε ιούς (Πίνακας 5.4.1) [3,4]. Σε ποσοστό 8–40% των

ακρόαση του θώρακα δεν είναι πάντοτε διαγνωστικά,

ασθενών ανιχνεύεται μικτή λοίμωξη από ιούς και βα-

παρότι τα σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας και υπο-

κτήρια [5]. Σε σημαντικό ποσοστό παιδιών δεν προσ-

ξίας λαμβάνονται πάντοτε υπόψη.

διορίζεται ο αιτιολογικός παράγοντας αφού βακτηρι-

αιμία παρατηρείται σε <10% των περιπτώσεων [4].

Γενική εξέταση αίματος, δείκτες οξείας φάσεως

(CRP, προκαλσιτονίνη) και καλλιέργεια αίματος δεν

To σημαντικότερο βακτήριο που προκαλεί πνευμο-

απαιτούνται σε παιδιά που είναι σε καλή κατάσταση,

νία είναι ο Streptococcus pneumoniae σε περίπου 30%

είναι εμβολιασμένα έναντι του πνευμονιόκοκου και

των περιπτώσεων, όπου αναγνωρίζεται αιτιολογικός

δεν χρειάζονται νοσηλεία σε νοσοκομείο. Σε παιδιά

παράγοντας. Λόγω της χρήσης του συζευγμένου εμβο-

που θα νοσηλευθούν με μέτριας ή σοβαρής βαρύτητας

λίου για αιμόφιλο της ινφλουέντζας τύπου β (Hib) το

πνευμονία, η γενική αίματος και οι δείκτες φλεγμονής

βακτήριο αυτό δεν αναγνωρίζεται πια ως αίτιο πνευ-

μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση, παρότι δεν μπο-

μονίας, ενώ αμφισβητείται εάν στελέχη αιμόφιλου της

ρούν από μόνα τους να διαχωρίσουν πάντοτε ιογενή

ινφλουέντζας μη τυποποιήσιμα εμπλέκονται συχνά σε

από βακτηριακή πνευμονία, αφού σε ιογενείς λοιμώ-

Πίνακας 5.4.1

Πιθανά αίτια πνευμονίας κατά ηλικία.

Ηλικία

Πιθανά παθογόνα

<1 μηνός

1–3 μηνών

3 μηνών–5 ετών

5–18 ετών

Ιοί

+++

+++

++

+

Streptococcus pneumoniae

+

+++

++++

+++

Haemophilus influenzae

+

+

+

+

Streptococcus pyogenes

–

+

+

+

Staphylococcus aureus

++

++

+

+

Streptococcus agalactiae

+++

+

–

–

Escherichia coli

++

+

–

–

Mycoplasma pneumoniae

–

+

++

++++

Chlamydophila pneumoniae

–

+

+

++

Chlamydia trachomatis

+

++

–

–

Bordetella pertussis

+

++

+

+

Πηγή: Esposito S, et al. Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia: do we know when, what and for how long to treat? Pediatr Infect Dis J 2012; 31:e78-85.

89

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματος

ξεις από γρίπη ή αδενοϊό μπορεί να βρεθούν αυξημέ-

● Άπνοια.

να. Σε παιδιά που επιδεινώνονται παρά την αντιμικρο-

● Επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης.

βιακή αγωγή ή που θα νοσηλευθούν χρειάζεται λήψη

● Κορεσμός Ο <90%.

καλλιέργειας αίματος. Επανάληψή της δεν απαιτείται

2

σε περίπτωση που έχουμε ανταπόκριση στη θερα-

Αντιμετώπιση

πεία, με εξαίρεση την περίπτωση βακτηριαιμίας από

Τα περισσότερα παιδιά με πνευμονία της κοινότητας

S .aureus.

δεν χρειάζεται να νοσηλευθούν σε νοσοκομείο.

Παλμική οξυμετρία απαιτείται σε όλα τα παιδιά

Οι ενδείξεις για εισαγωγή και αντιμετώπιση στο

με πνευμονία της κοινότητας και υποψία υποξαιμίας.

νοσοκομείο περιλαμβάνουν [8,9]:

Από την τιμή της θα επηρεασθεί η απόφαση για αγωγή

● Ηλικία <3–6 μηνών.

εκτός ή εντός νοσοκομείου.

● Διαλείπουσα άπνοια σε βρέφη.

Ακτινολογικός έλεγχος δεν απαιτείται σε παι-

διά που είναι σε καλή κατάσταση και θα θεραπευθούν

● Αναπνευστική δυσχέρεια (βλ. προηγούμενη

εκτός νοσοκομείου [8-9]. Ακτινογραφία θώρακος συ-

ενότητα).

νιστάται στις εξής περιπτώσεις [8]:

● Επηρεασμένη γενική κατάσταση, «τοξική» εμ-

● Μέτρια ή σοβαρή πνευμονία.

φάνιση.

● Σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας.

● Αυξημένο χρόνο επαναπλήρωσης τριχοειδών

(>2 sec).

● Υποξαιμία.

● Πιθανός αιτιολογικός παράγοντας για σοβαρή

● Απουσία βελτίωσης μετά από εμπειρική αντιμι-

πνευμονία (π.χ. MRSA).

κροβιακή αγωγή.

● Μειωμένη λήψη τροφής ή σημεία αφυδάτωσης.

● Ανάγκη νοσηλείας για θεραπεία.

● Έμετοι (αδυναμία λήψης αγωγής από το στό-

Η τμηματική ή λοβώδης πνευμονία συνηγορεί υπέρ

μα).

της πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας, ενώ οι διάμεσες

διηθήσεις συνήθως συσχετίζονται με ιογενείς λοιμώ-

● Οικογενειακό περιβάλλον χωρίς δυνατότητα

ξεις. Η μυκοπλασματική λοίμωξη συνήθως προβάλλει

παρακολούθησης και επίβλεψης.

με αμφοτερόπλευρες διάμεσες ή περιβρογχικές διηθή-

● Υποκείμενα νοσήματα (π.χ. καρδιοπάθειες,

σεις, ενώ σπανιότερα υπάρχει τμηματική ή λοβώδης

πνευμονοπάθειες, ανοσοανεπάρκεια).

πύκνωση. Η σταφυλοκοκκική λοίμωξη μπορεί να προ-

Παιδιά με σοβαρή πνευμονία που μπορεί να χρεια-

βάλλει με εικόνα πνευματοκήλης ή εμπυήματος [10].

σθούν μηχανικό αερισμό ή με σημεία επικείμενης ανα-

Επαναληπτική ακτινογραφία δεν συνιστάται σε

πνευστικής ή κυκλοφορικής ανεπάρκειας χρειάζονται

παιδιά που ανταποκρίθηκαν κλινικά στη θεραπεία.

νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) για

Αντίθετα, συνιστάται σε παιδιά που δεν ανταποκρίθη-

παρακολούθηση και αντιμετώπιση. Ειδικότερα, κρι-

καν μετά από 48–72 ώρες θεραπείας για αποκλεισμό

τήρια νοσηλείας σε ΜΕΘ είναι [8,11]:

πλευριτικής συλλογής, εμπυήματος, νεκρωτικής πνευ-

● Ανάγκη για μηχανικό αερισμό.

μονίας ή πνευμοθώρακα [8].

● Ανάγκη για υποστήριξη της αναπνοής με C-PAP

Σε περιπτώσεις υποτροπιάζουσας πνευμονίας στον

ή B-PAP και συνεχή καταγραφή της καρδιοανα-

ίδιο λοβό και σε υποψία ανατομικής ανωμαλίας στον

πνευστικής λειτουργίας.

πνεύμονα, μάζας ή κατάποσης ξένου σώματος συνι-

● Επαπειλούμενη αναπνευστική ανεπάρκεια.

στάται επαναληπτική ακτινογραφία 4–6 εβδομάδες

● Επιμένουσα ταχυκαρδία ή χαμηλή αρτηριακή

μετά το τέλος της αγωγής [8].

πίεση ή μειωμένη καρδιακή παροχή ή ανάγκη

Κριτήρια αναπνευστικής δυσχέρειας [8]

για φαρμακευτική αγωγή για υποστήριξη της

κυκλοφορίας.

● Ταχύπνοια:

● Σε οξυμετρία ο κορεσμός O <92% παρά τη χο-

• Ηλικία 0–2 μηνών: >60 αναπνοές/min.

2

ρήγηση οξυγόνου σε πυκνότητα 50%.

• Ηλικία 2–12 μηνών: >50 αναπνοές/min.

● Επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης από υποξαι-

• Ηλικία 1–5 ετών: >40 αναπνοές/min.

μία ή υπερκαπνία λόγω της πνευμονίας.

• Ηλικία >5 ετών: >20 αναπνοές/min.

● Δύσπνοια.

Αντιμικροβιακή αγωγή

● Εισολκές μεσοπλευρίων, σφαγής.

Η θεραπεία της πνευμονίας της κοινότητας ανάλογα

με την ηλικία φαίνεται στον Πίνακα 5.4.2 [8,9,11,12].

● Αναπέταση ρινικών πτερυγίων.

Η επιλογή της αντιμικροβιακής αγωγής θα εξαρτηθεί

● Γογγυσμός.

90

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματος

από την ηλικία, τα πιθανά παθογόνα βακτήρια, τη σο-

παρέχει κάλυψη για τα στελέχη του S. pneumoniae

βαρότητα της κλινικής εικόνας, την εμβολιαστική κα-

που είναι ευαίσθητα ή μετρίως ανθεκτικά στην πενι-

τάσταση του παιδιού και τις αντοχές στα αντιβιοτικά

κιλλίνη [3,14]. Στην Ελλάδα τα παιδιατρικά δεδομένα

που καταγράφονται στην κοινότητα [8,13].

σε διεισδυτική πνευμονιοκοκκική νόσο δείχνουν ότι

Η αμοξικιλλίνη θα πρέπει να αποτελεί την πρώτη

περίπου 5% και 15% των στελεχών πνευμονιόκοκκου

επιλογή σε προηγουμένως υγιή και πλήρως εμβολια-

είναι ανθεκτικά και μετρίως ευαίσθητα σε πενικιλλίνη

σμένα για την ηλικία τους παιδιά προσχολικής ηλικίας

αντίστοιχα.

με ήπια ή μέτρια βακτηριακή πνευμονία [8]. Η αμο-

Σε παιδιά με σοβαρή πνευμονία μπορεί να χορη-

ξικιλλίνη σε υψηλή δόση (80–90 mg/kg β.σ./24ωρο)

γηθεί εμπειρικά κεφαλοσπορίνη γ’ γενιάς (αντοχή

Πίνακας 5.4.2

Αντιμικροβιακή αγωγή βακτηριακής πνευμονίας.

Hλικία

Πρώτη επιλογή

Εναλλακτική επιλογή

<1 μηνός

● Αμπικιλλίνη ΕΦ

● Αμπικιλλίνη ΕΦ

ΚΑΙ

ΚΑΙ

Αμινογλυκοσίδη ΕΦ

Κεφοταξίμη ΕΦ

(π.χ. γενταμυκίνη)

● Σε πνευμονία από άτυπα βακτήρια:*

Η δόση εξαρτάται από ηλικία και

Mακρολίδη ΣΤ

διάρκεια κύησης

(Αζιθρομυκίνη ή Κλαριθρομυκίνη)

1–3 μηνών

● Αμοξικιλλίνη

● Αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

80-90 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2-3

80-90 mg/kg β.σ./24ωρο αμοξικιλλίνης σε 2-3 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΣΤ

δόσεις x 7-10 ημέρες, ΣΤ

● Σε πνευμονιόκοκκο ευαίσθητο στην πενικιλλίνη:

● Αμπικιλλίνη

Βενζυλπενικιλλίνη

100-300 mg/kg β.σ./24ωρο σε 4

200.000 IU/kg β.σ./24ωρο σε 4-6 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΕΦ

δόσεις x 7-10 ημέρες, ΕΦ

● Κεφτριαξόνη

50 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση x 7-10 ημέρες, ΕΦ ή ΕΜ

● Κεφοταξίμη

100-150 mg/kg β.σ./24ωρο σε 3 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΕΦ

3 μηνών

● Αμοξικιλλίνη

● Αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

–5 ετών

80-90 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2-3

80-90 mg/kg β.σ./24ωρο αμοξικιλλίνης σε 2-3 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΣΤ

δόσεις x 7-10 ημέρες, ΣΤ

● Κεφουροξίμη

● Αμπικιλλίνη

30 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΣΤ

100-300 mg/kg β.σ./24ωρο σε 4

● Κλαριθρομυκίνη

δόσεις x 7-10 ημέρες, ΕΦ

4-8 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΕΦ Ή

● Αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

15-30 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις x 10-14 μέρες, ΣΤ

80-90 mg/kg β.σ./24ωρο αμοξικιλ-

● Αζιθρομυκίνη

λίνης σε 2-3 δόσεις x 7-10 ημέρες,

10 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση x 1 ημέρα, ΣΤ

ΣΤ

και μετά 5 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση x 4 ημέρες, ΣΤ

● Σε υποψία σταφυλοκοκκικής πνευμονίας από MSSA:

Κλοξακιλλίνη

50-150 mg/kg β.σ./24ωρο σε 4 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΕΦ

● Σε υποψία σταφυλοκοκκικής πνευμονίας από ΜRSA:

Κλινδαμυκίνη

40 mg/kg/24ωρο σε 3-4 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΕΦ Ή

Βανκομυκίνη

40–60 mg/kg/24ωρο σε 3-4 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΕΦ

5–18 ετών

● Αμοξικιλλίνη

● Σε πνευμονιόκοκκο ευαίσθητο στην πενικιλλίνη:

80-90 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2-3

Βενζυλπενικιλλίνη

δόσεις 7-10 ημέρες, ΣΤ

200.000 IU/kg β.σ./24ωρο σε 4-6 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΕΦ

● Αμπικιλλίνη

● Κεφτριαξόνη

100-300 mg/kg β.σ./24ωρο σε 4

50 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση x 7-10 ημέρες, ΕΦ ή ΕΜ

δόσεις x 7-10 ημέρες, ΕΦ

● Κεφοταξίμη

100-150 mg/kg β.σ./24ωρο σε 3 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΕΦ

● Κλαριθρομυκίνη

4-8 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις x 7-10 ημέρες, ΕΦ Ή

15-30 mg/kg β.σ./24ωρο σε 2 δόσεις x 10-14 ημέρες, ΣΤ

● Αζιθρομυκίνη

10 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση x 1 ημέρα, ΣΤ

και μετά 5 mg/kg β.σ./24ωρο σε 1 δόση x 4 ημέρες, ΣΤ

* Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumonia ή Bordetella pertussis.

Συντομογραφίες: ΕΜ: ενδομυϊκή χορήγηση, ΕΦ: ενδοφλέβια χορήγηση, ΣΤ: χορήγηση από το στόμα, IU: διεθνείς μονάδες, kg β.σ.: χιλιόγραμμο βάρους σώμα-

τος, MRSA: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MSSA: Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus.

Πηγή: (i) Esposito S, et al. Antibiotic therapy for pediatric community-acquired pneumonia: do we know when, what and for how long to treat? Pediatr Infect Dis J 2012; 31:e78-85, (ii) Bradley JS, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the PIDS and the IDSA. Clin Infect Dis 2011; 53:e25-76.

91

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματος

του πνευμονιόκοκκου <1%). Σε παιδιά σχολικής ηλι-

7) Kalies H, et al. Invasive Haemophilus influenzae

κίας και εφήβους με κλινικά ή/και ακτινολογικά ευ-

infections in Germany: impact of non-type b serotypes

in the post-vaccine era. BMC Infect Dis 2009; 9:45.

ρήματα συμβατά με πνευμονία από άτυπα παθογόνα,

8) Bradley JS, et al. The management of community-

θα πρέπει να χορηγούμε μακρολίδη. Η αναφερόμε-

acquired pneumonia in infants and children older than

νη αντοχή του πνευμονιόκοκκου στις μακρολίδες στην

3 months of age: clinical practice guidelines by the

Ελλάδα είναι περίπου 30%.

Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious

Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011;

Σε υποψία πνευμονίας από σταφυλόκοκκο ή ανθε-

53:e25-76.

κτικό στις κεφαλοσπορίνες γ’ γενιάς πνευμονιόκοκκο

9) Iroh Tam PY. Approach to common bacterial infections:

θα πρέπει να προστίθεται και βανκομυκίνη ή τεϊκο-

community-acquired pneumonia. Pediatr Clin North

πλανίνη. Η λινεζολίδη είναι ένα νεότερο αντιβιοτι-

Am 2013; 60:437-53.

κό, αποτελεσματικό σε ανθεκτικό πνευμονιόκοκκο και

10) Cherian T, et al. Standardized interpretation of

paediatric chest radiographs for the diagnosis of

S. aureus ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη (MRSA), με καλή

pneumonia in epidemiological studies. Bull World

διείσδυση στους πνεύμονες και καλή βιοδιαθεσιμό-

Health Org 2005; 83:353-9.

τητα σε χορήγηση από το στόμα (περίπου 100%). Θα

11) Harris M, et al. British Thoracic Society guidelines for

πρέπει να χορηγείται μόνο σε σοβαρή πνευμονία που

the management of community acquired pneumonia in

children. Thorax 2011; 66 Suppl 2:ii1-23.

δεν ανταποκρίθηκε στα συνιστώμενα αντιβιοτικά. Τα

12) Williams DJ, et al. Narrow vs broad-spectrum

ποσοστά S. aureus στην Ελλάδα που είναι ανθεκτικά

antimicrobial therapy for children hospitalized with

στη μεθικιλλίνη, και επομένως σε όλα τα β-λακταμικά

pneumonia. Pediatrics 2013; 132:e1141-8.

αντιβιοτικά, είναι περίπου 20–40%.

13) Moran GJ, et al. Emergency management of

Σε υποψία ή επιβεβαίωση μέτριας ή βαριάς πνευ-

community-acquired bacterial pneumonia: what is new

since the 2007 Infectious Diseases Society of America/

μονίας από ιό της γρίπης συνιστάται η χορήγηση αντι-

American Thoracic Society guidelines. Am J Emerg Med

γριπικής αγωγής όσο το δυνατόν ταχύτερα [9,11].

2013; 31:602-12.

Η διάρκεια θεραπείας που συνιστάται (παρότι δεν

14) Devitt M. PIDS and IDSA issue management guidelines

for community-acquired pneumonia in infants and

υπάρχει επαρκής τεκμηρίωση από κλινικές μελέτες)

young children. Am Fam Physician 2012; 86:196-202.

είναι 7–10 ημέρες για την ήπια πνευμονία και πα-

ρατεταμένη (≥14 ημέρες) σε σοβαρή πνευμονία ή σε

5.5. Δοκιμασία φυματίνης

επιπλοκές [4]. Ο χρόνος αλλαγής της ενδοφλέβιας θε-

και λανθάνουσα φυματίωση

ραπείας σε από το στόμα χορήγηση δεν έχει τεκμηρι-

ωθεί από κλινικές μελέτες. Πάντως, για να γίνει αυτή

η αλλαγή θα πρέπει το παιδί να είναι σε σταθερή κα-

Κύρια σημεία

τάσταση, απύρετο τουλάχιστον 24 ώρες και ικανό να

● Η δοκιμασία φυματίνης (Mantoux test) ή TST

λάβει αγωγή από το στόμα [4]. Για να εξέλθει το παιδί

(tuberculin skin test) συνίσταται στην ανίχνευ-

από το νοσοκομείο για συνέχιση της αντιμικροβιακής

ση της ανοσολογικής αντίδρασης μετά από

αγωγής του, κριτήριο εκτός από τα προηγούμενα θα

ενδοδερμική ένεση φυματίνης (PPD, purified

πρέπει να είναι και η ικανότητα του οικογενειακού

protein derivative).

περιβάλλοντος για παρακολούθηση και χορήγηση της

● Χρησιμεύει στη διάγνωση λανθάνουσας φυμα-

αγωγής.

τίωσης και εξακολουθεί να είναι η κύρια ανι-

χνευτική μέθοδος λόγω του χαμηλού κόστους

Βιβλιογραφικές παραπομπές

και της ευκολίας εφαρμογής.

1) Korppi M. Diagnosis and treatment of community-

acquired pneumonia in children. Acta Paediatr 2012;

● Η ανίχνευση λανθάνουσας φυματίωσης στα

101:702-4.

παιδιά έχει πολύ μεγάλη σημασία λόγω της αυ-

2) Prayle A, et al. Pneumonia in the developed world.

ξημένης πιθανότητας για νόσηση και εκδήλωση

Paediatr Respir Rev 2011; 12:60-9.

βαριάς μορφής της νόσου.

3) Cardinale F, et al. Community-acquired pneumonia in

children. Early Hum Dev 2013; 89 Suppl 3:S49-52.

● Μέσω της αναζήτησης, στο περιβάλλον του παι-

4) Esposito S, et al. Antibiotic therapy for pediatric

διού, του ενήλικα που μεταδίδει (ο οποίος μπορεί

community-acquired pneumonia: do we know when,

να μολύνει έως 10–15 άτομα/έτος) και της θερα-

what and for how long to treat? Pediatr Infect Dis J

πείας του, περιορίζουμε τη μετάδοση της νόσου.

2012; 31:e78-85.

5) Principi N, et al. Management of severe community-

● Το πλεονέκτημα της δοκιμασίας φυματίνης είναι

acquired pneumonia of children in developing and

το χαμηλό κόστος και η ευκολία εφαρμογής της.

developed countries. Thorax 2011; 66:815-22.

● Το μειονέκτημά της είναι ότι απαιτεί εκπαίδευ-

6) Murphy TF, et al. Nontypeable Haemophilus influenzae

ση για την εφαρμογή της και μπορεί να έχει

as a pathogen in children. Pediatr Infect Dis J 2009;

28:43-8.

ψευδώς θετικά και αρνητικά αποτελέσματα.

92

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματος

● Σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος χρειάζε-

χρησιμοποιήθηκε για διάγνωση της λανθάνουσας φυ-

ται να γίνει περαιτέρω διερεύνηση με μεθόδους

ματίωσης [3].

ιντερφερόνης-γ για αποκλεισμό ψευδώς θετι-

Ο Γάλλος ιατρός Charles Mantoux (1877–1947) ήταν

κού αποτελέσματος.

αυτός που τυποποίησε τη μέθοδο και διατύπωσε τα δια-

● Επιπλέον, απαιτείται έλεγχος του περιβάλλο-

γνωστικά κριτήρια για την ανάγνωσή της [4]. Η φυμα-

ντος για τον ενήλικα που μετέδωσε φυματίωση

τίνη του Koch παρότι χρησιμοποιήθηκε στα αρχικά πει-

στο παιδί ώστε να λάβει θεραπεία.

ράματα, στη συνέχεια εγκαταλείφθηκε λόγω έλλειψης

● Σε επιβεβαίωση λανθάνουσας φυματίωσης σε

καθαρότητας και δυνατότητας τυποποίησης. Το 1944

παιδί χρειάζεται χορήγηση θεραπείας ώστε να

παρασκευάσθηκε με νέα μέθοδο φυματίνη που ονο-

μην εκδηλώσει το παιδί ενεργό νόσο στο μέλ-

μάστηκε PPD-S (Purified Protein Derivative Standard)

λον.

που αποτέλεσε το προϊόν αναφοράς για άλλες φυματί-

νες λόγω της καθαρότητας και δυνατότητας τυποποί-

Εισαγωγή

ησης [5]. H PPD-S αποτελείται από 92,9% πρωτεΐνη,

Η φυματίωση αποτελεί ακόμη σήμερα νόσημα με

5,9% πολυσακχαρίτη και 1,2% νουκλεϊκό οξύ [4].

πολύ μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα. Σύμφωνα

H ισχύς της φυματίνης εκφράζεται σε μονάδες ΤU

με τα στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας,

(tuberculin units) και 1 TU ισούται με 0,02 μg PPD-S.

κάθε χρόνο εμφανίζονται παγκοσμίως περίπου 8,6

Η ισχύς της ενδοδερμικής φυματινικής δοκιμασίας

εκατομμύρια νέα περιστατικά και 1,3 εκατομμύρια

έχει καθοριστεί από επιδημιολογικές μελέτες σε 5 TU

θάνατοι. Από τα νέα περιστατικά λοίμωξης περίπου

PPD-S [4].

6% αφορούν παιδιά έως 15 ετών [1]. Υπολογίζεται ότι

Η φυματίνη που χρησιμοποιείται στην Ελλάδα εί-

το 1/3 του παγκόσμιου πληθυσμού είναι μολυσμένο με

ναι η PPD-RT23 από το Statens Serum Institute. O

Mycobacterium tuberculosis (MTB) [2]. Η ιδιαιτερό-

Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας και το International

τητα του MTB είναι ότι μπορεί να παραμένει σε λαν-

Union Against Tuberculosis and Lung Disease συνι-

θάνουσα κατάσταση στον οργανισμό, προκαλώντας

στούν χρήση 2 TU PPD-RT23 (0,1 ml) για τη δοκιμα-

ασυμπτωματική λοίμωξη, η οποία δυνητικά μπορεί να

σία φυματίνης που είναι το ισοδύναμο 5 TU PPD-S [6].

εξελιχθεί σε συμπτωματική φυματίωση και χωρίς θε-

Η RT23 παρασκευάζεται από 7 στελέχη ΜΤΒ, και φαί-

ραπεία να καταλήξει σε θάνατο.

νεται να έχει ισοδύναμα αποτελέσματα με την PPD-S,

H σημασία της ανίχνευσης λανθάνουσας φυματίω-

που παράγεται από 1 στέλεχος ΜΤΒ [4].

σης στα παιδιά είναι μεγάλη καθώς παρουσιάζουν αυ-

ξημένη πιθανότητα εξέλιξης σε νόσο και σοβαρή νό-

Εφαρμογή της δοκιμασίας φυματίνης

σηση (Πίνακας 5.5.1). Επιπλέον, μέσω της ανίχνευσης

Η εφαρμογή της δοκιμασίας φυματίνης περιλαμβάνει

των παιδιών με λανθάνουσα φυματίωση μπορεί στο

2 στάδια:

περιβάλλον τους να εντοπιστούν ενήλικοι με ενεργό

● Ενδοδερμική έγχυση της φυματίνης στον πήχη.

φυματίωση, οι οποίοι μεταδίδουν τη νόσο, ενώ παράλ-

● Ανάγνωση του αποτελέσματος σε mm μετά από

ληλα προλαμβάνεται μελλοντική ενεργός φυματίωση

48–72 ώρες ως διήθηση (σκληρία) στο σημείο

κατά την ενήλικη ζωή των παιδιών [1,2].

έγχυσης και καταγραφή της.

Το 1890 ο Robert Koch χρησιμοποίησε εκχύλισμα

Η δοκιμασία φυματίνης είναι φθηνή ανιχνευτική

μυκοβακτηριδίων στην προσπάθειά του να «θεραπεύ-

εξέταση που δεν απαιτεί ειδικό εξοπλισμό, αλλά χρει-

σει» τη φυματίωση. Παρότι απέτυχε ο αρχικός σκοπός

άζεται εκπαίδευση και εμπειρία για τη σωστή εφαρ-

του για χρήση του ως θεραπεία, το εκχύλισμα αυτό

μογή και ανάγνωσή της, για την οποία απαιτεί και 2η

υπήρξε το αρχικό μείγμα (old tuberculin, ΟΤ) που

επίσκεψη.

Πίνακας 5.5.1

Πιθανότητα εξέλιξης λανθάνουσας φυματίωσης σε νόσο, κατά ηλικία, στην πρωτοπαθή λοίμωξη.

Ηλικία στην

Κεχροειδής ή

πρωτοπαθή λοίμωξη

Όχι νόσηση (%)

Πνευμονική νόσος (%)

φυματίωση ΚΝΣ (%)

<1 ετών

50

30-40

10-20

1-2 ετών

75-80

10-20

2,5

2-5 ετών

95

5

0,5

5-10 ετών

98

2

<0,5

>10 ετών

80-90

10-20

<0,5

Πηγή: Τροποποιημένο από Cruz AT, et al. Pediatric tuberculosis. Pediatr Rev 2010; 31:13-25.

93

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματος

Εφαρμογή της δερμοαντίδρασης Mantoux

● Τεχνικοί λόγοι (κακή τεχνική ένεσης, ποιότητα

(1) Καθαρισμός της μέσης πρόσθιας επιφάνειας του

ή συντήρηση φυματίνης).

βραχίονα με βαμβάκι με οινόπνευμα.

● Λανθασμένη ερμηνεία του αποτελέσματος.

(2) Αφήστε το να στεγνώσει.

Εάν έχει γίνει σωστά από τεχνική άποψη, το κύριο

(3) Επιλέξτε περιοχή χωρίς φλέβες, τρίχες, εξάνθημα.

μειονέκτημα της δερμοαντίδρασης Mantoux είναι ότι

(4) Κάντε ενδοδερμική έγχυση 0,1 ml φυματίνης (RT-

θετικοποιείται και μετά από επαφή με άτυπα μυκοβα-

23, 2 TU) με βελόνα έγχυσης 27-gauge και τη σύριγγα

κτηρίδια ή μετά από εμβολιασμό με BCG.

παράλληλη προς τον επιμήκη άξονα του αντιβραχίου.

Η αξιολόγηση του αποτελέσματος ανάλογα με το

(5) Πρέπει να σχηματισθεί πομφός (σχήματος «φα-

μέγεθός της φαίνεται στον Πίνακα 5.5.2. Το αποτέ-

κής» διαμέτρου 6–10 mm), χωρίς να αιμορραγήσει.

λεσμα αξιολογείται ανάλογα με την ανοσολογική κα-

(6) Αποφύγετε να το καλύψετε με γάζα ή να πιέσετε

τάσταση, την ηλικία, τα κλινικά ευρήματα, τα υπο-

την επιφάνεια.

κείμενα νοσήματα και το κοινωνικό ή επιδημιολογικό

ιστορικό του ασθενούς [8].

(7) Εάν δεν σχηματισθεί πομφός επαναλάβετε σε από-

σταση τουλάχιστον 5 cm ή στον άλλο πήχη.

Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούνται και νε-

ότερες μέθοδοι διάγνωσης της λοίμωξης από ΜΤΒ

(8) Σημειώστε ημερομηνία και ώρα εφαρμογής της

που γίνονται με εξέταση αίματος και βασίζονται στη

φυματινοαντίδρασης και μαρκάρετε με στυλό το ση-

μέτρηση της ικανότητας των λεμφοκυττάρων του

μείο εφαρμογής.

ασθενούς να παράγουν ιντερφερόνη-γ (interferon-γ

(9) Η ανάγνωση της Mantoux πρέπει να γίνει 48–72

release assay, IGRA) μετά από έκθεση σε αντιγόνα

ώρες από την εφαρμογή της και μετράται σε mm η

του ΜΤΒ, που δεν υπάρχουν μετά από έκθεση στο M.

εγκάρσια διάμετρος (ως προς τον επιμήκη άξονα του

bovis ή σε άτυπα μυκοβακτηρίδια [9]. Οι μέθοδοι αυ-

αντιβραχίου) της σκληρίας. Προσδιορίζεται με ψηλά-

τές (Quantiferon test και Τ-spot TB) είναι πιο ειδικές

φηση η σκληρία (όχι η ερυθρότητα), τα όριά της μαρ-

για ΜΤΒ, αλλά έχουν μεγαλύτερο κόστος και απαιτούν

κάρονται με στυλό και μετράται με υποδεκάμετρο.

οργανωμένο εργαστήριο για την εφαρμογή τους (Πί-

(10) Σημειώστε στο Βιβλιάριο Υγείας του παιδιού ημε-

νακας 5.5.3). Ακόμη δεν υπάρχουν πολλές μελέτες σε

ρομηνία ανάγνωσης και αποτέλεσμα σε mm.

παιδιά με μεγάλο χρόνο παρακολούθησης για άτομα

Σημείωση: Απεικόνιση εφαρμογής της Mantoux: www.

με φυματινοαντίδραση θετική και μέθοδο ιντερφερό-

cdc.gov/tb/publications/Posters/images/Mantoux_

νης-γ αρνητική στα οποία δεν χορηγήθηκε θεραπεία.

wallchart.PDF

Παρόλα αυτά, σε κατευθυντήριες οδηγίες έχει γίνει

Η Mantoux μπορεί να δώσει ψευδώς θετικά και αρ-

δεκτό ότι άτομα με θετική Mantoux και αρνητική εξέ-

νητικά αποτελέσματα.

ταση IGRA μπορούν να μη λάβουν χημειοπροφύλαξη

Αίτια ψευδώς θετικού αποτελέσματος είναι [7]:

ή θεραπεία [10].

● Εμβολιασμός με BCG.

Καμία από τις παραπάνω μεθόδους δεν μπορεί να

● Λοίμωξη από άτυπα μυκοβακτηρίδια.

μας δώσει την πληροφορία εάν ο ασθενής έχει λαν-

● Λάθος ερμηνεία του αποτελέσματος (όταν διαβά-

ζεται η ερυθρότητα και όχι η διήθηση- σκληρία).

● Φαινόμενο ενίσχυσης, “booster” (σε επαναλαμ-

βανόμενη εφαρμογή της).

Πίνακας 5.5.2

Ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα μπορεί να οφείλε-

Aξιολόγηση δερμοαντίδρασης Mantoux.

ται σε [7]:

Μέγεθος

Καταστάσεις στις οποίες η δερμοαντίδραση

διήθησης

Mantoux θεωρείται θετική

● Λοιμώξεις: ιογενείς (HIV, ιλαρά, ανεμευλογιά)

● Ανοσοκαταστολή/ανοσοανεπάρκεια, HIV.

ή βακτηριακές (τυφοειδής, βρουκέλλα).

≥5 mm

● Στενή επαφή με πάσχοντα.

● Πρώιμη ΤΒ λοίμωξη (<12 εβδομάδες).

● Ακτινολογικά ευρήματα συμβατά με ΤΒ.

● Σοβαρή ΤΒ νόσος (μηνιγγίτιδα, κεγχροειδής).

● Kλινικά συμπτώματα συμβατά με ΤΒ.

● Χρόνια υποκείμενη νόσος (σακχαρώδης

● Εμβόλια με ζώντες εξασθενημένους ιούς (MMR,

≥10 mm

διαβήτης,νεφρική νόσος κλπ.).

Varicella, Oral polio).

● Έκθεση σε άτομα υψηλού κινδύνου.

● Χρόνιο νόσημα, υποθρεψία.

● Γέννηση, μετανάστευση ή ταξίδι από

χώρα με υψηλή επίπτωση φυματίωσης.

● Aνοσοκαταστολή, πρωτοπαθής ή δευτεροπα-

● Παιδιά >4 ετών χωρίς κανέναν από τους

θής μετά χορήγηση φαρμάκων (κορτικοστερο-

≥15 mm

παράγοντες κινδύνου που αναφέρθηκαν

ειδή, χημειοθεραπεία).

παραπάνω.

Πηγή: Pickering LK, et al, eds. Red Book: 2009 Report of the Committee on

Infectious Diseases. 28th ed. AAP. 2009.

94

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματος

θάνουσα ή ενεργό φυματίωση, οπότε πρέπει πάντα

πιθανότητα εμφάνισης νόσου στο μέλλον [11-13]. Σε

να λαμβάνονται υπόψη τα κλινικά και ακτινολογικά

περίπτωση ευαίσθητου στελέχους μυκοβακτηριδίου

ευρήματα. Θα πρέπει να τονιστεί ότι παρότι στη λαν-

η θεραπεία είναι αποτελεσματική περίπου στο 90–

θάνουσα φυματίωση οι ακτινογραφίες θώρακα είναι

100% των περιπτώσεων.

συνήθως φυσιολογικές, ενδέχεται να απεικονίζεται το

Η θεραπεία που προτείνεται σε λανθάνουσα φυμα-

πρωτοπαθές σύμπλεγμα που έχει ιαθεί με αποτιτανω-

τίωση είναι (Πίνακας 5.5.4):

μένα στοιχεία στους λεμφαδένες ή το παρέγχυμα. Τα

● Ισονιαζίδη για 6–9 μήνες ή

απεικονιστικά αυτά ευρήματα δεν θεωρούνται ενδει-

● Συνδυασμός ισονιαζίδης και ριφαμπικίνης

κτικά ενεργού νόσου, αλλά απαιτείται εμπειρία του

για 3 μήνες.

ακτινολόγου για να τα διαχωρίσει από φυματιώδη πυ-

λαία λεμφαδενίτιδα.

Έχουν γίνει μελέτες με τον συνδυασμό ισονιαζίδης

(ΙΝΗ) με ριφαπεντίνη για 3 μήνες (1 φορά την εβδο-

Θεραπεία λανθάνουσας φυματίωσης

μάδα μόνο για θεραπεία υπό άμεση παρακολούθηση,

Σε περίπτωση διάγνωσης λανθάνουσας φυματίωσης

DOT) με ικανοποιητικά αποτελέσματα. Για τον λόγο

θα πρέπει να χορηγείται θεραπεία ώστε να μειωθεί η

αυτό υπάρχει σαν επιλογή για παιδιά >12 ετών και

ενήλικες (Πίνακας 5.5.4).

Πίνακας 5.5.3

Σύγκριση μεθόδων διάγνωσης λανθάνουσας φυματίωσης: δερμοαντίδραση Mantoux και μέθοδοι μέτρησης ιντερφερόνης-γ.

Δερμοαντίδραση

Mantoux

Quantiferon-Gold

Τ-spot TB

Μπορεί να διαχωρίσει λανθάνουσα από ενεργό φυματίωση

Όχι

Όχι

Όχι

Επηρεάζεται από προηγούμενο εμβολιασμό για φυματίωση

Ναι

Όχι

Όχι

(εμβόλιο BCG)

Επηρεάζεται από έκθεση σε άτυπα μυκοβακτηρίδια

Ναι

Όχι

Όχι

Φαινόμενο ενίσχυσης (booster) σε επαναλαμβανόμενες

Πιθανό

Όχι

Όχι

μετρήσεις

Ψευδώς θετικό αποτέλεσμα

Πιθανό

Δεν έχει αναφερθεί

Δεν έχει αναφερθεί

Ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα

Πιθανό

Πιθανό

Πιθανό

Αριθμός επισκέψεων για εφαρμογή

2

1

1

Αντιγόνα που χρησιμοποιούνται

PPD RT23

ESAT-6, CFP-10

ESAT-6, CFP-10

Τεχνική

Δερμοαντίδραση in vivo

ELISA

ELISPOT

Απαιτεί οργανωμένο εργαστήριο

Όχι

Ναι

Ναι

Κόστος

Χαμηλό

Υψηλό

Υψηλό

Πίνακας 5.5.4

Φαρμακευτική αγωγή σε πιθανή έκθεση στη φυματίωση και σε λανθάνουσα φυματίωση.

Αγωγή*

Διάρκεια αγωγής

Σχόλια

Έκθεση σε ΤΒ, ηλικία > 5

Καμία

–

Επανάληψη Mantoux 2-3 μήνες μετά την τελευταία επαφή

ετών και ανοσοεπάρκεια

με την πηγή της μόλυνσης. Εάν είναι θετική, χορήγηση

θεραπείας.

Έκθεση σε ΤΒ, ηλικία ≤ 5

ΙΝΗ

2-3 μήνες

Επανάληψη Mantoux 2-3 μήνες μετά την τελευταία επαφή

ετών ή ανοσοανεπάρκεια

με την πηγή της μόλυνσης. Εάν είναι θετική, χορήγηση

ανεξαρτήτως ηλικίας

θεραπείας.

Έκθεση σε ΤΒ, βρεφική

ΙΝΗ

Τουλάχιστον

Επειδή η Mantoux είναι λιγότερο αξιόπιστη σε

ηλικία

2-3 μήνες

βρέφη σε σύγκριση με μεγαλύτερα παιδιά, πρέπει

να ληφθούν υπόψη και τα αποτελέσματα σε άλλα

παιδιά της οικογένειας πριν αποφασιστεί διακοπή της

χημειοπροφύλαξης.

Λανθάνουσα ΤΒ†

ΙΝΗ

6 μήνες

Χορήγηση 2 φορές την εβδομάδα συνιστάται μόνο σε

ή

θεραπεία υπό άμεση παρακολούθηση (directly observed

ΙΝΗ και RIF

3 μήνες

therapy, DOT).

* Συνιστώμενες δόσεις:

Ισονιαζίδη: 10 mg/kg β.σ./24ωρο (εύρος: 7-15 mg/kg β.σ., max 300 mg/24ωρο) σε 1 δόση από το στόμα.

Ριφαμπικίνη: 15 mg/kg β.σ./24ωρο (εύρος: 10-20 mg/kg β.σ., max 600 mg/24ωρο) σε 1 δόση από το στόμα.

† Θετική Mantoux ή μέθοδος ιντερφερόνης-γ, χωρίς κλινικά ή ακτινολογικά ευρήματα.

Συντομογραφίες: ΙΝΗ: ισονιαζίδη, RIF: ριφαμπικίνη, ΤΒ: φυματίωση, kg β.σ.: χιλιόγραμμο βάρους σώματος.

Πηγή: Τροποποιημένο από (i) WHO. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. 2nd ed. 2014, (ii) Cruz AT, et al. Pediatric tuberculosis. Pediatr Rev 2010; 31:13-25, (iii) Chapman HJ, et al. Advances in diagnosis and treatment of latent tuberculosis infection. J Am Board Family Med 2014; 27:704-12.

95

Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και Θεραπεία Λοιμώξεων του Αναπνευστικού Συστήματος

Εναλλακτικά, σε υποψία ανθεκτικού στελέχους

ευαισθησία του στην αντιφυματική αγωγή, μπορεί να

στην ΙΝΗ μπορεί να χορηγηθεί ριφαμπικίνη για 6

έχουμε έμμεσα την πληροφορία από το στέλεχος που

μήνες. Υποψία για ανθεκτικό στέλεχος στην ΙΝΗ θα

θα απομονωθεί από τον ενήλικα. Σε περίπτωση που

πρέπει να υπάρχει εάν έχει απομονωθεί ανθεκτικό

υπάρχει στο περιβάλλον του παιδιού ενήλικας με γνω-

στέλεχος από ενήλικα στο περιβάλλον ή εάν πρόκειται

στή ανοιχτή φυματίωση θα πρέπει να θεωρηθεί ότι

για μετανάστες ή ταξιδιώτες από περιοχές στις οποίες

σταματά να μεταδίδει τη νόσο 2–4 εβδομάδες μετά

αναφέρεται υψηλή αντοχή στην ΙΝΗ. Χορήγηση θε-

την έναρξη της χημειοθεραπείας.

ραπείας 2 φορές εβδομαδιαίως συνιστάται μόνο σε θε-

Παιδιά με λανθάνουσα ή ενεργό φυματίωση δεν

ραπεία υπό άμεση παρακολούθηση (directly observed

μεταδίδουν τη νόσο, για τον λόγο αυτόν δεν χρειάζε-

therapy, DOT).

ται να βρίσκονται σε απομόνωση στο νοσοκομειακό

Χορήγηση πυριδοξίνης σε παιδιά που λαμβάνουν

χώρο. Επειδή, όμως, στο κοντινό οικογενειακό περι-

ΙΝΗ δεν συνιστάται παρά μόνο στις εξής περιπτώσεις:

βάλλον τους μπορεί να υπάρχει ενήλικας που μεταδί-

● Θηλάζοντα βρέφη.

δει τη νόσο, θα πρέπει κατά τη διάρκεια της νοσηλεί-

● Παιδιά με χορτοφαγική δίαιτα.

ας τους για οποιοδήποτε λόγο, να συνοδεύονται μόνο

● Παιδιά που παρουσιάζουν παραισθησίες κατά

από ενήλικες που έχουν ελεγχθεί.

τη διάρκεια της θεραπείας.

Χρήσιμοι ιστότοποι

Σε ανοσοεπαρκή παιδιά >5 ετών που έχουν εκτεθεί

● www.cdc.gov/TB/education/Mantoux/default.

σε ενήλικα με ενεργό φυματίωση και έχουν αρνητική

htm

φυματινοαντίδραση, αρχικά δεν χορηγείται αγωγή

● www.cdc.gov/tb/education/mantoux/wallchart.

και η φυματινοαντίδραση επαναλαμβάνεται σε 2–3

htm

μήνες. Επί θετικοποίησης της αντίδρασης χορηγείται

● http://globaltb.njms.rutgers.edu/products/

θεραπεία για λοίμωξη.

mantoux.htm

Σε παιδιά ≤5 ετών ή παιδιά με ανοσοανεπάρκεια

(ανεξαρτήτως ηλικίας) που έχουν αρνητική την αρχι-

Βιβλιογραφικές παραπομπές

κή Mantoux μετά την έκθεση, πρέπει να χορηγείται

1) WHO. Guidance for National Tuberculosis Programmes

χημειοπροφύλαξη για 2–3 μήνες και να επαναλαμβά-

on the Management of Tuberculosis in Children. 2nd ed.

2014.

νεται η φυματινοαντίδραση 2–3 μήνες μετά. Σε θετι-

2) WHO. Tuberculosis fact sheet No 104. March 2015.

κοποίηση, χορηγείται θεραπεία για λοίμωξη (Πίνακας

Διαθέσιμο στο: www.who.int/mediacentre/factsheets/

5.5.4).

fs104/en/

Σε βρέφη, στα οποία η φυματινοαντίδραση είναι

3) Shingadia D, et al. The tuberculin skin test: a hundred,

not out? Arch Dis Child 2008; 93:189-90.

λιγότερο αξιόπιστη και υπάρχουν περισσότερα ψευ-

4) Yang H, et al. Purified protein derivatives of tuberculin-

δώς αρνητικά αποτελέσματα, η αρνητική φυματι-

-past, present, and future. FEMS Immunol Med

νοαντίδραση 3 μήνες μετά την έκθεση θα πρέπει να

Microbiol 2012; 66:273-80.

αξιολογείται με προσοχή και να συνυπολογίζονται και

5) Seibert FB. The Chemistry of the Proteins of the Acid-

τα αποτελέσματα σε άλλα παιδιά που βρίσκονται στο

Fast Bacilli. Bacteriol Rev 1941; 5:69-95.

οικογενειακό περιβάλλον.

6) Comstock GW, et al. A Comparison in the United States

of America of Two Tuberculins, Ppd-S and Rt 23. Bull

World Health Org 1964; 31:161-70.

Πρόληψη μετάδοσης της φυματίωσης

7) Rigouts L. Clinical practice: diagnosis of childhood

Σε περίπτωση που βρεθεί παιδί με θετική φυματινοα-

tuberculosis. Eur J Pediatr 2009; 168:1285-90.

ντίδραση, συνιστάται να γίνεται έλεγχος στο οικογε-

8) Pickering LK, et al. eds. Red Book: 2009 Report of the

νειακό και φιλικό περιβάλλον με το οποίο βρίσκεται

Committee on Infectious Diseases. 28th ed. American

Academy of Pediatrics. 2009.

σε στενή επαφή. Ο έλεγχος θα πρέπει να περιλαμβά-

9) Pollock L, et al. How to use: interferon gamma release

νει φυματινοαντίδραση σε παιδιά και ενηλίκους και

assays for tuberculosis. Arch Dis Child Educ Pract Ed

ακτινογραφία θώρακος σε ενηλίκους. Είναι πολύ ση-

2013; 98:99-105.

μαντική η αναζήτηση του ενήλικα ή των ενηλίκων που

10) Abubakar I, et al. Guideline Development G. Diagnosis

μπορεί να αποτελούν πηγή μόλυνσης, γιατί μπορεί

of active and latent tuberculosis: summary of NICE

guidance. BMJ 2012; 345:e6828.

να συνεχίσουν να μολύνουν άλλους ανθρώπους. Έχει

11) Cruz AT, et al. Pediatric tuberculosis. Pediatr Rev 2010;

υπολογιστεί ότι άτομο με ενεργό πνευμονική φυματί-

31:13-25.

ωση μπορεί να μολύνει έως 10–15 άτομα κατά έτος [2].

12) Chapman HJ, et al. Advances in Diagnosis and

Επιπλέον, επειδή σε παιδιά με λανθάνουσα φυμα-

Treatment of Latent Tuberculosis Infection. J Am Board

Family Med 2014; 27:704-12.

τίωση δεν μπορούμε να βρούμε διαγνωστικά το στέ-

13) Vernon A. Treatment of latent tuberculosis infection.

λεχος του ΜΤΒ που τα μόλυνε και να γνωρίζουμε την

Semin Respire Crit Care Med 2013; 34:67-86.

96

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

6. ΤΕΚΜΗΡΊΩΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΊΩΝ ΟΔΗΓΊΩΝ

6.1. Γενικά θέματα κλινικής

ραμένουν στο νοσοκομείο για >96 ώρες, συνιστάται

εξέτασης

επανεκτίμηση εντός 7 ημερών από την έξοδο από το

μαιευτήριο. Στον πρώτο χρόνο ζωής, συνιστάται να

γίνεται προληπτική εξέταση του βρέφους έξι φορές

Β. Βασιλοπούλου, Ι. Παχούλα

(3–5 ημερών, 1 μηνός, 2, 4, 6 και 9 μηνών), τρεις στον

δεύτερο χρόνο ζωής (12, 15 και 18 μηνών) και τρεις

6.1.1. Ατομικό ιστορικό και φυσική

στη νηπιακή ηλικία (24, 30 και 36 μηνών). Στα παιδιά

εξέταση

προσχολικής, σχολικής και εφηβικής ηλικίας, η προλη-

Η διαμόρφωση των συστάσεων για τη λήψη του ατο-

πτική εξέταση συνιστάται να γίνεται κάθε χρόνο [1].

μικού ιστορικού και την πραγματοποίηση της φυσικής

Στο Ηνωμένο Βασίλειο, σύμφωνα με το Πρόγραμ-

εξέτασης στο πλαίσιο της προληπτικής εξέτασης των

μα Προαγωγής Υγείας για τα Παιδιά, πραγματοποιεί-

παιδιών, πραγματοποιήθηκε με βάση την εκτεταμέ-

ται ολοκληρωμένη προληπτική εξέταση εντός 72 ωρών

νη εμπειρία της συγγραφικής ομάδας και μετά από

από τη γέννηση και στις 6–8 εβδομάδες της ζωής, στο

ανασκόπηση των κατευθυντήριων οδηγιών των ΗΠΑ

πλαίσιο του καθολικού προγράμματος υγείας των παι-

(Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής - Bright Futures

διών (Universal Health Child Program) [2-5]. Η εξέτα-

[1]), του Ηνωμένου Βασιλείου (The Child Surveillance

ση αυτή πραγματοποιείται από ειδικά εκπαιδευμένους

Handbook [2], Health For All Children [3,4], NICE

επαγγελματίες υγείας (παιδίατροι, γενικοί ιατροί,

Postnatal care [5]) και του Καναδά (Καναδική Παιδια-

νοσηλευτές, επισκέπτριες υγείας) και περιλαμβάνει

τρική Εταιρεία [6-7]).

πλήρη φυσική εξέταση με επικέντρωση στην εκτίμη-

Στις κατευθυντήριες οδηγίες η προληπτική εξέτα-

ση της καρδιάς, των ισχίων, των οφθαλμών και των

ση περιλαμβάνει λήψη αναλυτικού ιστορικού και πλή-

όρχεων στα αγόρια. Περίπου στη 12η (10η–14η) ημέρα

ρη φυσική εξέταση, με επιμέρους σημεία επικέντρω-

ζωής πραγματοποιείται κατ’ οίκον επίσκεψη από εξει-

σης ανά ηλικία. Σε όλες τις ηλικίες είναι σημαντική η

δικευμένη μαία ή επισκέπτρια υγείας, που μπορεί να

συζήτηση με την οικογένεια των ανησυχιών και των

επαναληφθεί ανάλογα με τις ανάγκες της οικογένειας

προβληματισμών της.

[2-5].

Η εκτίμηση του νεογνού την 1η–2η εβδομάδα της

Η εξέταση στις ηλικίες αυτές (στη γέννηση και

ζωής αποτελεί την πρώτη εξέταση σε επίπεδο πρω-

στις 6–8 εβδομάδες της ζωής) αλλά και στην ηλικία

τοβάθμιας περίθαλψης. Στο παρελθόν, όταν το νε-

εισόδου στο σχολείο (5 ετών), είναι αποδεκτή ως καλή

ογνό παρέμενε στο νοσοκομείο για 5–7 ημέρες μετά

πρακτική. Ενδιάμεσα υπάρχει η δυνατότητα εκτίμη-

τη γέννηση, σε ορισμένες χώρες η πρώτη εξέταση γι-

σης των παιδιών στo πλαίσιο των τακτικών εμβολια-

νόταν σε ηλικία 2 εβδομάδων, χωρίς ωστόσο να έχει

σμών. Κάθε εξέταση προτείνεται να αντιμετωπίζεται

τεκμηριωθεί η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια

ως ευκαιρία για συνεχιζόμενη ιατρική φροντίδα, ανά-

της πρακτικής αυτής. Οι πιο πρόσφατες συστάσεις

δειξη θεμάτων που ανησυχούν τους γονείς και παροχή

στηρίζονται στη γνώση των προβλημάτων υγείας που

συμβουλευτικής [2-4]. Υπολογίζεται ότι τα βρέφη εξε-

μπορεί να εκδηλωθούν την 1η–2η εβδομάδα της ζωής

τάζονται από τον γενικό/οικογενειακό ιατρό (general

ενός νεογνού, όπως ο ίκτερος, τα προβλήματα σίτισης,

practitioner, GP) κατά μέσο όρο εννιά φορές στον

η αφυδάτωση, η μεγάλη απώλεια βάρους, η σηψαιμία

πρώτο χρόνο ζωής και τέσσερις φορές τον χρόνο μετα-

και η διαπίστωση σημαντικών συγγενών ανωμαλιών

ξύ 1 έτους και 4 ετών [3]. Η εκτίμηση στην ηλικία των

που δεν είναι εμφανείς κατά τη γέννηση. Στην πρώτη

24 μηνών, χρησιμοποιείται ευρέως από τους γονείς

επαφή με την οικογένεια είναι σημαντικό να γίνεται

για διευκρινίσεις σε θέματα ανάπτυξης και συμπερι-

συζήτηση θεμάτων που αφορούν την προσαρμογή

φοράς του παιδιού [2-4]. Κατά την ηλικία των 5 ετών

της οικογένειας στις νέες συνθήκες, τη διατροφή, τα

(ηλικία εισόδου στο σχολείο), συνιστάται έλεγχος σω-

χαρακτηριστικά και την καθημερινή περιποίηση του

ματομετρικών, εξέταση ακοής και όρασης (καθολικός

νεογνού.

ανιχνευτικός έλεγχος). Η αναγνώριση φυσικών (σω-

Η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής [1] συνι-

ματικών) παθήσεων θεωρείται στόχος της προσχολι-

στά να γίνεται εξέταση των νεογνών την πρώτη εβδο-

κής φροντίδας υγείας. Τα παιδιά επισκέπτονται τον

μάδα της ζωής (3–5 ημέρες μετά τη γέννηση και εντός

γενικό/οικογενειακό ιατρό κατά μέσο όρο δύο φορές

48–72 ωρών μετά την έξοδο από το μαιευτήριο). Για

τον χρόνο μεταξύ 5 και 14 ετών και τρεις φορές τον

τα νεογνά που γεννιούνται με καισαρική τομή και πα-

χρόνο μεταξύ 15 και 17 ετών [3].

97

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

Η Καναδική Παιδιατρική Εταιρία προτείνει τα

μπτώματα του παιδιού την ώρα της εξέτασης (targeted

βρέφη να εξετάζονται επτά φορές προληπτικά στον

family histories), είτε αναζητώντας θέματα υγείας που

πρώτο χρόνο ζωής (1η εβδομάδα, προαιρετικά 2 εβδο-

συσχετίζονται με την ηλικία και το αναπτυξιακό στά-

μάδων, 1 μηνός, 2, 4, 6 μηνών και προαιρετικά 9 μη-

διο του παιδιού (tailored family histories), μορφή που

νών) και τρεις φορές στον δεύτερο χρόνο ζωής (12–13

μεγιστοποιεί την αξία του ιστορικού στον χρόνο της

μηνών, 15 μηνών προαιρετικά και 18 μηνών). Τα παι-

προληπτικής εξέτασης. Επί ευρημάτων ενδεικτικών

διά ηλικίας 2–5 ετών συνιστάται να εξετάζονται προ-

γενετικής διαταραχής, απαιτείται αναλυτικό ιστορικό

ληπτικά δύο φορές [6]. Στα παιδιά σχολικής ηλικίας ο

τριών γενεών (comprehensive family histories) με πι-

έλεγχος πραγματοποιείται σε ετήσια βάση [7].

θανή παραπομπή σε ειδικό γενετιστή [12].

Το οικογενειακό ιστορικό αποτελεί αναπόσπαστο

6.1.2. Οικογενειακό ιστορικό

τμήμα του ανιχνευτικού ελέγχου των παιδιών (παρά-

Η εξοικείωση με τις βασικές αρχές του οικογενειακού

γοντες κινδύνου-γενετική προδιάθεση) όπως και κάθε

ιστορικού είναι ουσιώδης στο πλαίσιο της πρωτοβάθ-

καμπάνιας πρόληψης που στοχεύει στη μείωση της

μιας φροντίδας υγείας των παιδιών, καθώς οι περισ-

νοσηρότητας. Ηθικά, νομικά και κοινωνικά ζητήματα

σότερες γενετικές διαταραχές εκδηλώνονται από τη

πρέπει να αξιολογούνται όταν το οικογενειακό ιστο-

γέννηση έως την εφηβεία [8-12].

ρικό χρησιμοποιείται στην παιδική ηλικία (συνέπειες

Βασική μέθοδος καταγραφής του οικογενειακού

στιγματισμού παιδιών για νοσήματα χωρίς δυνατότη-

ιστορικού αποτελεί ο σχεδιασμός του γενεαλογικού

τα πρόληψης και θεραπείας, ανώφελοι περιορισμοί

δέντρου που προτάθηκε το 1995 από τους Bennett

δραστηριότητας, κατάθλιψη, μοιρολατρεία, ασφαλι-

και συν [13]. Υιοθετήθηκε από την ιατρική κοινότη-

στικά θέματα, προστασία ιδιωτικότητας μελών οικο-

τα εξασφαλίζοντας κοινή «γλώσσα» μεταξύ κλινικών

γένειας) [14].

ιατρών/εργαστηρίων, σε μια προσπάθεια συμβολικής

Έρευνα απαιτείται επιπλέον για τον ακριβή καθο-

χαρτογράφησης των σχέσεων μεταξύ συγγενών εξ αί-

ρισμό της αξίας του ιστορικού στην πρόληψη και την

ματος και των γενετικών τους καταβολών, καθώς δι-

επίδρασή του στην αλλαγή τρόπου ζωής και συμπερι-

ευκολύνει την αναγνώριση των διαφόρων τύπων κλη-

φοράς. Τα νοσήματα που περιλαμβάνει τέλος, πρέπει

ρονομικότητας.

να επαναξιολογηθούν κατάλληλα (νοσήματα που απο-

Στις μεθόδους καταγραφής του συμπεριλαμβά-

τελούν σημαντικό φορτίο για τη δημόσια υγεία, διαθέ-

νονται ερωτηματολόγια, συνεντεύξεις, μνημονικές

σιμες παρεμβάσεις ή προληπτικές ενέργειες, τεκμηρί-

λίστες και ειδικά σχεδιασμένα από διεθνείς οργανι-

ωση) [12].

σμούς προγράμματα στο διαδίκτυο, γενικού περιεχο-

μένου ή επικεντρωμένα σε συγκεκριμένη πάθηση, τα

Βιβλιογραφικές παραπομπές

1) American Academy of Pediatrics. Bright Futures. 3rd

οποία είναι διαθέσιμα σε επαγγελματίες υγείας και

edition. 2008. Διαθέσιμο στο: http://brightfutures.aap.

γονείς [9-12].

org/3rd_Edition_Guidelines_and_Pocket_Guide.html

Ανεξαρτήτως τρόπου σύνθεσης του ιστορικού, ο

2) Hall D, et al. The Child Surveillance Handbook.

χρόνος για τη συλλογή των πληροφοριών φαίνεται πε-

Radcliffe Publishing Ltd. 3rd edition. 2009.

ριορισμένος στο πλαίσιο της προληπτικής εξέτασης (ο

3) Hall D, Elliman D. Health For All Children. Oxford

University Press. 4th edition (revised). 2008.

συνολικός μέσος χρόνος επαφής με το παιδί υπολογί-

4) Health For All Children. Guidance & Principles of

ζεται σε περίπου 15 λεπτά για τα παιδιατρικά ιατρεία)

Practice for Professional Staff. 2006. Διαθέσιμο στο:

[10]. Πλεονέκτημα όμως θεωρούνται οι τακτικές προ-

www.dhsspsni.gov.uk/guidance_and_principles_of_

ληπτικές επισκέψεις στο πλαίσιο της πρωτοβάθμιας

practice_for_professional_staff__health_for_all_

children.pdf

φροντίδας υγείας, ειδικά στα πρώτα 2 χρόνια ζωής.

5) NICE. Postnatal care Introduction CG37. Διαθέσιμο

Στην πρώτη επαφή με την οικογένεια συνιστάται λήψη

στο: http://publications.nice.org.uk/postnatal-care-

εκτεταμένου αναλυτικού ιστορικού ενώ στις επόμενες,

cg37

καθώς η οικογένεια μεγαλώνει ή νέα συμπτώματα πα-

6) Rourke Baby Record: Evidence-Based Infant/Child

ρουσιάζονται μεταξύ των μελών της, απαιτείται τακτι-

Health Maintenance. Canadian Pediatric Society / The

College of Family Physicians of Canada. February 2014.

κή ανανέωση των πληροφοριών. Η αυξανόμενη χρήση

Διαθέσιμο στο: http://rourkebabyrecord.ca

των ηλεκτρονικών ιατρικών αρχείων έχει επίσης το

7) Canadian Pediatric Society. The Greig health record.

πλεονέκτημα μείωσης του χρόνου συλλογής των πλη-

March 2010. Διαθέσιμο στο: www.cps.ca/tools-outils/

ροφοριών κατά την προληπτική εξέταση [12].

greig-health-record

8) National Coalition for Health Professional Education

H σύνθεση του οικογενειακού ιστορικού μπορεί να

in Genetic: Core Principles in Family History and other

γίνει σύντομα με δύο εναλλακτικές μορφές. Είτε ανα-

family history tools. Διαθέσιμο στο: www.nchpeg.org

ζητώντας θέματα υγείας που συσχετίζονται με τα συ-

9) Shugar AL. The family history: An integral component

of paediatric health assessment. Paediatr Child Health.

98

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

2003; 8(1):33-5.

καρδιαγγειακές αλλοιώσεις [9,10] και αυξημένη καρ-

10) Trotter TL, et al. Family History in Pediatric Primary

διαγγειακή θνησιμότητα κατά την ενήλικη ζωή [11].

Care. Pediatrics. 2007; 120:60-5.

Με βάση λοιπόν τις ανωτέρω διαπιστώσεις, ορι-

11) Ridgely Fisk Green. Summary of Workgroup Meeting on

Use of Family History Information in Pediatric Primary

σμένες επιστημονικές εταιρείες και ινστιτούτα διε-

Care and Public Health. Pediatrics. 2007; 120:87-100.

θνώς συστήνουν τον περιοδικό έλεγχο της αρτηριακής

12) Tarini BA, et al. Family history in primary care

πίεσης στα παιδιά ηλικίας άνω των 3 ετών [12,13], με

pediatrics. Pediatrics. 2013; 132(Suppl 3):203-10.

σκοπό την έγκαιρη ανακάλυψη των ασυμπτωματικών

13) Bennett RL, et al. Recommendations for standardized

παιδιών και εφήβων με αρτηριακή υπέρταση και τη

human pedigree nomenclature. Am J Hum Genet. 1995;

6:745–52.

μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου, τόσο κατά την

14) Valdez R, et al. Is Family History a Useful Tool

παιδική όσο και κατά την ενήλικη ζωή. Σε παιδιά ηλι-

for Detecting Children at Risk for Diabetes and

κίας μικρότερης των 3 ετών η αρτηριακή πίεση πρέ-

Cardiovascular Diseases? A Public Health Perspective.

πει να μετράται σε ειδικές περιπτώσεις [14]. Η βασική

Pediatrics. 2007; 120:78-86.

μέθοδος μέτρησης παραμένει η μέτρηση στο ιατρείο

6.2. Έλεγχος κυκλοφορικού

με μη ηλεκτρονικό πιεσόμετρο. Η μέτρηση πρέπει να

συστήματος

επαναλαμβάνεται 2–3 φορές, σε 2–3 διαφορετικές

επισκέψεις, προτού το παιδί χαρακτηριστεί ως υπερ-

τασικό [15]. Επειδή οι πίνακες των φυσιολογικών

Δ. Γεωργακόπουλος

τιμών που είναι επί του παρόντος κοινά αποδεκτοί,

έχουν καταρτισθεί με βάση μετρήσεις με το στηθοσκό-

6.2.1. Κλινικός έλεγχος κυκλοφορικού

πιο, σε περίπτωση που η μέτρηση γίνει με ηλεκτρονικό

συστήματος

πιεσόμετρο και ανευρεθεί αυξημένη τιμή αρτηριακής

Οι κατευθυντήριες οδηγίες για τον κλινικό έλεγχο του

πίεσης, αυτή θα πρέπει να επιβεβαιώνεται και με την

κυκλοφορικού συστήματος που παρουσιάζονται εδώ

κλασική μέθοδο.

βασίστηκαν στην εκτεταμένη κλινική εμπειρία και σε

Οι συνθήκες μέτρησης είναι γνωστό ότι μπορούν

κλασικά συγγράμματα παιδοκαρδιολογίας και παιδι-

να επηρεάσουν τα ευρήματα, ειδικά στα παιδιά. Ιδα-

ατρικής [1-3].

νικά, πριν από τη μέτρηση το παιδί δεν θα πρέπει να

Βιβλιογραφικές παραπομπές

έχει καταναλώσει φαγητό ή ποτό ή φάρμακα τα οποία

1) Park’s Pediatric Cardiology for Practitioners. 6th

μπορεί να αυξήσουν την πίεση. Θα πρέπει να έχει

edition. 2014. Elsevier Mosby Saunders. 2014.

παραμείνει ήσυχο για τουλάχιστον 5 λεπτά, να είναι

2) Moss & Adams’ Heart Disease in Infants, Children and

καθιστό, με τα πόδια να ακουμπούν στο πάτωμα και

Adolescents. Lippincott Williams and Wilkins. 2008.

την πλάτη να στηρίζεται στην καρέκλα, το δε δεξί χέρι

3) Ματσανιώτης Ν, Καρπάθιος Θ. Παιδιατρική. Πέμπτος

να στηρίζεται, τεντωμένο, στο ύψος περίπου της καρ-

τόμος. Εκδόσεις Λίτσας. 2012.

διάς. Προτιμάται το δεξί χέρι, λόγω του ότι όλοι οι πί-

6.2.2. Μέτρηση αρτηριακής πίεσης

νακες έχουν καταρτισθεί με βάση μετρήσεις στο δεξί

άνω άκρο και λόγω της πιθανότητας ύπαρξης ισθμικής

Η συχνότητα της αρτηριακής υπέρτασης στην παιδι-

στένωσης της αορτής, οπότε η πίεση μπορεί να είναι

κή και εφηβική ηλικία, αν και σαφώς μικρότερη απ’

μικρότερη στο αριστερό άνω άκρο. Βασικός παράγο-

ότι στους ενήλικες, κυμαίνεται από 1–5% [1] και ο

ντας για τη σωστή και αξιόπιστη μέτρηση της πίεσης

επιπολασμός της αυξήθηκε κατά 1–2% τις τελευταίες

στα παιδιά είναι το μέγεθος της περιχειρίδας, το οποίο

δεκαετίες στις ΗΠΑ [2]. Η αύξηση αυτή συνδέεται με

θα πρέπει να είναι ανάλογο του μεγέθους του βραχίο-

την παρατηρούμενη επίσης αύξηση της παχυσαρκίας,

να, με μια σχέση εύρους προς μήκος τουλάχιστον 1:2

με τα παχύσαρκα παιδιά να έχουν διπλάσιο ή και τρι-

[14]. Υπάρχουν μάλιστα και σχετικοί πίνακες με τα

πλάσιο κίνδυνο εμφάνισης πρωτοπαθούς υπέρτασης

συνιστώμενα ανά ηλικία μεγέθη [16]. Κατά την ακρο-

[3,4]. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η αυξημένη αρτηριακή

αστική μέθοδο μέτρησης, η συστολική πίεση αντι-

πίεση στα παιδιά μπορεί να προκαλέσει από νωρίς

στοιχεί στον ήχο Korotkoff 1 (K1). Η διαστολική πίεση

βλάβες στην καρδιά και στα αγγεία, όπως μαρτυρούν η

αντιστοιχεί κανονικά στον ήχο Κ5, στον ήχο δηλαδή

υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας [5], η πάχυνση του

που εξαφανίζονται οι ήχοι Korotkoff. Σε μερικά παιδιά

έσω-μέσου χιτώνα των καρωτίδων [6] και η ελάττωση

όμως, οι ήχοι Korotkoff ακούγονται μέχρι μηδενισμό

της αρτηριακής διατασιμότητας [7]. Εκτός όμως από

της ΑΠ. Στην περίπτωση αυτή, ως διαστολική πίεση

τις πρώιμες αυτές επιπτώσεις, φαίνεται ότι η υπέρ-

λαμβάνεται ο ήχος Κ4, δηλαδή ο ήχος κατά τον οποίο

ταση της παιδικής ηλικίας μπορεί να παραμείνει και

παρατηρείται ελάττωση της έντασής τους.

όταν το υπερτασικό παιδί ή έφηβος γίνει πλέον ενήλι-

κας, το λεγόμενο tracking [8], όπως και να προκαλέσει

Επειδή οι πίνακες που προαναφέρθηκαν [14] είναι

αρκετά πολύπλοκοι στη χρήση τους, έχει καταβληθεί

99

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

προσπάθεια να απλοποιηθούν, ώστε να είναι ευκολό-

ιατρείο, τόσο μικρότερη είναι η πιθανότητα αυτή να

τερη και πιο πρακτική η χρησιμοποίησή τους στην κα-

οφείλεται στο φαινόμενο της λευκής μπλούζας. Ορι-

θημερινή πράξη. Οι πίνακες αυτοί χρησιμοποιούν το

σμένοι μάλιστα προτείνουν, να γίνεται 24ωρη κατα-

κατώτερο όριο του ύψους (5η εκατοστιαία θέση) για

γραφή μόνο στις περιπτώσεις που οι τιμές στο ιατρείο

τιμές αρτηριακής πίεσης άνω της 90ης εκατοστιαίας,

είναι μέχρι 10% μεγαλύτερες της 95ης ΕΘ, θεωρώντας

για συγκεκριμένη ηλικία και φύλο [17]. Όταν λοιπόν

ότι μετά το επίπεδο αυτό είναι εξαιρετικά σπάνια η

ανευρεθεί τιμή πίεσης μεγαλύτερη από την αναφε-

εμφάνιση υπέρτασης της λευκής μπλούζας [23]. Πά-

ρόμενη για το φύλο και την ηλικία στον πίνακα, τότε

ντως, η υπέρταση της λευκής μπλούζας δεν φαίνεται

προχωράμε σε πιο ενδελεχή μέτρηση με βάση τους

να είναι τόσο αθώο φαινόμενο, διότι συνοδεύεται από

πίνακες αναφοράς. Ένα συχνό ζήτημα στην καθημε-

αυξημένο δείκτη μάζας σώματος και αυξημένο πάχος

ρινή πράξη αποτελεί το γεγονός ότι οι πίνακες των

τοιχωμάτων αριστεράς κοιλίας [24], ενισχύοντας την

φυσιολογικών τιμών έχουν καταρτισθεί, όπως προα-

άποψη ότι οι ασθενείς αυτοί, αν και δεν θεωρούνται

ναφέρθηκε, με βάση μετρήσεις που έγιναν με υδραρ-

υπερτασικοί, χρειάζονται μακροχρόνια παρακολού-

γυρικά πιεσόμετρα, τα οποία πλέον δεν κυκλοφορούν

θηση. Η 24ωρη καταγραφή μπορεί να φανεί χρήσιμη

στην Ευρωπαϊκή αγορά λόγω απαγόρευσης χρήσης

και για την αποκάλυψη της συγκεκαλυμμένης υπέρ-

του υδραργύρου. Αυτό έχει σαν συνέπεια οι περισ-

τασης, η οποία ορίζεται ως φυσιολογικές τιμές πίε-

σότερες πλέον μετρήσεις να γίνονται με ηλεκτρονικά

σης στο ιατρείο με παθολογική 24ωρη καταγραφή.

πιεσόμετρα, τα οποία όμως φαίνεται να υπερεκτιμούν

Η υποψία τίθεται, όταν η πίεση είναι παθολογική στο

τη μεν συστολική πίεση κατά 10 mmHg, τη δε δια-

ιατρείο του παιδιάτρου ή του γενικού ιατρού και φυσι-

στολική κατά 5 mmHg [18]. Συνεπώς, εκτός από την

ολογική στο ειδικό αντιυπερτασικό ιατρείο (<95ης ΕΘ)

κατάλληλη περιχειρίδα θα πρέπει να χρησιμοποιείται

ή όταν υπάρχει ένδειξη βλάβης οργάνου στόχου, π.χ.

και το κατάλληλο ηλεκτρονικό πιεσόμετρο το οποίο

υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας, με φυσιολογικές

έχει υποβληθεί σε ειδικές δοκιμασίες πιστοποίησης,

τιμές κατά τη μέτρηση στο ιατρείο. Εκτός των ανω-

εγκεκριμένες από διεθνείς ιατρικές και επιστημο-

τέρω, η 24ωρη καταγραφή είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε

νικές εταιρείες. Στην ηλεκτρονική διεύθυνση www.

περιπτώσεις προϋπέρτασης (τιμές μεταξύ 90ης και 95ης

dableducational.org μπορεί κάποιος να βρει πληρο-

ΕΘ) και για τη μελέτη του φαινομένου non-dipping,

φορίες για τις συνιστώμενες ηλεκτρονικές συσκευές.

της πτώσης δηλαδή της αρτηριακής πίεσης κατά τον

Επίσης, όταν χρησιμοποιούνται ηλεκτρονικά πιεσόμε-

ύπνο σε ποσοστό μικρότερο του 10% συγκρινόμενη

τρα, καλό είναι να χρησιμοποιούνται και αντίστοιχοι

με τα επίπεδα κατά τη διάρκεια της ημέρας. Κατά την

πίνακες φυσιολογικών τιμών [19].

ημέρα της καταγραφής, το παιδί πρέπει να έχει τις

Ένα άλλο πρόβλημα που προκύπτει, είναι η επα-

συνήθεις δραστηριότητές του, αποφεύγοντας βέβαια

ναληπτότητα των μετρήσεων, φαινόμενο ιδιαίτερα

την έντονη άσκηση και τα αθλήματα με κίνδυνο πρό-

έντονο στην παιδική και εφηβική ηλικία. Σύμφωνα

σκρουσης. Εννοείται ότι και στην περίπτωση αυτή, θα

με μια μελέτη των Moore και συν. [20], οι τιμές της

πρέπει να χρησιμοποιείται το κατάλληλο μηχάνημα με

αρτηριακής πίεσης ήταν παθολογικές στο 13,8% των

την κατάλληλη περιχειρίδα. Λόγω περιορισμών μεγέ-

παιδιών στην πρώτη μέτρηση, στο 4,5% στη δεύτερη

θους, η μελέτη συνήθως είναι εφικτή σε παιδιά ηλικίας

και μόνο στο 2,3% στην τρίτη. Το γεγονός αυτό καθι-

άνω των 5–6 ετών.

στά επιτακτική την ανάγκη επανειλημμένων μετρήσε-

Μια άλλη μέθοδος μέτρησης της αρτηριακής πίε-

ων, σε επανειλημμένες επισκέψεις και έχει οδηγήσει

σης εκτός ιατρείου, είναι η παρακολούθηση της πίε-

προοδευτικά στην αποδοχή της 24ωρης μέτρησης ως

σης στο σπίτι από τους γονείς (home blood pressure

συμπληρωματικής μεθόδου επιβεβαίωσης της αρτηρι-

monitoring). Αν και υστερεί σε σύγκριση με την 24ωρη

ακής υπέρτασης [21]. Η μέθοδος είναι ιδιαίτερα χρή-

καταγραφή, μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν η τελευ-

σιμη για τη διάγνωση της «υπέρτασης της ιατρικής

ταία δεν είναι ανεκτή [21]. Οι μετρήσεις θα πρέπει να

μπλούζας» (white coat hypertension) και της συγκε-

γίνονται με το κατάλληλο ηλεκτρονικό πιεσόμετρο

καλυμμένης υπέρτασης (masked hypertension). Ως

(βλ. ανωτέρω) και την κατάλληλη περιχειρίδα, για 6–7

υπέρταση της ιατρικής μπλούζας, ορίζεται η κατάστα-

διαδοχικές σχολικές ημέρες, με δύο μετρήσεις το πρωί

ση κατά την οποία οι τιμές της αρτηριακής πίεσης εί-

και δύο το βράδυ, μετά από 5 λεπτά ηρεμίας, με το παι-

ναι ≥95η ΕΘ στο ιατρείο και τελείως φυσιολογικές, μι-

δί καθιστό και με μεσοδιάστημα ενός λεπτού ανάμεσα

κρότερες δηλαδή από την 90η ΕΘ εκτός του ιατρείου.

στις δύο μετρήσεις [15]. Οι πίνακες των φυσιολογικών

Φαίνεται μάλιστα ότι το φαινόμενο αυτό εξαρτάται

τιμών για τη μέτρηση στο σπίτι διαφέρουν από τους

και από την ηλικία του ασθενούς, έχοντας την τάση να

αντίστοιχους για τη μέτρηση στο ιατρείο [25].

ελαττώνεται σημαντικά μετά την ηλικία των 12 ετών

Ωστόσο, άλλοι επιστημονικοί φορείς, όπως η U.S.

[22]. Όσο μεγαλύτερη είναι η πίεση που μετράται στο

Preventive Services Task Force (USPSTF) [26] και η

100

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

UK National Screening Committee [27], καταλήγουν

50:392-5.

στο συμπέρασμα ότι τα υπάρχοντα δεδομένα δεν

6) Sorof JM, et al. Carotid artery intimal-medial thickness

επαρκούν για την καθιέρωση της μέτρησης της αρτη-

and left ventricular hypertrophy in children with

elevated blood pressure. Pediatrics. 2003; 111:61-6.

ριακής πίεσης ως ανιχνευτικής διαδικασίας (screening

7) Simonetti GD, et al. Ambulatory arterial stiffness index

test). Η θέση αυτή επιβεβαιώθηκε και σε πρόσφατες

is increased in hypertensive childhood disease. Pediatr

οδηγίες της USPSTF [28]. Στο σημείο αυτό να τονι-

Res. 2008; 64:303-7.

σθεί, ότι ακόμα και οι επιστημονικοί φορείς που συνι-

8) Chen X, Wang Y. Tracking of Blood Pressure From

στούν τη συστηματική παρακολούθηση της αρτηρια-

Childhood to Adulthood A Systematic Review and

Meta–Regression Analysis. Circulation. 2008; 117:3171-

κής πίεσης στα παιδιά δεν συνιστούν τη μέτρησή της

80.

εκτός ιατρικών χώρων (π.χ. σχολεία). Τα επιχειρήμα-

9) Raitakari OT, et al. Cardiovascular risk factors in

τα θα μπορούσαν να συνοψισθούν στα εξής:

childhood and carotid artery intima-media thickness

α) Δεν υπάρχει κοινά αποδεκτός ορισμός των φυσι-

in adulthood: the Cardiovascular Risk in Young Finns

Study. JAMA. 2003; 290:2277-83.

ολογικών ορίων της αρτηριακής πίεσης στην παιδική

10) Juhola J, et al. Combined effects of child and adult

ηλικία.

elevated blood pressure on subclinical atherosclerosis:

β) Δεν υπάρχει μια απλή, αξιόπιστη μέθοδος μέτρη-

the international childhood cardiovascular cohort

consortium. Circulation. 2013; 128:217-24.

σης της αρτηριακής πίεσης. Η μέτρηση στο ιατρείο,

11) Sundstrom J, et al. Association of blood pressure in late

που είναι και η βασική μέθοδος μέτρησης, παρουσι-

adolescence with subsequent mortality: cohort study of

άζει σχετικά χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα (0,65

Swedish male conscripts. BMJ. 2011; 342:d643.

και 0,75 αντίστοιχα) συγκρινόμενη με την 24ωρη κα-

12) Expert Panel on Integrated Guidelines for

ταγραφή που θεωρείται μέθοδος αναφοράς. Επίσης,

Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children

and Adolescents: Summary Report. Pediatrics. 2011;

και η θετική προγνωστική αξία της (positive predictive

128:S213-S256.

value) είναι χαμηλή (0,37).

13) Lurbe E, et al. Management of high blood pressure

γ) Δεν υπάρχουν πειστικά και σαφή ευρήματα ότι

in children and adolescents: recommendations of the

η υπέρταση στην παιδική ηλικία μπορεί να προβλέψει

European Society of Hypertension. J Hypertens. 2009;

27:1719-42.

την παρουσία υπέρτασης ή άλλων παθολογικών εξελί-

14) National High Blood Pressure Education Program

ξεων στον ενήλικα.

Working Group on High Blood Pressure in Children

δ) Δεν υπάρχουν πειστικά ευρήματα ότι οι μέθο-

and Adolescents. The fourth report on the diagnosis,

evaluation, and treatment of high blood pressure in

δοι αντιμετώπισης της υπέρτασης είναι αποτελεσμα-

children and adolescents. Pediatrics. 2004; 114:555-76.

τικές. Επειδή η μεγάλη πλειοψηφία των παιδιών και

15) Stergiou GS, et al. Practical recommendations for

εφήβων με ιδιοπαθή υπέρταση είναι υπέρβαρα ή και

the diagnosis, investigation and management of

παχύσαρκα, είναι λογικό να υποτεθεί ότι η καταπολέ-

hypertension in children and adolescents: Hellenic

μηση της παχυσαρκίας θα οδηγήσει και στην πτώση

Society of Hypertension consensus document. Hellēniki

Kardiologiki Epitheorisi. 2013; 54:199-211.

των τιμών της αρτηριακής πίεσης. Σε μια μάλιστα με-

16) Ogedegbe G, Pickering T. Principles and techniques

λέτη κόστους-οφέλους [29] φάνηκε ότι η πλέον απο-

of blood pressure measurement. Cardiol Clin. 2010;

τελεσματική μέθοδος θα ήταν μια παρέμβαση αλλα-

28:571-86.

γής υγιεινο-διαιτητικών συνηθειών σε πληθυσμιακό

17) Kaelber DC, Pickett F. Simple table to identify children

επίπεδο, με στόχο τη μείωση κατανάλωσης άλατος και

and adolescents needing further evaluation of blood

pressure. Pediatrics. 2009; 123:e972-974.

την αύξηση της φυσικής δραστηριότητας.

18) Vidal E, et al. Blood pressure measurement in children:

which method? which is the gold standard. J Nephrol.

Βιβλιογραφικές παραπομπές

2013; 26:986-92.

1) Lurbe E, et al. Diagnosis and treatment of hypertension

19) Park MK, et al. Oscillometric blood pressure standards

in children. Curr Hypertens Rep. 2010;12:480-6.

for children. Pediatr Cardiol. 2005; 26:601-7.

2) Din-Dzietham R, et al. High Blood Pressure Trends in

20) Moore WE, et al. Blood pressure screening of school

Children and Adolescents in National Surveys, 1963 to

children in a multiracial school district: the Healthy

2002. Circulation. 2007; 116:1488-96.

Kids Project. Am J Hypertens. 2009; 22:351-6.

3) Falkner B, et al. The relationship of body mass index

21) Urbina E, et al. Ambulatory blood pressure monitoring

and blood pressure in primary care pediatric patients. J

in children and adolescents: recommendations for

Pediatr. 2006; 148:195-200.

standard assessment: a scientific statement from

4) Chiolero A, et al. Prevalence of hypertension in

the American Heart Association Atherosclerosis,

schoolchildren based on repeated measurements

Hypertension, and Obesity in Youth Committee of the

and association with overweight. J Hypertens. 2007;

council on cardiovascular disease in the young and the

25:2209-17.

council for high blood pressure research. Hypertension.

5) McNiece KL, et al. Left Ventricular Hypertrophy in

2008; 52:433-51.

Hypertensive Adolescents Analysis of Risk by 2004

22) Stergiou GS, et al. Changing relationship between

National High Blood Pressure Education Program

home and office blood pressure with increasing age in

Working Group Staging Criteria. Hypertension. 2007;

101

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

children: the Arsakeion School study. Am J Hypertens.

γινόταν μετά το πρώτο 24ωρο ζωής (0,05%).

2008; 21:41-6.

Πρέπει να τονισθεί ότι η παλμική οξυμετρία σε

23) Sorof JM, et al. Evaluation of white coat hypertension

in children: importance of the definitions of normal

καμία περίπτωση δεν πρέπει να υποκαταστήσει τις

ambulatory blood pressure and the severity of casual

υπάρχουσες διαδικασίες ανίχνευσης συγγενών καρ-

hypertension. Am J Hypertens. 2001; 14:855-60.

διοπαθειών, αλλά να λειτουργήσει συμπληρωματικά

24) Kavey R-EW, et al. White coat hypertension in

προς αυτές. Όταν η δοκιμασία προστεθεί στον προ-

childhood: evidence for end-organ effect. J Pediatr.

2007; 150:491-7.

γεννητικό υπερηχογραφικό έλεγχο και την κλινική

25) Stergiou GS, et al. Home blood pressure normalcy in

εξέταση μετά τη γέννηση, το ποσοστό των σοβαρών

children and adolescents: the Arsakeion School study. J

συγγενών καρδιοπαθειών που διαγιγνώσκονται πριν

Hypertens. 2007; 25:1375-9.

την έξοδο του νεογνού από το μαιευτήριο ανέρχεται

26) U.S. Preventive Services Task Force. Screening for high

στο 92–96% [5-7]. Επιπλέον, εκτός από τις σοβαρές

blood pressure: recommendations and rationale. Am J

Prev Med. 2003; 25:159-64.

συγγενείς καρδιοπάθειες, η τεχνική βοήθησε στη δι-

27) Spiby J. Screening for Hypertension in Children

άγνωση και άλλων, μη κρίσιμων συγγενών καρδιοπα-

External review against programme appraisal criteria.

θειών και στην ανακάλυψη προβλημάτων από άλλα

2010. Διαθέσιμο στο: www.screening.nhs.uk/policydb_

συστήματα, όπως αναπνευστικών παθήσεων ή αρχό-

download.php?doc=136

μενης σηψαιμίας. Να τονισθεί ότι, οι κλινικά σημαντι-

28) Moyer VA. Screening for Primary Hypertension in

Children and Adolescents: U.S. Preventive Services Task

κές αυτές εξωκαρδιακές καταστάσεις, αποτελούσαν

Force Recommendation Statement. Ann Intern Med.

κατά μέσο όρο το 50% των ψευδώς θετικών αποτελε-

2013; 159:613-9.

σμάτων (το 70% αφορούσε αρχόμενη σηψαιμία).

29) Wang YC, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of

Παρά την αναμφισβήτητη χρησιμότητα της μεθό-

blood pressure screening in adolescents in the United

States. J Pediatr. 2011; 158:257-264.e1-7.

δου, υπάρχουν ορισμένα σημεία τα οποία εγείρουν

ερωτηματικά, όπως ποιος είναι ο πλέον κατάλληλος

6.2.3. Έλεγχος για συγγενείς

χρόνος για τη διενέργεια της δοκιμασίας και το αν αρ-

καρδιοπάθειες με παλμική οξυμετρία

κεί μόνο μια μέτρηση κορεσμού στο κάτω άκρο (μετά

Η επίπτωση των συγγενών καρδιοπαθειών εκτιμά-

την έκφυση του βοτάλειου πόρου από την κατιούσα

ται ότι είναι περίπου 9 στις χίλιες γεννήσεις ζώντων

θωρακική αορτή) ή είναι καλύτερα να γίνονται δύο

νεογνών [1] και από αυτές, 2–3/1000 είναι σοβαρές

μετρήσεις (μία στο δεξί χέρι, που μετράει τον κορε-

ανωμαλίες που θα χρειασθούν επέμβαση ή μπορεί

σμό πριν από τον βοτάλειο και μία σε ένα από τα δύο

ακόμα να καταλήξουν και σε θάνατο τον πρώτο μήνα

πόδια). Με τη διπλή αυτή μέτρηση μπορεί να ανιχνευ-

ζωής [2]. Η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση των

θούν αποφρακτικές παθήσεις του αριστερού άξονα,

περιπτώσεων αυτών μειώνει τον κίνδυνο οξείας κυ-

όπως η σοβαρού βαθμού ισθμική στένωση της αορτής,

κλοφορικής καταπληξίας (shock) και βελτιώνει την

στην οποία, λόγω ακριβώς της στένωσης και για όσο

πρόγνωση [3]. Μέχρι πρόσφατα, η διάγνωση των συγ-

διάστημα είναι ανοικτός ο βοτάλειος πόρος, υπάρχει

γενών καρδιοπαθειών βασιζόταν στον προγεννητικό

ροή αίματος από την πνευμονική αρτηρία προς την

ηχογραφικό έλεγχο και την κλινική εξέταση μετά τη

κατιούσα θωρακική αορτή (πορο-εξαρτώμενη συ-

γέννηση [2,3]. Εκτιμάται, ότι με τον τρόπο αυτό, το

στηματική κυκλοφορία) με συνέπεια τη μείωση του

ένα τρίτο περίπου των περιπτώσεων παρέμενε αδιά-

αρτηριακού κορεσμού σε Ο στο κατώτερο ήμισυ του

2

γνωστο πριν την έξοδο από το μαιευτήριο [3,4].

σώματος, μετά δηλαδή την έκφυση του βοταλείου από

Η παλμική οξυμετρία είναι μια ακριβής, μη

την αορτή.

επεμβατική μέθοδος αντικειμενικής ποσοτικής μέ-

Ένα άλλο κρίσιμο ερώτημα είναι βεβαίως και το

τρησης της υποξαιμίας, η οποία είναι παρούσα, αν και

ποιο είναι το πλέον πρόσφορο όριο κορεσμού για τον

ενδεχομένως μη διαπιστώσιμη κλινικά, στις περισσό-

χαρακτηρισμό της δοκιμασίας ως θετικής. Σε ότι αφο-

τερες σοβαρές συγγενείς καρδιοπάθειες. Πρόσφατα,

ρά το πρώτο ερώτημα, είναι σαφές ότι η μέτρηση μετά

μερικές μεγάλες μελέτες [5-7] και μια μετα-ανάλυση

το πρώτο 24ωρο ζωής μειώνει το ποσοστό των ψευδώς

που συμπεριέλαβε περίπου 200.000 νεογνά [8] ήρθαν

θετικών αποτελεσμάτων [8]. Από την άλλη πλευρά,

να επιβεβαιώσουν τις αρχικές εκτιμήσεις για τη χρη-

αν το νεογνό πρόκειται να πάρει εξιτήριο πριν τη συ-

σιμότητα της μεθόδου. Η ειδικότητα της δοκιμασίας

μπλήρωση 24ώρου, είναι ευνόητο ότι δεν θα πρέπει να

για την ανίχνευση των σοβαρών συγγενών καρδιοπα-

παραμείνει στο νοσοκομείο μόνο για αυτόν τον λόγο

θειών αποδείχθηκε εξαιρετικά υψηλή (99.9%), με μια

και το τεστ θα πρέπει να διενεργείται λίγο πριν την

συνοδό μέτρια ευαισθησία (76.5%) και πολύ χαμηλό

έξοδό του [9]. Δεν θα πρέπει να λησμονείται ότι ακόμα

δείκτη ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων (0,14%), ο

και σε περιπτώσεις ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων,

οποίος γινόταν ακόμα μικρότερος όταν η δοκιμασία

στην πλειοψηφία τους πρόκειται για σοβαρές κατα-

στάσεις, όπως σηψαιμία ή αναπνευστικά προβλήμα-

102

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

τα. Σε ότι αφορά το δεύτερο ερώτημα, στις περισσότε-

Αν και τα ευρήματα από τις προαναφερθείσες με-

ρες μελέτες έγινε μέτρηση μόνο στο πόδι (post ductal

λέτες συνηγορούν υπέρ της άποψης ότι η μέτρηση του

saturation). Είναι όμως σαφές, ότι με τη μέτρηση

κορεσμού σε οξυγόνο του αρτηριακού αίματος με τη

μόνο στο πόδι, υπάρχουν περιπτώσεις που θα διαλά-

μέθοδο της παλμικής οξυμετρίας ελαττώνει τον αριθ-

θουν της διάγνωσης [5,7] και εξ άλλου ο απαιτούμενος

μό των νεογνών που εξέρχονται του νοσοκομείου με

επιπρόσθετος χρόνος για την επιπλέον μέτρηση έχει

αδιάγνωστη σοβαρή συγγενή καρδιοπάθεια, είναι ση-

υπολογισθεί ότι είναι μικρότερος του ενός λεπτού [10].

μαντικό να έχουμε κατά νου ότι δεν μπορεί να διαγνώ-

Τέλος, σε ότι αφορά στο τελευταίο ερώτημα, το κατώ-

σει όλες τις περιπτώσεις. Με μια ευαισθησία περί το

τερο όριο του φυσιολογικού κυμαινόταν από 92 έως

75%, περίπου το ένα τέταρτο των νεογνών με σοβαρή

95%, με τις περισσότερες μελέτες να θεωρούν παθο-

καρδιοπάθεια θα διαλάθει της διάγνωσης. Σε συνδυα-

λογικό έναν κορεσμό <95%. Όταν έγιναν μετρήσεις σε

σμό βεβαίως με τις υπόλοιπες διαγνωστικές μεθόδους,

δύο σημεία (πριν και μετά την έκφυση του βοταλείου

ο αριθμός των νεογνών που τελικά διαγιγνώσκεται

πόρου), τις περισσότερες φορές θεωρήθηκε παθολο-

αυξάνεται σημαντικά, αλλά πάντα μερικά θα παρα-

γική μια διαφορά >3%, ενώ στις περιπτώσεις που το

μείνουν αδιάγνωστα. Οι περισσότερες μελέτες συμ-

όριο κατέβηκε στο 2% αυξήθηκε μεν η ευαισθησία, με

φωνούν ότι συνήθως δεν διαγιγνώσκονται οι παθήσεις

παράλληλη όμως αύξηση των ψευδώς παθολογικών

που προκαλούν απόφραξη στο αριστερό σκέλος της

αποτελεσμάτων [7,8].

κυκλοφορίας (βαλβιδική στένωση αορτής, στένωση

Σε ότι αφορά τα οξύμετρα, πρέπει να χρησιμοποι-

ισθμού αορτής), επειδή δεν συνοδεύονται υποχρεωτι-

ούνται οξύμετρα τα οποία μετρούν τον λειτουργικό

κά από υποξαιμία [5,7].

κορεσμό σε οξυγόνο [5-7]. Ο λειτουργικός κορεσμός

Συμπερασματικά, πρόκειται για μια δοκιμασία που

(functional SpO , οξυαιμοσφαιρίνη/οξυαιμοσφαιρίνη +

είναι απλή, εύκολη στην εφαρμογή, καλά ανεκτή και

2

αναχθείσα αιμοσφαιρίνη) είναι κατά περίπου 2% υψη-

αποδεκτή από το προσωπικό και τους γονείς. Έχει

λότερος από τον κλασματικό κορεσμό (fractional SpO ,

πολύ μεγάλη ειδικότητα και αρκετά ικανοποιητική ευ-

2

οξυαιμοσφαιρίνη/οξυαιμοσφαιρίνη + αναχθείσα αιμο-

αισθησία, με μικρό κόστος εφαρμογής.

σφαιρίνη + μεθαιμοσφαιρίνη + καρβοξυαιμοσφαιρίνη).

Οι αισθητήρες του οξύμετρου θα πρέπει να είναι αυτοί

Βιβλιογραφικές παραπομπές

1) Hoffman JIE, Kaplan S. The incidence of congenital

που συνιστά ο κατασκευαστής και για λόγους οικονο-

heart disease. J Am Coll Cardiol. 2002; 39:1890-900.

μίας συνιστάται να χρησιμοποιούνται επαναχρησιμο-

2) Mahle WT, et al. Role of pulse oximetry in examining

ποιούμενοι αισθητήρες, οι οποίοι θα πρέπει φυσικά να

newborns for congenital heart disease: a scientific

καθαρίζονται με αλκοόλη μετά από κάθε χρήση. Έχει

statement from the AHA and AAP. Pediatrics. 2009;

βρεθεί ότι έχουν διάρκεια ζωής που κυμαίνεται από 6

124:823-36.

3) Ewer AK, et al. Pulse oximetry as a screening test for

έως 8 μήνες, χωρίς να εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο

congenital heart defects in newborn infants: a test

μετάδοσης λοιμώξεων [10]. Οι μετρήσεις θα πρέπει να

accuracy study with evaluation of acceptability and cost-

γίνονται με το νεογνό σχετικά ήρεμο, με μια καρδιακή

effectiveness. Heal Technol Assess Winch Engl. 2012;

συχνότητα από 90–160/min και όχι όταν κλαίει, τρώει,

16:v-xiii, 1-184.

είναι ανήσυχο ή κινείται [11].

4) Hoffman JIE. It is time for routine neonatal screening

by pulse oximetry. Neonatology. 2011; 99:1-9.

Το κόστος της εξέτασης, συμπεριλαμβανομένου

5) de-Wahl Granelli A, et al. Impact of pulse oximetry

του κόστους του εξοπλισμού, εκτιμάται στα 5–10$

screening on the detection of duct dependent congenital

και ο απαιτούμενος χρόνος για κάθε εξέταση περί τα

heart disease: a Swedish prospective screening study in

39,821 newborns. BMJ. 2009; 338:a3037.

5 έως 6 λεπτά. Συγκρινόμενη με την κλινική εξέταση,

6) Riede FT, et al. Effectiveness of neonatal pulse

η προσθήκη της μέτρησης του αρτηριακού κορεσμού

oximetry screening for detection of critical congenital

σε οξυγόνο, διπλασίασε το κόστος αλλά ανακάλυψε

heart disease in daily clinical routine--results from a

επιπλέον 30 περιπτώσεις συγγενών καρδιοπαθειών

prospective multicenter study. Eur J Pediatr. 2010;

ανά 100.000 ζώντες γεννήσεις [12]. Στη μελέτη από

169:975-81.

7) Ewer AK, et al. Pulse oximetry screening for congenital

τη Σουηδία [5] υπολογίσθηκε ότι τα χρήματα που εξοι-

heart defects in newborn infants (PulseOx): a test

κονομούνται από την έγκαιρη διάγνωση μιας καρδιο-

accuracy study. Lancet. 2011; 378:785-94.

πάθειας και την αποφυγή της ενδεχόμενης κυκλοφο-

8) Thangaratinam S, et al. Pulse oximetry screening

ρικής καταπληξίας, υπερτερούν του κόστους ελέγχου

for critical congenital heart defects in asymptomatic

newborn babies: a systematic review and meta-analysis.

2.000 νεογνών. Επίσης, έχει βρεθεί ότι από τα νεογνά

Lancet. 2012; 379:2459-64.

που ανευρίσκονται θετικά, μόνο το ένα τρίτο θα χρει-

9) Kemper AR, et al. Strategies for implementing screening

ασθεί τελικά ηχοκαρδιογραφικό έλεγχο, καθώς στα

for critical congenital heart disease. Pediatrics. 2011;

υπόλοιπα ανευρίσκεται κάποιο άλλο αίτιο της υποξαι-

128:e1259-1267.

μίας [10].

10) Ewer AK. How to develop a business case to establish

103

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

a neonatal pulse oximetry programme for screening of

γησε στην ηθικά σωστή και κλινικά δικαιολογημένη

congenital heart defects. Early Hum Dev. 2012; 88:915-

πεποίθηση ότι οφείλουμε ως κοινωνίες να καταβάλου-

9.

με κάθε δυνατή προσπάθεια ώστε να αναγνωρίσουμε

11) Valmari P. Should pulse oximetry be used to screen for

congenital heart disease? Arch Dis Child Fetal Neonatal

εγκαίρως τους νεαρούς αθλητές που πάσχουν από πα-

Ed. 2007; 92:F219-224.

ρόμοιες παθήσεις, με σκοπό την πρόληψη των επεισο-

12) Roberts TE, et al. Pulse oximetry as a screening test for

δίων αιφνιδίου θανάτου.

congenital heart defects in newborn infants: a cost-

effectiveness analysis. Arch Dis Child. 2012; 97:221-6.

Από τα καρδιακά αίτια αιφνιδίου θανάτου σε νε-

αρούς αθλητές, ηλικίας μικρότερης των 35 ετών, το

6.2.4. Προαθλητικός έλεγχος

συχνότερο και μάλιστα με σημαντική διαφορά, υπεύ-

Η τακτική φυσική άσκηση, και ειδικά η αεροβική φυ-

θυνο για περίπου το ένα τρίτο των περιστατικών, είναι

σική δραστηριότητα, έχει αποδειχθεί ότι ελαττώνει τη

η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια [7], ακολουθούμενη

γενική θνησιμότητα και τη θνησιμότητα από καρδιαγ-

από τις συγγενείς ανωμαλίες των στεφανιαίων αρτη-

γειακά αίτια και μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης οξέος

ριών (17%) και άλλα λιγότερο συχνά αίτια όπως μυο-

εμφράγματος του μυοκαρδίου και αιφνιδίου θανάτου

καρδίτιδα, σύνδρομο Marfan, πρόπτωση μιτροειδούς,

[1,2]. Από την άλλη πλευρά, η έντονη άσκηση μπορεί

αρρυθμιογόνο δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας, βαλβιδι-

να αυξήσει παροδικά τον κίνδυνο οξέων καρδιαγγεια-

κή στένωση αορτής και διάφορες συγγενείς αρρυθμίες

κών συμβαμάτων και καρδιακής ανακοπής [3]. Όπως

(σύνδρομο μακρού QT, σύνδρομο Brugada, σύνδρομο

φαίνεται, ο πλέον συνήθης μηχανισμός αιφνιδίου θα-

WPW). Από τα μη καρδιακά αίτια, αξίζει να τονισθεί

νάτου κατά την άσκηση είναι μια κοιλιακή ταχυαρ-

το γνωστό commotio cordis, η καρδιακή δηλαδή ανα-

ρυθμία, ως συνέπεια κάποιας υποκείμενης καρδιακής

κοπή που προκαλείται σε ένα υγιές άτομο, χωρίς καρ-

νόσου [4,5]. Το πρόβλημα, ειδικά με τους αθλητές νε-

διακή πάθηση, από το βίαιο χτύπημα στο στήθος [8].

αρής ηλικίας, είναι ότι η υπεύθυνη πάθηση συνήθως

Το χτύπημα αυτό οφείλεται συνήθως σε κάποια μπάλα

δεν προκαλεί συμπτώματα και έτσι μπορεί πολύ εύκο-

που προσπίπτει στο στήθος με μεγάλη ταχύτητα, αλλά

λα να διαλάθει της διάγνωσης.

μπορεί να προκληθεί και από χτύπημα τύπου καράτε

ή και από σύγκρουση δύο αθλητών. Άλλα σπάνια, μη

Ο αιφνίδιος θάνατος νεαρών αθλητών κατά την

καρδιακά αίτια, είναι η θερμοπληξία, το τραύμα στο

άσκηση αποτελεί, ευτυχώς, ένα σπάνιο αλλά τραγικό

κρανίο, η ρήξη εγκεφαλικού ανευρύσματος και το

γεγονός το οποίο πολύ συχνά συγκεντρώνει τα φώτα

βρογχικό άσθμα.

της δημοσιότητας και προκαλεί δέος και απορία στον

πληθυσμό, λόγω της μη αναμενόμενης απώλειας ενός

Τα επεισόδια αιφνιδίου θανάτου είναι κατά 10 φο-

φαινομενικά υγιούς νεαρού ατόμου, το οποίο μάλιστα

ρές συχνότερα στα αγόρια [5] και η μέση ηλικία είναι

πιστεύεται ότι ανήκει στο υγιέστερο τμήμα της κοινω-

τα 18±5 έτη [7], με την πλειονότητα των περιστατικών

νίας. Σύμφωνα με προοπτικές μελέτες από την Ιταλία

να συμβαίνει κατά την προπόνηση. Από τα αθλήματα,

[5], η συχνότητα του αιφνιδίου θανάτου σε νεαρά άτο-

τα πλέον συχνά είναι το ποδόσφαιρο και το μπάσκετ

μα ηλικίας κάτω των 35 ετών, από όλα τα αίτια, κατά

και η πλειοψηφία των θανάτων (80%) επήλθαν κατά

την άσκηση, ανέρχεται σε 2,3 επεισόδια ανά 100.000

την άθληση ή αμέσως μετά.

αθλούμενους ανά έτος, ενώ η συχνότητα του αιφνιδίου

Με βάση λοιπόν τις ανωτέρω διαπιστώσεις, ανα-

θανάτου που οφείλεται σε καρδιακά αίτια ανέρχεται

πτύχθηκαν τα τελευταία χρόνια, τόσο στις ΗΠΑ όσο

σε 2,1 επεισόδια ανά 100.000 αθλούμενους ανά έτος.

και στην Ευρώπη πρωτόκολλα προαθλητικού ελέγχου

Όπως φαίνεται από την ίδια μελέτη [5], η συμμετο-

νεαρών αθλητών ηλικίας 12–35 ετών που συμμετέ-

χή σε ανταγωνιστικές αθλητικές δραστηριότητες αυ-

χουν σε ανταγωνιστικά αθλήματα. Σε μεγαλύτερες

ξάνει τον κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου κατά 2,5 φορές

ηλικίες, το συχνότερο αίτιο θανάτου είναι η στεφανι-

σε σχέση με εφήβους και νεαρούς ενήλικες που δεν

αία νόσος ενώ δεν προτείνεται ο έλεγχος να ξεκινά-

αθλούνται. Η αθλητική δραστηριότητα δεν αποτελεί

ει σε μικρότερες ηλικίες διότι αφενός μεν η έντονη,

αυτή καθεαυτή το αίτιο του αιφνιδίου θανάτου, αλλά

συστηματική ενασχόληση με τον αθλητισμό ξεκινάει

πυροδοτεί την καρδιακή ανακοπή σε άτομα με υποκεί-

συνήθως στην ηλικία των 12–13 ετών, αφετέρου δε εί-

μενη καρδιακή νόσο, η οποία αποτελεί προδιαθεσικό

ναι δύσκολη στις μικρές ηλικίες η ανίχνευση της υπερ-

παράγοντα για την εμφάνιση επικίνδυνων κοιλιακών

τροφικής μυοκαρδιοπάθειας [9]. Να τονισθεί, ότι τα

αρρυθμιών. Η διαπίστωση αυτή, σε συνδυασμό με την

πρωτόκολλα αφορούν αθλητές που συμμετέχουν σε

παρατήρηση ότι η χρήση των αυτόματων εξωτερικών

ανταγωνιστικές αθλητικές δραστηριότητες, ομαδικές

απινιδωτών στους χώρους άθλησης δεν επιτυγχάνει

ή ατομικές, με συστηματικές προπονήσεις και τακτι-

πάντα τη δευτεροπαθή πρόληψη του αιφνιδίου θανά-

κές αγωνιστικές υποχρεώσεις, επιδιώκοντας υψηλές

του σε αθλητές με υποκείμενη καρδιοπάθεια [6], οδή-

επιδόσεις και πρωτεία [10]. Και τα δύο πρωτόκολλα

ελέγχου δίνουν έμφαση στη λήψη του ιστορικού, τόσο

104

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

ατομικού όσο και οικογενειακού, και στην κλινική

αθλητικές δραστηριότητες. Όπως τονίζεται και σε μια

εξέταση [10,11]. Η διαφορά τους έγκειται στο γεγονός

πρόσφατη δημοσίευση [21] δεν υπάρχουν δεδομένα

ότι το Ευρωπαϊκό πρωτόκολλο προσθέτει στον βασικό

και οδηγίες για παιδιά μικρότερων ηλικιών και για

έλεγχο και το ΗΚΓ, με το σκεπτικό ότι στο 95% των

συμμετοχή σε απλές αθλητικές, ψυχαγωγικού τύπου

περιπτώσεων υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας, που

δραστηριότητες. Στις περιπτώσεις αυτές, φαίνεται λο-

αποτελεί το συχνότερο αίτιο αιφνιδίου θανάτου σε

γικό, ελλείψει δεδομένων, να επικεντρωθεί η εξέταση

νεαρές ηλικίες, αυτό είναι παθολογικό [12]. Επίσης,

στη λεπτομερή λήψη του ατομικού και οικογενειακού

το ΗΚΓ είναι παθολογικό και στις περισσότερες περι-

ιστορικού και στην προσεκτική κλινική εξέταση από

πτώσεις αρρυθμιογόνου δυσπλασίας της δεξιάς κοιλί-

τον παιδίατρο ή παθολόγο ή γενικό ιατρό και να γίνε-

ας [13] και φυσικά μπορεί να αποκαλύψει και γενετικά

ται παραπομπή για περαιτέρω έλεγχο από καρδιολόγο

αρρυθμιογόνα σύνδρομα τύπου μακρού QT, WPW και

μόνο όταν προκύπτει κάποιο ύποπτο εύρημα.

Brugada [11]. Σε ότι αφορά την αβεβαιότητα που ενδε-

χομένως να προκύψει λόγω των φυσιολογικών μετα-

Βιβλιογραφικές παραπομπές

1) Fletcher GF, et al. Statement on Exercise: Benefits and

βολών που μπορεί να εμφανισθούν στο ΗΚΓ αθλητών

Recommendations for Physical Activity Programs for

υψηλών επιδόσεων, μια αναφορά από την Ευρωπαϊκή

All Americans A Statement for Health Professionals by

Καρδιολογική Εταιρεία [14] φαίνεται μάλλον ότι απο-

the Committee on Exercise and Cardiac Rehabilitation

σαφηνίζει το θέμα και βοηθά στην αποφυγή λανθα-

of the Council on Clinical Cardiology, American Heart

Association. Circulation. 1996; 94:857-62.

σμένων ερμηνειών και αδικαιολόγητων παραπομπών.

2) Thompson PD, et al. Exercise and Acute Cardiovascular

Όπως μάλιστα δείχνουν, τόσο Ευρωπαϊκές [15] όσο

Events Placing the Risks Into Perspective: A Scientific

και Αμερικανικές μελέτες [16], η προσθήκη του ΗΚΓ

Statement From the American Heart Association

αυξάνει την ευαισθησία του ελέγχου κατά 77 έως και

Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism

and the Council on Clinical Cardiology. Circulation.

90%. Είναι ενδιαφέρον, ότι η ηχοκαρδιογραφική με-

2007; 115:2358-68.

λέτη 4.450 αθλητών από την Ιταλία, που είχαν θεω-

3) Maron BJ. The paradox of exercise. N Engl J Med.

ρηθεί ως φυσιολογικοί με βάση το ΗΚΓ, αποκάλυψε

2000; 343:1409-11.

ευρήματα ύποπτα για υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια

4) Corrado D, et al. Essay: Sudden death in young athletes.

μόνο σε τέσσερα άτομα, εκ των οποίων η διάγνωση

Lancet. 2005; 366 Suppl 1:S47-48.

επιβεβαιώθηκε τελικά σε δύο μόνο από αυτούς [17].

5) Corrado D, et al. Does sports activity enhance the risk

of sudden death in adolescents and young adults? J Am

Τα ευρήματα αυτά καταδεικνύουν ότι με τη χρήση του

Coll Cardiol. 2003; 42:1959-63.

ΗΚΓ, το ηχοκαρδιογράφημα δεν αποτελεί απαραίτητο

6) Drezner JA, Rogers KJ. Sudden cardiac arrest in

συστατικό του συστηματικού πληθυσμιακού ελέγχου

intercollegiate athletes: detailed analysis and outcomes

και θα πρέπει να γίνεται μόνο σε ύποπτες, επιλεγμένες

of resuscitation in nine cases. Heart Rhythm Off J Heart

Rhythm Soc. 2006; 3:755-9.

περιπτώσεις, οι οποίες ανέρχονται σε περίπου 9% του

7) Maron BJ, et al. Sudden Deaths in Young Competitive

συνόλου των ελεγχθέντων ατόμων [15].

Athletes Analysis of 1866 Deaths in the United States,

Η αποτελεσματικότητα του Ευρωπαϊκού πρωτο-

1980–2006. Circulation. 2009; 119(8):1085-92.

κόλλου αποδεικνύεται από τη μείωση κατά 89% των

8) Maron BJ. Sudden death in young athletes. N Engl J

Med. 2003; 349:1064-75.

επεισοδίων αιφνιδίου θανάτου σε αθλητές της περιο-

9) Maron BJ, et al. Development of left ventricular

χής Veneto της Ιταλίας μετά την εφαρμογή του, ενώ

hypertrophy in adults in hypertrophic cardiomyopathy

κατά την ίδια περίοδο παρέμεινε σταθερή η επίπτωση

caused by cardiac myosin-binding protein C gene

αιφνιδίου θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια σε άτομα

mutations. J Am Coll Cardiol. 2001; 38:315-21.

μη αθλητές, της ίδιας ηλικιακής ομάδας, οι οποίοι δεν

10) Maron BJ, et al. Recommendations and considerations

related to preparticipation screening for cardiovascular

είχαν υποβληθεί σε προαθλητικό έλεγχο [18]. Σε αντί-

abnormalities in competitive athletes: 2007 update:

θεση με τα αποτελέσματα αυτά, από τα 134 επεισόδια

a scientific statement from the American Heart

αιφνιδίου θανάτου στις ΗΠΑ, μόνο στο 3% είχε τεθεί η

Association Council on Nutrition, Physical Activity,

υποψία υπάρξεως καρδιακού προβλήματος και τελικά

and Metabolism: endorsed by the American College of

Cardiology Foundation. Circulation. 2007; 115:1643-

η ακριβής διάγνωση τέθηκε σε ποσοστό μικρότερο του

1455.

1% [19].

11) Corrado D, et al. Cardiovascular pre-participation

Είναι σημαντικό πάντως να τονισθεί, ότι ακόμα και

screening of young competitive athletes for prevention

με την προσθήκη του ΗΚΓ στον συστηματικό προα-

of sudden death: proposal for a common European

protocol. Consensus Statement of the Study Group

θλητικό έλεγχο δεν είναι δυνατό να ανιχνευθούν όλες

of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac

οι πιθανές αιτίες αιφνιδίου θανάτου [20]. Επίσης, θα

Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working

πρέπει να γίνει κατανοητό, ότι όλα τα προαναφερ-

Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the

European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;

θέντα αφορούν τον έλεγχο νεαρών αθλητών, ηλικί-

26:516-24.

ας 12–35 ετών που συμμετέχουν σε ανταγωνιστικές

105

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

12) Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy: a systematic

έλεγχο των ματιών και της όρασης από τη γέννηση έως

review. JAMA. 2002; 287:1308-20.

την ηλικία των 6 μηνών είναι οι εξής [6,7]:

13) Thiene G, et al. Right ventricular cardiomyopathy and

sudden death in young people. N Engl J Med. 1988;

● Στοιχεία εξέτασης:

318:129-33.

• Ιστορικό.

14) Corrado D, et al. Recommendations for interpretation

• Επισκόπηση οφθαλμών και βλεφάρων.

of 12-lead electrocardiogram in the athlete. Eur Heart J.

2010; 31:243-59.

• Εκτίμηση όρασης.

15) Corrado D, et al. Screening for hypertrophic

• Έλεγχος οφθαλμοκινητικότητας.

cardiomyopathy in young athletes. N Engl J Med. 1998;

339:364-9.

• Έλεγχος της κόρης.

16) Baggish AL, et al. Cardiovascular screening in college

• Ρόδινη ανταύγεια.

athletes with and without electrocardiography: A cross-

● Κριτήρια παραπομπής [7]:

sectional study. Ann Intern Med. 2010; 152:269-75.

17) Pelliccia A, et al. Evidence for efficacy of the Italian

• Έλλειψη προσήλωσης και παρακολούθησης.

national pre-participation screening programme for

• Παθολογική ρόδινη ανταύγεια.

identification of hypertrophic cardiomyopathy in

competitive athletes. Eur Heart J. 2006; 27:2196-200.

• Ιστορικό ρετινοβλαστώματος.

18) Corrado D, et al. Trends in sudden cardiovascular death

Μ. Βρετανία. Οι συστάσεις (2011) του Royal College of

in young competitive athletes after implementation of

Ophthalmologists για τη νεογνική και πρώτη βρεφική

a preparticipation screening program. JAMA. 2006;

ηλικία (early infancy) είναι οι εξής [8]:

296:1593-601.

19) Glover DW, Maron BJ. Profile of preparticipation

● Πραγματοποίηση ελέγχου: στη γέννηση και σε

cardiovascular screening for high school athletes.

ηλικία 6–8 εβδομάδων.

JAMA. 1998; 279:1817-9.

● Επιμέρους στοιχεία εξέτασης: κλινική εξέταση

20) Maron BJ, et al. Task Force 1: preparticipation

των οφθαλμών, συμπεριλαμβανομένης της ρό-

screening and diagnosis of cardiovascular disease in

athletes. J Am Coll Cardiol. 2005; 45:1322-6.

δινης ανταύγειας.

21) De Wolf D, Matthys D. Sports preparticipation cardiac

Καναδάς. Η Canadian Pediatric Society εξέδωσε

screening: what about children? Eur J Pediatr. 2014;

(2009) τις εξής συστάσεις [9]:

173:711-9.

● Συνιστάται εξέταση οφθαλμών στη γέννηση και

στα “well-child visits”.

6.3. Έλεγχος ματιών και

● Η εξέταση από τη γέννηση μέχρι τους 3 μήνες

όρασης

περιλαμβάνει:

• Επισκόπηση του περιοφθαλμικού δέρματος,

Φ. Σκαρμούτσος

οφθαλμού και βλεφάρων.

• Εξέταση της ρόδινης ανταύγειας.

6.3.1. Κλινικός έλεγχος ματιών και όρασης

● Κριτήρια παραπομπής για εξέταση από οφθαλ-

μίατρο:

Ηλικία 0–6 μηνών

• Παθολογική ρόδινη ανταύγεια.

Η μεθοδολογία των επιμέρους τεστ της εξέτασης των

• Βρέφη υψηλού κινδύνου (οικογενειακό ιστο-

οφθαλμών στις ηλικιακές ομάδες των 0-2 και 2-6 μη-

ρικό κληρονομικών οφθαλμικών παθήσεων

νών περιγράφεται στα σημαντικά συγγράμματα παι-

ή υψηλός κίνδυνος για αμφιβληστροειδοπά-

δοφθαλμολογίας [1,2]. Ελήφθησαν, επίσης, υπόψη τα

θεια της προωρότητας).

βιβλιογραφικά δεδομένα για την έγκαιρη διάγνωση

Για τη σύνταξη των οδηγιών μας έγινε σύνθεση

σοβαρών παθήσεων των οφθαλμών [3-5].

από τις πρακτικές των χωρών αυτών και προσαρμογή

Η επιλογή των ηλικιών και των επιμέρους τεστ που

τους στα ελληνικά δεδομένα. Χωρίσαμε την ηλικιακή

συστήνονται πρόεκυψαν με βάση τα βιβλιογραφικά

ομάδα 0–6 μηνών σε δύο επιμέρους ομάδες (0–2 μη-

δεδομένα, συστάσεις και κατευθυντήριες οδηγίες που

νών και 2–6 μηνών), κυρίως για να συμπεριλάβουμε

χρησιμοποιούνται σε ανεπτυγμένες χώρες (Μ. Βρετα-

στα κριτήρια παραπομπής τον στραβισμό, που αφορά

νία, ΗΠΑ, Καναδάς).

κυρίως τη δεύτερη από αυτές τις ομάδες.

ΗΠΑ. Οι συστάσεις που έχουν από κοινού διατυ-

Οι κατευθύνσεις ελέγχου για την αμφιβληστροει-

πώσει (2011) τέσσερις συναφείς επιστημονικοί φο-

δοπάθεια της προωρότητας, που αναφέρονται εδώ συ-

ρείς στις ΗΠΑ (American Association for Pediatric

νοπτικά, αποτελούν συνισταμένη των συστάσεων που

Ophthalmology and Strabismus, American Academy

ισχύουν στη Μ. Βρετανία και στις ΗΠΑ [10,11], αλλά η

of Pediatrics, American Academy of Ophthalmology,

διαπραγμάτευση του θέματος υπερβαίνει το αντικεί-

American Association of Certified Orthoptists) για τον

μενο του παρόντος.

106

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

Ηλικία 6 μηνών–3,5 ετών

δοκιμασία κάλυψης-αποκάλυψης.

Η μεθοδολογία των επιμέρους τεστ της εξέτασης των

• Εκτίμηση της όρασης (προσήλωση και πα-

οφθαλμών που προτείνονται εδώ περιγράφεται στα

ρακολούθηση).

σημαντικά συγγράμματα παιδοφθαλμολογίας [1,2].

Σχόλια

Η επιλογή των ηλικιών και των επιμέρους τεστ

Για τη σύνταξη των οδηγιών μας έγινε σύνθεση των

που συστήνονται πρόεκυψαν με βάση συστάσεις και

πρακτικών των χωρών αυτών και προσαρμογή τους

κατευθυντήριες οδηγίες που χρησιμοποιούνται σε

στα ελληνικά δεδομένα.

ανεπτυγμένες χώρες του κόσμου (ΗΠΑ, Μ. Βρετανία,

Καναδάς).

Το photoscreening απαιτεί εξοπλισμό που είναι

ΗΠΑ.

αρκετά μεγάλου κόστους, ειδικά για ένα μη οφθαλ-

Οι συστάσεις των φορέων American

μολογικό ιατρείο. Για αυτόν τον λόγο δεν το συμπερι-

Association for Pediatric Ophthalmology and

λάβαμε στις οδηγίες μας και η αντίστοιχη κατηγορία

Strabismus, American Academy of Pediatrics,

παραπομπής είναι η έλλειψη προσήλωσης και παρα-

American Academy of Ophthalmology και American

κολούθησης.

Association of Certified Orthoptists είναι οι εξής [6,7]:

Οι φορείς American Association for Pediatric

● Ηλικία: από 0 έως 3 ετών ή από 6 μηνών έως

Ophthalmology and Strabismus, American Academy

3,5 ετών.

of Pediatrics, American Academy of Ophthalmology

● Συνιστάται εξέταση οφθαλμών στα “well-child

και American Association of Certified Orthoptists εξέ-

visits”.

δωσαν από κοινού το 2003 οδηγίες για την οφθαλμο-

● Επιμέρους στοιχεία εξέτασης:

λογική εξέταση βρεφών, παιδιών και εφήβων από τον

• Ιστορικό.

παιδίατρο. Σε αυτές τις οδηγίες δεν συμπεριλαμβάνο-

• Εκτίμηση όρασης.

νται το photoscreening και η οφθαλμοσκόπηση [12].

• Επισκόπηση οφθαλμών και βλεφάρων.

Δεν συμπεριλάβαμε την οφθαλμοσκόπηση στον

• Έλεγχος οφθαλμοκινητικότητας.

προτεινόμενο έλεγχο των παιδιών καθώς σπάνιες είναι

• Έλεγχος της κόρης.

οι περιπτώσεις που αυτή μπορεί να αναδείξει υποψία

παθολογικής κατάστασης η οποία δεν προκύπτει από

• Ρόδινη ανταύγεια.

τον υπόλοιπο έλεγχο, ενώ παράλληλα η πραγματοποί-

• “Photoscreening” (μέθοδος screening όρα-

ησή της απαιτεί εκπαίδευση και εμπειρία που συνή-

σης που γίνεται με τη χρήση ειδικών μηχα-

θως δεν έχουν οι ιατροί της πρωτοβάθμιας φροντίδας.

νημάτων).

• Οφθαλμοσκόπηση.

Σχολική και εφηβική ηλικία

● Κριτήρια παραπομπής:

Η μεθοδολογία των επιμέρους ελέγχων που περιλαμ-

• Η ύπαρξη στραβισμού.

βάνονται στην οφθαλμολογική εξέταση των οφθαλ-

• Η χρόνια δακρύρροια ή έκκριση.

μών περιγράφεται στα σημαντικά συγγράμματα παι-

• Η “αποτυχία” στο photoscreening.

δοφθαλμολογίας [1,2].

Μ. Βρετανία. Η σύσταση του Royal College of

Η επιλογή των ηλικιών και των επιμέρους ελέγχων

Ophthalmologists του Λονδίνου δεν περιλαμβάνει

που συστήνονται πρόεκυψαν με βάση συστάσεις και

εξέταση οφθαλμών σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα [8].

κατευθυντήριες οδηγίες που χρησιμοποιούνται σε

Αναφέρει χαρακτηριστικά ότι «κανένα άλλο πρό-

αναπτυγμένες χώρες του κόσμου (Μ. Βρετανία, ΗΠΑ,

γραμμα (σε καμία άλλη ηλικιακή ομάδα πέραν αυτής

Καναδάς). Η επιλογή των ηλικιών έγινε και με βάση

των 4–5 ετών) προσχολικού ανιχνευτικού ελέγχου της

τις προβλέψεις που υπάρχουν για το Ατομικό Δελτίο

όρασης δεν δικαιολογείται».

Υγείας Μαθητή στην Ελλάδα (δηλ. στην Α΄ και στη Δ΄

Δημοτικού, στην Α΄ Γυμνασίου και στην Α΄ Λυκείου).

Καναδάς. Η Canadian Pediatric Society το 2009 εξέ-

δωσε τις εξής συστάσεις [9]: Συνιστάται εξέταση

ΗΠΑ. Οι συστάσεις των φορέων American Association

οφθαλμών στα “well-child visits”. Ειδικότερα, η εξέ-

for Pediatric Ophthalmology and Strabismus,

ταση στους 6–12 μήνες περιλαμβάνει:

American Academy of Pediatrics, American Academy

of Ophthalmology και American Association of

• Επισκόπηση του περιοφθαλμικού δέρματος,

Certified Orthoptists είναι οι εξής [13-15]:

οφθαλμού και βλεφάρων.

● Ηλικία: 5 ετών και άνω.

• Εξέταση της ρόδινης ανταύγειας.

● Επιμέρους στοιχεία εξέτασης:

• Εκτίμηση της ευθυγράμμισης των οφθαλ-

μών για τον εντοπισμό στραβισμού με την

• Ιστορικό.

κερατοειδική αντανάκλαση φωτός και με τη

• Μέτρηση οπτικής οξύτητας.

107

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

• Επισκόπηση οφθαλμών και βλεφάρων.

Diabetic Retinopathy Study. Αυτή η μελέτη-ορόσημο

• Έλεγχος οφθαλμοκινητικότητας.

βοήθησε στην προτυποποίηση των οπτοτύπων και της

• Έλεγχος της κόρης.

μέτρησης της οπτικής οξύτητας, με αποτέλεσμα τη δη-

• Ρόδινη ανταύγεια.

μιουργία των οπτοτύπων ETDRS. Στο παρελθόν, η έλ-

λειψη προτυποποίησης είχε ως επακόλουθο την αβε-

• Οφθαλμοσκόπηση.

βαιότητα όσον αφορά τα αποτελέσματα της μέτρησης

● Κριτήρια παραπομπής [14]:

της οπτικής οξύτητας καθώς και τη χαμηλή συγκρι-

• Παιδιά με οπτική οξύτητα <20/32 (~0.2

σιμότητα των αποτελεσμάτων διαφόρων μελετών. Οι

LogMAR) στον έναν ή και στους δύο οφθαλ-

οπτότυποι ETDRS έχουν εγκριθεί από το National Eye

μούς.

Institute και το FDA στις ΗΠΑ και η χρήση τους απο-

• Παιδιά με αναγνωστική ικανότητα χαμηλό-

τελεί πλέον την τρέχουσα πρακτική σε πολυάριθμες

τερη από αυτή που αντιστοιχεί στην σχολι-

κλινικές μελέτες σε παγκόσμιο επίπεδο.

κή τάξη τους (children not reading at grade

level).

Σχόλια

● Επανάληψη της εξέτασης κάθε 1–2 χρόνια μετά

Για τη σύνταξη των οδηγιών μας έγινε σύνθεση των

την ηλικία των 5 ετών [14].

πρακτικών των χωρών αυτών και προσαρμογή τους

στα ελληνικά δεδομένα.

Μ. Βρετανία. Η σύσταση του Royal College of

Ophthalmologists του Λονδίνου [5] δεν περιλαμβάνει

Δεν συμπεριλάβαμε την οφθαλμοσκόπηση στον

οφθαλμολογική εξέταση σε αυτήν την ηλικιακή ομά-

προτεινόμενο έλεγχο των παιδιών καθώς σπάνιες είναι

δα. Αναφέρει ότι για τις ηλικίες από 11 ετών και πάνω

οι περιπτώσεις που αυτή μπορεί να αναδείξει υποψία

δεν υπάρχει επαρκής τεκμηρίωση για σύσταση είτε

παθολογικής κατάστασης η οποία δεν προκύπτει από

υπέρ είτε κατά του ανιχνευτικού ελέγχου της όρασης

τον υπόλοιπο έλεγχο, ενώ παράλληλα η πραγματοποί-

για διαθλαστικές ανωμαλίες.

ησή της απαιτεί εκπαίδευση και εμπειρία που συνή-

θως δεν έχουν οι ιατροί της πρωτοβάθμιας φροντίδας.

Καναδάς. Η Canadian Pediatric Society το 2009 εξέ-

δωσε τις εξής συστάσεις [16]:

6.3.2. Ανιχνευτικός έλεγχος οπτικής

● Συνιστάται εξέταση των οφθαλμών στα “well-

οξύτητας σε ηλικία 3,5–5 ετών

child visits”, χωρίς να διευκρινίζει χρονικά με-

Tα προγράμματα ανιχνευτικού ελέγχου (screening)

σοδιαστήματα.

της όρασης σε παιδιά ηλικίας 3–4 ετών αναπτύχθη-

● Στις ηλικίες από 6–18 ετών η εξέταση περιλαμ-

καν στο πλαίσιο προγραμμάτων συστηματικής πα-

βάνει:

ρακολούθησης της υγείας των παιδιών (child health

• Μέτρηση οπτικής οξύτητας με τη χρήση

surveillance) στη Μ. Βρετανία από τη δεκαετία του

οπτοτύπου.

1960. Έως τη δεκαετία του 1980 υπήρχαν αρκετά

• Επισκόπηση του περιοφθαλμικού δέρματος,

και διαφορετικά προγράμματα ανιχνευτικού ελέγχου

οφθαλμού και βλεφάρων.

της όρασης σε όλη τη χώρα. Από τότε έχουν παγιωθεί

• Εξέταση της ρόδινης ανταύγειας.

στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες του δυτικού

• Εκτίμηση της ευθυγράμμισης των οφθαλ-

κόσμου, με αρκετές διαφοροποιήσεις στα επιμέρους

μών για τον εντοπισμό στραβισμού με την

χαρακτηριστικά τους (π.χ. ηλικία εφαρμογής, ιδιότη-

κερατοειδική αντανάκλαση φωτός και με τη

τα του εξεταστή, κριτήρια παραπομπής κλπ.) [13,14].

δοκιμασία κάλυψης-αποκάλυψης.

Οι διαταραχές της όρασης αποτελούν το 4ο πιο συ-

● Δεν αναφέρει συγκεκριμένα κριτήρια παραπο-

χνό είδος αναπηρίας (disability) στα παιδιά στις ΗΠΑ

μπής αλλά υπονοείται παραπομπή επί υπάρξε-

με επιπολασμό 8–10% σε παιδιά ηλικίας κάτω των 5

ως θετικών ευρημάτων.

ετών, ενώ υπολογίζεται ότι μέχρι 80% των όσων μα-

θαίνει ένας άνθρωπος κατά τη διάρκεια των πρώτων

Επιλογή οπτοτύπου

12 ετών της ζωής του είναι προϊόν της αίσθησης της

Για αυτή την ηλικιακή ομάδα προτείνεται ο οπτότυ-

όρασης [13,14].

πος ETDRS για 3 μέτρα ή, εάν δεν υπάρχει, ο κλασικός

Ο ανιχνευτικός έλεγχος της όρασης μπορεί να

οπτότυπος Snellen ή οποιοσδήποτε άλλος. Αυτοί είναι

εντοπίσει τα παιδιά με διαταραχή της όρασης και να

οι οπτότυποι που χρησιμοποιούνται για τους ενήλικες.

τα κατευθύνει προς εξέταση και αντιμετώπιση από

Λόγω των χρησιμοποιούμενων λατινικών χαρακτήρων

ειδικό οφθαλμίατρο. Με την έγκαιρη διάγνωση και

θα ήταν χρήσιμο να είναι διαθέσιμη και μια «κάρτα

αντιμετώπιση των διαταραχών της όρασης μπορεί να

αναγνώρισης» (matching card).

αποφευχθεί περαιτέρω απώλεια όρασης και να μειω-

Το ETDRS είναι το ακρωνύμιο για Early Treatment

θούν οι πιθανές αρνητικές επιπτώσεις σε ακαδημαϊκές

108

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

επιδόσεις, μαθησιακή ικανότητα, αναπτυξιακή εξέλι-

(από ορθοπτιστές).

ξη και συμπεριφορά.

Όπως είναι φυσικό, οι δείκτες αυτοί είναι σαφώς

Αποτελεσματικότητα του screening

καλύτεροι στα προγράμματα που ο ανιχνευτικός έλεγ-

χος γίνεται από ορθοπτιστές, δηλ. επαγγελματίες με

Υπάρχει συνεχιζόμενη διχογνωμία για την αποτελε-

ειδική εκπαίδευση στην ανάπτυξη της όρασης και του

σματικότητα του ανιχνευτικού ελέγχου καθώς δεν

οπτικού συστήματος στην παιδική ηλικία. Το γεγονός

υπάρχει συμφωνία για την ηλικία εφαρμογής, τα τεστ

αυτό αναδεικνύει και το πόσο σημαντική είναι η άρ-

που πρέπει να χρησιμοποιούνται, την ιδιότητα του

τια εκπαίδευση των εξεταστών που θα διενεργούν τον

εξεταστή καθώς και για τον καλύτερο τρόπο αξιολό-

έλεγχο.

γησης της αποτελεσματικότητάς του.

Αξίζει εδώ να σημειώσουμε πως η διαδικασία του

Η αποτελεσματικότητα των ανιχνευτικών προ-

ανιχνευτικού ελέγχου δεν μπορεί ούτε πρέπει να συ-

γραμμάτων όρασης αξιολογήθηκε σε μια συστη-

γκρίνεται και να συγχέεται με την πλήρη οφθαλμολο-

ματική βιβλιογραφική ανασκόπηση της Cochrane

γική εξέταση που μπορεί να παρέχει ο οφθαλμίατρος.

Collaboration το 2009 που συμπεριέλαβε μόνο τυχαι-

Αυτό θα πρέπει να γίνεται σαφές και στους γονείς που

οποιημένες ελεγχόμενες μελέτες (randomised control

μπορεί λανθασμένα να έχουν την εντύπωση ότι ο ανι-

trials), χωρίς να βρεθεί ισχυρή τεκμηρίωσή της [15].

χνευτικός έλεγχος είναι το ίδιο με μια οφθαλμολογική

Το συμπέρασμά της ήταν το εξής: «H απουσία

εξέταση από τον οφθαλμίατρο. Στόχος των προγραμ-

ισχυρής βιβλιογραφικής τεκμηρίωσης από τυχαιο-

μάτων είναι ο εντοπισμός των παιδιών που χρειάζο-

ποιημένες μελέτες δεν θα πρέπει να ερμηνεύεται ως

νται εξέταση από οφθαλμίατρο.

μη αποτελεσματικότητα άρα και μη χρησιμότητα του

Συμπερασματικά, η θέση των περισσότερων ερευ-

ανιχνευτικού ελέγχου. Τα αποτελέσματα αυτά μπορεί

νητών και κρατικών φορέων ανά τον κόσμο είναι ότι η

να σημαίνουν απλώς ότι προς το παρόν για αυτή την

σύσταση προσχολικού ανιχνευτικού ελέγχου της όρα-

παρέμβαση δεν έχουν γίνει μελέτες με επαρκή ισχύ»

σης παραμένει βάσιμη, παρότι η τεκμηρίωση για την

[15].

αποτελεσματικότητά του δεν είναι ισχυρή.

Σε παρόμοιο συμπέρασμα καταλήγει και το Ινστι-

τούτο Οικονομικών της Υγείας του Καναδά (2012). Η

Αμβλυωπία

αναφορά στην αποτελεσματικότητα του προσχολικού

Η αμβλυωπία αποτελεί την πιο συχνή διαταραχή της

ανιχνευτικού ελέγχου της όρασης καταλήγει στη δια-

όρασης στην προσχολική ηλικία. Έτσι, στην πράξη, ο

πίστωση ότι δεν υπάρχει επαρκής, ισχυρή βιβλιογρα-

πρωταρχικός στόχος του προσχολικού ανιχνευτικού

φική τεκμηρίωση που να την αξιολογεί με σαφήνεια.

ελέγχου της όρασης, είναι να μειωθεί ο επιπολασμός

Επιπλέον, τα αποτελέσματα 5 πρόσφατων συστημα-

της αμβλυωπίας, παρεμβαίνοντας σε ηλικία που είναι

τικών ανασκοπήσεων, που μελετήθηκαν, δεν ξεκα-

θεραπεύσιμη (critical period).

θαρίζουν το εύρος στο οποίο ο ανιχνευτικός έλεγχος

Αμβλυωπία είναι ο όρος που χρησιμοποιείται για

μειώνει τον επιπολασμό της αμβλυωπίας, αλλά ανα-

να περιγράψει τη μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη μει-

δεικνύουν σαφώς τη θετική επίδρασή του σε αυτή [16].

ωμένη οπτική οξύτητα, χωρίς εμφανή οργανική αιτία

Η ευαισθησία, η ειδικότητα και η προγνωστι-

π.χ. διαθλαστικές ανωμαλίες, παθολογία των διαθλα-

κή αξία των διαφόρων προγραμμάτων ανιχνευτικού

στικών μέσων, του αμφιβληστροειδούς ή της οπτικής

ελέγχου που προκύπτουν από διάφορες μελέτες είναι

οδού.

εξαιρετικά δύσκολο να συγκριθούν μεταξύ τους κα-

Η αμβλυωπία («τεμπέλικο μάτι») προκύπτει από

θώς υπάρχουν σημαντικές διαφορές στα επιμέρους

παθήσεις που εμποδίζουν τη φυσιολογική ωρίμανση

χαρακτηριστικά των μελετών, όπως είναι η ηλικία εξέ-

του οπτικού συστήματος κατά τη διάρκεια της κρίσι-

τασης, τα κριτήρια παραπομπής, τα επιλεγμένα τεστ

μης περιόδου (μέχρι την ηλικία των 7-8 ετών). Ανάλο-

και η ιδιότητα του εξεταστή (σχολική νοσηλεύτρια,

γα με το αίτιο, η αμβλυωπία χαρακτηρίζεται ως:

ορθοπτιστής, μη εκπαιδευμένο προσωπικό, ακόμη και

● Ανισομετρωπική (σημαντική διαφορά διαθλα-

γονείς).

στικής ανωμαλίας μεταξύ των δύο ματιών).

Επιλέγοντας τις μελέτες που έχουν τα πιο πολλά

● Στραβισμική.

κοινά χαρακτηριστικά με τις δικές μας συστάσεις (ηλι-

● Αμετρωπική (σημαντική διαθλαστική ανωμαλία

κίες 3–5 ετών, οπτότυπο και όχι photoscreeners) ανα-

και στα δύο μάτια).

φέρονται [17,18]:

● Εξ αποστερήσεως του οπτικού ερεθίσματος.

● Ευαισθησία: 50–75% (από νοσηλεύτριες), 91%

(από ορθοπτιστές).

Ο επιπολασμός της αμβλυωπίας υπολογίζεται στη

Μ. Βρετανία σε 1–4% των παιδιών ηλικίας μέχρι 6

● Ειδικότητα: 68–95% (από νοσηλεύτριες), 94%

ετών, εξαρτώμενος από τη μεθοδολογία της μελέτης

109

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

και τον ορισμό της αμβλυωπίας καθώς και από τα χα-

Αποτελεσματικότητα θεραπείας

ρακτηριστικά του υπό μελέτη πληθυσμού (π.χ. ύπαρξη

Μία από τις προϋποθέσεις για τον αποτελεσματικό

ή μη καθολικού προγράμματος ανιχνευτικού ελέγχου).

ανιχνευτικό έλεγχο είναι η ύπαρξη επιτυχημένης θε-

Η πλειοψηφία των μελετών γενικού πληθυσμού, ανα-

ραπευτικής παρέμβασης όταν το αποτέλεσμα είναι

φέρουν επιπολασμό αμβλυωπίας γύρω στο 2% [19-21].

θετικό.

Η αμβλυωπία αποτελεί την πρώτη αιτία μονόπλευ-

Στην περίπτωση της αμβλυωπίας, η θεραπεία περι-

ρης μειωμένης όρασης σε άτομα ηλικίας μεταξύ 20 και

λαμβάνει τη διόρθωση των διαθλαστικών ανωμαλιών

70 ετών [22].

με γυαλιά, την περιοδική κάλυψη ή τη φαρμακολογική

Παράγοντες κινδύνου για την αμβλυωπία είναι: η

θόλωση της όρασης του μη αμβλυωπικού ματιού ώστε

προωρότητα, το χαμηλό βάρος γέννησης, το θετικό

να ενεργοποιείται το αμβλυωπικό μάτι.

οικογενειακό (συγγένεια α΄ βαθμού) ιστορικό αμβλυ-

Η θεραπεία της αμβλυωπίας είναι πιο αποτελεσμα-

ωπίας ή στραβισμού, η νευροαναπτυξιακή καθυστέ-

τική όταν γίνεται πριν την ηλικία των 7 ετών. Παρότι

ρηση και η ύπαρξη μητέρας που κάνει χρήση αλκοόλ,

υπάρχουν ενδείξεις από μελέτες ότι αποτελεσματική

ουσιών ή καπνού κατά τη διάρκεια της κύησης [23,24].

θεραπεία μπορεί να επιτευχθεί και σε μεγαλύτερες

Η αμβλυωπία είναι συνήθως ασυμπτωματική στην

ηλικίες, όσο νωρίτερα αρχίσει η θεραπεία τόσο αυξά-

παιδική ηλικία για δύο λόγους, πρώτον διότι συνήθως

νουν οι πιθανότητες επιτυχίας [29].

είναι μονόπλευρη όποτε η όραση με τα δύο μάτια ανοι-

Η επιτυχία της θεραπείας εκτιμάται με βάση το

χτά είναι φυσιολογική και δεύτερον διότι ακόμη και

εύρος αποκατάστασης της όρασης [17]. Αποτελέσμα-

αν είναι αμφοτερόπλευρη το παιδί δεν θα αναφέρει

τα, κυρίως από αναδρομικές μελέτες, έδειξαν ποσοστά

δυσκολία στην όραση καθώς δεν είχε ποτέ καλύτερη

επιτυχίας της θεραπείας της αμβλυωπίας (με ποικί-

όραση για να συγκρίνει. Τα παιδιά αυτής της ηλικίας

λους ορισμούς της επιτυχίας) που κυμαίνονται μεταξύ

λειτουργούν φυσιολογικά χρησιμοποιώντας μόνο το

40% και 90% [30]. Χρησιμοποιώντας ως κριτήριο το

ένα μάτι, ακόμη κι εάν η όραση στο αμβλυωπικό μάτι

επίπεδο όρασης 6/12, 20/40, 5/10 στο τέλος της θερα-

είναι πολύ χαμηλή [25].

πείας, μια μελέτη αναφέρει ποσοστά επιτυχίας μεταξύ

Σύμφωνα με την υπάρχουσα βιβλιογραφία, η αμ-

60 και 74% [31].

βλυωπία αποτελεί αποτρέψιμο (preventable) παράγο-

Υπάρχει επίσης μικρός αριθμός μελετών παρατή-

ντα κίνδυνου για αναπηρία της όρασης ή και τύφλωση

ρησης που αναφέρουν ότι σε ορισμένες περιπτώσεις

μετά από απώλεια όρασης στον υγιή/μη αμβλυωπικό

μη ανταπόκρισης στη θεραπεία βρέθηκαν δομικές

οφθαλμό από τραύμα ή νόσο. Τα άτομα με αμβλυωπία

οφθαλμικές ανωμαλίες, που θα μπορούσαν ενδεχομέ-

έχουν σχεδόν 3 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο απώλειας

νως να εξηγήσουν τη μη ανταπόκριση στη θεραπεία

όρασης στο καλό μάτι σε σχέση με άτομα χωρίς αμ-

[32,33].

βλυωπία [26]. Υπολογίζεται ότι άτομα με μονόπλευρη

Η χαμηλότερη όραση και η μεγαλύτερη ηλικία

αμβλυωπία έχουν 1,2–3,3% κίνδυνο για σοβαρή ανα-

στην αρχή της θεραπείας βρέθηκαν να είναι αρνητικοί

πηρία όρασης (visual impairment) μετά από τραύμα ή

προγνωστικοί δείκτες για την ανταπόκριση στη θερα-

νόσο του υγιούς/μη αμβλυωπικού οφθαλμού. Στη Μ.

πεία [31-36].

Βρετανία, το 2002, μια εθνική μελέτη έδειξε ότι από

Ένας βασικός επιπλέον παράγοντας που επηρεά-

άτομα που έχασαν την όρασή τους στο μη αμβλυωπικό

ζει σημαντικά την επιτυχία της θεραπείας είναι η συμ-

μάτι, μόνο 35% μπόρεσαν να συνεχίσουν να εργάζο-

μόρφωση με τη χορηγηθείσα θεραπεία [37].

νται [27].

Μπορεί, επίσης, η αμβλυωπία να έχει αρνητικές

Πρακτική σε άλλες χώρες

επιπτώσεις στην κοινωνική συμπεριφορά και τις ακα-

Τα χαρακτηριστικά του ανιχνευτικού ελέγχου (προτει-

δημαϊκές επιδόσεις και να συμβάλλει στη δημιουργία

νόμενες ηλικίες, τρόπος μέτρησης, όριο θετικού ευρή-

μαθησιακών δυσκολιών, αναπτυξιακής καθυστέρησης

ματος) ποικίλουν μεταξύ χωρών αλλά ακόμη και μετα-

αλλά και διαταραχών συμπεριφοράς π.χ. αγχώδης

ξύ περιοχών μέσα στην ίδια χώρα. Οι προτεινόμενες

διαταραχή λόγω του γεγονότος ότι έχουν μόνο ένα

ηλικίες σχετίζονται με την καταλληλότερη ηλικία που

«καλό» μάτι [26].

συνδυάζει αξιοπιστία, ακρίβεια, έγκαιρη διάγνωση

Η μη θεραπεία της αμβλυωπίας μπορεί να έχει

και συνεπώς και αποτελεσματικότερη θεραπεία.

αρνητική επίδραση στην ενήλικη ζωή. Η αμβλυωπία

Μ. Βρετανία. Στη Μ. Βρετανία τα προγράμματα προ-

γίνεται αιτία αποκλεισμού από κάποια επαγγέλματα

σχολικού ανιχνευτικού ελέγχου ποικίλουν σημαντι-

που έχουν ως προαπαιτούμενο συγκεκριμένη οπτική

κά ανάλογα με την περιοχή. Σε κάποιες περιοχές δεν

οξύτητα. Επιπλέον, όσο χαμηλότερη είναι η όραση

έχουν κανένα πρόγραμμα ανιχνευτικού ελέγχου και

τόσο περισσότερα επαγγέλματα αποκλείονται [28].

σε άλλες έχουν προγράμματα για περισσότερες από

110

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

μία ηλικιακές ομάδες (π.χ. προσχολικό 4–5 ετών αλλά

χει πρόβλεψη για πρόγραμμα προσχολικού ανιχνευτι-

και για ηλικίες <3 ετών). Σε μια προσπάθεια εναρμό-

κού ελέγχου της όρασης.

νισης και ομογενοποίησης των όσων εφαρμόζονται σε

εθνικό επίπεδο, το Royal College of Ophthalmologists

Επιλογή οπτοτύπου

εξέδωσε πρόσφατα τις συστάσεις του αναφέροντας

Για αυτήν την ηλικιακή ομάδα προτείνεται, κατά προ-

ότι [8]:

τίμηση, η χρήση λογαριθμικών οπτότυπων (LogMAR,

● Όλα τα παιδιά ηλικίας 4 έως 5 ετών θα πρέπει

logarithm of the minimum angle of resolution) και ει-

να υποβάλλονται σε ανιχνευτικό έλεγχο όρασης

δικότερα οπτοτύπων με σύμβολα LEA. Εάν αυτοί δεν

για τον εντοπισμό μειωμένης οπτικής οξύτητας.

υπάρχουν, μπορούν να χρησιμοποιούνται οι διαθέσι-

μοι οπτότυποι.

● Στοιχεία του ανιχνευτικού ελέγχου είναι:

Οι οπτότυποι LogMAR περιλαμβάνουν γράμματα

• Μέτρηση οπτικής οξύτητας σε κάθε μάτι χω-

ή σχήματα που το μέγεθός τους μειώνεται από τη μια

ριστά με τη χρήση οπτοτύπων LogMAR.

γραμμή στην επόμενη με γεωμετρική πρόοδο, ενώ πα-

• Παραπομπή των παιδιών με οπτική οξύτητα

ράλληλα οι αποστάσεις μεταξύ γραμμών είναι ανάλο-

μικρότερη από 0,2 παρά την καλή συνεργα-

γες προς το μέγεθος των γραμμάτων ή σχημάτων, με

σία.

αποτέλεσμα να εμφανίζεται εικόνα «πύκνωσης» των

• Ο έλεγχος γίνεται από ορθοπτιστές ή από

γραμμών όσο μικραίνει το μέγεθος των γραμμάτων ή

επαγγελματίες υγείας (εκπαιδευμένους και

σχημάτων (crowded charts).

υπό την εποπτεία των πρώτων).

Τα σύμβολα LEA περιλαμβάνουν σχήματα, είναι

● Γίνεται σύσταση να οργανωθούν προγράμματα

κατάλληλα για τον έλεγχο της οπτικής οξύτητας παι-

ανιχνευτικού ελέγχου και να αντικατασταθούν

διών προσχολικής ηλικίας και έχουν μελετηθεί εκτε-

τα υπάρχοντα, αν υφίστανται.

ταμένα. Η εξέταση μπορεί να γίνεται και με τη χρήση

● Τέλος, αναφέρεται ότι, σύμφωνα με τα βιβλιο-

«κάρτας αναγνώρισης» (matching card).

γραφικά δεδομένα, ανιχνευτικό πρόγραμμα για

Η υπεροχή των οπτοτύπων LogMAR για την ηλικία

άλλες ηλικιακές ομάδες δεν είναι αποτελεσμα-

4–5 ετών έχει δειχθεί [8], ενώ υπάρχουν δεδομένα για

τικό.

την αποτελεσματικότητα της χρήσης οπτοτύπων με

ΗΠΑ. Στις ΗΠΑ, τον Ιανουάριο του 2011, το US

σύμβολα LEA στον ανιχνευτικό έλεγχο των παιδιών

Preventive Services Task Force (USPSTF) εξέδωσε

[39-41]. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι τα σύμβολα

νέες συστάσεις για τον προσχολικό ανιχνευτικό έλεγ-

LEA είναι αποτελεσματικά στον εντοπισμό της αμβλυ-

χο όρασης [38]. Η σύσταση αυτή έρχεται να αναθε-

ωπίας και των παραγόντων κινδύνου της [42,43]. Το

ωρήσει την προϋπάρχουσα σύσταση από το 2004,

USPSTF κατέληξε ότι τα σύμβολα LEA και HOTV εί-

που ανέφερε ότι ο ανιχνευτικός έλεγχος θα πρέπει να

ναι τα πιο κατάλληλα για τον προσχολικό ανιχνευτικό

γίνεται σε όλα τα παιδιά στην ηλικία των 5 ετών. Η

έλεγχο της όρασης (ηλικίες <5 ετών) [38,39], ενώ τα

νέα σύσταση προβλέπει ότι όλα τα παιδιά ηλικίας 3-5

πρώτα είναι πιο οικεία και αναγνωρίσιμα στα παιδιά

ετών θα πρέπει να υποβάλλονται σε ανιχνευτικό έλεγ-

[41]. Στη Μ. Βρετανία προκρίνεται η χρήση οπτοτύ-

χο όρασης για τον εντοπισμό της αμβλυωπίας και των

πων LogMAR για τις ηλικίες 4–5 ετών, λόγω τεκμηρί-

παραγόντων κινδύνου της.

ωσης της υπεροχής τους, αλλά δεν έχουν διατυπωθεί

Για παιδιά ηλικίας <3 ετών το USPSTF κατέληξε

εθνικές συστάσεις για τον συγκεκριμένο οπτότυπο

ότι η υπάρχουσα βιβλιογραφία δεν παρέχει επαρκή

που προτείνεται, επειδή τα σχετικά βιβλιογραφικά δε-

τεκμηρίωση για την αξιολόγηση της αποτελεσματικό-

δομένα είναι ελλιπή [8].

τητας του ανιχνευτικού ελέγχου της όρασης.

Συμπεράσματα

Ο φορέας American Association for Pediatric

Στην Ελλάδα, προς το παρόν, δεν υπάρχει οργανωμέ-

Ophthalmology and Strabismus εξέδωσε πρόσφατα

νο πρόγραμμα ανιχνευτικού ελέγχου της όρασης στην

συστάσεις για ανιχνευτικό έλεγχο της όρασης στις ηλι-

προσχολική ηλικία.

κίες 3,5–5 ετών, σύμφωνα με τις οποίες θα πρέπει να

γίνεται έλεγχος της οπτικής οξύτητας και να παραπέ-

Μέχρι το 2014, και με βάση τον Νόμο 3687/2008

μπονται τα παιδιά με όραση λιγότερο από 20/40 (0,3

(ΦΕΚ Α 159, άρθρο 27) από τον Αύγουστο του 2008,

LogMAR) [7].

για την εγγραφή στην Α΄ Δημοτικού (παιδιά ηλικίας

6 ετών) απαιτείτο πιστοποιητικό οφθαλμολογικής

Στην πράξη, υπάρχει μεγάλη ετερογένεια στις πρα-

εξέτασης. Η ηλικία αυτή θεωρείται αρκετά μεγάλη για

κτικές που ακολουθούνται στις ΗΠΑ, οι οποίες διαφέ-

μαζικό ανιχνευτικό έλεγχο οπτικής οξύτητας με βάση

ρουν ανάλογα με την εκάστοτε πολιτειακή νομοθεσία.

το γεγονός ότι όσο νωρίτερα αρχίσει η θεραπεία τόσο

Ωστόσο, στη μεγάλη πλειοψηφία των περιοχών υπάρ-

αυξάνουν οι πιθανότητες επιτυχίας [17].

111

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

Οι οδηγίες μας βασιστήκαν κυρίως στα υπάρχοντα

children. Ophthalmology. 2003; 110:860-5.

βιβλιογραφικά δεδομένα, στις υπάρχουσες συστάσεις

13) Ciner EB, et al. A survey of vision screening policy

σε Μ. Βρετανία και ΗΠΑ και στην εμπειρία για τις δυ-

of preschool children in the United States. Surv

Ophthalmol. 1999; 43(5):445-57.

νατότητες εφαρμογής ελέγχου στην Ελλάδα. Η επιλο-

14) Screening for Visual Impairment in Children Younger

γή του οπτοτύπου είναι επίσης βασισμένη στις συστά-

Than Age 5 Years: Recommendation Statement. Ann

σεις από ΗΠΑ και Μ. Βρετανία.

Fam Med 2004; 2:263-266.

Συμπερασματικά, προτείνουμε την καθιέρωση

15) Powell C, Hatt SR. Vision screening for amblyopia in

childhood. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (3).

στην Ελλάδα προγράμματος ανιχνευτικού ελέγχου της

CD005020.

οπτικής οξύτητας στην ηλικία των 3,5–5 ετών, με τα

16) Institute of Health Economics. The Safety and

χαρακτηριστικά συστηματικού προγράμματος δημό-

Effectiveness of Preschool Vision Screening. Alberta

σιας υγείας, καθώς υπάρχουν σοβαρά δεδομένα που

Canada. 2012.

υποστηρίζουν τα οφέλη από ένα τέτοιο πρόγραμμα.

17) Chui L, et al. Negative predictive value of a vision

screening program aimed at children aged 3 to 4 years

Βιβλιογραφικές παραπομπές

old. J AAPOS. 2004; 8:566-70.

1) Wright K, Strube YN, editors. Pediatric Ophthalmology

18) Barry JC, König HH. Test characteristics of orthoptic

and Strabismus. 3rd edition. Oxford University Press.

screening examination in 3 year old kindergarten

2012.

children. Br J Ophthalmol. 2003; 87:909-16.

2) Hoyt C, Taylor D. Pediatric Ophthalmology and

19) Pai A, Mitchell P. Prevalence of amblyopia and

Strabismus. 4th edition. Saunders. 2013.

strabismus. Ophthalmology. 2010; 117:2043-4.

3) Murphy D, et al. Leukocoria and retinoblastoma-pitfalls

20) Multi-Ethnic Pediatric Eye Disease Study Group.

of the digital age? Lancet. 2012; 379:24-65.

Prevalence of amblyopia and strabismus in African

American and Hispanic children ages 6 to 72

4) Russell HC, et al. Off-Axis Digital Flash Photography:

months the multi-ethnic pediatric eye disease study.

a Common Cause of Artefact Leukocoria in Children. J

Ophthalmology 2008; 115:1229-36.

Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2010; 1:1-3.

21) Robaei D, et al. Impact of amblyopia on vision at age

5) Marshall J, Gole GA. Unilateral leukocoria in off axis

12 years: findings from a population-based study. Eye.

flash photographs of normal eyes. Am J Ophthalmol.

2008; 22:496-502.

2003; 135:709-11.

22) National Eye Institute Office of Biometry and

6) AAO. Eye Examination in Infants, Children and Young

Epidemiology . Report on the National Eye Institute’s

Adults by Pediatricians - May 2007. Διαθέσιμο στο:

Visual Acuity Impairment Survey Pilot Study.

http://one.aao.org/clinical-statement/eye-examination-

Washington, DC: US Department of Health and Human

in-infants-children-young-adults-b

Services. 1984.

7) American Association for Pediatric Ophthalmology and

23) Rantakallio P, et al. The use of the ophthalmological

Strabismus. Vision Screening Recommendations. Δια-

services during the preschool age, ocular findings and

θέσιμο στο: www.aapos.org/terms/conditions/131

family background. J Pediatr Ophthalmol Strabismus.

8) Paediatric Sub-committee of The Royal College of

1978; 15:253-258.

Ophthalmologists. Statement on Visual Screening in

24) Miller M, et al. Fetal alcohol syndrome. J Pediatr

Children and Young People. July 2011. Διαθέσιμο στο:

Ophthalmol Strabismus. 1981; 18:6-15.

www.rcophth.ac.uk/page.asp?section=493&sectionTitle

=Information+from+the+Paediatric+Sub-Committee+f

25) Dubowy SM. Vision screening of young children: Taking

or+Healthcare+Professionals

a second look. JAAPA. 2005; 18:41-43, 47-49.

9) Canadian Pediatric Society 2009. Vision screening in

26) Chua B, Mitchell P. Consequences of amblyopia on

infants children and youth. Position Statement (CP

education, occupation, and long term vision loss. Br J

2009-02). Διαθέσιμο στο: www.cps.ca/en/documents/

Ophthalmol. 2004; 88:1119-1121.

position/children-vision-screening

27) Rahi JS, et al. Risk, causes and outcomes of visual

10) Royal College of Ophthalmologists, Royal College

impairement after loss of vision in the non-amblyopic

of Paediatrics and Child Health. Guidelines for the

eye: a population study. The Lancet. 2002; 360:597-

screening and treatment of retinopathy of prematurity.

602.

2008. Διαθέσιμο στο: www.rcophth.ac.uk/core/core_

28) Adams G, Karas G. Effect of amblyopia on employment

picker/download.asp?id=180

prospects. Br J Ophthalmol. 1999; 83:378.

11) American Academy of Pediatrics, American Academy of

29) Lorenz B, Brodsky MC, editors. The Value of Screening

Ophthalmology and American Association for Pediatric

for Amblyopia Revisited. Pediatric Ophthalmology,

Ophthalmology and Strabismus. Screening examination

Neuro-Ophthalmology, Genetics. Essentials in

of premature infants for retinopathy of prematurity.

Ophthalmology. Springer. 2010.

Pediatrics. 2013; 131:189-95.

30) The Pediatric Eye Disease Investigator Group. A

12) Committee on Practice and Ambulatory Medicine

Randomized Trial of Atropine vs Patching for Treatment

Section on Ophthalmology, American Association

of Moderate Amblyopia in Children. Arch Ophthalmol.

of Certified Orthoptists, American Association for

2002; 120:268-278.

Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American

31) Flynn JT, et al. The therapy of amblyopia: an analysis

Academy of Ophthalmology. Eye examination in

comparing the results of amblyopia therapy utilizing

infants, children, and young adults by pediatricians:

two pooled data sets. Transactions of the American

organizational principles to guide and define the child

Ophthalmological Society. 1999; 97:373-90.

health care system and/or improve the health of all

32) Aguirre F, et al. Comparison of normal and amblyopic

112

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

retinas by optical coherence tomography in children.

Όσον αφορά την αιτιολογία, διακρίνονται τρεις

European Journal of Ophthalmology. 2010; 20:410-8.

κατηγορίες:

33) Liu H, et al. Macular abnormality observed by OCT in

children with amblyopia failing to achieve normal visual

● Βαρηκοΐα αγωγιμότητας. Οφείλεται σε ανωμα-

acuity after long-term treatment. Journal of Pediatric

λίες του έξω ή/και μέσου ωτός, τα οποία εμβρυ-

Ophthalmology & Strabismus. 2010; 47:17-23.

ογενετικά έχουν κοινή προέλευση, σε αντίθεση

34) Repka MX, et al. Pediatric Eye Disease Investigator

με το έσω ους, δηλαδή τον οστέινο λαβύρινθο

Group. A randomized trial of atropine vs patching for

treatment of moderate amblyopia: follow-up at age 10

και τα περιεχόμενά του, ο οποίος αναπτύσσεται

years. Archives of Ophthalmology. 2008; 126:1039-44.

χωριστά.

35) Repka MX, et al. Two-year follow-up of a 6-month

● Νευροαισθητήρια βαρηκοΐα. Είναι η συχνότε-

randomized trial of atropine vs patching for treatment

ρη κατηγορία συγγενούς κώφωσης και αφορά

of moderate amblyopia in children. Archives of

Ophthalmology. 2005; 123:149-57.

ανατομικές ή νευροφυσιολογικές διαταραχές

36) Holmes JM, et al. A randomized trial of prescribed

του κοχλία και της ακουστικής οδού.

patching regimens for treatment of severe amblyopia in

● Μικτή βαρηκοΐα. Προκύπτει από συνδυασμό

children. Ophthalmology. 2003; 110:2075-87.

των άνω δύο τύπων.

37) Hussein MA, et al. Risk factors for treatment failure of

anisometropic amblyopia. J AAPOS. 2004; 8:429-34.

H συγκριτικά αυξημένη, όπως αναφέρθηκε, συχνό-

38) U.S. Preventive Services Task Force. Screening

τητα βαρηκοΐας στα νεογνά οδήγησε σε εκτεταμένη

for Visual Impairment in Children Ages 1 to 5.

σχετική έρευνα και σχεδιασμό προγραμμάτων νεογνι-

Recommendation Statement. 2011. Διαθέσιμο στο:

κού ανιχνευτικού ελέγχου (screening) για μόνιμη και

www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf11/

vischildren/vischildrs.htm

αμφοτερόπλευρη ελάττωση της ακοής σε πολλές χώ-

39) Vision in Preschoolers Study Group. Preschool

ρες με αναπτυγμένα συστήματα υγείας. Αναμφίβολα

visual acuity screening with HOTV and Lea symbols:

στην εξέλιξη αυτή μεγάλο ρόλο έπαιξε η δυνατότητα

testability and between-test agreement. Optom Vis Sci.

ελέγχου της ακουστικής λειτουργίας με ωτοακουστι-

2004; 81:678-83.

κές εκπομπές (ΟΑΕ) και προκλητά δυναμικά στελέ-

40) Hered RW, et al. Comparison of the HOTV and LEA

symbols charts for preschool vision screening. J Pediatr

χους (ABR), μέθοδοι που περιγράφηκαν και εξελίχθη-

Ophthalmol Strabismus 1997; 34:24-8.

καν τα τελευταία 30 έτη.

41) Shallo-Hoffmann J, et al. A study of preschool vision

Τα δύο βασικά ζητήματα προς απάντηση είναι:

screening tests’ test ability, validity and duration: do

group differences matter? Strabismus, 2004; 12:65-73.

● Αν ο ανιχνευτικός έλεγχος οδηγεί σε ταχύτερη

42) Ruttum MS, et al. Comparison of the HOTV and LEA

εντόπιση παιδιών που γεννιούνται με σοβαρού

symbols visual acuity tests in patients with amblyopia. J

βαθμού αμφοτερόπλευρη κώφωση.

Pediatric Ophthalmol Strabismus 2006; 43:157-60.

● Αν ωφελείται το παιδί από πρωιμότερη διάγνω-

43) Becker R, et al. Examination of young children with Lea

symbols. Br J Ophthalmol. 2002; 86:513-6.

ση της βαρηκοΐας.

Αναλυτικότερα, για το πρώτο ερώτημα υπάρχουν

6.4. Έλεγχος ακοής

ισχυρές ενδείξεις ότι με τον ανιχνευτικό έλεγχο νεο-

γνών η διάγνωση μετρίως σοβαρής και σοβαρής βα-

Ι. Κ. Παπακώστας, Α. Αττιλάκος

ρηκοΐας γίνεται νωρίτερα από τη συνήθη ηλικία εντό-

πισής της, συγκεκριμένα εντός του πρώτου τριμήνου

6.4.1. Έλεγχος ακοής στη νεογνική ηλικία

αντί σε μεγαλύτερη ηλικία. Η ηλικία εντόπισης προ-

Η σοβαρή ελάττωση της ακοής είναι μία από τις συχνό-

βλήματος ακοής άνευ προγράμματος ανιχνευτικού

τερες συγγενείς παθήσεις, με συχνότητα 1–2/1.000

ελέγχου εξαρτάται κυρίως από παράγοντες όπως η

νεογνά. Αν συμπεριληφθούν όλες οι κατηγορίες βα-

ενημέρωση, η ευαισθητοποίηση και η αντίληψη του

ρύτητας (ήπια έως πολύ σοβαρή), τότε η συχνότητα

οικογενειακού περιβάλλοντος και οι δομές κοινωνικής

είναι αρκετά μεγαλύτερη [1]. Τα όρια της φυσιολογι-

υγείας της χώρας όπου ζει η οικογένεια και κυμαίνε-

κής ακοής κυμαίνονται μεταξύ 0–20 decibel (dB), η δε

ται από τον έβδομο μήνα ζωής έως αρκετά αργότερα,

βαρηκοΐα ταξινομείται, σύμφωνα με την κατάταξη της

μετά το 2ο έτος [2-4]. Η μεγαλύτερη σχετική με αυτό το

American Speech-Language Hearing Association, ως

θέμα έρευνα έγινε στη Μ. Βρετανία [5] και αποτέλεσε,

προς τη βαρύτητα ως εξής:

λόγω του μεγέθους και του προοπτικού σχεδιασμού,

● Ήπια 25–40 Db.

σημείο αναφοράς ανιχνευτικών ελέγχων και σε άλλες

● Μέτρια 41–55 dB.

χώρες, όπως στις ΗΠΑ. Συγκεκριμένα, σε μια προο-

πτική μελέτη ελέγχθηκαν περίπου 54.000 παιδιά μοι-

● Μετρίως σοβαρή 56–70 dB.

ρασμένα σε 2 εξάμηνες περιόδους με νεογνικό έλεγχο

● Σοβαρή 71–90 dB.

ακοής και σε 2 εξάμηνες περιόδους χωρίς νεογνικό

● Πολύ σοβαρή >90 dB.

έλεγχο, εναλλασσόμενες μεταξύ τους. Διαπιστώθηκε

113

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

ότι ο αριθμός των παιδιών με βαρηκοΐα που παραπέμ-

Πολυπαραγοντική ανάλυση που συνέκρινε παι-

φθηκαν πριν την ηλικία των 6 μηνών ήταν 19-πλάσιος

διά 3–5 ετών με μόνιμη βαρηκοΐα στην Ολλανδία

στις περιόδους νεογνικού ελέγχου της ακοής σε σχέση

που εντοπίστηκαν σε ανιχνευτικό νεογνικό έλεγχο

με τις περιόδους χωρίς έλεγχο (OR 5).

(n=263) σε σχέση με αυτά που διαγνώστηκαν με έλεγ-

Επίσης, το ποσοστό των βρεφών στα οποία η απο-

χο της απόσπασης προσοχής στον 9ο μήνα (n=171),

κατάσταση άρχισε πριν τον 10ο μήνα ήταν σημαντικά

επί συνόλου 335.560 παιδιών, έδειξε ότι η ομάδα νε-

μεγαλύτερο σε όσα γεννήθηκαν σε περιόδους νεογνι-

ογνικού ελέγχου είχε υψηλότερη βαθμολόγηση για

κού ελέγχου σε σχέση με περιόδους χωρίς έλεγχο (OR

αναπτυξιακή, κοινωνική και αδρή κινητική ανάπτυξη

8). Ένα παράλληλο εύρημα ήταν ότι τα ψευδώς αρ-

όπως και ποιότητα ζωής [11]. Άλλη αναδρομική μελέ-

νητικά αποτελέσματα με ωτοακουστικές εκπομπές για

τη έδειξε μέτριας ποιότητας ενδείξεις ότι καλύτερες

μέτρια και σοβαρή βαρηκοΐα ήταν πολύ μικρότερα στη

επιδόσεις σε κατανόηση και εκφραστική δεξιότητα

νεογνική περίοδο σε σχέση με τη δοκιμασία απόσπα-

λόγου προκύπτουν σε μικρότερη ηλικία παρέμβασης

σης προσοχής στον 7ο μήνα (4% έναντι 27% αντίστοι-

σε συνδυασμό με μεγαλύτερη συμμετοχή του οικογε-

χα). Ενισχυτικό των παραπάνω συμπερασμάτων ήταν

νειακού περιβάλλοντος [12]. Τέλος, σε μια προοπτική

η μελέτη που ακολούθησε από μέλη της ίδιας ομάδας

αλλά μικρού δείγματος μελέτη, στο πλαίσιο προγράμ-

8 χρόνια αργότερα. Συγκεκριμένα, όπως διαπιστώθη-

ματος ανιχνευτικού νεογνικού ελέγχου της Πολιτείας

κε μετά από χρονικό διάστημα 8 ετών, από τα παιδιά

Rhode Island των ΗΠΑ, η έγκαιρη παρέμβαση πριν

που είχαν αληθώς βαρηκοΐα το 74% διαγνώστηκε στο

τους 3 μήνες συγκρινόμενη με αυτή μετά τον 3o μήνα,

πρώτο εξάμηνο μέσω του ανιχνευτικού ελέγχου ενώ το

έδειξε να έχει ευνοϊκά αποτελέσματα στην κατανόηση

31% προήλθε από τις περιόδους χωρίς έλεγχο [6].

και έκφραση του λόγου όταν τα συμμετέχοντα παιδιά

Όσον αφορά το ερώτημα εάν η διάγνωση της βα-

αξιολογήθηκαν σε ηλικία 12–16 μηνών [8].

ρηκοΐας νωρίτερα μπορεί να βελτιώσει την ανάπτυξη

Δοκιμασίες ανιχνευτικού ελέγχου ακοής νεο-

της ομιλίας, σχετικές μακροχρόνιες κλινικές μελέτες

γνών

έδειξαν με σαφήνεια όφελος της έγκαιρης εντόπισης

Για να είναι αποτελεσματικός ένας ανιχνευτικός νε-

και παρέμβασης [7-10].

ογνικός έλεγχος για βαρηκοΐα, πρέπει να εντοπίζει

Η ισχυρότερη ένδειξη για ωφέλεια στην ανάπτυξη

ελάττωση ακοής ≥35 dB στο καλύτερο αυτί και να εί-

της ομιλίας έχει φανεί σε κλινική μελέτη 120 παιδιών

ναι αξιόπιστος σε βρέφη ≤3 μηνών [13]. Οι ΟΑΕ και

με μόνιμη αμφοτερόπλευρη βαρηκοΐα που προέρ-

τα ΑΒR είναι μη επεμβατικές ηλεκτροφυσιολογικές

χονται από τη μεγάλη σε έκταση έρευνα των 54.000

δοκιμασίες. Καταγράφουν φυσιολογική δραστηριότη-

παιδιών που προαναφέρθηκε [5,7]. Τα ευρήματα σε

τα στα νεογνά που εκφράζει το μέγεθος της περιφε-

παιδιά ηλικίας 8 ετών με βαρηκοΐα, που διαγνώστη-

ρικής ακουστικής ευαισθησίας. Ερευνούν τον κοχλία

καν μέχρι τον 9o μήνα συγκρινόμενα με αυτά εκείνων

και την ακουστική νευρική οδό αλλά δεν μπορούν να

που διαγνώστηκαν μετά τον 9o μήνα ήταν:

αξιολογήσουν δραστηριότητα στα υψηλότερα φλοιώ-

● Όλα τα παιδιά που διαγνώστηκαν μέχρι τον

δη επίπεδα της ακουστικής οδού. Και οι δύο τεχνικές

9o μήνα είχαν εντοπιστεί από τον ανιχνευτικό

εκτελούνται μέσω φορητών συσκευών, είναι αυτομα-

έλεγχο.

τοποιημένες, αναπαραγώγιμες, φθηνές, αντικειμενι-

● Τα παιδιά των οποίων η βαρηκοΐα διαγνώστηκε

κές και ανώδυνες, χωρίς να απαιτείται η συνεργασία

μέχρι τον 9o μήνα είχαν καλύτερη κατανόηση

του παιδιού.

λόγου και εκφραστική δεξιότητα, συγκρινόμενα

ΠΡΟΚΛΗΤΑ ΔΥΝΑΜΙΚΑ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ (ABR)

με αυτά που διαγνώστηκαν αργότερα.

Πρόκειται για τα λεγόμενα αυτοματοποιημένα προ-

● Δεν υπήρχε διαφορά στην ανάπτυξη της εκφο-

κλητά δυναμικά (AABR) και χρησιμοποιούνται για

ράς λόγου μεταξύ των δύο ομάδων.

εντόπιση περιπτώσεων βαρηκοΐας που χρειάζονται

● Δεν υπήρχαν διαφορές στο βαθμό βαρηκοΐας,

παραπομπή, σε αντιπαράθεση με τα διαγνωστικά

στη συχνότητα άλλων νευρολογικών ανωμαλι-

προκλητά δυναμικά, τα οποία εφαρμόζονται για πλη-

ών και στην κοινωνικο-οικονομική κατάσταση

ρέστερη διερεύνηση περιστατικών βαρηκοΐας. Η μέ-

των γονέων ανάμεσα στις δύο ομάδες.

θοδος αυτή καταγράφει το σύνολο των δυναμικών

Σε μεταγενέστερη έρευνα από την ίδια ομάδα με-

ενεργείας από το περιφερικό άκρο της 8ης εγκεφαλικής

λετήθηκαν η ανάγνωση και οι επικοινωνιακές παρά-

συζυγίας ως το στέλεχος, μέσω ηλεκτροδίων που τοπο-

μετροι στη φάση της πρωτοβάθμιας εκπαίδευσης και

θετούνται με αυτοκόλλητο στο μέτωπο και τις δύο μα-

διαπιστώθηκαν καλύτερες επιδόσεις στα παιδιά που

στοειδείς αποφύσεις. Χορηγείται ένα τονικό ερέθισμα

διαγνώστηκαν πριν τους 9 μήνες σε σχέση με αυτά

35 dB μέσω μικροφώνων στον έξω ακουστικό πόρο και

που διαγνώστηκαν μετέπειτα [9].

λαμβάνεται καμπυλομορφή που συγκρίνεται ποιοτικά

114

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

και ποσοτικά με αντίστοιχη φυσιολογική. Η λαμβανό-

φθηνότερες από τα ABR, εν τέλει όμως η σχέση αντι-

μενη απάντηση χαρακτηρίζεται αυτοματοποιημένα

στρέφεται υπέρ των ΑBR λόγω του αυξημένου ποσο-

ως επιτυχής ή ανεπιτυχής (pass/fail). Η διαδικασία

στού παραπομπής για ακοολογικό έλεγχο όταν χρησι-

διαρκεί 4–15 λεπτά, εξαρτάται λιγότερο από τον περι-

μοποιούνται οι ΟΑΕ.

βαλλοντικό θόρυβο σε σχέση με τις ωτοακουστικές εκ-

Ως τελικό συμπέρασμα, οι επιμέρους ιδιαιτερότη-

πομπές αλλά απαιτεί κατάσταση ηρεμίας του νεογνού,

τες των μαιευτικών τμημάτων σε εκπαιδευμένο προ-

δεν παρέχει πληροφορίες ως προς τις συχνότητες και

σωπικό, τεχνικό εξοπλισμό και οικονομικούς πόρους

έχει ποσοστό παραπομπής για ακοολογικό έλεγχο 4%

καθορίζουν με ποιά μέθοδο γίνεται ο ανιχνευτικός

[14].

έλεγχος ακοής νεογνών. Και οι δύο μέθοδοι είναι επι-

ΩΤΟΑΚΟΥΣΤΙΚΕΣ ΕΚΠΟΜΠΕΣ (ΟΑΕ)

στημονικά αποδεκτές, με σχετική υπεροχή των προ-

κλητών δυναμικών στελέχους. Η σαφής σύσταση είναι

Οι OAE είναι ήχοι που δημιουργούνται στα έξω τρι-

να υπάρχει πάντα η δυνατότητα μέτρησης ABR για

χωτά κύτταρα του κοχλία μετά από διέγερση από εξω-

ασφαλέστερο έλεγχο νεογνών με επιβαρυντικούς πα-

τερικό ήχο αλλά και αυτομάτως. Δύο τύποι από τις

ράγοντες για ελαττωμένη ακοή. Ως αποτέλεσμα, στα

προκλητές εκπομπές (TEOAE ή DPOAE) χρησιμοποι-

διάφορα κέντρα έχουν διαμορφωθεί οι μέθοδοι του

ούνται στον νεογνικό έλεγχο ακοής. Η εξέταση γίνε-

ανιχνευτικού ελέγχου νεογνών σε ένα ή δύο στάδια.

ται με τοποθέτηση μικροσκοπικών μικροφώνων στον

Στον έλεγχο ενός σταδίου χρησιμοποιούνται οι ΟΑΕ ή

έξω ακουστικό πόρο, διαρκεί συνολικά 4–8 λεπτά (η

τα ABR με ποσοστά παραπομπής θετικών περιπτώσε-

καθαρή εξέταση μπορεί να διαρκέσει λιγότερο από 10

ων 5–21% ή 4% αντίστοιχα. Στον έλεγχο δύο σταδίων

δευτερόλεπτα) και 5–21% των νεογνών που ελέγχο-

πραγματοποιούνται αρχικά οι ΟΑΕ και επί θετικού

νται με τη μέθοδο αυτή παραπέμπονται για περαιτέρω

αποτελέσματος τα ABR. Η μέθοδος αυτή συνδυάζεται

ακοολογική εκτίμηση. Η εξέταση είναι προτιμότερο

με μείωση των περιστατικών που παραπέμπονται στο

να γίνεται από το τρίτο 24ωρο ζωής και μετά, καθώς

1/3 σε σχέση με τη μέθοδο ενός σταδίου [16, 17].

μπορεί να υπάρχει απόφραξη του έξω ακουστικού πό-

ρου από μηκώνιο ή κυψελίδα.

Ανιχνευτικός έλεγχος ακοής νεογνών

ΣΥΓΚΡΙΣΗ ABR ΚΑΙ OAE

Έχει προταθεί ο εντοπισμός παραγόντων υψηλού κιν-

Τεχνικά πλεονεκτήματα των ΟΑΕ ως προς τα ABR εί-

δύνου για βαρηκοΐα και ο επιλεκτικός έλεγχος μόνο

ναι ότι απαιτούν λιγότερο χρόνο προετοιμασίας και

των νεογνών που εμπίπτουν στην κατηγορία του υψη-

εκτέλεσης και επηρεάζονται λιγότερο από τον ύπνο ή

λού κινδύνου [1], βάσει των παρακάτω παραγόντων:

την εγρήγορση του νεογνού. Στον αντίποδα, τα ABR

● Νοσηλεία τουλάχιστον δύο ημερών σε ΜΕΝΝ.

επηρεάζονται λιγότερο από εξωγενείς και ενδογενείς

● Σύνδρομα σχετιζόμενα με νευροαισθητήρια βα-

θορύβους, όπως η τριβή των ρούχων, αλλά πρέπει το

ρηκοΐα.

νεογνό να έχει κοιμηθεί.

● Οικογενειακό ιστορικό κληρονομικής νευροαι-

Ως προς τα αποτελέσματα, οι ΟΑΕ έχουν περισσό-

σθητήριας βαρηκοΐας.

τερα ψευδώς θετικά λόγω των περιπτώσεων απόφρα-

● Κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες.

ξης του έξω ακουστικού πόρου από εκκρίσεις (20–

● Συγγενής λοίμωξη (π.χ. CMV, τοξόπλασμα, ερυ-

25% των νεογνών), οι οποίες επηρεάζουν λιγότερο το

θρά, έρπης) ή βακτηριακή μηνιγγίτιδα.

αποτέλεσμα των ABR.

● Σοβαρή υπερχολερυθριναιμία.

Μια από τις αιτίες της βαρηκοΐας στα νεογνά είναι

● Πρόωρα νεογνά με βάρος γέννησης ≤1.500 gr,

η λεγόμενη ακουστική νευροπάθεια, σε ποσοστό μέχρι

τα οποία διατρέχουν επίσης κίνδυνο προοδευ-

4% και 24% αυτών, χωρίς και με επιβαρυντικούς πα-

τικής ή καθυστερημένης εμφάνισης βαρηκοΐας.

ράγοντες αντίστοιχα. Η ακουστική νευροπάθεια αφο-

ρά κυρίως νεογνά με ιστορικό νοσηλείας σε μονάδα

Οι περιπτώσεις νεογνών με ιστορικό νοσηλείας στη

εντατικής νοσηλείας νεογνών (ΜΕΝΝ) ή με σοβαρή

ΜΕΝΝ απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή επειδή σε αυτά η

υπερχολερυθριναιμία. Αυτή συνίσταται σε βλάβη των

συχνότητα ελαττωμένης ακοής είναι 2%. Επίσης, σε

έσω τριχωτών κυττάρων, συνεπώς οι ωτοακουστικές

νεογνά με βάρος γέννησης κάτω των 1.500 gr υπάρχει

εκπομπές είναι φυσιολογικές αλλά τα προκλητά δυνα-

6-πλάσια πιθανότητα βαρηκοΐας. Σε αυτά τα παιδιά ο

μικά παθολογικά. Ως εκ τούτου, στις περιπτώσεις νεο-

έλεγχος πρέπει να γίνεται και με ABR.

γνών με τους προαναφερθέντες παράγοντες κινδύνου

Ένα στοχευμένο πρόγραμμα νεογνικού ελέγχου

συνιστάται να χρησιμοποιούνται τα ABR προς αποφυ-

μπορεί να εντοπίσει 50–75% των περιπτώσεων μέτρι-

γή ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων [15].

ας έως πολύ σοβαρής αμφοτερόπλευρης βαρηκοΐας

Ως προς το κόστος των 2 μεθόδων, οι ΟΑΕ είναι

[1]. Παρ’ όλα αυτά, ο επιλεκτικός έλεγχος έχει το μει-

115

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

ονέκτημα ότι καθυστερεί τη διάγνωση σε έναν υπολο-

ναληπτικός ακοολογικός έλεγχος. Για παράδειγμα,

γίσιμο αριθμό παιδιών με συγγενή βαρηκοΐα που δεν

αρκετές πολιτείες των ΗΠΑ συνιστούν να γίνονται σε

έχουν κανέναν αναγνωρισμένο παράγοντα κινδύνου

αυτά τα νεογνά επαναληπτικοί έλεγχοι από ακοολόγο

[1].

κάθε 6 μήνες τα πρώτα 3 έτη [18].

Για τον λόγο αυτό το US Preventive Services Task

Συμπερασματικά, οι σημαντικότερες μέχρι σήμερα

Force συνιστά καθολικό έλεγχο για βαρηκοΐα σε

κλινικές μελέτες δείχνουν, με ποικίλη ισχύ αλλά κοινή

όλα ανεξαιρέτως τα νεογνά, υποστηριζόμενο από τις

κατεύθυνση, ότι ο ανιχνευτικός έλεγχος ακοής όλων

συστάσεις επτά επιστημονικών φορέων ή επιτροπών

των νεογνών οδηγεί σε πρωιμότερη διάγνωση συγγε-

των ΗΠΑ [4]. Η οδηγία αναφέρει ότι όλα τα νεογνά

νούς βαρηκοΐας και πρωιμότερη ενεργό παρέμβαση.

πρέπει να ελέγχονται εντός του 1ου μήνα χρησιμοποι-

Η έγκαιρη παρέμβαση έχει συσχετιστεί με βελτίωση

ώντας δοκιμασίες ΟΑΕ ή ΑΒR, μόνες τους ή σε συνδυ-

της εκφραστικής δεξιότητας, κατανόησης και εκφο-

ασμό ανάλογα με το επιλεγμένο πρωτόκολλο, και να

ράς του λόγου αλλά και των εκπαιδευτικών και επι-

επανελέγχονται επί αποτυχίας εντός του 1ου τριμήνου

κοινωνιακών επιδόσεων των παιδιών με μέτρια έως

[4,18]. Επί σημαντικής ελάττωσης της ακοής συνιστά-

σοβαρή ελάττωση ακοής.

ται θεραπευτική παρέμβαση μέχρι τον 6ο μήνα, όπως

Με βάση τα παραπάνω δεδομένα, προτείνουμε την

υποδεικνύει η κλινική και ερευνητική εμπειρία [2]. H

εφαρμογή καθολικού προγράμματος ελέγχου της ακο-

θεραπευτική παρέμβαση συνίσταται σε τοποθέτηση

ής στα νεογνά της χώρας μας, με δωρεάν κάλυψη και

ακουστικών βαρηκοΐας ή κοχλιακού εμφυτεύματος.

με οργάνωση προγράμματος δημόσιας υγείας. Επίσης,

Οι απαιτούμενες προδιαγραφές ενός αποτελεσμα-

είναι σημαντικό ένα τέτοιο πρόγραμμα να συνοδευτεί

τικού γενικευμένου προγράμματος περιλαμβάνουν:

από μέτρα που διασφαλίζουν την περαιτέρω παρακο-

● Ψευδώς θετικά αποτελέσματα (βρέφη χωρίς

λούθηση των νεογνών με θετικά ευρήματα, την έγκαι-

βαρηκοΐα που δεν πέρασαν επιτυχώς τον έλεγ-

ρη θεραπευτική παρέμβαση εφόσον ενδείκνυται και

χο) ≤3%.

τη μακροχρόνια παρακολούθηση των παιδιών.

● Πολύ μικρό ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτε-

Βιβλιογραφικές παραπομπές

λεσμάτων (βρέφη με βαρηκοΐα που δεν εντοπί-

1) Thompson DC, et al. Universal newborn hearing

στηκαν στον έλεγχο).

screening: summary of evidence. JAMA. 2001;

● Ποσοστό παρακολούθησης για τα παιδιά που

286:2000-10.

παραπέμφθηκαν για περαιτέρω ακοολογικό

2) Yoshinaga-Itano C, et al. Language of early- and later-

identified children with hearing loss. Pediatrics. 1998;

έλεγχο και για αυτά που για κάποιο λόγο δεν

102:1161-71.

υποβλήθηκαν σε ανιχνευτικό έλεγχο, τουλάχι-

3) Davis A, et al. A critical review of the role of neonatal

στον 95%.

hearing screening in the detection of congenital hearing

impairment. Health Technol Assess. 1997; 1:1-176.

● Επανάληψη του ανιχνευτικού ελέγχου για παι-

4) US Preventive Services Task Force. Universal screening

διά που εισάγονται στο νοσοκομείο εντός του

for hearing loss in newborns: US Preventive Services

πρώτου μήνα για αιτία που αποτελεί παράγο-

Task Force recommendation statement. Pediatrics.

ντα κινδύνου απώλειας ακοής.

2008; 122:143-8.

● Διασφάλιση της παραπομπής νεογνών που

5) Controlled trial of universal neonatal screening for

early identification of permanent childhood hearing

αποτυγχάνουν στον έλεγχο ακοής σε ειδικούς

impairment. Wessex Universal Neonatal Hearing

καθώς και της κοινοποίησης όλων των αποτε-

Screening Trial Group. Lancet. 1998; 352:1957-64.

λεσμάτων του ανιχνευτικού ελέγχου στην οικο-

6) Kennedy C, et al. Universal newborn screening for

γένεια.

permanent childhood hearing impairment: an 8-year

follow-up of a controlled trial. Lancet. 2005; 366:660-2.

Με την ευρεία αποδοχή του γενικευμένου ανιχνευ-

7) Kennedy CR, et al. Language ability after early detection

τικού ελέγχου των νεογνών για βαρηκοΐα, η ηλικία

of permanent childhood hearing impairment. N Engl J

διάγνωσης ελαττώθηκε από τους 24–30 μήνες στους

Med. 2006; 354:2131-41.

2–3 μήνες [19]. Δυστυχώς ο έλεγχος δεν μπορεί να

8) Vohr B, et al. Early language outcomes of early-

identified infants with permanent hearing loss at 12 to

εντοπίσει όλες τις περιπτώσεις παιδικής βαρηκοΐας,

16 months of age. Pediatrics. 2008; 122:535-44.

γιατί αυτή μπορεί να εξελιχθεί και μετά τη νεογνική

9) McCann DC, et al. Reading and communication skills

περίοδο. Το γεγονός αυτό καταδεικνύεται από μια

after universal newborn screening for permanent

μελέτη υποψηφίων για κοχλιακή εμφύτευση όπου το

childhood hearing impairment. Arch Dis Child. 2009;

94:293-7.

30% είχε περάσει επιτυχώς τον αρχικό νεογνικό έλεγ-

10) Nikolopoulos TP, et al. Age at implantation: its

χο [20]. Ένας επιτυχής ανιχνευτικός έλεγχος σε ένα

importance in pediatric cochlear implantation.

νεογνό δεν πρέπει να εφησυχάζει απόλυτα, ειδικά σε

Laryngoscope. 1999; 109:595-9.

βρέφη με παράγοντες κινδύνου όπου συνιστάται επα-

11) Korver AM, et al. Newborn hearing screening vs

116

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

later hearing screening and developmental outcomes

έλεγχο, από τον παιδίατρο, της πραγματοποίησης και

in children with permanent childhood hearing

του αποτελέσματος του νεογνικού ανιχνευτικού ελέγ-

impairment. JAMA. 2010; 304:1701-8.

χου της ακοής και β) περιοδική εκτίμηση της ακοής σε

12) Moeller MP. Early intervention and language

development in children who are deaf and hard of

όλη τη διάρκεια της παιδικής και εφηβικής ηλικίας.

hearing. Pediatrics. 2000; 106:E43.

Στην περίπτωση που ένα νεογνό δεν έχει υποβλη-

13) Erenberg A, et al. Newborn and infant hearing loss:

θεί σε ανιχνευτικό έλεγχο ακοής στο μαιευτήριο, γί-

detection and intervention.American Academy of

Pediatrics. Task Force on Newborn and Infant Hearing,

νεται σύσταση στους γονείς να πραγματοποιηθεί ο

1998-1999. Pediatrics. 1999; 103:527-30.

έλεγχος αυτός στη μικρότερη δυνατόν ηλικία. Ο έλεγ-

14) van Straaten HL. Automated auditory brainstem

χος πρέπει να γίνει το αργότερο μέχρι τον τρίτο μήνα

response in neonatal hearing screening. Acta Paediatr

ζωής, με τη χρήση ωτοοακουστικών εκπομπών (ΟΑΕ)

Suppl. 1999; 88:76-9.

ή προκλητών δυναμικών στελέχους (ΑΒR) από ωτο-

15) Berg AL, et al. Newborn hearing screening in the NICU:

profile of failed auditory brainstem response/passed

ρινολαρυγγολόγο που ασχολείται με ακοολογικά ζη-

otoacoustic emission. Pediatrics. 2005; 116:933-8.

τήματα νεογνών ή, για διευκόλυνση μετακίνησης και

16) Johnson JL, et al. A multicenter evaluation of how many

οργάνωσης, μετά από συνεννόηση με κάποιο μαιευτή-

infants with permanent hearing loss pass a two-stage

ριο που παρέχει τη δυνατότητα αυτή. Μετά την ηλικία

otoacoustic emissions/automated auditory brainstem

των 3 μηνών, γίνεται τεχνικά πιο δύσκολος ο ανιχνευ-

response newborn hearing screening protocol.

Pediatrics. 2005; 116:663-72.

τικός έλεγχος με τη χρήση OAE και ακόμη περισσότε-

17) Lin H, et al. Comparison of hearing screening programs

ρο των ABR, λόγω μεγαλύτερης δυσκολίας επίτευξης

between one step with transient evoked otoacoustic

συνθηκών ηρεμίας ή ύπνου αντίστοιχα και απαιτείται

emissions (TEOAE) and two steps with TEOAE and

κάποια μορφή καταστολής [1,2].

automated auditory brainstem response. Laryngoscope.

2005; 115:1957-62.

Σε παιδιά με φυσιολογικό νεογνικό ανιχνευτικό

18) American Academy of Pediatrics, Joint Committee

έλεγχο της ακοής ο παιδίατρος /επαγγελματίας υγείας

on Infant Hearing. Year 2007 position statement:

οφείλει σε κάθε περιοδική προληπτική εξέταση:

principles and guidelines for early hearing detection and

intervention programs. Pediatrics. 2007; 120: 898– 921.

● Να ελέγχει την ύπαρξη παραγόντων κινδύνου

19) Porter HL, et al. Using benefit-cost ratio to select

που σχετίζονται με βαρηκοΐα από το προγεν-

Universal Newborn Hearing Screening test criteria. Ear

νητικό, το περιγεννητικό και το μεταγενέστερο

Hear. 2009; 30:447-57.

ιστορικό του παιδιού (Πίνακας 2.5.1). Τα παι-

20) Young NM, et al. Limitations of universal newborn

διά με θετικό ιστορικό για ύπαρξη τουλάχιστον

hearing screening in early identification of pediatric

cochlear implant candidates. Arch Otolaryngol Head

ενός παράγοντα κινδύνου για βαρηκοΐα πρέπει

Neck Surg. 2011; 137:230-4.

να παραπέμπονται σε ωτορινολαρυγγολόγο

τουλάχιστον μία φορά και το αργότερο έως την

6.4.2. Έλεγχος ακοής σε βρέφη και παιδιά

ηλικία των 2–2,5 ετών ή οποτεδήποτε αργότερα

Ο νεογνικός ανιχνευτικός έλεγχος της ακοής είναι πολύ

προκύψει παράγοντας κινδύνου για βαρηκοΐα

σημαντικός για την ανεύρεση σημαντικού αριθμού

(π.χ. παιδί που νόσησε αργότερα από μηνιγ-

παιδιών με συγγενή βαρηκοΐα. Η έγκαιρη ανίχνευση

γίτιδα), με στόχο την αντικειμενική εκτίμηση

των παιδιών αυτών επιτρέπει την πρώιμη παρέμβαση

της ακοής τους από τον ειδικό [2]. Σημειώνε-

και την πρόληψη διαταραχών στην επικοινωνία, στον

ται ότι παιδιά με συγκεκριμένους παράγοντες

λόγο και στη γνωστική και κοινωνικο-συναισθηματική

κινδύνου (ανησυχία των γονέων για την ακοή

τους εξέλιξη [1]. Οι επαγγελματίες υγείας της πρωτο-

ή την επικοινωνία του παιδιού, οικογενειακό

βάθμιας φροντίδας πρέπει, όμως, να γνωρίζουν ότι η

ιστορικό μόνιμης βαρηκοΐας στην παιδική ηλι-

συχνότητα ανεύρεσης βαρηκοΐας στα παιδιά αυξάνει

κία, ECMO, συγγενής λοίμωξη από CMV, σύν-

όσο αυξάνει η ηλικία τους για λόγους όπως: α) μερικές

δρομα σχετιζόμενα με προοδευτική βαρηκοΐα,

μορφές συγγενούς βαρηκοΐας εκδηλώνονται αργότε-

νευροεκφυλιστικές νόσοι, λοιμώξεις μετά τη

ρα στην παιδική ηλικία, β) η βαρηκοΐα μπορεί να είναι

γέννηση οι οποίες σχετίζονται με νευροαισθη-

επίκτητη, στη βρεφική ή σε μεγαλύτερη ηλικία (π.χ.

τήρια βαρηκοΐα, κρανιοεγκεφαλική κάκωση και

μετά από λοιμώξεις, λήψη ωτοτοξικών φαρμάκων ή

χημειοθεραπεία) χρειάζονται παραπομπή σε

έκθεση σε δυνατούς θορύβους), γ) αρκετά παιδιά δεν

μικρότερη ηλικία καθώς και συχνότερη παρα-

υποβάλλονται σε νεογνικό ανιχνευτικό έλεγχο της

κολούθηση από τον ειδικό. Ιδιαίτερα η ανησυ-

ακοής και δ) μέρος αυτών που υποβάλλονται σε νεο-

χία των γονέων για την ακοή ή την επικοινωνία

γνικό ανιχνευτικό έλεγχο χάνονται κατά τη διάρκεια

του παιδιού είναι λόγος για άμεση παραπομπή

της μετέπειτα παρακολούθησης [1,2].

σε ωτορινολαρυγγολόγο, ανεξάρτητα από την

Από τα παραπάνω προκύπτει η ανάγκη για: α)

ύπαρξη παραγόντων κινδύνου για βαρηκοΐα ή

την ηλικία του παιδιού [2]. Μελέτες έχουν δείξει

117

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

ότι οι γονείς μπορούν να υποψιαστούν διαταρα-

τον ανιχνευτικό έλεγχο της ανάπτυξης των παιδιών,

χή στην ακοή του παιδιού τους έως και 12 μήνες

με σταθμισμένες δοκιμασίες, στις ηλικίες των 9, 18

νωρίτερα σε σχέση με τον παιδίατρο.

και 24–30 μηνών και την παραπομπή σε ωτορινο-

● Να πραγματοποιεί πλήρη φυσική εξέταση, η

λαρυγγολόγο αυτών που υπολείπονται στους τομείς

οποία, μεταξύ άλλων, θα περιλαμβάνει την ανα-

της γλώσσας ή της επικοινωνίας [1]. Επίσης, επειδή

ζήτηση κλινικών σημείων που σχετίζονται με

η χρήση ερωτηματολογίων προς τους γονείς τα οποία

σύνδρομα ή συγγενείς ανωμαλίες που μπορεί

αφορούν την ακουστική συμπεριφορά ή ομιλία δεν

να συνοδεύονται από βαρηκοΐα. Τέτοια σημεία

ανιχνεύουν ποσοστό μεγαλύτερο από το 50% των

είναι η ετεροχρωμία της ίριδας, οι ανωμαλίες

παιδιών με βαρηκοΐα, η Αμερικανική Ακαδημία Παι-

στο σχηματισμό του ωτικού πτερυγίου και του

διατρικής συνιστά, αντίστοιχα με τη νεογνική ηλικία,

ακουστικού πόρου, τα λοβία και τα συρίγγια

ανιχνευτικό έλεγχο της ακοής, σε όλα τα παιδιά, στις

γύρω από το ωτικό πτερύγιο, το λυκόστομα και

ηλικίες των 4, 5, 6, 8 και 10 ετών [3].

το λαγώχειλο, η ασυμμετρία ή υποπλασία δο-

Σε παιδιά σχολικής και κυρίως εφηβικής ηλικίας, ο

μών του προσώπου, η μικροκεφαλία, ο υπερτε-

παιδίατρος οφείλει, στο πλαίσιο της προληπτικής εξέ-

λορισμός και οι δυσχρωμίες του δέρματος ή των

τασης, να εκτιμά τον κίνδυνο πρόκλησης βαρηκοΐας

τριχών (π.χ. αποχρωματισμός στην πρόσθια

από την έκθεσή τους σε δυνατούς θορύβους. Ποσοστό

επιφάνεια του τριχωτού της κεφαλής). Επίσης,

έως 12,5% των παιδιών ηλικίας 6 έως 18 ετών και έως

πολύ σημαντική, ιδιαίτερα στην βρεφική και

20% των παιδιών ηλικίας 12 έως 18 ετών μπορεί να

νηπιακή ηλικία, είναι η εξέταση του μέσου ωτός

παρουσιάζει κάποιου βαθμού έκπτωση της ακουστι-

για τον αποκλεισμό ύπαρξης μέσης ωτίτιδας με

κής οξύτητας, εξαιτίας έκθεσης σε ήχους αυξημένης

υγρό (εκκριτικής). Στις παραπάνω ηλικίες, η

έντασης [6]. Τέτοιοι ήχοι μπορεί να προέρχονται από

υποτροπιάζουσα ή επίμονη (τουλάχιστον για 3

συσκευές ακρόασης μουσικής, όπλα, παιχνίδια ή μη-

μήνες) μέση ωτίτιδα με υγρό είναι η πιο συχνή

χανές (π.χ. δίκυκλα, τζετ σκι ή γεωργικά μηχανήματα).

αιτία εμφάνισης βαρηκοΐας και αποτελεί ένδει-

ξη για παραπομπή των παιδιών αυτών σε ωτο-

Βιβλιογραφικές παραπομπές

1) American Academy of Pediatrics, Joint Committee

ρινολαρυγγολόγο [2].

on Infant Hearing. Year 2007 position statement:

● Να εκτιμά, σε όλα τα παιδιά, την ακουστική

principles and guidelines for early hearing detection and

συμπεριφορά, την ομιλία και την αναπτυξια-

intervention programs. Pediatrics. 2007; 120:898-921.

κή εξέλιξη, ιδιαίτερα τα πρώτα χρόνια ζωής.

2) Harlor AD Jr, et al. Committee on Practice and

Ambulatory Medicine; Section on Otolaryngology-Head

Η ακουστική συμπεριφορά/κατανόηση και η

and Neck Surgery. Hearing assessment in infants and

ομιλία των βρεφών και των νηπίων αναγράφε-

children: recommendations beyond neonatal screening.

ται στον Πίνακα 2.5.3. Τονίζεται ότι κάθε παιδί

Pediatrics. 2009; 124:1252-63.

στο οποίο τίθεται η υποψία για βαρηκοΐα μετά

3) Geoffrey RS, et al. Committee on Practice and

Ambulatory Medicine, Curry ES, Dunca PM, Hagan

την εκτίμηση της ακουστικής συμπεριφοράς,

JF Jr, Kemper AR, Shaw JS, Swanson JT; Bright

της ομιλίας και της αναπτυξιακής του εξέλιξης,

Futures Periodicity Schedule Workgroup. 2014

πρέπει άμεσα να παραπέμπεται σε ωτορινολα-

recommendations for pediatric preventive health care.

ρυγγολόγο, ανεξάρτητα από την ύπαρξη παρα-

Pediatrics. 2014; 133:568-70.

γόντων κινδύνου για βαρηκοΐα ή την ηλικία του

4) Kolski C. Hearing screening by community physicians

in under-2 year-olds. Eur Ann Otorhinolaryngol Head

[2].

Neck Dis. 2014; 131:263-4.

Εκτός από την εκτίμηση της ακουστικής συμπερι-

5) World Health Organization. Primary ear and hearing

φοράς και της ομιλίας, πολύ σημαντική στο πρωτο-

care training resource. 2006.

βάθμιο ιατρείο είναι η εκτίμηση της αναπτυξιακής εξέ-

6) Niskar AS, et al. Estimated prevalence of noise-induced

hearing threshold shifts among children 6 to 19 years

λιξης ενός παιδιού. Ποσοστό 30–40% των παιδιών με

of age: the Third National Health and Nutrition

βαρηκοΐα εκδηλώνουν αναπτυξιακές διαταραχές, γι’

Examination Survey, 1988-1994, United States.

αυτό ο παιδίατρος, στο πλαίσιο της προληπτικής εξέ-

Pediatrics. 2001; 108:40-3.

τασης, οφείλει να εξετάζει τα αναπτυξιακά ορόσημα

και να παραπέμπει σε ωτορινολαρυγγολόγο τα παιδιά

που υπολείπονται. Πρόσθετος λόγος παραπομπής των

παιδιών αυτών σε ωτορινολαρυγγολόγο είναι συχνά η

αδυναμία τους να συνεργαστούν για την εκτίμηση της

ακουστικής συμπεριφοράς ή της ομιλίας τους [2-5].

Η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής συνιστά

118

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

based approach. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;

6.5. Έλεγχος μυοσκελετικού

63:1503-10.

7) Nurzynska D, et al. Flatfoot in children: anatomy of

συστήματος

decision making. Ital J Anat Embryol. 2012; 117:98-106.

8) Vukasinović ZS, et al. Flatfoot in children. Acta Chir

Iugosl. 2011; 58:103-6.

Α. Αττιλάκος, Ι. Παχούλα

9) Stevanović VB, et al. Clubfoot in children. Acta Chir

Iugosl. 2011; 58:97-101.

6.5.1. Γενική εξέταση μυοσκελετικού

10) Fabry G. Clinical practice. Static, axial, and rotational

συστήματος

deformities of the lower extremities in children. Eur J

Οι οδηγίες για την εξέταση του μυοσκελετικού συστή-

Pediatr. 2010; 169:529-34.

11) Wallander HM. Congenital clubfoot. Aspects on

ματος βασίστηκαν κυρίως στο «The Child Surveillance

epidemiology, residual deformity and patient reported

Handbook» [1], στο εγχειρίδιο φυσικής εξέτασης του

outcome. Acta Orthop Suppl. 2010; 81:1-25.

«Bright Futures» [2] και δευτερευόντως σε πληροφο-

12) Harris EJ. The natural history and pathophysiology of

ρίες από διεθνή και ελληνική βιβλιογραφία [3-19].

flexible flatfoot. Clin Podiatr Med Surg. 2010; 27:1-23.

Σύμφωνα με το «Bright Futures», η εξέταση στη

13) Harris EJ, et al. Clinical Practice Guideline Pediatric

Flatfoot Panel of the American College of Foot and

βρεφική ηλικία πρέπει να επικεντρώνεται στην εξέ-

Ankle Surgeons. Diagnosis and treatment of pediatric

ταση των ισχίων, στη νηπιακή-προσχολική ηλικία να

flatfoot. J Foot Ankle Surg. 2004; 43:341-73.

επικεντρώνεται στα κάτω άκρα (βάδιση, ισχίο, άκρο

14) Gore AI, et al. The newborn foot. Am Fam Physician.

πόδι) και στη σπονδυλική στήλη (ΣΣ) και στη σχολι-

2004; 69:865-72.

κή-εφηβική ηλικία να επικεντρώνεται στη ΣΣ. Το εγ-

15) Scherl SA. Common lower extremity problems in

children. Pediatr Rev. 2004; 25:52-62.

χειρίδιο φυσικής εξέτασης του «Bright Futures» ανα-

16) Lincoln TL, et al. Common rotational variations in

φέρεται στην έσω και έξω στροφή των ποδιών κατά

children. J Am Acad Orthop Surg. 2003; 11:312-20.

τη βάδιση, καθώς και στην εξέταση ισχίων, γονάτων

17) Sass P, et al. Lower extremity abnormalities in children.

και ΣΣ.

Am Fam Physician. 2003; 68:461-8.

Το «The Child Surveillance Handbook», εκτός

18) Ατσάλη Ε, κ.ά. Προβλήματα του άκρου ποδιού στα παι-

διά - Μέρος Ι. Δελτ Α’ Παιδιατρ Κλιν Πανεπ Αθηνών.

από την εξέταση των ισχίων στα βρέφη, αναφέρεται

2007; 54:53-62.

στα συνήθη ήπια ορθοπαιδικά προβλήματα των παι-

19) Ιεροδιακόνου Μ. Συνήθη συγγενή και αναπτυξιακά

διών νηπιακής ηλικίας, όπως έσω και έξω στροφή των

προβλήματα των κάτω άκρων στα παιδιά. Ενημερωτικό

ποδιών κατά τη βάδιση, μετατάρσια σε προσαγωγή,

σεμινάριο «Η Παιδιατρική στην Πράξη». Παιδιατρικό

Κέντρο Αθηνών. Αθήνα. 2003.

βλαισογονία, ραιβογονία, πλατυποδία και κοιλοποδία.

Οι οδηγίες που αναπτύχθηκαν βασίστηκαν στα

6.5.2. Έλεγχος ισχίων στη βρεφική ηλικία

παραπάνω και συμπληρώθηκαν με πληροφορίες από

διεθνή και ελληνική βιβλιογραφία. Επιπλέον, γίνε-

Ορισμός

ται αναφορά και σε 2 ακόμη συχνές παραμορφώσεις

Ο όρος αναπτυξιακή δυσπλασία του ισχίου (ΑΔΙ) χρη-

του άκρου ποδός, τη συγγενή ραιβοϊπποποδία και την

σιμοποιείται σήμερα αντί του όρου συγγενές εξάρ-

πτερνοβλαισοποδία.

θρημα του ισχίου, για να περιγράψει την κατάσταση

κατά την οποία η κεφαλή του μηριαίου έχει ανώμαλη

Βιβλιογραφικές παραπομπές

ανατομική συσχέτιση με την κοτύλη. Διακρίνεται σε

1) Hall D, et al. Τhe Child Surveillance Handbook. 3rd

τερατογενή (όπου συνυπάρχουν ποικίλες συγγενείς

edition. Radcliffe Publishing Ltd. 2009.

2) American Academy of Pediatrics. Bright Futures.

ανωμαλίες), νευρομυϊκή και ιδιοπαθή (η συχνότερη

3rd edition. 2008. Prevention and health promotion

μορφή την οποία αφορούν και οι παρούσες συστά-

for infants, children, adolescents and their families.

σεις). Πρόκειται για μια φτωχά κατανοητή θεματική

Physical examination. Διαθέσιμο στo: http://

ενότητα που περιλαμβάνει ευρύ φάσμα ανωμαλιών

brightfutures.aap.org/pdfs/preventive%20services%20

pdfs/physical%20examination.pdf

της άρθρωσης του ισχίου (κοτύλη, εγγύς μηριαίο, θύ-

3) Wright JG, et al. Evidence-based pediatric orthopaedics:

λακος). Ο ακριβής ορισμός της είναι αμφιλεγόμενος.

an introduction, part 2. J Pediatr Orthop. 2012; 32:S91-

Από την πλευρά των κλινικών ευρημάτων, περιλαμ-

4.

βάνει κυρίως το εξάρθρημα (πλήρης απώλεια επαφής

4) Wright JG, et al. Evidence-based pediatric orthopaedics:

κεφαλής μηριαίου-κοτύλης), το υπεξάρθρημα (δια-

an introduction, part I. J Pediatr Orthop. 2012; 32:S83-

90.

τήρηση μερικής επαφής) και το ασταθές ισχίο (πρό-

5) Sankar WN, et al. Hip range of motion in children: what

κληση εξάρθρωσης ή υπεξάρθρωσης με παθητικούς

is the norm? J Pediatr Orthop. 2012; 32:399-405.

χειρισμούς). Από την πλευρά των απεικονιστικών ευ-

6) Foster H, et al. Pediatric regional examination of the

ρημάτων, ο ορισμός εκτείνεται ως τη δυσπλασία της

musculoskeletal system: a practice- and consensus-

κοτύλης σε κλινικά σταθερό ισχίο [1,2].

119

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

Επιδημιολογία

ακτινοβολία και η αδυναμία απεικόνισης της κεφαλής

Η επίπτωση της ΑΔΙ ποικίλει από 0,15%–4%, ποσοστό

του μηριαίου οστού τους πρώτους μήνες της ζωής, κα-

που εξαρτάται από τον ορισμό, τα διαγνωστικά κρι-

θώς αποτελείται από χόνδρο. Για τους πρώτους μήνες

τήρια αλλά και τον πληθυσμό που μελετάται [3]. Στην

ζωής, συνιστάται το υπερηχογράφημα ισχίων (έως

Ελλάδα η συχνότητα που καταγράφηκε είναι 7/1.000

την ηλικία των 4–6 μηνών), καθώς δύναται να διακρί-

ζώντα νεογνά (υψηλότερη στην Κρήτη, 11/1.000), με

νει μεταξύ φυσιολογικού ή ανώριμου ισχίου, ήπιας ή

τα κορίτσια να προσβάλλονται συχνότερα από τα αγό-

σοβαρής δυσπλασίας. Μετά την ηλικία των 4 μηνών,

ρια (5:1) [4]. Η πάθηση αντιπροσωπεύει ένα σημαντι-

οπότε και οστεοποιείται η κεφαλή του μηριαίου οστού

κό πρόβλημα υγείας και θεωρείται η αιτία του 25%

και η κοτύλη (στο 50% των βρεφών, με φυσιολογικό

των ολικών αρθροπλαστικών σε ασθενείς ηλικίας <40

ηλικιακό εύρος 2–8 μηνών), προτιμάται η προσθιοπί-

ετών [3].

σθια ακτινογραφία πυέλου-ισχίου καθώς γίνεται πιο

αξιόπιστη [11,12].

Εκτίμηση παιδιού για αναπτυξιακή δυσπλασία

του ισχίου

Θεραπεία

H εκτίμηση ενός παιδιού για ΑΔΙ περιλαμβάνει τη

Θεραπευτικά, ο νάρθηκας απαγωγής Pavlik αποτελεί

λήψη ιστορικού με αναζήτηση παραγόντων κινδύνου,

τη βασική συντηρητική παρέμβαση (διάρκεια θερα-

τη φυσική εξέταση καθώς και τον απεικονιστικό έλεγ-

πείας 3–9,3 μήνες, ποσοστά επιτυχίας έως 99%) με την

χο.

άσηπτη νέκρωση της κεφαλής του μηριαίου να αποτε-

λεί την πιο βαριά επιπλοκή σε μακροχρόνια ανεπιτυχή

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

εφαρμογή του (0%–28%). Η χειρουργική παρέμβαση

Αξιολογείται η παρουσία παραγόντων κινδύνου. Ο

πραγματοποιείται σε βαριά προσβολή (καθυστερη-

συνδυασμός τους, υποστηρίζεται ότι αυξάνει τον κίν-

μένη διάγνωση σε ηλικία >6 μηνών) ή αποτυχία της

δυνο για την πάθηση. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να

συντηρητικής θεραπείας. Περιλαμβάνει την ανοιχτή

δίνεται επί ιστορικού ισχιακής προβολής ή θετικού

ανάταξη σε συνδυασμό με οστεοτομίες (πυέλου/μηρι-

οικογενειακού ιστορικού (συγγενής α΄ ή β΄ βαθμού),

αίου), με σοβαρές επιπλοκές την άσηπτη νέκρωση της

ειδικά σε θήλεα. Παράλληλα, αξιολογούνται πιθανές

κεφαλής του μηριαίου, την προσβολή της επίφυσης ή

ανησυχίες των γονέων για τις κινητικές δεξιότητες του

του ισχιακού νεύρου και το κάταγμα του μηριαίου [2].

παιδιού [1,5,6].

Ανιχνευτικός έλεγχος για αναπτυξιακή

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

δυσπλασία του ισχίου

Οι τεχνικές Barlow και Ortolani χάνουν τη διαγνωστι-

κή τους ευαισθησία μετά την ηλικία των 8–12 εβδο-

Ο ανιχνευτικός έλεγχος για ΑΔΙ περιλαμβάνει την κλι-

μάδων (λόγω επερχόμενης μείωσης της χαλαρότητας

νική εξέταση, το υπερηχογράφημα ισχίου ή το συνδυ-

των θυλάκων και αύξησης της μυϊκής ισχύος). Μετά

ασμό τους. Σε ποικίλες μελέτες αξιολόγησής του, δια-

την ηλικία των 3 μηνών και έως ότου το παιδί βαδί-

κρίνονται συνήθως τρεις στρατηγικές: ο μεμονωμένος

σει ανεξάρτητα, προτιμάται ο έλεγχος περιορισμού

κλινικός, ο καθολικός υπερηχογραφικός και ο επιλε-

της απαγωγής του ισχίου ως διαγνωστική εξέταση κα-

κτικός υπερηχογραφικός έλεγχος επί παραγόντων κιν-

θώς αποκτά μεγαλύτερη ειδικότητα (90%) συγκριτι-

δύνου.

κά με τη νεογνική ηλικία, αν και όχι επαρκή ευαισθη-

Η χρησιμότητα και η αποτελεσματικότητα των

σία (70%, αλλά μεγαλύτερη από αυτήν του χειρισμού

ανιχνευτικών προγραμμάτων αμφισβητούνται, δε-

Ortolani) [7]. Η ασυμμετρία μήκους κάτω άκρων και

δομένης της αυξημένης επίπτωσης της αυτόματης

δερματικών πτυχών, που υποδηλώνει ανωμαλία του

αποκατάστασης της δυσπλασίας (κλινικής ή υπερηχο-

ισχίου, αποτελεί επίσης ενδεικτικό κλινικό σημείο (δι-

γραφικής) τις πρώτες εβδομάδες της ζωής (κίνδυνος

εγείρει υποψία), μη ειδικό, για ΑΔΙ (ασυμμετρία δερ-

υπερθεραπείας), σε συνδυασμό με την απουσία καλά

ματικών πτυχών ανευρίσκεται στο 25% των φυσιολο-

σχεδιασμένων μελετών (οι περισσότερες είναι μη ανα-

γικών βρεφών) [8,9]. Στο 60% η προσβολή αφορά το

λυτικές ή γνώμες ειδικών). Ιδιαίτερα σημαντική πρό-

αριστερό ισχίο, στο 20% το δεξί και στο υπόλοιπο 20%

σφατη μελέτη υποστηρίζει ότι η βιβλιογραφική τεκμη-

είναι αμφοτερόπλευρη [10].

ρίωση είναι ανεπαρκής για διαμόρφωση συστάσεων

στην κλινική πράξη (Cochrane review 2011) [13]. Ανα-

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

φορικά με την επιλογή της καταλληλότερης στρατηγι-

Περιλαμβάνει την προσθιοπίσθια ακτινογραφία πυ-

κής ανιχνευτικού ελέγχου, κυριαρχεί διχογνωμία και

έλου-ισχίου και το υπερηχογράφημα ισχίου. Οι ακτι-

σύγχυση. Οι λόγοι είναι ποικίλοι και πολύπλοκοι, όπως

νογραφίες είναι εύκολα διαθέσιμες και χαμηλού

η χρήση διαφορετικών διαγνωστικών ορισμών της νό-

κόστους. Ο κύριος περιορισμός είναι η έκθεση στην

σου. Επιπλέον, δεν υπάρχουν μελέτες που να συγκρί-

120

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

νουν πληθυσμό στον οποίο εφαρμόστηκε έλεγχος ή

Η κλινική εξέταση θεωρείται ότι επαρκεί ως ικα-

παρέμβαση με πληθυσμό χωρίς έλεγχο και κριτήριο

νοποιητικός έλεγχος των ισχίων στα νεογέννητα

το λειτουργικό αποτέλεσμα μετά από επαρκή παρακο-

[13,19,20], ιδίως όταν εξασφαλίζεται έμπειρος εξε-

λούθηση, ενώ η κλινική εξέταση και το υπερηχογρά-

ταστής (η ακρίβεια του κλινικού ελέγχου είναι 13%–

φημα αναγνωρίζουν διαφορετικές ομάδες νεογνών

24% μεταξύ άπειρων εξεταστών ενώ βελτιώνεται στο

που βρίσκονται σε κίνδυνο για την πάθηση. Η απου-

53–60% μεταξύ έμπειρων) [15]. Σε μεγάλη προοπτι-

σία αξιόπιστου διαγνωστικού τεστ (gold standard)

κή μελέτη (1988) [21], που περιελάμβανε 20.000 νε-

δυσχεραίνει την εκτίμηση των μεθόδων ανιχνευτικού

ογνά που υποβλήθηκαν σε κλινικό έλεγχο, μόνο δύο

ελέγχου και, τέλος, ελάχιστες μελέτες αξιολογούν τα

περιπτώσεις εξάρθρωσης διαγνώστηκαν σε καθυστε-

αποτελέσματα της θεραπείας [9].

ρημένο στάδιο (ηλικία των 15–18 μηνών), εξαιτίας

Σχεδόν όλοι οι συγγραφείς όμως υποστηρίζουν τη

ακατάλληλου εξεταστή. Τέλος, συγκριτικά με τις άλ-

διενέργεια ανιχνευτικού ελέγχου για μια νόσο που

λες στρατηγικές ελέγχου, σε τυχαιοποιημένη μελέτη

καταλήγει σε σοβαρή αναπηρία (χωλότητα, χρόνιος

φάνηκε ότι τα ποσοστά καθυστερημένης διάγνωσης

πόνος, πρώιμη οστεοαρθρίτιδα, εκφύλιση άρθρωσης/

ή απαιτούμενης χειρουργικής παρέμβασης δεν διαφέ-

ολική αθροπλαστική) χωρίς έγκαιρη θεραπευτική πα-

ρουν στατιστικά σημαντικά μεταξύ των παιδιών που

ρέμβαση. Η ηλικία που οριοθετεί την έννοια της κα-

ελέγχονται με υπερηχογραφικό έλεγχο (καθολικό ή

θυστερημένης διάγνωσης ποικίλει μεταξύ των ερευνη-

επιλεκτικό επί παραγόντων κινδύνου) και εκείνων που

τών (4 εβδομάδες–6 μήνες), αλλά τα επιτυχή ποσοστά

ελέγχονται με μεμονωμένη κλινική εξέταση [13,19].

της συντηρητικής παρέμβασης υποστηρίζεται ομό-

Επί θετικών ευρημάτων που ανιχνεύονται μέσω

φωνα ότι μειώνονται σημαντικά μετά την ηλικία των

κλινικού ελέγχου, στο πλαίσιο της πρωτοβάθμιας

8 εβδομάδων [14] (12 φορές αύξηση απαιτούμενης

φροντίδας υγείας, συνιστάται άμεση παραπομπή σε

χειρουργικής παρέμβασης σε καθυστερημένη προσέγ-

παιδορθοπαιδικό για περαιτέρω αντιμετώπιση. Σε

γιση σε ηλικία >10 μηνών) [15]. Η τεκμηρίωση ότι η

κλινικά ήπια αστάθεια, αναγνωρίζεται η δυνατότητα

έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση βελτιώνει το αποτέ-

υπερηχογραφικής παρακολούθησης με καθυστέρηση

λεσμα (συγκριτικά με την καθυστερημένη), θεωρείται

της θεραπείας για 2–8 εβδομάδες, έναντι άμεσης πα-

επαρκής κατά τους περισσότερους ειδικούς [16].

ρέμβασης (μείωση συχνότητας θεραπείας χωρίς αύξη-

ση μακροπρόθεσμα του κίνδυνου εμφάνισης βαρύτε-

Κλινικός ανιχνευτικός έλεγχος

ρης νόσου ή χειρουργικής θεραπείας) [22,23].

Η κλινική εξέταση του ισχίου, με τις τεχνικές Barlow

και Ortolani, εφαρμόζεται σταθερά από τα μέσα του

Υπερηχογραφικός ανιχνευτικός έλεγχος

20ου αιώνα (περιγραφή τεχνικής Ortolani το 1936 και

Συστηματικές μελέτες [9,24,25] αναγνωρίζουν ότι η

τεχνικής Barlow το 1961) [1] και αποτελεί ευρέως απο-

διαγνωστική ακρίβεια του υπερηχογραφικού ελέγχου

δεκτή και παγιωμένη τακτική ελέγχου για ΑΔΙ.

ως εργαλείου ανίχνευσης ΑΔΙ (εφαρμογή από το 1970)

Η ευαισθησία και η ειδικότητα των χειρισμών είναι

δεν τεκμηριώνεται επαρκώς και ο τρόπος εφαρμογής

δύσκολο να αξιολογηθούν (ψευδώς θετικά ή αρνητικά

του παραμένει αμφιλεγόμενος. Η ευαισθησία του κα-

ευρήματα, διαφορετική εμπειρία εξεταστών) [4]. Για

ταγράφηκε 88,5% και η ειδικότητα 96,7%, με θετική

τη διάγνωση της εξάρθρωσης του ισχίου, ο χειρισμός

προγνωστική αξία 61,6% και αρνητική 99,4% [24,26].

Barlow συσχετίστηκε με ευαισθησία 91% και χαμηλή

Οι βασικές αμφιβολίες για την καθιέρωση του

θετική προγνωστική αξία 22% [17].

καθολικού υπερηχογραφικού ανιχνευτικού ελέγχου

Η επίπτωση της νόσου βάσει κλινικών ευρημάτων

αφορούν τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα που οδη-

κυμαίνεται μεταξύ 1,6 και 28,5/1.000 ζώντα νεογνά,

γούν σε υπερθεραπεία (η αύξηση θεραπείας έχει βρε-

επίπτωση που μειώνεται στο 1,3/1.000 για την αλη-

θεί 7,7%) [11], με τον συνοδό κίνδυνο των επιπλοκών

θή επιμένουσα κλινική δυσπλασία (υποδηλώνοντας σε

της και το αυξημένο κόστος. Σε δύο σημαντικές τυχαι-

ένα βαθμό τα ψευδώς θετικά ευρήματα λόγω αυτόμα-

οποιημένες μελέτες [19,20], ο καθολικός υπερηχογρα-

της αποκατάστασης). Παραμένει όμως σαφώς μικρό-

φικός ανιχνευτικός έλεγχος στη γέννηση, φάνηκε να

τερη από την επίπτωση της νόσου όπως αυτή ορίζεται

αυξάνει σημαντικά τη συχνότητα απαιτούμενης συ-

βάσει υπερηχογραφικών ευρημάτων (34–60/1.000)

ντηρητικής θεραπείας και διαγνωστικής διερεύνησης,

[18].

λόγω πρώιμων αμφιλεγόμενων ευρημάτων. Επιπλέον,

Η ανησυχία για την καθυστερημένη διάγνωση, που

δεν παρουσίασε στατιστικά σημαντικές διαφορές στα

φτάνει το 1/5.000 νεογνά στην ηλικία των 18 μηνών

ποσοστά καθυστερημένης διάγνωσης ή απαιτούμενης

[8] και απαιτεί χειρουργική παρέμβαση, επιβάλλει τον

χειρουργικής παρέμβασης συγκριτικά με τον κλινικό

καθολικό κλινικό έλεγχο και στη μετέπειτα βρεφική

έλεγχο [19] αλλά και τον επιλεκτικό υπερηχογραφικό

και παιδική ηλικία [11].

[20]. Ο επιλεκτικός υπερηχογραφικός ανιχνευτικός

121

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

έλεγχος, παρομοίως, δεν παρουσίασε στατιστικά ση-

σταση της άρθρωσης τις πρώτες εβδομάδες ζωής. Οι

μαντικές διαφορές στα ποσοστά καθυστερημένης δι-

περισσότερες περιπτώσεις ισχίων (60–90%) με πα-

άγνωσης ή απαιτούμενης χειρουργικής παρέμβασης

θολογικά κλινικά ή υπερηχογραφικά ευρήματα στη

συγκριτικά με τον κλινικό [19].

γέννηση, αποκαθίστανται αυτόματα τις πρώτες εβδο-

Πρόσφατη μελέτη (2013) [3], αξιολόγησε τα μα-

μάδες ζωής (1–9 εβδομάδες). Γενικά, σε ηλικία <6

κροπρόθεσμα αποτελέσματα μιας εκ των ανωτέρω

εβδομάδων είναι δύσκολη η διάκριση μεταξύ αληθούς

τυχαιοποιημένων μελετών (παρακολούθηση ως την

και υπερηχογραφικής ΑΔΙ (μικρού βαθμού αστάθεια

εφηβεία του 17% του αρχικού δείγματος νεογνών)

ή ανωριμότητα κοτύλης που αποκαθίστανται αυτόμα-

και δεν κατάφερε να τεκμηριώσει σημαντική μείωση

τα). Ιδανικά, ο επιλεκτικός έλεγχος επί παραγόντων

στα ποσοστά παθολογικών ακτινολογικών ευρημάτων

κινδύνου και αρνητικών κλινικών σημείων, θα πρέπει

(δυσπλασία κοτύλης ή εκφυλιστικές αλλοιώσεις που

να διενεργείται σε μια ηλικία πέρα από την οποία είναι

συσχετίζονται με πρώιμη οστεοαρθρίτιδα) μέσω του

πολύ μικρή η πιθανότητα αυτόματης αποκατάστασης,

υπερηχογραφικού ανιχνευτικού ελέγχου (καθολικού ή

αλλά και πριν η συντηρητική θεραπευτική παρέμβα-

επιλεκτικού).

ση καταλήξει μη αποτελεσματική (σε ηλικία περίπου 6

Επιπλέον, σε πρόσφατη μελέτη της εμπειρίας

εβδομάδων) [30-33].

εφαρμογής καθολικού υπερηχογραφικού ελέγχου

Πρακτική σε άλλες χώρες

στην Αυστρία (περίοδος μελέτης 1992–2008), παρου-

Στις κατευθυντήριες οδηγίες της Μ. Βρετανίας,

σιάζονται δεδομένα μείωσης της συχνότητας χειρουρ-

όπως ορίστηκαν στο πρωτόκολλο του νεογνικού ανι-

γικών επεμβάσεων για ΑΔΙ, με την εφαρμογή του κα-

χνευτικού ελέγχου (Newborn and Infant Physical

θολικού ελέγχου, από 1,3 σε 0,7 ανά 1.000 γεννήσεις

Examination Group, NHS 2008) [5], συνιστάται κλι-

ζώντων νεογνών [27]. Ωστόσο, η μελέτη έχει σοβα-

νική εξέταση σε όλα τα νεογνά (στη γέννηση και στην

ρούς περιορισμούς: πηγή στοιχείων από βάση δεδομέ-

ηλικία των 6–8 εβδομάδων) και επιλεκτικό υπερη-

νων του Υπουργείου Υγείας της Αυστρίας, μελέτη με

χογράφημα ισχίων επί παραγόντων κινδύνου (ισχι-

αναδρομικό χαρακτήρα και χωρίς ομάδα σύγκρισης,

ακή προβολή ή θετικό οικογενειακό ιστορικό). Δεν

μη αναφορά σημαντικών πληροφοριών (π.χ. συχνότη-

συνιστάται καθολικός υπερηχογραφικός έλεγχος.

τα συντηρητικής αγωγής πριν την έναρξη του καθο-

Η στρατηγική αυτή υποστηρίζεται επίσης από: την

λικού ελέγχου, συχνότητα των παρενεργειών της συ-

American Academy of Pediatrics (υπερηχογράφημα

ντηρητικής αγωγής, όπως άσηπτη νέκρωση κεφαλής

σε θήλεα με ισχιακή προβολή, και προαιρετικά σε άρ-

μηριαίου, πριν και μετά την εφαρμογή του καθολικού

ρενα με ισχιακή προβολή ή θήλεα με θετικό οικογενει-

ελέγχου).

ακό ιστορικό) [8], το European Society of Paediatric

Η αξία επιπλέον των παραγόντων κινδύνου στην

Radiology Task Force (υπερηχογράφημα επί ισχια-

πυροδότηση του επιλεκτικού υπερηχογραφικού ελέγ-

κής προβολής, ανωμαλιών άκρου ποδός ή θετικού

χου παραμένει αμφιλεγόμενη στην προσέγγιση παι-

οικογενειακού ιστορικού) [34], το American College

διών για ΑΔΙ, καθώς στην πλειοψηφία των νεογνών

of Radiology (υπερηχογράφημα επί ισχιακής προβο-

όπου διαγιγνώσκεται η νόσος (73–90%), δεν αναγνω-

λής ή θετικού οικογενειακού ιστορικού) [14] και το

ρίζονται προδιαθεσικοί παράγοντες, με εξαίρεση το

Pediatric Orthopedic of North America [35]. Στον Κα-

φύλο (θήλυ), ενώ μεταξύ αυτών με παράγοντες κινδύ-

ναδά (Canadian Task Force) [36], οι συστάσεις τάσσο-

νου, μόνο το 1–10% έχει την πάθηση [9].

νται κατά του επιλεκτικού υπερηχογραφικού ελέγχου

Δύο πρόσφατες (2012) μετα-αναλύσεις, με ετερο-

(χαμηλή ευαισθησία, ανεπαρκής κλινική συσχέτιση).

γένεια μελετών και σαφείς μεθοδολογικές αδυναμίες,

Ο καθολικός ανιχνευτικός έλεγχος των νεογέννη-

αναγνωρίζουν ότι ο σχετικός κίνδυνος για την εμφά-

των με υπερηχογράφημα ισχίων αποτελεί καθιερωμέ-

νιση της πάθησης αυξάνεται σημαντικά σε νεογνά

νη τακτική μόνο σε Γερμανία, Αυστρία και ορισμένες

θήλεα (RR 2,5), ισχιακή προβολή (RR 3,8) και θετικό

περιοχές της Σουηδίας, της Ιταλίας και του Ηνωμένου

οικογενειακό ιστορικό (RR 1,4) [28,29].

Βασιλείου [12]. Σε ανασκόπηση της βιβλιογραφίας

Παράγοντες υψηλού κινδύνου που έχουν εντοπι-

για την Ευρωπαϊκή προσέγγιση (2007) [37], οι περισ-

στεί είναι η ισχιακή προβολή, ειδικά σε κορίτσια, και

σότερες συστάσεις επικεντρώνονται στη χρήση του

το θετικό οικογενειακό ιστορικό (συγγένεια α΄ ή β΄

επιλεκτικού υπερηχογραφικού ανιχνευτικού ελέγχου

βαθμού), ειδικά σε κορίτσια [28,29].

(σε περιοχές με υψηλή επίπτωση καθυστερημένης δι-

Τέλος, αξίζει να αναφερθεί ότι η κατάλληλη χρονι-

άγνωσης). Οι διαφορές αυτές, αντανακλούν την ανε-

κή στιγμή εφαρμογής του υπερηχογραφικού ελέγχου

παρκή τεκμηρίωση σχετικά με τις στρατηγικές ελέγ-

για ΑΔΙ παραμένει αμφιλεγόμενη καθώς η πλειονό-

χου της ΑΔΙ. Τέλος, σύμφωνα με τον US Preventive

τητα των νεογνών παρουσιάζει αυτόματη αποκατά-

Services Task Force [38] θεωρείται ανεπαρκής η

122

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

τεκμηρίωση για οποιαδήποτε σύσταση ανιχνευτικού

for developmental dysplasia of the hip may lead to an

ελέγχου (ακόμα και του κλινικού) σε νεογνά ως μέσο

increase in open reduction. Bone Joint J. 2013; 95:846-

50.

πρόληψης επιπλοκών (αποφυγή χειρουργείου, βελτί-

16) Τhe UK NSC policy on Developmental dislocation of the

ωση λειτουργικότητας).

hip screening in newborns 2006. Διαθέσιμο στo: www.

Συμπερασματικά, εκτός από τον κλινικό έλεγχο

screening.nhs.uk/hipdislocation

όλων των βρεφών, προτείνουμε, την πραγματοποίηση

17) Burger BJ, et al. Neonatal screening and staggered early

υπερηχογραφικού ελέγχου ισχίων στα βρέφη υψηλού

treatment for congenital dislocation or dysplasia of the

hip. Lancet. 1990; 336:1549-53.

κινδύνου, λόγω α) του αυξημένου σχετικού κινδύνου

18) Dezateux C, et al. Developmental dysplasia of the hip.

ΑΔΙ στα νεογνά αυτά, β) του μετριασμού της ενδε-

Lancet. 2007; 369:1541-52.

χόμενης υπερθεραπείας εξαιτίας της εφαρμογής του

19) Rosendahl K, et al. Ultrasound screening for

μέτρου σε μικρό τμήμα του παιδικού πληθυσμού και

developmental dysplasia of the hip in the neonate: the

γ) της ευρείας υιοθέτησης της πρακτικής αυτής σε δι-

effect of treatment rate and prevalence of late cases.

Pediatrics. 1994; 94:47-52.

εθνές επίπεδο.

20) Holen KH, et al. Universal or selective screening of the

neonatal hip using ultrasound? J Bone Joint Surg Br.

Βιβλιογραφικές παραπομπές

2002; 84-B:886-890.

1) Bracken J, et al. Developmental dysplasia of the hip:

21) Hadlow V. Neonatal screening for congenital dislocation

controversies and current concepts. J Paediatr Child

of the hip. A prospective 21-year survey. Journal of Bone

Health. 2012; 48:963-72.

and Joint Surgery. British Volume 1988; 70:740-3.

2) Gulati V, et al. Developmental dysplasia of the hip in the

22) Elbourne D, et al. Ultrasonography in the diagnosis and

newborn: A systematic review. World J Orthop. 2013;

management of developmental hip dysplasia (UK Hip

4:32-41.

Trial): clinical and economic results of a multicentre

3) Laborie LB, et al. Screening Strategies for Hip

randomised controlled trial. Lancet. 2002; 360:2009-

Dysplasia: Long-term Outcome of a Randomized

17.

Controlled Trial. Pediatrics. 2013; 132:492-501.

23) Gardiner HM, et al. Controlled trial of immediate

4) Αλιγιζάκης Α. Πρώιμη διάγνωση της αναπτυξιακής δυ-

splinting versus ultrasonographic surveillance in

σπλασίας του ισχίου σε τελειόμηνα νεογνά. Παιδιατρική

congenitally dislocatable hips. Lancet. 1990; 336:1553-

Βορείου Ελλάδος. 2001; 13:345-50.

6.

5) No authors listed. Newborn and Infant Physical

24) Woolacott NF, et al. Ultrasonography in screening

Examination Group (NIPE). National Screening

for developmental dysplasia of the hip in newborns:

Committee Newborn and Infant Physical Examination

systematic review. BMJ. 2005; 330:1413.

Standards and Competencies, March 2008. Διαθέ-

25) Puhan MA, et al. Observational studies on ultrasound

σιμο στo: www.newbornphysical.screening.nhs.uk/

screening for developmental dysplasia of the hip in

publications

newborns – a systematic review. Ultraschall Med. 2003;

6) Hall D, et al. The Child Surveillance Handbook.

24:377-82.

Radcliffe Publishing Ltd. 3rd edition. 2009.

26) Roovers EA, et al. Effectiveness of ultrasound screening

7) Storer S. Developmental Dysplasia of the Hip. Am Fam

for developmental dysplasia of the hip. Arch Dis Child

Physician. 2006; 74:1310-16.

Fetal Neonatal Ed. 2005; 90:25-30.

8) American Academy of Pediatrics. Clinical practice

27) Thallinger C, et al. Long-term results of a nationwide

guideline: early detection of developmental dysplasia of

general ultrasound screening system for developmental

the hip. Pediatrics. 2000; 105:896-905.

disorders of the hip: the Austrian hip screening

9) Shipman SA, et al. Screening for developmental

program. J Child Orthop. 2014; 8:3-10.

dysplasia of the hip: a systematic literature review for

28) de Hundt M, et al. Risk factors for developmental

the US Preventive Services Task Force. Pediatrics. 2006;

dysplasia of the hip: a meta-analysis. Eur J Obstet

117:e557-76.

Gynecol Reprod Biol. 2012; 165:8-17.

10) Godley DR. Assessment, diagnosis, and treatment

29) Ortiz-Neira CL, et al. A meta-analysis of common risk

of developmental dysplasia of the hip. JAAPA. 2013;

factors associated with the diagnosis of developmental

26:54-8.

dysplasia of the hip in newborns. Eur J Radiol. 2012;

11) Keller MS, et al. The role of radiographs and US in

81:e344.

developmental dysplasia of the hip: how good are they?

30) Bialik V, et al. Developmental dysplasia of the hip: a

Pediatr Radiol. 2009; 39 Suppl 2:S211-5.

new approach to incidence. Pediatrics. 1999; 103:93-99.

12) Karmazyn BK, et al. ACR Appropriateness Criteria

31) Barlow T. Early diagnosis and treatment of congenital

developmental dysplasia of the hip child. American

dislocation of the hip in the newborn. Proc R SocMed

College of Radiology; 2010. Διαθέσιμο στο: www.

1963; 56:804-6.

guideline.gov

32) Atalar H, et al. Indicators of successful use of the Pavlik

13) Shorter D, et al. Screening programmes for

harness in infants with developmental dysplasia of the

developmental dysplasia of the hip in newborn infants.

hip. Int Orthop. 2007; 31:145-150.

Cochrane Database Syst Rev. 2011; (9):CD004595.

33) Garvey M, et al. Radiographic screening at four

14) Sewell MD, et al. Screening and treatment in

months of infants at increased risk for congenital hip

developmental dysplasia of the hip-where do we go from

dislocation. J Bone Joint Surg (Br). 1992; 74:704-7.

here? Int Orthop. 2011; 35:1359-67.

34) Arthur R, et al. European Society of Paediatric

15) Price KR, et al. Current screening recommendations

Radiology’s Task force group on DDH

123

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

Recommendations on hip screening 2011. Διαθέσιμο

όψιμη σκολίωση [1-3].

στo: www.espr.org

35) Schwend R, et al. Screening the Newborn for

Εφηβική ιδιοπαθής σκολίωση

Developmental Dysplasia of the Hip: Now What Do We

Η εφηβική ιδιοπαθής σκολίωση είναι η πιο συχνή

Do? J Pediatr Orthop. 2007; 27:607-10.

μορφή της ιδιοπαθούς σκολίωσης (80–85% των πε-

36) Patel H. Preventive health care, 2001 update: screening

and management of developmental dysplasia of the hip

ριπτώσεων). Στην πλειονότητα των περιπτώσεων

in newborns. CMAJ. 2001; 164:1669-77.

(90%) πρόκειται για θωρακικά κυρτώματα, με κλίση

37) Rosendahl K, et al. Ultrasound in the diagnosis of

προς τα δεξιά ή οσφυϊκά με κλίση προς τα αριστερά.

developmental dysplasia of the hip in newborns. The

Η συχνότητα της ιδιοπαθούς σκολίωσης είναι 2–3%

European approach. A review of methods, accuracy and

clinical validity. Eur Radiol. 2007; 17:1960-7.

σε παιδιά ηλικίας 10–16 ετών [1,2]. Στην Ελλάδα, σε

38) US Preventive Services Task Force. Screening for

επιδημιολογική μελέτη 82.901 παιδιών ηλικίας 9–15

developmental dysplasia of the hip: recommendation

ετών, διαγνώσθηκε ιδιοπαθής σκολίωση σε ποσοστό

statement. Pediatrics. 2006; 117:898-90.

1,7% [4]. Προσβάλλονται εξίσου τα δύο φύλα, στα κο-

ρίτσια όμως τα κυρτώματα εξελίσσονται και απαιτούν

6.5.3. Έλεγχος για σκολίωση στην εφηβική

θεραπεία 10 φορές συχνότερα σε σχέση με τα αγόρια.

ηλικία

Μικρό ποσοστό, περίπου 10% των εφήβων με ιδιοπα-

Ορισμός

θή σκολίωση (0,2–0,3% του συνόλου των εφήβων), θα

Ως σκολίωση ορίζεται η πλάγια παρεκτόπιση της σπον-

χρειαστούν τελικά θεραπεία (συντηρητική ή χειρουρ-

δυλικής στήλης περισσότερο από 100, όπως υπολογίζε-

γική) [1-3].

ται σύμφωνα με τη μέθοδο Cobb, στην κατά μέτωπο

Η αιτιολογία της εφηβικής ιδιοπαθούς σκολίωσης

ακτινογραφία του θώρακα. Συνήθως όμως η παραμόρ-

παραμένει άγνωστη. Η συχνότερη εμφάνισή της σε

φωση δεν αφορά μόνο το μετωπιαίο αλλά επιπλέον το

μονοζυγωτικούς παρά σε διζυγωτικούς διδύμους και η

εγκάρσιο και το οβελιαίο επίπεδο [1,2]. Σαν γωνία της

υψηλότερη επίπτωσή της σε εφήβους που έχουν συγ-

καμπύλης ή γωνία Cobb θεωρείται αυτή που σχηματί-

γενή πρώτου βαθμού με σκολίωση, υποστηρίζουν τη

ζεται από την κλίση των σπονδυλικών σωμάτων των

συμμετοχή γενετικών παραγόντων στην αιτιολογία

ακραίων σπονδύλων (Εικόνα 6.5.1). Ως ακραίοι χα-

της [1-3,5].

ρακτηρίζονται οι σπόνδυλοι με τη μεγαλύτερη κλίση

Η εξέλιξη της εφηβικής ιδιοπαθούς σκολίωσης

προς το κοίλο ενός κυρτώματος, οι οποίοι και οριοθε-

εξαρτάται από το φύλο και από παράγοντες όπως η

τούν τα άκρα του κυρτώματος στο μετωπιαίο επίπεδο.

ηλικία, η σκελετική ωριμότητα και η βαρύτητα του

Για να μετρηθεί η γωνία της καμπύλης ή γωνία Cobb,

κυρτώματος. Είναι μεγαλύτερη κατά τη διάρκεια της

φέρεται μια ευθεία παράλληλα με το ίχνος της άνω

εφηβείας προ της εμμηναρχής. Τα κυρτώματα εξελίσ-

επιφάνειας του σώματος του άνω ακραίου σπόνδυλου

σονται σε περίπου 2/3 των σκελετικά ανώριμων εφή-

κι άλλη μια παράλληλα με το ίχνος της κάτω επιφά-

βων [1,2,6].

νειας του σώματος του κάτω ακραίου. Ως γωνία Cobb

ορίζεται αυτή που σχηματίζεται από τις κάθετες πάνω

στις δύο προηγούμενες ευθείες [1,2].

Κατηγορίες σκολίωσης

Εικόνα 6.5.1

Η σκολίωση διακρίνεται σε 3 μεγάλες κατηγορίες, τη

Σκολίωση, γωνία Cobb.

νευρομυϊκή, τη συγγενή και την ιδιοπαθή. Η νευρομυ-

ϊκή σκολίωση παρουσιάζεται σε ασθενείς με νευρολο-

γικά ή μυοσκελετικά προβλήματα, όπως η εγκεφαλική

παράλυση, η μυελομηνιγγοκήλη και η μυϊκή δυστρο-

φία. Η συγγενής οφείλεται σε αδυναμία σχηματισμού

ή διαχωρισμού σπονδύλων ή και στα δύο και μπορεί να

συνοδεύεται από ανωμαλίες και άλλων συστημάτων.

Εκδηλώνεται συνήθως πριν την εφηβεία. Η ιδιοπαθής

σκολίωση είναι ασαφούς αιτιολογίας και αποτελεί τη

συχνότερη παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης.

Ανάλογα με την ηλικία έναρξης διακρίνεται σε βρεφι-

κή (<3 ετών), παιδική (4–9 ετών) και εφηβική (>10

ετών). Η βρεφική και η παιδική μορφή αναφέρονται

και ως σκολίωση πρώιμης έναρξης, ενώ η εφηβική ως

124

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

Η κλινική εικόνα της εφηβικής ιδιοπαθούς σκολίω-

ζεται με το χρονικό διάστημα (ώρες ανά 24ωρο) που

σης είναι ποικίλη. Μπορεί να αποτελεί τυχαίο εύρημα

τους φορά ο ασθενής [7].

στη φυσική εξέταση, να προβάλλει με πόνο ή με ασυμ-

μετρία του κορμού και διαφορές στο ύψος των ώμων,

Ανιχνευτικός έλεγχος για σκολίωση

την προβολή της ωμοπλάτης, την οσφυϊκή πτυχή και

Ο ανιχνευτικός έλεγχος για ιδιοπαθή εφηβική σκολί-

την πύελο. Οι ασθενείς με σοβαρά θωρακικά κυρτώμα-

ωση στο χώρο του σχολείου ξεκίνησε στα τέλη της δε-

τα (γωνία Cobb ≥70ο) μπορεί να εμφανίσουν περιορι-

καετίας του 1950, στην Πολιτεία Delaware των Η.Π.Α.

στικού τύπου πνευμονοπάθεια, πνευμονική υπέρταση

Από τότε, πολλά ανιχνευτικά προγράμματα, ποικίλου

και τελικά πνευμονική καρδιά. Τα άτομα με σκολίωση

σχεδιασμού, έχουν εφαρμοστεί σε παγκόσμια κλίμα-

παρουσιάζουν επίσης συχνότερα κοινωνική απομόνω-

κα. Ως ανιχνευτικό εργαλείο σκολίωσης έχει χρησι-

ση και ψυχοσυναισθηματικές διαταραχές [1-3].

μοποιηθεί κατά κύριο λόγο η δοκιμασία επίκυψης,

μόνη ή σε συνδυασμό με τη χρήση του σκολιώμετρου

Εκτίμηση του παιδιού με σκολίωση

[8,9]. Το σκολιώμετρο εκτιμά τη γωνία περιστροφής

Η εκτίμηση του παιδιού με σκολίωση στοχεύει κυρίως

της σπονδυλικής στήλης. Πρόκειται για ένα απλό ερ-

στην αναγνώριση ή τον αποκλεισμό υποκείμενης νό-

γαλείο το οποίο, όταν το παιδί βρίσκεται σε θέση επί-

σου και στην αξιολόγηση της βαρύτητας και του κιν-

κυψης, τοποθετείται στην περιοχή του ύβου και μετρά

δύνου εξέλιξης του κυρτώματος, προκειμένου να επι-

την κλίση της ράχης. Ο βαθμός κλίσης που μετράται με

λεγεί ο τρόπος αντιμετώπισης [1-3]. Περιλαμβάνει τη

το σκολιώμετρο δεν αντιστοιχεί ακριβώς στην παρε-

λήψη ιστορικού, τη φυσική εξέταση (περιγράφονται

κτόπιση της σπονδυλικής στήλης, όπως υπολογίζεται

στην ενότητα 2.6) και τον ακτινολογικό έλεγχο.

ακτινολογικά με τη γωνία Cobb. Γενικά, γωνία περι-

ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

στροφής 7ο στο σκολιώμετρο, αντιστοιχεί σε γωνία

Ο ακτινολογικός έλεγχος της σπονδυλικής στήλης εί-

Cobb 20ο. Όμως, όλοι οι ασθενείς με σκολίωση στην

ναι απαραίτητος για τη διάγνωση της σκολίωσης και

ακτινογραφία θώρακα δεν έχουν περιστροφή της

την εκτίμηση του βαθμού της βαρύτητάς της. Ενδεί-

σπονδυλικής στήλης και όλοι οι ασθενείς με περιστρο-

κνυται σε ασθενείς με κλινικά έκδηλη σκολίωση ή

φή της σπονδυλικής στήλης δεν έχουν ακτινολογικά

απόκλιση στο σκολιώμετρο ≥7

σκολίωση [1-3].

ο [3].

Στόχος των ανιχνευτικών προγραμμάτων σκολίω-

Θεραπεία σκολίωσης

σης είναι η πρόληψη της εξέλιξης του κυρτώματος και

Βασίζεται στη βαρύτητα του κυρτώματος και στην

η μείωση της ανάγκης για χειρουργική αντιμετώπιση

εκτίμηση του κινδύνου εξέλιξης της σκολίωσης. Περι-

της νόσου. Η αποτελεσματικότητα των προγραμμά-

λαμβάνει την παρακολούθηση, τη χρήση κηδεμόνων

των αυτών αποτελεί αντικείμενο διχογνωμίας τις τε-

και τη χειρουργική αντιμετώπιση. Ποσοστό περίπου

λευταίες δεκαετίες. Από τη μία πλευρά υποστηρίζεται

90% των κυρτωμάτων είναι μικρά και χρειάζονται

ότι η πρώιμη ανίχνευση της σκολίωσης επιτρέπει την

μόνο παρακολούθηση. Η παρακολούθηση συνιστά-

έγκαιρη εφαρμογή συντηρητικής θεραπείας και μει-

ται σε ασθενείς με απόκλιση στο σκολιώμετρο <7ο ή

ώνει τον αριθμό των παιδιών που θα χρειαστούν χει-

γωνία Cobb <20ο. Ασθενείς με σημαντικό υπολειπόμε-

ρουργική αντιμετώπιση [10-13]. Από την άλλη πλευρά,

νο αναπτυξιακό δυναμικό και γωνία Cobb μεταξύ 20ο

πολλοί υποστηρίζουν ότι τα ανιχνευτικά προγράμμα-

και 29ο παρακολουθούνται στενά και κάνουν χρήση

τα για τη σκολίωση έχουν πολλούς και σημαντικούς

κηδεμόνων αν παρατηρηθεί σημαντική εξέλιξη του

περιορισμούς όπως:

κυρτώματος (αύξηση της γωνία Cobb ≥5ο σε περίοδο

● Το ποσοστό των εφήβων με ιδιοπαθή σκολίω-

3–6 μηνών). Ασθενείς με σημαντικό υπολειπόμενο

ση που θα χρειαστούν τελικά παρέμβαση είναι

αναπτυξιακό δυναμικό και γωνία Cobb μεταξύ 30 και

χαμηλό (10% των παιδιών με σκολίωση, συνο-

40ο αντιμετωπίζονται συνήθως με χρήση κηδεμόνων.

λικά 0,2–0,3% των εφήβων). Αυτό αυξάνει την

Ασθενείς με σημαντικό υπολειπόμενο αναπτυξιακό

πιθανότητα ένα θετικό ανιχνευτικό αποτέλεσμα

δυναμικό και γωνία Cobb >50ο συνήθως χρειάζονται

να είναι ψευδώς θετικό. Τα ψευδώς θετικά απο-

χειρουργική αντιμετώπιση [1-3].

τελέσματα του ανιχνευτικού ελέγχου εκθέτουν

Η χρήση κηδεμόνων δεν διορθώνει την καμπύλη

την οικογένεια και το παιδί σε άγχος αλλά και

του κυρτώματος που διαπιστώνεται κατά τη διάγνω-

δυνητικά σε ακτινοβολία, αφού αρκετά από

ση της σκολίωσης αλλά έχει ως στόχο να μειώσει τον

αυτά θα υποβληθούν σε αχρείαστες ακτινογρα-

κίνδυνο εξέλιξης του κυρτώματος και επομένως την

φίες της σπονδυλικής στήλης [14-17]. Μια με-

ανάγκη για χειρουργική αντιμετώπιση. Οι κηδεμόνες

λέτη έδειξε ότι περίπου 450 παιδιά πρέπει να

χρησιμοποιούνται σε σκελετικά ανώριμους ασθενείς

ελεγχθούν ανιχνευτικά για να βρεθεί ένα παιδί

και η αποτελεσματικότητά τους φαίνεται να σχετί-

που θα χρειαστεί θεραπεία [15].

125

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

● Τα οφέλη από την προκλινική διάγνωση της

κε επιτυχής όταν η γωνία Cobb ήταν μικρότερη από

ιδιοπαθούς εφηβικής σκολίωσης δεν έχουν τεκ-

50ο κατά τον χρόνο της σκελετικής ωρίμανσης του

μηριωθεί [18-20]. Τα περισσότερα κυρτώματα

ασθενούς. Η μελέτη περιέλαβε 2 ομάδες ασθενών: 116

που διαπιστώνονται μέσω ανιχνευτικών προ-

τυχαιοποιημένους ασθενείς και 126 ασθενείς που επέ-

γραμμάτων δεν εξελίσσονται σημαντικά.

λεξαν οι ίδιοι το είδος της παρέμβασης (88 χρήση κη-

● Η ευαισθησία και η ειδικότητα της δοκιμασίας

δεμόνων και 38 παρακολούθηση). Τα αποτελέσματα

επίκυψης (Adams forward bend test), ως ανι-

της μελέτης έδειξαν ότι: α) η χρήση κηδεμόνων αύξησε

χνευτικό εργαλείο σκολίωσης, ποικίλει σημα-

το ποσοστό επιτυχούς έκβασης στο σύνολο των ασθε-

ντικά και εξαρτάται από την εκπαίδευση του

νών (72% έναντι 48%, OR 1,93, 95% CI 1,08–3,48),

εξεταστή καθώς και τη θέση και το μέγεθος του

β) η χρήση κηδεμόνων αύξησε το ποσοστό επιτυχούς

κυρτώματος. Για παράδειγμα, όταν πρόκειται

έκβασης στην ομάδα των τυχαιοποιημένων ασθενών

για σκολίωση θωρακική με γωνία Cobb ≥10ο η

(75% έναντι 42%, OR 4,11, 95% CI 1,85–9,16) και γ) το

ευαισθησία της δοκιμασίας κυμαίνεται από 74–

ποσοστό της επιτυχούς έκβασης αυξανόταν καθώς αυ-

84% και η ειδικότητα από 78–93%, όταν πρό-

ξάνονταν οι ώρες χρήσης των κηδεμόνων (93% όταν

κειται για σκολίωση θωρακική με γωνία Cobb

μέσος χρόνος χρήσης κηδεμόνων ≥13 ώρες/ημέρα,

≥20ο η ευαισθησία της δοκιμασίας κυμαίνεται

έναντι 41% όταν μέσος χρόνος χρήσης κηδεμόνων ≤6

από 92–100% και η ειδικότητα από 60–91%,

ώρες/ημέρα).

ενώ για οσφυϊκή σκολίωση με γωνία Cobb ≥20ο

Η μελέτη BrAiST έδειξε επιτυχή έκβαση, χωρίς κα-

η ευαισθησία της δοκιμασίας είναι 73% και η ει-

μία παρέμβαση, στο 42% των παιδιών καθώς και εξέ-

δικότητα 68% [14,21-23].

λιξη του κυρτώματος της σπονδυλικής στήλης, παρά

● Η ευαισθησία και η ειδικότητα του σκολιώμε-

τη χρήση κηδεμόνα, στο 25% των παιδιών (τυχαιοποι-

τρου, ως ανιχνευτικού εργαλείου για σκολίωση,

ημένο σκέλος της μελέτης). Αυτό πρακτικά σημαίνει

ποικίλει και εξαρτάται από την εκπαίδευση του

ότι η χρήση κηδεμόνα για την αντιμετώπιση της σκο-

εξεταστή, καθώς και από τις μοίρες απόκλισης

λίωσης, είτε δεν χρειάστηκε είτε δεν είχε αποτέλεσμα

(στην ένδειξη του σκολιώμετρου) που χρησι-

σε 2 από τα 3 παιδιά στα οποία εφαρμόστηκε. Μειο-

μοποιούνται κάθε φορά για την παραπομπή

νέκτημα της μελέτης BrAiST αποτελεί το γεγονός ότι

του παιδιού. Όταν χρησιμοποιηθεί το όριο των

τελικά τυχαιοποιήθηκε μόνο το 14% των ασθενών και

5ο απόκλισης στην ένδειξη του σκολιώμετρου,

έτσι το τυχαιοποιημένο σκέλος της μελέτης είχε σχετι-

τότε για σκολίωση με γωνία Cobb ≥20ο η ευαι-

κά μικρό αριθμό συμμετεχόντων (51 στην ομάδα πα-

σθησία κυμαίνεται από 94–100% και η ειδικό-

ρέμβασης και 65 στην ομάδα ελέγχου), ενώ το σύνολο

τητα από 29–33%, ενώ αν το όριο μετακινηθεί

της μελέτης (146 στην ομάδα παρέμβασης και 96 στην

στις 10ο, η ευαισθησία μειώνεται στο 50–53%

ομάδα ελέγχου) ήταν περισσότερο μελέτη παρατήρη-

και η ειδικότητα αυξάνεται στο 94–100%. Όταν

σης παρά τυχαιοποιημένη μελέτη, και μάλιστα μελέ-

χρησιμοποιηθεί το όριο των 7ο απόκλισης στην

τη με αμφίβολη αντιπροσωπευτικότητα λόγω υψηλού

ένδειξη του σκολιώμετρου, η ευαισθησία και η

ποσοστού άρνησης συμμετοχής ή μη ολοκλήρωσης της

ειδικότητα ανέρχονται στο 83% και 86%, αντί-

παρακολούθησης. Συμπερασματικά, η μελέτη BrAiST

στοιχα. Επιπλέον, δεν υπάρχει πάντα αντιστοι-

δείχνει αποτελεσματικότητα των κηδεμόνων με όρους

χία μεταξύ του βαθμού κλίσης που μετράται με

σχετικής συχνότητας (odds ratio), αλλά με όρους από-

το σκολιώμετρο και της γωνίας Cobb, η μέτρηση

λυτης μείωσης κινδύνου (absolute risk reduction) η

της οποίας αποτελεί αναφορά για τη διάγνωση

αποτελεσματικότητα των κηδεμόνων βρέθηκε περιο-

της σκολίωσης [24-27].

ρισμένη.

● Τέλος, υπάρχουν σημαντικοί περιορισμοί στην

Πρακτική σε άλλες χώρες

τεκμηρίωση της αποτελεσματικότητας της συ-

Το 1996, ο United States Preventive Services Task

ντηρητικής θεραπείας (χρήση κηδεμόνων)

Force (USPSTF), στην πρώτη σύστασή του σχετικά

[7,28,29].

με τη σκολίωση, διατύπωσε την άποψη ότι δεν υπάρ-

Πρόσφατα δημοσιεύθηκαν τα αποτελέσματα της

χουν επαρκή επιστημονικά δεδομένα υπέρ ή κατά των

πολυκεντρικής μελέτης BrAiST (Bracing in Adolescent

προγραμμάτων ανιχνευτικού ελέγχου της σκολίωσης

Idiopathic Scoliosis Trial). Η μελέτη αυτή σύγκρινε την

[30]. Ο ίδιος οργανισμός το 2004 τάχθηκε κατά των

αποτελεσματικότητα της χρήσης κηδεμόνων σε σχέση

ανιχνευτικών προγραμμάτων σκολίωσης, άποψη που

με την απλή παρακολούθηση, σε σκελετικά ανώριμους

στηρίχτηκε στην ποικίλη ευαισθησία και ειδικότητα

εφήβους ηλικίας 10–15 ετών με γωνία Cobb 20–40ο

των ανιχνευτικών εργαλείων (δοκιμασία επίκυψης,

[7]. Η παρέμβαση της χρήσης κηδεμόνων θεωρήθη-

σκολιώμετρο), στη μη εξέλιξη των περισσοτέρων

126

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

κυρτωμάτων που διαπιστώνονται μέσω ανιχνευτικών

ελέγχου για σκολίωση [35,36]. Στην πρώτη, οι συγ-

προγραμμάτων και στη μη τεκμηριωμένη αποτελε-

γραφείς, αφού ανασκόπησαν 28 μελέτες που δημο-

σματικότητα της συντηρητικής θεραπείας [18]. Με

σιεύτηκαν μεταξύ 1977 και 2004, συμπέραναν ότι

τη σύσταση κατά του ανιχνευτικού ελέγχου της ιδιο-

υπάρχει επαρκής τεκμηρίωση ότι τα ανιχνευτικά

παθούς εφηβικής σκολίωσης συμφωνεί και η Αμερι-

προγράμματα σκολίωσης στο σχολείο είναι ασφαλή,

κανική Ακαδημία Οικογενειακών Ιατρών (American

μειώνουν τον αριθμό των παιδιών που θα χρειαστούν

Academy of Family Physicians) [31]. Στον Καναδά ο

χειρουργική θεραπεία και συμφέρουν από πλευράς

ανιχνευτικός έλεγχος σκολίωσης σε ασυμπτωματικούς

κόστους-αποτελεσματικότητας [35]. Έτσι, προτείνουν

εφήβους δεν συνιστάται [32], ενώ στο Ηνωμένο Βα-

την εφαρμογή προγραμμάτων ανιχνευτικού ελέγχου

σίλειο έχει διατυπωθεί επίσημη θέση ενάντια στη συ-

για σκολίωση σε παιδιά υψηλού κινδύνου (κορίτσια)

στηματική εφαρμογή εθνικού προγράμματος ανίχνευ-

στην ηλικία των 12 ετών. Στη δεύτερη, οι συγγραφείς,

σης της ιδιοπαθούς εφηβικής σκολίωσης [33].

αφού ανέλυσαν 36 μελέτες που δημοσιεύτηκαν μεταξύ

Η Αμερικανική Ακαδημία Ορθοπεδικών Χειρουρ-

1977 και 2005, συμπέραναν ότι η μεμονωμένη χρήση

γών (American Academy of Orthopaedic Surgeons,

της δοκιμασίας επίκυψης ως εργαλείου ανίχνευσης

AAOS), η Εταιρεία Έρευνας για τη Σκολίωση (Scoliosis

της σκολίωσης είναι αναποτελεσματική και ότι χρει-

Research Society), η Εταιρεία Παιδο-ορθοπεδικών της

άζονται μεγάλες μελέτες σειρών, με επαρκή παρακο-

Βόρειας Αμερικής (Pediatric Orthopaedic Society of

λούθηση των παιδιών, προκειμένου να εκτιμηθεί η

North America) και η Αμερικανική Ακαδημία Παιδια-

αποτελεσματικότητα των προγραμμάτων ανιχνευτι-

τρικής (American Academy of Pediatrics), σε πρόσφα-

κού ελέγχου για τη σκολίωση [36]. Ειδικότερα, κατά

τη (2008) σύστασή τους [13], δεν υποστηρίζουν τη

μέσο όρο, το ποσοστό των παιδιών που παραπέμφθη-

θέση κατά του ανιχνευτικού ελέγχου της ιδιοπαθούς

καν ήταν 5%, ενώ 28% αυτών βρέθηκαν να έχουν σκο-

εφηβικής σκολίωσης. Αντίθετα, αναγνωρίζουν ότι,

λίωση (γωνία Cobb ≥10ο) και 5,6% αυτών βρέθηκαν

παρά τους περιορισμούς των προγραμμάτων ανιχνευ-

να έχουν σκολίωση με γωνία Cobb ≥20ο, στοιχεία που

τικού ελέγχου της σκολίωσης, το όφελος από την πρώ-

δείχνουν χαμηλή θετική προγνωστική αξία των ανι-

ιμη παρέμβαση σε παιδιά με σκολίωση μπορεί να είναι

χνευτικών δοκιμασιών και άρα σημαντικό αριθμό παι-

σημαντικό. Οι παραπάνω οργανισμοί διατύπωσαν την

διών που παραπέμφθηκαν άσκοπα. Η μετα-ανάλυση

άποψη ότι η ανίχνευση της σκολίωσης στο πρωτοβάθ-

έδειξε ότι η μεμονωμένη χρήση της δοκιμασίας επί-

μιο ιατρείο ή στο χώρο του σχολείου (από εκπαιδευ-

κυψης ως εργαλείου ανίχνευσης της σκολίωσης είναι

μένο σχολικό προσωπικό ή νοσηλεύτρια) προσφέρει

αναποτελεσματική, αφού αυξάνει τον αριθμό παιδιών

τη δυνατότητα έγκαιρης διάγνωσης και εφαρμογής

που υποβάλλονται σε ακτινολογικό έλεγχο κατά 200%

κατάλληλης θεραπείας. Έτσι, προτείνουν, σε περίπτω-

και ταυτόχρονα μειώνει τη θετική προγνωστική αξία

ση που εφαρμόζεται ανιχνευτικό πρόγραμμα, αυτό να

για ανίχνευση σκολίωσης κατά 50% [36].

γίνεται στις ηλικίες των 10 και 12 ετών για τα κορίτσια

Πρόσφατα, ομάδα ειδικών από την Εταιρεία Έρευ-

και στην ηλικία των 13–14 ετών για τα αγόρια. Επίσης,

νας για τη Σκολίωση (SRS), αφού μελέτησε τη βιβλι-

αν και αναγνωρίζουν ότι δεν υπάρχει μεμονωμένο αξι-

ογραφία, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι υπάρχουν

όπιστο ανιχνευτικό εργαλείο σκολίωσης, προτείνουν

επαρκή δεδομένα που υποστηρίζουν τα προγράμ-

τη δοκιμασία επίκυψης ως τέτοιο εργαλείο και δεν

ματα ανιχνευτικού ελέγχου της σκολίωσης αναφορι-

υποστηρίζουν την πραγματοποίηση ακτινολογικού

κά με την αποτελεσματικότητά τους και την ύπαρξη

ελέγχου σε όλα τα παιδιά που παραπέμπονται [13].

κατάλληλου ανιχνευτικού εργαλείου (σκωλιόμετρο),

Σημειώνεται πάντως ότι οι παραπάνω συστάσεις δεν

αλλά δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα αναφορικά με

βασίστηκαν τόσο σε συστηματική ανασκόπηση της

το «κόστος-όφελος» που έχουν [37]. Η παραπάνω

βιβλιογραφίας, όσο σε γνώμη ειδικών και ότι δεν προ-

γνώμη των ειδικών σε συνδυασμό με τα αποτελέσμα-

τείνεται ρητά η εφαρμογή προγραμμάτων ανιχνευτι-

τα της μελέτης BrAiST, οδήγησαν τους Grivas et al, να

κού ελέγχου της σκολίωσης.

διατυπώσουν την άποψη ότι οι συστάσεις επιστημονι-

Οι οδηγίες του «Bright Futures» προτείνουν να

κών εταιρειών και κρατικών οργανισμών σχετικά με

περιλαμβάνεται η εξέταση για σκολίωση στη φυσική

τα προγράμματα ανιχνευτικού ελέγχου της σκολίωσης

εξέταση κάθε παιδιού ηλικίας ≥9 ετών [34].

πρέπει να αναθεωρηθούν [38].

Αποτελεσματικότητα των προγραμμάτων ανι-

Βιβλιογραφικές παραπομπές

χνευτικού ελέγχου για σκολίωση

1) Reamy BV, at al. Adolescent idiopathic scoliosis: review

Μέχρι σήμερα υπάρχει μόνο μία συστηματική ανα-

and current concepts. Am Fam Physician. 2001; 64:111-6.

2) Hresko MT. Clinical practice. Idiopathic scoliosis in

σκόπηση και μία μετα-ανάλυση που αφορά την απο-

adolescents. N Engl J Med. 2013; 368:834-41.

τελεσματικότητα των προγραμμάτων ανιχνευτικού

3) Scheri SA, et al. Adolescent idiopathic scoliosis: clinical

127

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

features, evaluation and diagnosis. Διαθέσιμο στο:

411:32-9.

www.uptodate.com

26) Korovessis PG, et al. Prediction of scoliotic cobb angle

4) Soucacos PN, et al. Assessment of curve progression in

with the use of the scoliometer. Spine. 1996; 21:1661-6.

idiopathic scoliosis. Eur Spine J. 1998; 7:270-7.

27) Ashworth MA, et al. Scoliosis screening. An approach to

5) Kesling KL, et al. Scoliosis in twins. A meta-analysis of

cost/benefit analysis. Spine. 1988; 13:1187-8.

the literature and report of six cases. Spine (Phila Pa

28) Dolan LA, et al. Professional opinion concerning the

1976). 1997; 22:2009-14.

effectiveness of bracing relative to observation in

6) Miller NH. Cause and natural history of adolescent

adolescent idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop. 2007;

idiopathic scoliosis. Orthop Clin North Am. 1999;

27:270-6.

30:343-52.

29) Dolan LA, et al. Surgical rates after observation and

7) Weinstein SL, et al. Effects of bracing in adolescents with

bracing for adolescent idiopathic scoliosis: an evidence-

idiopathic scoliosis. N Engl J Med. 2013; 369:1512-21.

based review. Spine. 2007; 32:S91-S100.

8) Linker B: A dangerous curve. The role of history in

30) U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical

America’s scoliosis screening programs. Am J Public

Preventive Services. 2d ed. Washington, D.C.: Office of

Health. 2012; 102:606-16.

Disease Prevention and Health Promotion. 1996.

9) Plaszewski M, et al. Screening for scoliosis: different

31) American Academy of Family Physicians (AAFP).

countries’ perspectives and evidence-based health care.

Scoliosis, Idiopathic in Adolescents. Διαθέσιμο στο:

Int J Rehabil Res. 2012; 35:13-19.

www.aafp.org/patient-care/clinical recommendations/

10) Bunnell WP. Selective screening for scoliosis. Clin

all/scoliosis.html

Orthop Relat Res. 2005; 434:40-5.

32) Goldbloom RB. Screening for idiopathic adolescent

11) Montgomery F, et al. The natural history of idiopathic

scoliosis. In: The Canadian Task Force on the Periodic

scoliosis. A study of the incidence of treatment. Spine.

Health Examination. The Canadian Guide to Clinical

1988; 13:401-4.

Preventive Health Care. Ottawa: Public Health Agency

12) Montgomery F, et al. Screening for idiopathic scoliosis.

of Canada, 1994; 346-54.

Comparison of 90 cases shows less surgery by early

33) UK National Screening Committee. Screening for

diagnosis. Acta Orthop Scand. 1993; 64:456-8.

Adolescent Idiopathic Scoliosis, Policy Position

13) Richards BS, et al. Screening for idiopathic scoliosis in

Statement. Διαθέσιμο στο: www.screening.nhs.uk/

adolescents. An information statement. J Bone Joint

scoliosis

Surg Am. 2008; 90:195-8.

34) American Academy of Pediatrics. Bright Futures.

14) Karachalios T, et al. Ten-year follow-up evaluation of a

3rd edition. 2008. Διαθέσιμο στο: brightfutures.aap.

school screening program for scoliosis. Is the forward-

org/3rd_Edition_Guidelines_and_Pocket_Guide.html.

bending test an accurate diagnostic criterion for the

35) Sabirin J, et al. School scoliosis screening program: a

screening of scoliosis? Spine. 1999; 24:2318-24.

systematic review. Med J Malaysia 2010; 65:261-67.

15) Yawn BP, et al. A population-based study of school

36) Fong DYT, et al. A Meta-analysis of the Clinical

scoliosis screening. JAMA. 1999; 282:1427-32.

Effectiveness of School Scoliosis Screening. Spine 2010;

16) Koukourakis I, et al. Screening school children for

35:1061-71.

scoliosis on the island of Crete. J Spinal Disord. 1997;

37) Labelle H, et al. Screening for adolescent idiopathic

10:527-31.

scoliosis: an information statement by the scoliosis

17) Bremberg S, et al. School screening for adolescent

research society international task force. Scoliosis. 2013;

idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop. 1986; 6:564-7.

8:17.

18) Screening for idiopathic scoliosis in adolescents: update

38) Grivas TB, et al. The pendulum swings back to scoliosis

of the evidence for the U.S. Preventive Services Task

screening: screening policies for early detection and

Force. Agency for Healthcare Research and Quality.

treatment of idiopathic scoliosis - current concepts and

2004. Διαθέσιμο στο: www.preventiveservices.ahrq.gov

recommendations. Scoliosis. 2013; 8:16.

19) Pruijs JE, et al. The benefits of school screening for

scoliosis in the central part of The Netherlands. Eur

6.6. Έλεγχος δοντιών και

Spine J. 1996; 5:374-9.

στοματικής κοιλότητας

20) Bunge EM, et al. Estimating the effectiveness of

screening for scoliosis: a case-control study. Pediatrics.

2008; 121:9-14.

Ε. Παπαδοπούλου, Α. Αττιλάκος

21) Côté P, et al. A study of the diagnostic accuracy and

Οι συστάσεις βασίστηκαν στις κατευθυντήριες οδηγί-

reliability of the Scoliometer and Adam’s forward bend

test. Spine. 1998; 23:796-802.

ες της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής [1-4],

22) Goldberg CJ, et al. School scoliosis screening and

της Αμερικανικής και Ευρωπαϊκής Ακαδημίας Παιδι-

the United States Preventive Services Task Force. An

ατρικής Οδοντιατρικής [5,6] και στις συστάσεις της

examination of long-term results. Spine. 1995; 20:1368-

Ελληνικής Παιδοδοντικής Εταιρείας [7].

74.

23) Viviani GR, et al. Assessment of accuracy of the scoliosis

school screening examination. Am J Public Health.

Εξέταση της στοματικής κοιλότητας από

1984; 74:497-8.

τον παιδίατρο

24) Amendt LE, et al. Validity and reliability testing of the

Ο παιδίατρος πρέπει να αρχίζει την εξέταση των δο-

Scoliometer. Phys Ther. 1990; 70:108-17.

ντιών και γενικότερα της στοματικής κοιλότητας του

25) Sapkas G, et al. Prediction of Cobb angle in idiopathic

adolescent scoliosis. Clin Orthop Relat Res. 2003;

παιδιού αμέσως μετά την ανατολή του πρώτου δοντιού

128

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

(συνήθως μεταξύ 6ου και 8ου μήνα ζωής) και οπωσδή-

ρακολουθούνται από οδοντίατρο, μπορεί να παρουσι-

ποτε όχι αργότερα από τη συμπλήρωση του πρώτου

άζουν τη νόσο σε ποσοστό μεγαλύτερο από 30% [1-2].

έτους ζωής [1-5]. Κύριοι στόχοι της πρώτης αυτής

Στην Ελλάδα, σε πρόσφατη αντιπροσωπευτική μελέ-

εξέτασης είναι η εκτίμηση της κατάστασης α) των δο-

τη σε εθνικό επίπεδο, το ποσοστό των παιδιών χωρίς

ντιών (ανωμαλίες διάπλασης, οδοντική πλάκα, λευκές

τερηδόνα βρέθηκε στο 64% για τα παιδιά ηλικίας 5

κηλίδες δοντιών, ορατές κοιλότητες τερηδόνας) και β)

ετών, στο 37% για τα παιδιά ηλικίας 12 ετών και μόλις

των μαλακών μορίων της στοματικής κοιλότητας. Η

στο 29% για τα παιδιά ηλικίας 15 ετών [8].

εξέταση μπορεί να γίνει με το παιδί πάνω στο εξετα-

Έχει μεγάλη σημασία ο ιατρός της πρωτοβάθμιας

στικό κρεβάτι ή στη θέση «πάνω στα γόνατα» (knee-

φροντίδας υγείας να εκτιμά τον κίνδυνο για ανάπτυξη

to-knee position).

τερηδόνας στο παιδί, με βάση το ιστορικό και την κλι-

Η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής συνιστά η

νική εξέταση, και να παραπέμπει αναλόγως σε οδοντί-

κλινική εξέταση και η εκτίμηση της στοματικής υγείας

ατρο ή παιδοδοντίατρο [5].

του παιδιού από τον παιδίατρο να επαναλαμβάνεται

κάθε 6 μήνες (12, 18, 24 και 30 μηνών), ιδιαίτερα αν,

Πρόληψη της τερηδόνας

στο μεταξύ, δεν έχει πραγματοποιηθεί επίσκεψη σε

Ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα πρόληψης της τερη-

οδοντίατρο ή παιδοδοντίατρο [2].

δόνας στο παιδί περιλαμβάνει [1-5]:

1) Τη φροντίδα της στοματικής υγείας των γονέων

Πρώτη επίσκεψη στον οδοντίατρο ή παιδοδο-

(κυρίως της μητέρας) ή του ατόμου που φροντίζει το

ντίατρο

παιδί και την αποφυγή από τον ενήλικα συνηθειών

Η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής, η Αμερικανι-

που διευκολύνουν τη μετάδοση τερηδογόνων στελε-

κή Ακαδημία Παιδιατρικής Οδοντιατρικής και η Αμε-

χών στο παιδί.

ρικανική Οδοντιατρική Εταιρεία προτείνουν η πρώτη

2) Την αποφυγή διαιτητικών συνηθειών του παι-

επίσκεψη σε οδοντίατρο ή παιδοδοντίατρο να πραγ-

διού που διευκολύνουν την εμφάνιση της νόσου.

ματοποιείται 6 μήνες μετά την ανατολή του πρώτου

δοντιού ή το αργότερο σε ηλικία 1 έτους [2-5]. Ο σκο-

3) Την καλή στοματική υγιεινή του παιδιού.

πός της πρώτης αυτής επίσκεψης αφορά την εκτίμη-

4) Τη χορήγηση φθορίου.

ση του κινδύνου για οδοντιατρικά προβλήματα και τη

5) Την περιοδική εκτίμηση του κινδύνου για ανά-

συμβουλευτική των γονέων σχετικά με τη στοματική

πτυξη τερηδόνας στο παιδί και την παραπομπή σε

υγιεινή, τις διαιτητικές και στοματικές συνήθειες και

οδοντίατρο ή παιδοδοντίατρο όταν χρειαστεί.

τη χρήση φθορίου. Η επίσκεψη αυτή αποτελεί επίσης

6) Την προληπτική κάλυψη οπών και σχισμών των

μία πρώτη ευκαιρία για την εξοικείωση του παιδιού με

δοντιών (sealants).

τον οδοντίατρο και την οδοντιατρική εξέταση.

1) ΣΤΟΜΑΤΙΚΗ ΥΓΕΙΑ ΕΝΗΛΙΚΩΝ/ΑΠΟΦΥΓΗ «ΤΕ-

Σύμφωνα με την Αμερικανική Ακαδημία Παιδι-

ΡΗΔΟΓΟΝΩΝ» ΣΥΝΗΘΕΙΩΝ

ατρικής, όταν η πρώτη επίσκεψη στον οδοντίατρο ή

παιδοδοντίατρο δεν είναι δυνατόν να πραγματοποιη-

Οι έγκυες γυναίκες είναι σημαντικό να παρακολου-

θεί στον παραπάνω προτεινόμενο χρόνο, ο παιδίατρος

θούνται από οδοντίατρο για την εκτίμηση της στομα-

περιοδικά (κάθε 6 μήνες), οφείλει να εξετάζει τα δό-

τικής τους υγείας και τη θεραπεία ενδεχόμενης οδο-

ντια του παιδιού, να εκτιμά τον κίνδυνο ανάπτυξης τε-

ντικής νόσου. Αξίζει να σημειωθεί ότι, εκτός από τον

ρηδόνας με βάση το ιστορικό και την κλινική εξέταση

κίνδυνο μετάδοσης του S. mutans από τη μητέρα στο

και να συμβουλεύει τους γονείς σχετικά με τη στομα-

παιδί που θα γεννηθεί, πρόσφατες μελέτες συσχετί-

τική υγεία [2]. Αυτό μπορεί να γίνει μέχρι την ηλικία

ζουν την περιοδοντίτιδα και την ουλίτιδα των εγκύων

των 3 ετών το αργότερο, ιδιαίτερα για τα παιδιά με

γυναικών με πρόκληση πρόωρου τοκετού και γέννηση

χαμηλό κίνδυνο για ανάπτυξη τερηδόνας.

λιποβαρούς νεογνού [5].

Η Ευρωπαϊκή Ακαδημία Παιδιατρικής Οδοντια-

Οι γονείς ή το άτομο που φροντίζει το παιδί πρέπει

τρικής προτείνει πρώτη επίσκεψη στον οδοντίατρο

να ενημερώνονται για την αιτιολογία και την πρόληψη

ή παιδοδοντίατρο όταν ανατείλει το πρώτο δόντι και

της τερηδόνας. Η τακτική οδοντιατρική παρακολού-

δεύτερη επίσκεψη στην ηλικία των 2,5 έως 3 ετών [6].

θηση, η θεραπεία της τερηδόνας, η στοματική υγιεινή

και η σωστή διατροφή του ενήλικα (κυρίως της μητέ-

Τερηδόνα

ρας) συμβάλουν στην καλή στοματική του υγεία και

Η οδοντική τερηδόνα είναι πολύ συχνή στην παιδική

κατά συνέπεια στη μείωση του κινδύνου να αποικιστεί

ηλικία. Σε μελέτες στις ΗΠΑ η συχνότητά της βρέθηκε

το βρέφος νωρίς με στελέχη S. mutans.

να είναι μέχρι 5 φορές μεγαλύτερη από την αντίστοιχη

Στους γονείς (κυρίως στη μητέρα) ή στο άτομο που

του άσθματος, ενώ παιδιά ηλικίας 3 ετών, που δεν πα-

φροντίζει το παιδί πρέπει να τονίζεται πόσο σημαντι-

129

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

κό είναι να μην μοιράζονται σκεύη (π.χ. κουτάλια, κύ-

κία των 6 ετών (όταν το παιδί αποκτά την αντίστοιχη

πελλα) με το παιδί και να μην καθαρίζουν την πιπίλα ή

δεξιότητα), το βούρτσισμα των δοντιών πρέπει να γί-

τα παιχνίδια του με το σάλιο τους. Οι συνήθειες αυτές

νεται με τη βοήθεια ή την επίβλεψη ενός ενήλικα.

διευκολύνουν τη μετάδοση από τον ενήλικα τερηδο-

Φθοριούχος οδοντόκρεμα. Η χρήση φθορι-

γόνων στελεχών και την πρώιμη εμφάνιση τερηδόνας

ούχου οδοντόκρεμας στα παιδιά αποτελεί τη βασική

στο παιδί.

προτεινόμενη μέθοδο για την πρόληψη της τερηδόνας.

2) ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΣΥΝΗΘΕΙΕΣ ΠΑΙΔΙΟΥ

Μέχρι πρόσφατα δεν υπήρχε ομοφωνία μεταξύ

Η ενημέρωση της οικογένειας σχετικά με τις σωστές

Παιδιατρικών και Παιδοδοντιατρικών Εταιρειών για

διαιτητικές συνήθειες του παιδιού μπορεί να παίξει,

την ηλικία έναρξης χρήσης φθοριούχου οδοντόκρε-

ήδη από τη βρεφική ηλικία, σημαντικό ρόλο στην πρό-

μας. Εξαίρεση αποτελούσε η ομάδα των παιδιών με

ληψη της τερηδόνας.

υψηλό κίνδυνο για εμφάνιση τερηδόνας, για τα οποία

γινόταν η σύσταση να χρησιμοποιείται φθοριούχος

Η πιπίλα και η θηλή από το μπιμπερό ή το μαστό

οδοντόκρεμα αμέσως μετά την ανατολή του πρώτου

δεν πρέπει σε καμία περίπτωση να αλείφονται με ζά-

νεογιλού δοντιού.

χαρη ή μέλι. Συνήθειες όπως η χρήση μπιμπερό με

σακχαρούχα υγρά τη νύχτα και η συχνή (>3 φορές

Πρόσφατα, με αναθεωρημένη οδηγία (2014), η

ανά ημέρα) κατανάλωση ενδιάμεσων γευμάτων με

Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής [1] και η Αμε-

σακχαρούχα σνακ ή υγρά αυξάνουν τον κίνδυνο για

ρικανική Ακαδημία Παιδιατρικής Οδοντιατρικής [5]

εμφάνιση τερηδόνας. Τα παιδιά δεν πρέπει να κατα-

συνιστούν τη χρήση φθοριούχου οδοντόκρεμας σε όλα

ναλώνουν μεγάλες ποσότητες απλών σακχάρων και σε

τα παιδιά, με χρόνο έναρξης την ανατολή του πρώτου

μεγάλη συχνότητα κατά τη διάρκεια της ημέρας. Η σύ-

δοντιού. Συγκεκριμένα, συνιστούν τη χρήση ελάχι-

σταση, επίσης, της τροφής παίζει σημαντικό ρόλο στη

στης ποσότητας φθοριούχου οδοντόκρεμας (μέγεθος

διατήρηση της στοματικής υγείας του παιδιού. Γλυκά

επιχρίσματος-κόκκος ρυζιού, smear size) για παιδιά

με κολλώδη σύσταση, όπως καραμέλες ή γλειφιτζού-

κάτω των 3 ετών και ποσότητα οδοντόκρεμας σε μέ-

ρια, παραμένουν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα

γεθος μπιζελιού (pea size), για παιδιά ηλικίας 3 έως 6

σε επαφή με τα δόντια και αυξάνουν τον κίνδυνο εμ-

ετών. Σημειώνεται ότι μερικοί προτείνουν, σε παιδιά

φάνισης τερηδόνας. Η κατανάλωση γλυκών πρέπει να

ηλικίας έως 3 ετών, να χρησιμοποιείται οδοντόκρεμα

περιορίζεται χρονικά μετά από τα γεύματα και, όταν

με περιεκτικότητα τουλάχιστον 1000 ppm φθορίου

αυτό δεν συμβαίνει, να ακολουθεί βούρτσισμα των

[9], καθώς υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ότι οδο-

δοντιών για την απομάκρυνση των υπολειμμάτων της

ντόκρεμες μικρότερης περιεκτικότητας είναι αναπο-

ζάχαρης.

τελεσματικές.

Η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής συνιστά,

Στις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ακαδημίας Παιδι-

σε παιδιά ηλικίας 1–6 ετών, η κατανάλωση χυμού να

ατρικής Οδοντιατρικής για τη χρήση φθοριούχου

μην ξεπερνά τα 120–180 ml/μέρα, να γίνεται με κύ-

οδοντόκρεμας στα παιδιά [6] προτείνεται η χρήση

πελλο (όχι με μπιμπερό) και να αποτελεί τμήμα του

ποσότητας οδοντόκρεμας σε μέγεθος μπιζελιού για

γεύματος ή του μικρογεύματος (σνακ). Η διακοπή του

παιδιά ηλικίας έως 2 ετών, αλλά με μικρότερη περιε-

μπιμπερό συνιστάται να γίνεται όσο το δυνατόν νωρί-

κτικότητα σε φθόριο (500 ppm). Επίσης προτείνεται η

τερα μετά τη συμπλήρωση του ενός έτους ζωής [2,4].

χρήση οδοντόκρεμας με περιεκτικότητα τουλάχιστον

1000 ppm φθορίου και ποσότητα μεγέθους μπιζελιού

3) ΣΤΟΜΑΤΙΚΗ ΥΓΙΕΙΝΗ ΠΑΙΔΙΟΥ

σε παιδιά ηλικίας 2 έως 6 ετών. Τονίζεται, ακόμα, ότι

Η στοματική υγιεινή πρέπει να αποτελεί μέρος της κα-

η οδηγία τα παιδιά ηλικίας <6 ετών να φτύνουν την

θημερινής φροντίδας του παιδιού, ήδη από τη νεογνι-

οδοντόκρεμα και να μην ξεπλένουν το στόμα τους μει-

κή ηλικία.

ώνει τον κίνδυνο κατάποσης φθορίου, ενώ ταυτόχρο-

Η μητέρα μπορεί, μετά τη σίτιση, να απομακρύνει

να αφήνει ποσότητα φθορίου στο σάλιο για πρόσληψη

τα υπολείμματα του γάλακτος με ένα καθαρό πανάκι

από την οδοντική πλάκα. Ο οδοντίατρος ή παιδοδοντί-

ή με γάζα και νερό. Αργότερα, μετά την ανατολή του

ατρος, ανάλογα με τη γενικότερη έκθεση του παιδιού

πρώτου δοντιού, το βούρτσισμα πρέπει να γίνεται 2

στο φθόριο και την κατάσταση της στοματικής του

φορές την ημέρα, μετά το πρωινό γεύμα και πριν τον

υγείας, μπορεί να τροποποιήσει τις οδηγίες χρήσης

βραδινό ύπνο. Χρησιμοποιείται μία μαλακή, κατάλλη-

της φθοριούχου οδοντόκρεμας.

λη για την ηλικία, οδοντόβουρτσα (απλή ή ηλεκτρική).

4) ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΦΘΟΡΙΟΥ

Τα παιδιά ηλικίας >3 ετών ενθαρρύνονται να φτύνουν

Η χορήγηση φθορίου αποτελεί έναν από τους σημα-

την οδοντόκρεμα και να μην ξεπλένουν το στόμα τους

ντικότερους παράγοντες για την πρόληψη της τερηδό-

με νερό. Σημειώνεται ότι, τουλάχιστον μέχρι την ηλι-

νας αλλά και την αποκατάσταση της αρχικής τερηδο-

130

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

νικής βλάβης. Η αντιτερηδογόνος δράση του φθορίου

νης αδιαυγή, σαν κιμωλία.

αποδίδεται στη χημική επίδρασή του στον υδροξυα-

πατίτη της αδαμαντίνης, στην τοπική του δράση στην

5) ΠΕΡΙΟΔΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ

επανασβεστίωση της αδαμαντίνης, στην αναστολή της

ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΕΡΗΔΟΝΑΣ ΣΤΟ ΠΑΙΔΙ ΚΑΙ ΠΑΡΑ-

μικροβιακής ανάπτυξης και στην παρεμπόδιση του

ΠΟΜΠΗ ΣΕ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΟ Ή ΠΑΙΔΟΔΟΝΤΙΑΤΡΟ

σχηματισμού οδοντικής μικροβιακής πλάκας [1].

Η εκτίμηση του κινδύνου για ανάπτυξη τερηδόνας

Το φθόριο μπορεί να χορηγηθεί συστηματικά

στο παιδί γίνεται με βάση το ιστορικό και την κλινική

(φθορίωση νερού, γάλακτος και αλατιού) ή τοπικά

εξέταση, συνιστάται να αρχίζει σε ηλικία 6 μηνών και

(οδοντόκρεμα, στοματοπλύματα, ζελέ, βερνίκια, δι-

να επαναλαμβάνεται σε κάθε προληπτική εξέταση του

σκία, σταγόνες). Η φθορίωση του πόσιμου νερού και

παιδιού, ιδιαίτερα αν το παιδί δεν έχει εξεταστεί από

η χρήση φθοριούχου οδοντόκρεμας αποτελούν τους

οδοντίατρο ή παιδοδοντίατρο (το αργότερο μέχρι την

συχνότερους τρόπους χορήγησής του. Στην Ελλάδα,

ηλικία των 3 ετών).

παρά την ύπαρξη σχετικού νομοσχεδίου για παραπά-

6) ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΚΑΛΥΨΗ ΟΠΩΝ ΚΑΙ ΣΧΙΣΜΩΝ

νω από 3 δεκαετίες, η φθορίωση του πόσιμου νερού

ΤΩΝ ΔΟΝΤΙΩΝ (SEALANTS)

δεν εφαρμόστηκε ποτέ.

Οι οπές και οι σχισμές των μασητικών επιφανειών των

Πέρα από τη χρήση φθοριούχου οδοντόκρεμας

οπισθίων δοντιών είναι περιοχές υψηλού κινδύνου για

(που αναφέρθηκε παραπάνω), η ανάγκη για τοπική

εμφάνιση τερηδόνας, λόγω παγίδευσης μικροβίων και

χορήγηση συμπληρωμάτων φθορίου (συνήθως ζελέ

υπολειμμάτων τροφών. Οι καλύψεις από παιδοδοντί-

ή βερνίκι στο ιατρείο και δισκία ή στοματόπλυμα για

ατρο των περιοχών αυτών με ειδικές ρητίνες είναι μία

χρήση στο σπίτι) θα εκτιμηθεί από τον οδοντίατρο ή

ανώδυνη και ασφαλής μέθοδος για την πρόληψη της

παιδοδοντίατρο, αφού λάβει υπόψη του την ηλικία του

τερηδόνας. Ενδείκνυνται τόσο για τα νεογιλά όσο και

παιδιού, τις διατροφικές του συνήθειες και τον κίνδυ-

για τα μόνιμα δόντια και η μέση διάρκεια ζωής τους

νο εμφάνισης τερηδόνας.

είναι περίπου 4 χρόνια.

Τα φθοριούχα στοματοπλύματα για χρήση στο σπί-

τι χορηγούνται σε παιδιά μεγαλύτερα των 6–7 ετών,

Βιβλιογραφικές παραπομπές

λόγω αυξημένου κινδύνου κατάποσης του διαλύματος

1) Clark MB, et al. Section on Oral Health. Fluoride use in

caries prevention in the primary care setting. Pediatrics.

στις μικρότερες ηλικίες. Ο οδοντίατρος ή παιδοδοντί-

2014; 134:626-33.

ατρος, ανάλογα με τις ανάγκες του παιδιού, θα συστή-

2) Section on Pediatric Dentistry and Oral Health.

σει το κατάλληλο φθοριούχο στοματόπλυμα. Σημειώ-

Preventive oral health intervention for pediatricians.

νεται ότι, όπως προκύπτει από μελέτες, η καθημερινή

Pediatrics. 2008; 122:1387-94.

3) American Academy of Pediatrics. Bright Futures

χρήση διαλύματος 0,05% NaF ωφελεί παιδιά ηλικίας

Guidelines for Health Supervision of Infants, Children

>6 ετών με υψηλό κίνδυνο για εμφάνιση τερηδόνας,

and Adolescents. Promoting Oral Health. Διαθέσιμο

ενώ δεν φαίνεται να παρέχει πρόσθετο όφελος σε παι-

στο: http://brightfutures.aap.org/pdfs/Guidelines_

διά με χαμηλό κίνδυνο για εμφάνιση τερηδόνας.

PDF/8-Promoting_Oral_Health.pdf

4) Bright Futures in Practice: Oral Health—Pocket Guide.

Ένας κίνδυνος που μπορεί να προκύψει στα μικρά

2nd edition. Διαθέσιμο στο: www.mchoralhealth.org/

παιδιά εξαιτίας αυξημένης έκθεσης στο φθόριο είναι

PDFs/BFOHPocketGuide.pdf

η φθορίαση των δοντιών (διάστικτη αδαμαντίνη). Η

5) American Academy of Pediatric Dentistry. 2014-

φθορίαση συνδέεται κυρίως με τη χρήση συμπληρω-

15 Definitions, Oral Health Policies, and Clinical

Guidelines. Διαθέσιμο στο: www.aapd.org/media/

μάτων φθορίου, ειδικά σε παιδιά ηλικίας κάτω των 6

Policies_Guidelines/G_CariesRiskAssessment.pdf

ετών, αν και μερικοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι και

6) European Academy of Paediatric Dentistry. Policies and

η πρόωρη έκθεση σε φθοριούχο οδοντόκρεμα μπορεί

Guidelines. Διαθέσιμο στο: www.eapd.gr/8B927172.

να προκαλέσει φθορίαση. Ομάδα υψηλού κινδύνου

en.aspx

για φθορίαση είναι τα βρέφη και τα παιδιά κάτω των

7) Ελληνική Παιδοδοντική Εταιρεία. Ενδιαφέροντα

θέματα για τους γονείς. Διαθέσιμο στο: www.hspd.gr/

4 ετών, επειδή σε αυτό το χρονικό διάστημα γίνεται

Parents/

η ενασβεστίωση των δοντιών [1,5]. Ως εκ τούτου, η

8) Oulis CJ, et al. Caries prevalence of 5, 12 and 15-year-

χρήση φθορίου στα βρέφη και τα παιδιά ηλικίας κάτω

old Greek children: a national pathfinder survey.

των 4 ετών πρέπει να γίνεται με προσοχή, ιδιαίτερα

Community Dent Health. 2012; 29:29-32.

αν αναλογιστούμε και τη μειωμένη ικανότητα που

9) Department of Health and the British Association for

the study of community Dentistry. Delivering better

έχουν τα παιδιά αυτά να ελέγχουν την κατάποσή τους.

oral health: an evidence-based toolkit for prevention. 3rd

Κλινικά, η φθορίαση εκδηλώνεται συνήθως με λευκές

Edition. 2014.

γραμμές, λευκές αδιαυγείς περιοχές, δυσχρωμίες με

καφέ χρώμα ή ολόκληρη την επιφάνεια της αδαμαντί-

131

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

στην εφηβεία (9% σε έφηβα κορίτσια στις ΗΠΑ) [6]. Ο

6.7. Έλεγχος παιδιών και

επιπολασμός της ΣΠ σε διάφορες μελέτες στην Ελλά-

εφήβων για σιδηροπενική

δα έχει βρεθεί 14–34% και της ΣΠΑ 2,4–16,1% [7,8].

αναιμία

Εκτίμηση παιδιού για ΣΠ/ΣΠΑ

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Β. Βασιλοπούλου

H εκτίμηση ενός παιδιού για ΣΠ/ΣΠΑ περιλαμβάνει

Φυσιολογία

τη λήψη ιστορικού, τη φυσική εξέταση και τον εργα-

στηριακό έλεγχο.

Ο σίδηρος αποτελεί απαραίτητο ιχνοστοιχείο για τις

ζωτικές λειτουργίες του ανθρώπινου σώματος. Η έλ-

Από το ιστορικό διερευνάται η παρουσία παραγό-

λειψή του είναι η πιο συχνή διατροφική ανεπάρκεια

ντων κινδύνου για ΣΠ/ΣΠΑ (Πίνακας 3.4.2) όπως η

στα παιδιά και οφείλεται σε μειωμένη πρόσληψη με

προωρότητα, το χαμηλό βάρος γέννησης, η πολύδυμη

τη διατροφή, αυξημένες ανάγκες, ελαττωμένη απορ-

κύηση, ο μη καλά ρυθμιζόμενος διαβήτης κύησης, η

ρόφηση ή αυξημένες απώλειες. Η σιδηροπενία (ΣΠ)

χρόνια απώλεια αίματος, το υποκείμενο νόσημα, η έκ-

στα αρχικά στάδια είναι ασυμπτωματική ή προκαλεί

θεση σε μόλυβδο, η δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας

μη αιματολογικά συμπτώματα. Σιδηροπενική αναιμία

σε σίδηρο, η κατανάλωση αγελαδινού γάλακτος πάνω

(ΣΠΑ) προκαλείται όταν η ΣΠ είναι αρκετά σοβαρή

από 700 ml την ημέρα και, επίσης, το χαμηλό κοινω-

ώστε να επηρεάσει την παραγωγή των ερυθροκυττά-

νικο-οικονομικό επίπεδο, η παχυσαρκία, η εφηβική

ρων. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η ΣΠΑ επηρεάζει δυσμε-

ηλικία και η πρόσφατη μετανάστευση από αναπτυσ-

νώς τη συμπεριφορά, την ψυχοκινητική και τη νοητική

σόμενη χώρα [7, 9-11].

ανάπτυξη των παιδιών [1]. Η έγκαιρη ανίχνευση και

Η επάρκεια του σιδήρου στα βρέφη εξαρτάται κυ-

θεραπεία ασυμπτωματικών παιδιών με ΣΠΑ ενδέχεται

ρίως από την πληρότητα των σιδηροαποθηκών κατά

να συμβάλλει στην πρόληψη των διαταραχών αυτών.

τη γέννηση, τον ρυθμό αύξησης και τη διατροφή. Πο-

σοστό 80% του σιδήρου του τελειόμηνου νεογνού με-

Ορισμός

ταφέρεται σε αυτό από τη μητέρα στο τρίτο τρίμηνο

Σύμφωνα με τον ορισμό του Παγκόσμιου Οργανι-

της εγκυμοσύνης, με αποτέλεσμα τα πρόωρα νεογνά

σμού Υγείας (ΠΟΥ), ως αναιμία ορίζεται η πτώση της

να εμφανίζουν ΣΠ σε ηλικία 2–3 μηνών. Επιπλέον, τα

συγκέντρωσης της αιμοσφαιρίνης στο αίμα κατά 2

πρόωρα διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για ΣΠΑ γιατί

σταθερές αποκλίσεις κάτω από τη μέση τιμή για την

παρουσιάζουν ταχεία αύξηση, μικρότερο όγκο αίμα-

ηλικία και το φύλο [2]. Ως ΣΠ ορίζεται η παρουσία

τος και μειωμένη απορρόφηση σιδήρου από τον γα-

παθολογικών τιμών φερριτίνης ορού με φυσιολογικές

στρεντερικό σωλήνα. Τέλος, υποβάλλονται σε συχνές

τιμές αιμοσφαιρίνης για την ηλικία και το φύλο [3,4].

φλεβοκεντήσεις και λαμβάνουν ερυθροποιητίνη για

Ως ΣΠΑ ορίζεται η ΣΠ σε συνδυασμό με χαμηλή τιμή

την αναιμία της προωρότητας.

αιμοσφαιρίνης για την ηλικία και το φύλο η οποία

Στα παιδιά, το 30% των ημερησίων αναγκών σε

ανταποκρίνεται στη χορήγηση σιδήρου [3].

σίδηρο πρέπει να προέρχεται από τη διατροφή, λόγω

Επιδημιολογία

αυξημένου ρυθμού ανάπτυξης και ταχείας αύξησης

της μυϊκής μάζας. Στους ενήλικες, το μεγαλύτερο πο-

Η ΣΠ/ΣΠΑ είναι συχνότερη στα παιδιά προσχολικής

σοστό του σιδήρου που χρησιμοποιεί ο οργανισμός

ηλικίας και στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας.

προέρχεται από την ανακύκλωση του σιδήρου των

Ο επιπολασμός της ΣΠ ποικίλει ανάλογα με τον υπό

ερυθρών αιμοσφαιρίων, ενώ μόνο 5% των ημερήσιων

μελέτη πληθυσμό και σύμφωνα με τον ΠΟΥ είναι πε-

αναγκών προέρχεται από τη διατροφή προκειμένου

ρίπου 2,5 φορές πιο συχνή από τη ΣΠΑ [2]. Αποτελεί

να καλυφθούν οι απώλειες από το γαστρεντερικό σύ-

τη συχνότερη μεμονωμένη διατροφική ανεπάρκεια

στημα.

στις αναπτυσσόμενες χώρες και παρά τη μείωση της

Στη βρεφική ηλικία, η φτωχή σε σίδηρο διατροφή

επίπτωσής της στις ανεπτυγμένες χώρες τις τελευταί-

αφορά την κατανάλωση μη τροποποιημένου γάλακτος

ες δεκαετίες, συνεχίζει να αποτελεί συχνό πρόβλημα

αγελάδας (ΤΓΑ) ή βρεφικών τροφών μη ενισχυμένων

υγείας στα παιδιά. Στοιχεία από 11 χώρες της Ευρω-

με σίδηρο, την ελαττωμένη πρόσληψη τροφών υψη-

παϊκής Ένωσης εκτιμούν ότι ΣΠ παρουσιάζει το 7,2%

λής περιεκτικότητας σε σίδηρο (π.χ. κρέας), καθώς και

των παιδιών ηλικίας 12 μηνών και ΣΠΑ το 2,3% [5].

την κατανάλωση τροφών ή ποτών που μειώνουν την

Στις ΗΠΑ, στις αρχές της δεκαετίας του 2000 βρέθηκε

απορρόφηση του σιδήρου (π.χ. τσάι). Η κατανάλωση

ΣΠ και ΣΠΑ σε ποσοστό 9% και 2% των παιδιών ηλικί-

μη ΤΓΑ έχει βρεθεί ότι αυξάνει τις απώλειες αίματος

ας 1–3 ετών αντίστοιχα [4]. Η συχνότητα της ΣΠ μει-

από το γαστρεντερικό σύστημα [3].

ώνεται σε μεγαλύτερες ηλικίες και αυξάνεται εκ νέου

132

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

Τα νήπια ηλικίας <2 ετών και οι έφηβοι διατρέχουν

Τα συμπεράσματα αυτά στηρίζονται σε μια εκτενή

τον μεγαλύτερο κίνδυνο από όλες τις ηλικιακές ομάδες

ανασκόπηση των McCann & Ames [15], από μελέτες πα-

να αναπτύξουν ΣΠ λόγω ταχείας σωματικής αύξησης

ρατήρησης σε παιδιά και πειραματικές μελέτες σε ζώα,

και ανεπαρκούς διατροφικής πρόσληψης. Η παιδική

όπου αναφέρεται: «Διαπιστώθηκε σταθερή συσχέτιση

παχυσαρκία, που έχει αυξηθεί σημαντικά τα τελευ-

μεταξύ ΣΠΑ και δυσμενούς έκβασης στη νοητική ανά-

ταία χρόνια στη χώρα μας, έχει επίσης αναγνωριστεί

πτυξη και συμπεριφορά σε παιδιά ηλικίας <2 ετών. Επί-

ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για ΣΠ, τόσο

σης, τα παιδιά ηλικίας >2 ετών με ΣΠΑ είχαν χειρότερα

στα νήπια [12] όσο και στους εφήβους [13].

αποτελέσματα σε σχέση με τους μάρτυρες, τουλάχιστον

Ειδικότερα οι έφηβοι έχουν μεγαλύτερες ανάγκες

σε κάποιες (αναπτυξιακές) δοκιμασίες. Στα ζώα η πα-

σε σίδηρο γιατί παρουσιάζουν σημαντική αύξηση του

ρουσία κινητικών ελλειμμάτων συσχετίζεται σταθερά

όγκου αίματος και του μυϊκού ιστού, ιδίως τα αγόρια

με τη σοβαρή ΣΠΑ, όχι όμως και τα ελλείμματα στις νο-

και οι έφηβοι/έφηβες που συμμετέχουν σε αθλητικές

ητικές λειτουργίες. Στις περισσότερες μελέτες που αφο-

δραστηριότητες. Επιπλέον, στα κορίτσια αναπαραγω-

ρούν παιδιά ηλικίας <2 ετών με ΣΠΑ έχει διαπιστωθεί

γικής ηλικίας αυξάνονται οι απώλειες σε σίδηρο λόγω

αντίσταση στη θεραπεία με σίδηρο, παρατήρηση που

της εμμηνορυσίας [6], ενώ παράλληλα ενδέχεται να

δεν ισχύει για τα μεγαλύτερα παιδιά».

υπάρχει μειωμένη πρόσληψη σιδήρου λόγω διατροφι-

Οι διαταραχές στη συμπεριφορά και στη νοητική

κών ιδιαιτεροτήτων (ακραίες δίαιτες, κ.λπ.).

ανάπτυξη φαίνεται ότι είναι αναστρέψιμες σε ένα

βαθμό με τη σιδηροθεραπεία [3]. Η μακροχρόνια πα-

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

ρακολούθηση των παιδιών, μετά τη χορήγηση σιδή-

Η πιο συχνή εκδήλωση της ΣΠΑ είναι η ανίχνευση σε

ρου για ΣΠΑ, δείχνει παραμονή ήπιων διανοητικών

ένα κατά τα άλλα ασυμπτωματικό παιδί, μέτριας υπό-

ελλειμμάτων. Ωστόσο, τα ευρήματα αυτά ενδέχεται να

χρωμης, μικροκυτταρικής αναιμίας. Σπάνια η σοβαρή

αντανακλούν τις δυσμενείς περιβαλλοντικές συνθήκες

ΣΠΑ προβάλλει με ωχρότητα (παλάμες, επιπεφυκότες,

που προκάλεσαν τη ΣΠ και δεν μπορούν να ερμηνευ-

γλώσσα, νύχια), λήθαργο, ευερεθιστότητα, αδυναμία

τούν ως ένδειξη μη αναστρέψιμης βλάβης στην ανά-

σίτισης, καρδιομεγαλία, ταχυκαρδία ή ταχύπνοια. Η

πτυξη του εγκεφάλου.

ΣΠΑ έχει συσχετιστεί επίσης με αλλοτριοφαγία, μει-

ωμένη ικανότητα για άσκηση, επεισόδια κρατήματος

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

της αναπνοής και θρόμβωση εγκεφαλικών φλεβών

Η διάγνωση της ΣΠ και της ΣΠΑ στηρίζεται στον ερ-

[14]. Η επίδραση του σιδήρου στο ανοσοποιητικό σύ-

γαστηριακό έλεγχο. Δεν υπάρχει μία μεμονωμένη εξέ-

στημα είναι σύνθετη. Η έλλειψη σιδήρου επιδρά αρ-

ταση που μπορεί να θέσει τη διάγνωση της ΣΠ.

νητικά στην ανοσία επηρεάζοντας τη δράση λευκο-

Ο ανιχνευτικός έλεγχος για ΣΠΑ γίνεται με τη μέ-

κυττάρων, λεμφοκυττάρων και κυττοκινών [14]. Στον

τρηση της συγκέντρωσης της αιμοσφαιρίνης ή του αι-

αντίποδα, η περίσσεια σιδήρου φαίνεται ότι αυξάνει

ματοκρίτη στον ορό. Αποτελεί ευαίσθητο δείκτη για τη

τον κίνδυνο εμφάνισης ή αναζωπύρωσης βακτηρια-

ΣΠΑ, έχει όμως χαμηλή ειδικότητα καθώς η πλειοψη-

κών λοιμώξεων μέσω κορεσμού σιδηροδεσμευτικών

φία των αναιμιών στην παιδική ηλικία δεν οφείλονται

πρωτεϊνών (τρανσφερρίνη, λακτοφερρίνη), που έχουν

στην έλλειψη σιδήρου αλλά σε άλλες διαταραχές όπως

βακτηριοστατική δράση [14].

οι αιμοσφαιρινοπάθειες, οι ενζυμικές διαταραχές, τα

Σημαντικότερη όμως θεωρείται η πιθανή δυσμενής

χρόνια νοσήματα κ.ά. [1,16]. Άλλοι δείκτες από τη γε-

επίδραση της ΣΠΑ στην ψυχοκινητική και νοητική

νική αίματος που συμβάλλουν στη διάγνωση της ΣΠΑ

ανάπτυξη (συμπεριλαμβανομένων των διαταραχών

είναι ο μέσος όγκος ερυθρών (MCV) και η μέση περιε-

μνήμης), στη συμπεριφορά και στη σωματική αύξηση

κτικότητα αιμοσφαιρίνης των ερυθρών (MCHC).

βρεφών και νηπίων [1,9].

Ο έλεγχος για ΣΠ περιλαμβάνει τη μέτρηση της

Πλήθος μελετών υποδεικνύουν πιθανή συσχέτιση

φερριτίνης ορού που αντικατοπτρίζει τα αποθέματα

μεταξύ της ΣΠΑ και της νευροαναπτυξιακής εξέλιξης

σιδήρου του οργανισμού [4]. Έχει τη μεγαλύτερη ευ-

των παιδιών, ωστόσο η επιστημονική της τεκμηρίωση

αισθησία (90–100%) και ειδικότητα (94–100%) για

είναι αδύναμη. Σύμφωνα με πρόσφατη συστηματική

τη διάγνωση της ΣΠ σε αναιμικούς ασθενείς, με εξαί-

ανασκόπηση της βιβλιογραφίας για το UK National

ρεση τις εγκύους όπου η ειδικότητα μειώνεται σημα-

Screening Committee, παρότι δεν έχει τεκμηριωθεί η

ντικά [17]. Επειδή ανήκει στις πρωτεΐνες οξείας φάσης

ύπαρξη αιτιολογικής σχέσης ανάμεσα στη ΣΠΑ και τη

αυξάνεται κατά 30% σε λοίμωξη ή φλεγμονή. Για το

δυσμενή νευροαναπτυξιακή έκβαση, έχει διαπιστωθεί

λόγο αυτό, συνιστάται ο έλεγχος για ΣΠ να γίνεται σε

ισχυρή συσχέτιση μεταξύ τους (στην οποία ενδεχομέ-

παιδί που δεν έχει ενεργή ή πρόσφατη λοίμωξη.

νως επιδρούν κοινωνικοί και οικονομικοί συγχυτικοί

Η αιμοσφαιρίνη δεν είναι ευαίσθητη για τη διάγνω-

παράγοντες).

ση της ΣΠ, καθώς ήπιες ανεπάρκειες σιδήρου μπορεί

133

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

να μην επηρεάζουν τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης [1].

των σιδήρου σε πρόωρα και ελλιποβαρή βρέφη και

Η θετική προγνωστική αξία της χαμηλής αιμοσφαιρί-

ενδεχομένως τη χορήγηση συμπληρώματος σιδήρου

νης για τη διάγνωση της ΣΠ σε παιδιά ηλικίας 12 μη-

(1 mg/kg β.σ./ημέρα) σε αποκλειστικώς θηλάζοντα

νών κυμαίνεται από 10% έως 40% [6].

βρέφη >4 μηνών μέχρι την εισαγωγή στερεών τροφών

Η ευαισθησία και η ειδικότητα των άλλων μεμονω-

πλούσιων σε σίδηρο (Πίνακας 3.4.1) [16].

μένων μεθόδων για τη διάγνωση της ΣΠ (π.χ. περιε-

Στις ΗΠΑ το 97% του ΤΓΑ είναι ενισχυμένο με

κτικότητα των ΔΕΚ σε αιμοσφαιρίνη ή CHr, διαλυτό

σίδηρο. Έχει διαπιστωθεί σημαντική ελάττωση στην

κλάσμα υποδοχέων τρανσφερίνης ή TfR1, κορεσμός

επίπτωση της ΣΠ και της ΣΠΑ σε παιδιά που τρέφο-

τρανσφερίνης, ελεύθερη ερυθροκυτταρική πρωτο-

νται με ΤΓΑ ή δημητριακά ενισχυμένα με σίδηρο, σε

πορφυρίνη) δεν έχει μελετηθεί επαρκώς στο πλαίσιο

σχέση με τα παιδιά που τρέφονται με γάλα αγελάδας

ανιχνευτικού ελέγχου [1,9]. Σε χώρες όπως η Ελλάδα

ή μη ενισχυμένο ΤΓΑ, ενώ δεν έχουν διαπιστωθεί ση-

με υψηλό ποσοστό φορίας μεσογειακής αναιμίας, η

μαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες [1].

διάγνωση της ΣΠΑ είναι πιο σύνθετη. Ο δείκτης CHr

Σε αναπτυσσόμενες χώρες έχει προταθεί η χορή-

φαίνεται ότι μπορεί να διακρίνει με ακρίβεια τις δύο

γηση συμπληρωμάτων σιδήρου (π.χ. με τη μορφή πο-

καταστάσεις και διερευνάται η χρησιμότητά του στον

λυβιταμινών) σε όλα τα βρέφη, με στόχο τη σημαντική

ανιχνευτικό έλεγχο της ΣΠΑ [18].

μείωση του επιπολασμού της ΣΠΑ. Ωστόσο, η πρα-

Αξίζει να σημειωθεί, τέλος, ότι συχνά η ΣΠ και η

κτική αυτή συνδέεται με δυσκολίες των βρεφών στη

ΣΠΑ υποχωρούν αυτόματα, ιδίως στη βρεφική ηλικία,

λήψη του σιδήρου, κίνδυνο υπερδοσολογίας και υπερ-

περιορίζοντας τη θετική προγνωστική αξία οποιασδή-

φόρτωσης με σίδηρο.

ποτε ανιχνευτικής δοκιμασίας ελέγχου.

Η χορήγηση σιδήρου (τεχνητό γάλα ενισχυμένο

Θεραπεία

με σίδηρο ή συμπληρώματα σιδήρου) σε παιδιά που

διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για ΣΠΑ μπορεί να

Η ΣΠ/ΣΠΑ θεραπεύεται με σκευάσματα σιδήρου από

βελτιώσει την νευροαναπτυξιακή τους πορεία [1]. Σε

το στόμα. Οι συμπτωματικοί ασθενείς και αυτοί με σο-

τυχαιοποιημένη μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε

βαρή αναιμία αντιμετωπίζονται με παρεντερική χορή-

υποβαθμισμένες περιοχές της Μ. Βρετανίας στα τέλη

γηση σιδήρου ή μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών.

της δεκαετίας του ‘90, διαπιστώθηκε ότι η χορήγηση

Οι δυνητικές ανεπιθύμητες ενέργειες από τη θε-

ΤΓΑ ενισχυμένου με σίδηρο μέχρι την ηλικία των 18

ραπεία με σκευάσματα σιδήρου από το στόμα περι-

μηνών οδήγησε σε χαμηλότερο επιπολασμό ΣΠΑ και

λαμβάνουν γαστρεντερικά συμπτώματα και ακούσια

είχε θετική επίδραση στην ψυχοκινητική ανάπτυξη

υπερδοσολογία. Η δηλητηρίαση με σίδηρο αντιστοιχεί

των βρεφών (με βάση την κλίμακα Griffiths) σε σχέση

στο 30% των θανατηφόρων φαρμακευτικών δηλητη-

με την ομάδα ελέγχου που τράφηκε με κανονικό γάλα

ριάσεων κατά την περίοδο 1983–1990 στις ΗΠΑ [1].

αγελάδας [21].

Όσον αφορά την αύξηση της συχνότητας των λοιμ-

ώξεων, σύμφωνα με πρόσφατη μετα-ανάλυση δεν

Ανιχνευτικός έλεγχος για σιδηροπενική

υπάρχουν δεδομένα ότι η σιδηροθεραπεία αυξάνει τη

αναιμία

νοσηρότητα από διάρροια ή λοιμώξεις του αναπνευ-

Για πρώτη φορά στη διάρκεια της δεκαετίας του ’60

στικού [19], σε αντιδιαστολή με παλαιότερη συστη-

αναδείχθηκε στις ΗΠΑ η ΣΠΑ σε σημαντικό πρόβλημα

ματική ανασκόπηση που ανέφερε μικρή αύξηση της

δημόσιας υγείας που σχετίζεται με τη διατροφική ανε-

συχνότητας των επεισοδίων διάρροιας [20].

πάρκεια σιδήρου. Σύντομα καθιερώθηκε ο ανιχνευτι-

Πρωτογενής πρόληψη

κός έλεγχος όλων των βρεφών ηλικίας 9–12 μηνών για

ΣΠΑ με μέτρηση του αιματοκρίτη [22]. Εξαιτίας του

Επειδή η ΣΠΑ μπορεί δυνητικά να προληφθεί, είναι

καθολικού ανιχνευτικού ελέγχου των βρεφών, της ενί-

αποτελεσματικότερη η εφαρμογή προγραμμάτων

σχυσης των βρεφικών τροφών με σίδηρο και της διά-

πρωτογενούς πρόληψης σε σχέση με την εφαρμογή

δοσης του θηλασμού, μειώθηκε σημαντικά η επίπτωση

προγραμμάτων ανιχνευτικού ελέγχου (δευτερογενής

της ΣΠΑ και στη διάρκεια της δεκαετίας του ’80 εφαρ-

πρόληψη). Η πρωτογενής πρόληψη επιτυγχάνεται με

μόστηκε πλέον ο επιλεκτικός έλεγχος των παιδιών που

την ενημέρωση των γονέων για τη διατροφή των παι-

ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου. Στόχος των

διών, την ενίσχυση των τροποποιημένων βρεφικών

προγραμμάτων ανιχνευτικού ελέγχου είναι να εντοπι-

γαλάτων με σίδηρο, την αποφυγή του μη ενισχυμέ-

στούν ασυμπτωματικά παιδιά που θα ωφεληθούν από

νου γάλακτος αγελάδας στον πρώτο χρόνο της ζωής,

τη χορήγηση σιδήρου, προλαμβάνοντας την ανάπτυξη

την εισαγωγή στην ηλικία των 4–6 μηνών στερεών

ψυχοκινητικών και νοητικών διαταραχών [16].

τροφών πλούσιων σε σίδηρο (κρέας, δημητριακά ενι-

σχυμένα με σίδηρο, κ.ά.), τη χορήγηση συμπληρωμά-

Η σύνδεση της ΣΠΑ με τις νευροαναπτυξιακές δι-

134

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

αταραχές δεν είναι καλά κατανοητή και είναι δύσκολο

γράμματα αφορά αφενός τη χρήση επεμβατικής δοκι-

να τεκμηριωθεί η ύπαρξη αιτιολογικής σχέσης μεταξύ

μασίας ελέγχου (αιμοληψία) και αφετέρου το γεγονός

τους λόγω της παρουσίας διαφόρων συγχυτικών πα-

ότι δεν είναι σαφής η κατάλληλη ηλικία εφαρμογής

ραγόντων (περιβαλλοντικών, διατροφικών, κοινωνι-

του ανιχνευτικού ελέγχου. Έχει διαπιστωθεί ότι σε κά-

κο-οικονομικών) [1,16]. Πολλές μελέτες έχουν πραγ-

ποια παιδιά ηλικίας <12 μηνών η ΣΠ/ΣΠΑ υποχωρεί

ματοποιηθεί σε αναπτυσσόμενες χώρες όπου υπάρχει

αυτόματα με την πάροδο του χρόνου στα 3–4 έτη, κα-

σημαντική συvνοσηρότητα, ενώ παράλληλα είναι δύ-

θώς αυξάνεται η ποικιλία στη διατροφή τους. Αντίθε-

σκολη η πραγματοποίηση μεγάλων τυχαιοποιημένων

τα, σε πολλά παιδιά ηλικίας 6–12 μηνών η πρόσληψη

μελετών που θα διαλευκάνουν μικρές διαφορές στην

σιδήρου μειώνεται κάτω από τις ημερήσιες ανάγκες,

έκβαση [4,23].

χωρίς να εκδηλώνονται για μεγάλο διάστημα ορατές

Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα του ανι-

βιοχημικές αλλαγές ΣΠ ή ΣΠΑ. Αυτό έχει σαν αποτέ-

χνευτικού ελέγχου και της θεραπείας της ΣΠΑ, οι με-

λεσμα παιδιά που είναι φυσιολογικά στον ανιχνευτικό

λέτες καταλήγουν σε αντιφατικά συμπεράσματα για

έλεγχο σε ηλικία 12–18 μηνών, να παρουσιάζουν ΣΠ

τη βελτίωση της νευροαναπτυξιακής έκβασης των

σε ηλικία 3 ετών [3,9]. Τέλος, τη διαμόρφωση συστά-

παιδιών [1].

σεων που αφορούν την εφαρμογή ανιχνευτικών προ-

Πρόσφατη ανασκόπηση της Cochrane Collaboration

γραμμάτων για τη ΣΠ/ΣΠΑ σε εφήβους δυσχεραίνουν

[24], που περιλαμβάνει 8 μελέτες που διεξήχθησαν από

τα περιορισμένα βιβλιογραφικά δεδομένα για την

το 1978 έως το 1993, για την επίδραση της χορήγησης

αποτελεσματικότητα της σιδηροθεραπείας σε παιδιά

σιδήρου στη νευροαναπτυξιακή και κινητική εξέλιξη

ηλικίας άνω των 5 ετών. Για το λόγο αυτό δεν μπορούν

των παιδιών ηλικίας <3 ετών, καταλήγει στο συμπέρα-

να γίνουν συγκεκριμένες συστάσεις. Ωστόσο, προτεί-

σμα ότι δεν φαίνεται να υπάρχει θετική επίδραση βρα-

νεται οι επαγγελματίες υγείας να επαγρυπνούν για

χυπρόθεσμα (εντός 30 ημερών από την έναρξη της θε-

την ανάπτυξη σιδηροπενίας στους εφήβους, ειδικότε-

ραπείας, χαμηλής ποιότητας τεκμηρίωση). Η απώτερη

ρα σε περιόδους ταχείας σωματικής αύξησης ή μετά

επίδραση (>30 ημέρες μετά την έναρξη της θεραπείας

την εμμηναρχή στα κορίτσια.

με σίδηρο) στην ψυχοκινητική και νοητική ανάπτυξη

Πρακτική σε άλλες χώρες

παραμένει ασαφής (μέτριας ποιότητας τεκμηρίωση)

Στις ΗΠΑ δεν υπάρχει ομοφωνία μεταξύ των εμπλε-

[25,26]. Αντίστοιχα ευρήματα αναφέρονται και στην

κόμενων φορέων για την αναγκαιότητα εφαρμογής

προηγούμενη ανασκόπηση του ίδιου οργανισμού [27].

ανιχνευτικών προγραμμάτων για τη ΣΠΑ. Το 1996 το

Άλλη πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση και με-

US Preventive Services Task Force τάχθηκε κατά της

τα-ανάλυση για την επίδραση της καθημερινής χορή-

εφαρμογής καθολικού ανιχνευτικού ελέγχου για τη

γησης σιδήρου σε παιδιά ηλικίας 2-5 ετών, καταλήγει

ΣΠΑ (λόγω της χαμηλής επίπτωσης, του κόστους και

ότι κατά μέσο όρο αυξάνεται η αιμοσφαιρίνη κατά

των πιθανών ανεπιθύμητων ενεργειών από τη θερα-

7,0 g/L (P<0,00001) και η φερριτίνη κατά 11,6 μg/L

πεία) και υπέρ του επιλεκτικού ανιχνευτικού ελέγχου

(P<0,0001) [19]. Περιορισμένα στοιχεία υποστηρί-

στα βρέφη υψηλού κινδύνου [30]. Ο ίδιος φορέας,

ζουν τη συμβολή της σιδηροθεραπείας στη βελτίωση

στις συστάσεις του 2006, καταλήγει ότι δεν υπάρχουν

της νοητικής ανάπτυξης των παιδιών, ενώ δεν διαπι-

επαρκή δεδομένα υπέρ ή κατά της εφαρμογής του ανι-

στώνεται επίδραση στη σωματική ανάπτυξη. Για την

χνευτικού ελέγχου για ΣΠΑ σε ασυμπτωματικά παιδιά

επίδραση της σιδηροθεραπείας στην αναιμία, ΣΠ και

ηλικίας 6–12 μηνών (Inconclusive statement). Συνι-

ΣΠΑ, η μετα-ανάλυση καταλήγει ότι δεν υπάρχουν

στά παράλληλα χορήγηση συμπληρωμάτων σιδήρου

επαρκή δεδομένα για ασφαλή συμπεράσματα.

σε βρέφη υψηλού κινδύνου για σιδηροπενία ηλικίας

Δύο ακόμη συστηματικές ανασκοπήσεις τυχαιο-

6–12 μηνών (Grade B recommendation) [1].

ποιημένων μελετών υποστηρίζουν τη θετική επίδρα-

Το Center for Disease Control and Prevention

ση της θεραπείας με σίδηρο στη νοητική και κινητική

(CDC) προτείνει επιλεκτικό έλεγχο στα βρέφη και στα

ανάπτυξη των παιδιών. Η μία περιλαμβάνει μελέτες

παιδιά υψηλού κινδύνου για ΣΠΑ και καθολικό έλεγχο

που πραγματοποιήθηκαν σε αναπτυσσόμενες χώρες

στα κορίτσια 12–18 ετών (ανά 5–10 έτη) με μέτρηση

[28], ενώ στην άλλη συμπεριλήφθηκαν μελέτες από

αιμοσφαιρίνης [31].

ανεπτυγμένες και αναπτυσσόμενες χώρες [29].

Στον αντίποδα, η American Academy of Pediatrics

Συνοψίζοντας, τα σημερινά δεδομένα δείχνουν ότι

(AAP) τοποθετείται υπέρ της εφαρμογής καθολικού

η αποτελεσματικότητα της θεραπείας της ΣΠΑ που

ανιχνευτικού ελέγχου για ΣΠΑ σε ασυμπτωματικά

διαπιστώνεται μέσω ανιχνευτικού ελέγχου μένει να

παιδιά ηλικίας περίπου 12 μηνών και επιλεκτικού σε

αποδειχθεί.

παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας που ανήκουν σε ομάδες

Περαιτέρω σκεπτικισμός για τα ανιχνευτικά προ-

υψηλού κινδύνου (δίαιτα πτωχή σε σίδηρο, χαμηλό

135

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο) [4,32]. Ειδικότερα, η

ανιχνευτικού ελέγχου σε άλλες χώρες.

AAP συνιστά:

Βιβλιογραφικές παραπομπές

● Εντατικοποίηση των προσπαθειών για την πρω-

1) US Preventive Services Task Force. Screening for Iron

τογενή πρόληψη της ΣΠ/ΣΠΑ, περιλαμβανομέ-

Deficiency Anemia – Including Iron Supplementation

νης της χορήγησης σιδήρου στα βρέφη και νή-

for children and pregnant women. Recommendation

πια που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου.

Statement. 2006.

2) World Health Organization. Iron Deficiency Anemia:

● Kαθολικό ανιχνευτικό έλεγχo για αναιμία με μέ-

Assessment, Prevention, and Control—A Guide for

τρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη σε όλα τα

Program Managers. WHO/NHD/01.3. 2001.

τελειόμηνα βρέφη ηλικίας 9–12 μηνών.

3) Hall D, Elliman D. Health For All Children. Oxford

• Σε παιδιά με τιμές αιμοσφαιρίνης <11 g/dL

University Press. 4th edition (revised). 2008.

στην ηλικία των 12 μηνών συνιστάται έλεγ-

4) Baker RD, et al; Committee on Nutrition American

Academy of Pediatrics. Diagnosis and prevention of

χος για ΣΠ εάν υπάρχουν παράγοντες υψη-

iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants

λού κινδύνου για διατροφική ΣΠ, με μέτρη-

and young children (0-3 years of age). Pediatrics. 2010;

ση φερριτίνης ορού και CRP ή μέτρηση CHr.

126:1040-50.

5) Male C, et al; Euro-Growth Iron Study Group.

• Σε κλινικά σταθερά παιδιά με ήπια αναιμία

Prevalence of iron deficiency in 12-mo-old infants from

(10–11 gr/dL) προτείνεται εναλλακτικά να

11 European areas and influence of dietary factors on

χορηγηθεί σκεύασμα σιδήρου από το στόμα

iron status (Euro-Growth study). Acta Paediatr. 2001;

για 1 μήνα και να εκτιμηθεί αν θα υπάρξει

90:492-8.

αύξηση της αιμοσφαιρίνης κατά 1 gr/dL, θε-

6) Helfand M, et al. Screening for Iron Deficiency Anemia

in Childhood and Pregnancy: Update of 1996 USPSTF

ραπευτικό κριτήριο συμβατό με ΣΠ.

Review. Evidence Synthesis No. 43 Rockville, MD:

● Eπιλεκτικό ανιχνευτικό έλεγχο με μέτρηση αι-

Agency for Healthcare Research and Quality. 2006.

Διαθέσιμο στo: www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm

μοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη στις προληπτικές

7) Gompakis N, et al. The effect of dietary habits and

επισκέψεις των 4 μηνών, 18 μηνών και ετησίως

socioeconomic status on the prevalence of iron

>2 ετών), σε παιδιά με αυξημένο κίνδυνο για

deficiency in children of northern Greece. Acta

αναιμία.

Haematol. 2007; 117:200-4.

● Καθολικό έλεγχο για αναιμία σε κορίτσια ηλικί-

8) Καττάμης Α. Πρόληψη και αντιμετώπιση της σιδη-

ροπενικής αναιμίας. Δελτίο Α’ Παιδιατρικής Κλινι-

ας >11 ετών, σύμφωνα με τη σύσταση του CDC.

κής. 2003; 50. Διαθέσιμο στo: www.iatrikionline.gr/

Στον Καναδά (2010), δεν συνιστάται η εφαρμογή

deltio_50c/05_D.htm

ανιχνευτικού ελέγχου στον γενικό πληθυσμό, αλλά

9) UK Νational Screening Committee. Screening for iron

deficiency anaemia in children under 5 years of age.

συνιστάται η αναζήτηση και ο έλεγχος των ομάδων

External review against programme appraisal criteria

υψηλού κινδύνου για ΣΠ με βάση το ιστορικό (χαμη-

for the UK National Screening Committee (UK NSC)

λό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο, δίαιτα φτωχή σε

Version: 2. Bazian May 2012. Διαθέσιμο στο: www.

σίδηρο, κορίτσια με έμμηνη ρύση/εγκυμοσύνη), την

screening.nhs.uk/policyreview

ανασκόπηση των συμπτωμάτων και τη φυσική εξέ-

10) Tympa-Psirropoulou E, et al. Nutritional risk factors for

iron-deficiency anaemia in children 12-24 months old

ταση. Δίνεται έμφαση στην πρωτογενή πρόληψη και

in the area of Thessalia in Greece. Int J Food Sci Nutr.

συνιστάται η προληπτική χορήγηση συμπληρωμάτων

2005; 56:1-12.

σιδήρου στα βρέφη ηλικίας 6-12 μηνών [33].

11) Moschonis G, et al; Healthy Growth Study group.

Association of total body and visceral fat mass with iron

Ομοίως, στη Μ. Βρετανία, το UK National Screening

deficiency in preadolescents: the Healthy Growth Study.

Committee έχει από παλαιότερα τοποθετηθεί κατά

Br J Nutr. 2012; 108:710-9.

της εφαρμογής καθολικού ανιχνευτικού ελέγχου για

12) Brotanek JM, et al. Iron deficiency in early childhood

ΣΠΑ σε ασυμπτωματικά παιδιά ηλικίας <5 ετών, υπο-

in the United States: risk factors and racial/ethnic

disparities. Pediatrics. 2007; 120:568-75.

στηρίζοντας την πρωτογενή πρόληψη και προώθηση

13) Manios Y, et al. The double burden of obesity and iron

της σωστής διατροφής. Η θέση αυτή επιβεβαιώθηκε

deficiency on children and adolescents in Greece: the

το 2013 μετά από ανασκόπηση της νεότερης βιβλιο-

Healthy Growth Study. J Hum Nutr Diet. 2013; 26:470-

γραφίας [9,16].

8.

Οι συστάσεις που αφορούν τη χώρα μας διαμορ-

14) Mahoney DH. Iron deficiency in infants and young

children: Screening, prevention, clinical manifestations

φώθηκαν λαμβάνοντας υπόψη την επιδημιολογία του

and diagnosis. Διαθέσιμο στο: www.uptodate.com

νοσήματος, τα περιορισμένα δεδομένα για την πιθανή

15) McCann JC, et al. An overview of evidence for a causal

συσχέτιση ΣΠΑ και νευροαναπτυξιακών διαταραχών,

relation between iron deficiency during development

την αβεβαιότητα σχετικά με την αποτελεσματικότητα

and deficits in cognitive or behavioral function. Am J

Clin Nutr. 2007; 85:931-45.

της θεραπείας της ΣΠΑ με χορήγηση σιδήρου καθώς

16) UK Νational Screening Committee. Screening for Iron

και την εμπειρία από την εφαρμογή προγραμμάτων

Deficiency Anaemia in Children Under 5 Years of Age.

136

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

6 June 2013. Διαθέσιμο στο: www.screening.nhs.uk/

policies

17) Yang Z, et al. Comparison of plasma ferritin

concentration with the ratio of plasma transferrin

receptor to ferritin in estimating body iron stores:

6.8. Έλεγχος παιδιών και

results of 4 intervention trials. Am J Clin Nutr. 2008;

87:1892-8.

εφήβων για δυσλιπιδαιμία

18) Chouliaras GL, et al. Age, beta thalassaemia trait, and

iron-deficient anaemia significantly affect reticulocyte

indices in pre-school children. Eur J Pediatr. 2010;

Α. Αττιλάκος

169:1097-104.

Είναι πλέον γνωστό ότι η αθηρωματική νόσος αρχί-

19) Thompson J, et al. Effects of daily iron supplementation

ζει στην παιδική ηλικία και ότι ο ρυθμός εξέλιξης των

in 2-to 5-year-old children: systematic review and meta-

αθηρωματικών βλαβών εξαρτάται, μεταξύ άλλων, από

analysis. Pediatrics. 2013; 131:739-53.

20) Gera T, et al. Effect of iron supplementation on

τις διαταραχές των λιπιδίων και τη βαρύτητά τους.

incidence of infectious illness in children: systematic

Πρόσφατα, έχει διαπιστωθεί ότι με τις κατάλληλες

review. BMJ. 2002; 325:1142.

θεραπευτικές παρεμβάσεις οι πρώιμες βλάβες ή αλ-

21) Williams J, et al. Iron supplemented formula milk

λοιώσεις του αρτηριακού τοιχώματος είναι δυνατόν

related to reduction in psychomotor decline in infants

from inner city areas: randomised study. BMJ. 1999;

να αναστραφούν. Έτσι, πολλοί υποστηρίζουν ότι ο

318:693-7.

εντοπισμός των παιδιών με δυσλιπιδαιμία, κατά την

22) Kazal LA Jr. Prevention of iron deficiency in infants and

περίοδο που η διαταραχή είναι ασυμπτωματική και

toddlers. Am Fam Physician. 2002; 66:1217-24.

αναστρέψιμη, είναι ιδιαίτερα σημαντικός για την πρό-

23) Lozoff B, et al. Double burden of iron deficiency in

ληψη της πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου στην ενήλι-

infancy and low socioeconomic status: a longitudinal

analysis of cognitive test scores to age 19 years. Arch

κη ζωή [1-3].

Pediatr Adolesc Med. 2006; 160:1108-13.

Ορισμός και αιτιολογία δυσλιπιδαιμιών σε παι-

24) Wang B, et al. Iron therapy for improving psychomotor

διά και εφήβους

development and cognitive function in children under

the age of three with iron deficiency anaemia. Cochrane

Οι δυσλιπιδαιμίες είναι διαταραχές του μεταβολι-

Database Syst Rev. 2013; 6:CD001444.

σμού των λιποπρωτεϊνών (HDL-C, υψηλής πυκνό-

25) Aukett MA, et al. Treatment with iron increases weight

τητας λιποπρωτεΐνη, LDL-C, χαμηλής πυκνότητας

gain and psychomotor development. Archives of Disease

in Childhood. 1986; 61:849-57.

λιποπρωτεΐνη, VLDL-C, πολύ χαμηλής πυκνότητας λι-

26) Idjradinata P, et al. Reversal of developmental delays in

ποπρωτεΐνη, χυλομικρά) που μεταφέρουν λιπίδια στον

iron-deficient anaemic infants treated with iron. Lancet.

οργανισμό. Περιλαμβάνουν την αύξηση της ολικής χο-

1993; 341:1-4.

ληστερόλης (TC) και της LDL-C ή/και των τριγλυκερι-

27) Logan S, et al. Iron therapy for improving psychomotor

δίων ή/και την ανεπάρκεια της HDL-C ή και την αύ-

development and cognitive function in children under

the age of three with iron deficiency anaemia. Cochrane

ξηση της λιποπρωτεΐνης a [Lp(a)]. Ακόμη, υπό τον όρο

Database Syst Rev. 2001; CD001444.

αυτό φέρονται και ποιοτικές αλλαγές της LDL-C, όπως

28) Iannotti LL, et al. Iron supplementation in early

για παράδειγμα η επικράτηση των μικρών και πυκνών

childhood: health benefits and risks. Am J Clin Nutr.

μορίων της LDL-C (small density LDL-C, sdLDL-C,

2006; 84:1261-76.

φαινότυπος Β) έναντι των μεγαλύτερων και πιο αραι-

29) Sachdev H, et al. Effect of iron supplementation on

mental and motor development in children: systematic

ών μορίων της LDL-C (large buoyant LDL-C, lbLDL-C,

review of randomised controlled trials. Public Health

φαινότυπος A).

Nutr. 2005; 8:117-32.

Οι δυσλιπιδαιμίες μπορεί να είναι κληρονομικές,

30) U. S. Preventive Services Task Force. Screening for Iron

δευτεροπαθείς ή ιδιοπαθείς. Η συχνότερη κληρονομι-

Deficiency Anemia-Including Iron Prophylaxis. Guide

to Clinical Preventive Services, 2nd Edition. Baltimore:

κή μονογονιδιακή δυσλιπιδαιμία που διαγιγνώσκεται

Willliams and Wilkins. 1996.

στην παιδική και στην εφηβική ηλικία είναι η ετερόζυ-

31) No authors listed. Recommendations to prevent and

γη οικογενής υπερχοληστερολαιμία (HeFH) [4]. Η συ-

control iron deficiency in the United States. Centers for

χνότητά της είναι 1 στα 500 άτομα και χαρακτηρίζεται

Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep.

1998; 47:1-29.

από αυξημένα επίπεδα TC και LDL-C. Η διάγνωση

32) American Academy of Pediatrics. Bright Futures. 3rd

της HeFH βασίζεται σε κριτήρια που περιλαμβάνουν

edition. 2008. Διαθέσιμο στο: http://brightfutures.aap.

το οικογενειακό ιστορικό, κλινικά και εργαστηριακά

org/

ευρήματα. Η υποψία της διαταραχής τίθεται σε άτο-

33) Iron Deficiency – Investigation and Management.

μα ηλικίας <20 ετών που έχουν επίπεδα LDL-C ≥160

Guidelines & Protocols Advisory Committee. British

Columbia. Canada. 2010. Διαθέσιμο στο: www.

mg/dL ή non-HDL-C ≥190 mg/dL και επιβεβαιώνε-

bcguidelines.ca/pdf/iron_deficiency.pdf

ται όταν υπάρχει πρώτου βαθμού συγγενής με πρώιμη

αθηρωματική νόσο και επίπεδα LDL-C ≥200 mg/dL.

137

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

Ο μοριακός έλεγχος συνήθως δεν είναι απαραίτητος.

δαιμίας αφορά μία συνδυασμένη διαταραχή με μέτρια

Τα προσβεβλημένα άτομα παρουσιάζουν πολύ μεγάλο

έως πολύ αυξημένα τριγλυκερίδια, φυσιολογική έως

κίνδυνο να εμφανίσουν καρδιαγγειακή νόσο (50% των

ήπια αυξημένη LDL-C και χαμηλή HDL-C. Η δυσλι-

ανδρών μέχρι την ηλικία των 50 ετών και 30% των γυ-

πιδαιμία στα παιδιά αυτά συσχετίζεται με τον βαθμό

ναικών μέχρι την ηλικία των 60 ετών) [4].

αντίστασης στην ινσουλίνη [3,5].

Οι δευτεροπαθείς δυσλιπιδαιμίες παρατηρούνται

Στα παιδιά, τα επίπεδα των λιπιδίων στον ορό του

στο πλαίσιο ποικίλων νοσημάτων και καταστάσεων (Πί-

αίματος αυξάνουν προοδευτικά μέχρι την ηλικία των

νακας 6.8.1). Οι ιδιοπαθείς δυσλιπιδαιμίες θεωρείται ότι

2 ετών και στην ηλικία των 4 χρόνων θεωρείται ότι

έχουν πολυγονιδιακή/πολυπαραγοντική αιτιολογία.

πλησιάζουν περισσότερο στα επίπεδα που θα έχουν

Στον παιδικό πληθυσμό, εξαιτίας της πρόσφατης

αργότερα, στη νεαρή ενήλικη ζωή τους. Οι μελέτες

επιδημικής έξαρσης της παχυσαρκίας και του μεταβο-

δείχνουν ότι τα επίπεδα των λιπιδίων πριν από την

λικού συνδρόμου, η συχνότερη πλέον μορφή δυσλιπι-

εφηβεία συσχετίζονται στενά με τα αντίστοιχα επίπε-

δα στην ενήλικη ζωή, ενώ οι ορμονικές αλλαγές κατά

τη διάρκεια της εφηβείας προκαλούν μείωση των επι-

πέδων της LDL-C και διακύμανση των επιπέδων της

Πίνακας 6.8.1

HDL-C και των τριγλυκεριδίων [3].

Αίτια δευτεροπαθούς δυσλιπιδαιμίας.

Τα «φυσιολογικά» ή καλύτερα τα «αποδεκτά» ή

● Σακχαρώδης Διαβήτης (τύπου 1 ή τύπου 2).

«επιθυμητά» επίπεδα λιπιδίων στον παιδικό πληθυ-

● Παχυσαρκία, μεταβολικό σύνδρομο.

σμό καθορίζονται από εκατοστιαίες θέσεις που καταρ-

● Υποθυρεοειδισμός (κλινικός ή υποκλινικός).

τίζονται, ανάλογα με την ηλικία και το φύλο, για συ-

● Αποφρακτική ηπατική νόσος.

● Νεφρική νόσος (χρόνια νεφρική νόσος, νεφρωσικό

γκεκριμένους πληθυσμούς. Γενικά, τα όρια που έχουν

σύνδρομο).

προταθεί και χρησιμοποιούνται ευρέως για τον εντο-

● Νευρογενής ανορεξία.

πισμό των παιδιών και των εφήβων ηλικίας 2–19 χρό-

● Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, νεανική ρευματοει-

δής αρθρίτιδα.

νων με δυσλιπιδαιμία φαίνονται στον Πίνακα 6.8.2.

● Μεταβολικά νοσήματα (π.χ. γλυκογονιάσεις, νόσος

Με βάση τις τιμές του πίνακα, στην παιδική και

άθροισης εστέρων χοληστερόλης).

εφηβική ηλικία, ως δυσλιπιδαιμία ορίζεται η ύπαρξη

● Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών.

μίας ή περισσοτέρων από τις κάτωθι διαταραχές:

● Μεταμόσχευση οργάνων (π.χ. καρδιάς, νεφρού).

● Χαμηλό βάρος γέννησης για τη διάρκεια κύησης.

● LDL-C ≥130 mg/dL.

● Φάρμακα (π.χ. κορτικοστεροειδή, αναβολικά στεροειδή,

● Non-HDL-C ≥145 mg/dL.

αντιεπιληπτικά, ισοτρετινοΐνη, μερικά αντισυλληπτικά,

β-αποκλειστές).

● Τριγλυκερίδια ≥100 mg/dL (για παιδιά ηλικίας

● Κατανάλωση οινοπνεύματος.

0–9 ετών) ή >130 mg/dL (για παιδιά ηλικίας

● Διατροφή με αυξημένα ποσά κεκορεσμένου λίπους, trans

10–19 ετών).

λιπαρών οξέων και χοληστερόλης ή και απλών υδαταν-

θράκων.

● HDL-C <40 mg/dL.

● Ειδικές δίαιτες, π.χ. κετογόνες δίαιτες.

● Λιποπρωτεΐνη a ≥30 mg/dL.

Πίνακας 6.8.2

Τιμές αναφοράς λιπιδίων, λιποπρωτεϊνών και απολιποπρωτεϊνών σε παιδιά και εφήβους (mg/dL).

Χαμηλή

Αποδεκτή

Οριακή

Υψηλή

Παράμετρος

τιμή

τιμή

τιμή

τιμή

TC

–

<170

170–199

≥200

LDL-C

–

<110

110–129

≥130

Non-HDL-C

–

<120

120–144

≥145

Apo-B

–

<90

90–109

≥110

Τριγλυκερίδια

2–9 ετών

–

<75

75–99

≥100

10–19 ετών

–

<90

90–129

≥130

HDL-C

<40

>45

40–45

–

Apo-A1

<115

>120

115–120

–

Λιποπρωτεΐνη a

<30

Συντομογραφίες: TC: ολική χοληστερόλη, LDL-C: χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη, HDL-C: υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη, Apo-B: απολιποπρωτεΐνη Β, Apo-Α1: απολιποπρωτεΐνη Α1, Non-HDL-C: TC μείον ΗDL-C.

138

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

Υπολογίζεται ότι περίπου 10–20% των παιδιών και

αντιμετώπιση των δυσλιπιδαιμιών είναι οι αλλαγές

εφήβων έχουν μία τουλάχιστον παθολογική τιμή λιπι-

στον τρόπο ζωής. Όλα τα παιδιά, ανεξάρτητα από το αν

δίων στον ορό του αίματος [3-5].

έχουν ή όχι διαταραχές των λιπιδίων, πρέπει να διδά-

σκονται την υγιεινή διατροφή, τη φυσική άσκηση και

Δυσλιπιδαιμία στην παιδική/εφηβική ηλικία

και αθηρωματική νόσος

την αποφυγή ανθυγιεινών για την καρδιά συνηθειών

όπως είναι το κάπνισμα [3,14]. Αυτό είναι ακόμη πιο

Ερευνητικά δεδομένα δείχνουν ότι η αθηρωματική νό-

σημαντικό για τα παιδιά και τους εφήβους με αυξημένα

σος ξεκινά στην παιδική ηλικία και ότι ο ρυθμός εξέ-

τριγλυκερίδια ή και μειωμένη ΗDL-C. Τα παιδιά που

λιξής της συσχετίζεται στενά με το λιπιδαιμικό προφίλ

μαθαίνουν από μικρή ηλικία να έχουν συμπεριφορά

των ασθενών. Συγκεκριμένα: α) νεκροτομικές μελέτες

«υγιεινή για την καρδιά» τείνουν να τη συνεχίσουν και

σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες που απεβίωσαν σε

στην ενήλικη ζωή τους. Επιπλέον, με τον υγιεινό τρόπο

ατυχήματα, έδειξαν ποσοτική συσχέτιση των αθηρω-

ζωής προλαμβάνονται και αντιμετωπίζονται πρόσθετοι

ματικών πλακών με τη βαρύτητα της δυσλιπιδαιμίας

παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση πρώιμης αθη-

[6,7] και β) παθολογικά επίπεδα λιπιδίων στην παιδι-

ρωμάτωσης και καρδιαγγειακής νόσου, όπως είναι η

κή ηλικία συσχετίζονται με δείκτες προ-κλινικής αθη-

παχυσαρκία, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, η υπέρ-

ρωμάτωσης, όπως είναι το πάχος του έσω και μέσου

ταση και το μεταβολικό σύνδρομο [3,14].

χιτώνα του τοιχώματος των καρωτίδων (intima media

Η δίαιτα σταδίου 1 (Πίνακας 6.8.3) είναι συνώνυ-

thickness, c-IMT), η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου

μη με την υγιεινή διατροφή και συνιστάται για όλα τα

(αδυναμία της ελεγχόμενης από τη ροή φυσιολογικής

παιδιά μεγαλύτερα των 2 χρόνων. Παρόμοια διατροφή

διάτασης της βραχιονίου αρτηρίας, flow-mediated

συνιστάται επίσης σε παιδιά μεγαλύτερα των 2 χρό-

dilatation of brachial artery, FMD) και η «σκληρότη-

νων καθώς και σε εφήβους με δυσλιπιδαιμία [3,14].

τα» του τοιχώματος των αγγείων [8-10].

Όταν ο δείκτης μάζας σώματος (ΒΜΙ) είναι ≥85η ΕΘ,

Άλλα δεδομένα που υποστηρίζουν ότι η δυσλιπι-

συνιστάται επίσης δίαιτα χαμηλή σε υδατάνθρακες και

δαιμία της παιδικής και εφηβικής ηλικίας αποτελεί

ρύθμιση του βάρους. Στα παιδιά με «υψηλά» επίπεδα

παράγοντα κινδύνου για την πρόκληση πρώιμης καρ-

LDL-C, στόχος της δίαιτας είναι η μείωση των επιπέδων

διαγγειακής νόσου είναι τα παρακάτω: α) επιδημιολο-

της <130 mg/dL ή ιδανικά <110 mg/dL. Στις περιπτώ-

γικές μελέτες έχουν δείξει ότι περίπου τα μισά παιδιά

σεις αυτές, συνήθως, η δίαιτα σταδίου 1 δεν επαρκεί

με παθολογικά επίπεδα λιπιδίων αναμένεται να συνε-

και απαιτείται μεγαλύτερου βαθμού παρέμβαση (δίαι-

χίσουν να έχουν παθολογικά επίπεδα στην ενήλικη ζωή

τα σταδίου 2 ή δίαιτα στο πλαίσιο των «θεραπευτικών

[3,11,12] και β) σε ασθενείς με ετερόζυγη οικογενή υπερ-

αλλαγών τρόπου ζωής», therapeutic lifestyle changes,

χοληστερολαιμία η μείωση των επιπέδων της LDL-C

TLC). Η δίαιτα σταδίου 2 περιλαμβάνει διατροφή με

καθυστερεί την εξέλιξη της αθηρωματικής διεργασίας,

μεγαλύτερη μείωση του κεκορεσμένου λίπους και της

όπως αυτή καταδεικνύεται έμμεσα από τη μέτρηση των

ημερήσιας πρόσληψης χοληστερόλης, ενώ το ποσό του

δεικτών προ-κλινικής αθηρωμάτωσης [3,13].

ολικού λίπους δεν αλλάζει. Στην TLC περιλαμβάνονται

Αντιμετώπιση δυσλιπιδαιμιών σε παιδιά και

επίσης η καθημερινή συμπληρωματική χορήγηση υδα-

εφήβους

τοδιαλυτών φυτικών ινών και φυτικών στερολών/στα-

Ο ακρογωνιαίος λίθος για την πρόληψη και για την

νολών (Πίνακας 6.8.3).

Πίνακας 6.8.3

Τύποι διατροφής για παιδιά και εφήβους.

Δίαιτα θεραπευτικών αλλαγών

Δίαιτα σταδίου 1

Δίαιτα σταδίου 2

τρόπου ζωής*

Ολικό λίπος (% cal)

~30

~30

25–35%

Κεκορεσμένο λίπος (% cal)

<10

<7

<7

Πολυακόρεστο λίπος (% cal)

10

10

10

Χοληστερόλη (mg/24ωρο)

<300

<200

<200

Trans-λιπαρά οξέα (% cal)

<1

<1

<1

Υδατάνθρακες (% cal)

50–55

50–55

50–55

Πρωτεΐνες (% cal)

15–20

15–20

15–20

Φυτικές ίνες

Ηλικία + 5 g†

Φυτοστερόλες

2 g

* Therapeutic lifestyle changes.

† Μέγιστο ποσό στην ηλικία των 15 χρόνων: 20 g.

139

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

Η αυξημένη φυσική δραστηριότητα συνιστάται σε

να επιβεβαιώνουν την αξία του προληπτικού ελέγχου

όλα τα παιδιά και τους εφήβους και πρέπει πάντα να

για δυσλιπιδαιμία και τα περιορισμένα δεδομένα για

συνοδεύει την υγιεινή διατροφή. Ο συνδυασμός της

τη σύγκριση κόστους-αποτελεσματικότητας και για

φυσικής άσκησης με την υγιεινή διατροφή βελτιώνει

την ασφάλεια της θεραπευτικής παρέμβασης, έχουν

τη φυσική κατάσταση και την κατανομή του λίπους

διχάσει την επιστημονική κοινότητα αναφορικά με

στο σώμα, διατηρεί σε φυσιολογικά επίπεδα την αρτη-

τον πληθυσμό-στόχο, τη μέθοδο αλλά και την ηλικία

ριακή πίεση, συμβάλλει στην καλή κατάσταση των αγ-

εφαρμογής του [3,14,16-20].

γείων και στη φυσιολογική ροή του αίματος, βελτιώνει

Στις ΗΠΑ, το 1992 για πρώτη φορά, στο πλαίσιο

την αντίσταση στην ινσουλίνη και τον περιφερικό με-

του National Cholesterol Education Program (NCEP)

ταβολισμό των λιποπρωτεϊνών και τέλος μειώνει τον

δημοσιεύτηκαν οδηγίες για τον ανιχνευτικό έλεγχο

κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Η

των λιπιδίων στην παιδική και εφηβική ηλικία [21].

φυσική άσκηση μειώνει κυρίως τη συγκέντρωση των

Σύμφωνα με αυτές, προτάθηκε ο επιλεκτικός έλεγχος

τριγλυκεριδίων και αυξάνει τα επίπεδα της ΗDL-C.

παιδιών (>2 ετών) και εφήβων όταν: α) υπήρχε οικο-

Σύμφωνα με τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες

γενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου ή

για παιδιά και εφήβους απαιτείται τουλάχιστον μία

υπερλιπιδαιμίας (TC >240 mg/dL) σε έναν τουλάχι-

ώρα αερόβια άσκηση, μέτριας ή αυξημένης έντασης,

στον γονέα, παππού ή γιαγιά του παιδιού ή όταν το

καθημερινά [15]. Στα παιδιά μικρής ηλικίας συνιστά-

οικογενειακό ιστορικό ήταν άγνωστο και β) το παιδί

ται παιχνίδι.

είχε άλλους παράγοντες κινδύνου, όπως υπέρταση,

Συγχρόνως, συνιστάται μείωση του «χρόνου οθό-

παχυσαρκία ή διαβήτη.

νης» (τηλεόραση, κομπιούτερ, βιντεοπαιχνίδια κλπ.)

Ο οργανισμός US Preventive Services Task Force,

σε 1 και σε 2 ώρες ημερησίως για παιδιά ηλικίας 2-8

το 2007, αφού μελέτησε τα βιβλιογραφικά δεδομένα

ετών και >8 ετών, αντίστοιχα. Σημειώνεται ότι για

κατέληξε στο συμπέρασμα ότι δεν υπήρχαν επαρκή

παιδιά ηλικίας <2 ετών ο χρόνος πρέπει να είναι μη-

στοιχεία για να ταχθεί υπέρ ή κατά του καθολικού ανι-

δενικός.

χνευτικού ελέγχου των λιπιδίων στην παιδική και εφη-

Η απόφαση για έναρξη φαρμακευτικής αγωγής

βική ηλικία [11]. Η θέση αυτή προέκυψε κυρίως από

στηρίζεται κυρίως στα επίπεδα της LDL-C. Το οικογε-

την έλλειψη κλινικών μελετών που να δείχνουν ότι η

νειακό ιστορικό και η παρουσία ή όχι άλλων παραγό-

αναγνώριση και η αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας

ντων κινδύνου για την εμφάνιση πρώιμης αθηρωμά-

στην παιδική ηλικία μειώνει την καρδιαγγειακή νο-

τωσης όπως είναι το κάπνισμα, η υπέρταση, η χαμηλή

σηρότητα και θνησιμότητα στην ενήλικη ζωή. Επίσης,

HDL-C, η παχυσαρκία και ο σακχαρώδης διαβήτης

τα δεδομένα για την ιδανική ηλικία και τη σχέση κό-

λαμβάνονται επίσης υπόψη. Γενικά, η φαρμακευτική

στους-αποτελεσματικότητας του ανιχνευτικού ελέγ-

αγωγή συνιστάται μόνο στις περιπτώσεις παιδιών ηλι-

χου κρίθηκαν ανεπαρκή για ασφαλή συμπεράσματα.

κίας άνω των 10 ετών που, παρά τη σωστή εφαρμογή

Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Καρ-

των αλλαγών στον τρόπο ζωής για τουλάχιστον 6–12

διολογικής Εταιρείας (2007) [22] και της Αμερικανι-

μήνες, τα επίπεδα της LDL-C παραμένουν ιδιαίτερα

κής Ακαδημίας Παιδιατρικής (2008) [23] κινήθηκαν

υψηλά [3,14]. Οι στατίνες θεωρούνται φάρμακο πρώ-

προς την κατεύθυνση των οδηγιών του NCEP (1992),

της επιλογής για την αντιμετώπιση των παιδιών και

δηλαδή του επιλεκτικού ελέγχου σε παιδιά με θετικό

των εφήβων με δυσλιπιδαιμία. Η αποτελεσματικότητά

ή άγνωστο οικογενειακό ιστορικό καθώς και σε παι-

τους οφείλεται στο γεγονός ότι μειώνουν την ενδοκυτ-

διά με άλλους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου.

τάρια χοληστερόλη και ρυθμίζουν τον υποδοχέα της

Όμως, μελέτες έχουν δείξει ότι ο ανιχνευτικός έλεγχος

LDL-C σε ανώτερο επίπεδο λειτουργίας, με αποτέλε-

με βάση το οικογενειακό ιστορικό δεν επαρκεί για την

σμα την αυξημένη κάθαρση της LDL-C και τη μείωση

αναγνώριση όλων των παιδιών και εφήβων με δυσλι-

των επιπέδων της στο αίμα. Ανάλογα με τη δόση και

πιδαιμία, καθώς μπορεί να διαφύγει της διάγνωσης

τον τύπο της στατίνης, μπορούν να μειώσουν τα επί-

ποσοστό 30%–60% [3,24], συμπεριλαμβανομένων

πεδα της LDL-C μέχρι και 60% [3,14].

περιπτώσεων που έχουν ανάγκη φαρμακευτικής αντι-

μετώπισης. Αυτό συμβαίνει επειδή η λήψη του οικο-

Ανιχνευτικός έλεγχος για δυσλιπιδαιμία

γενειακού ιστορικού απαιτεί αρκετό χρόνο με απο-

Η ανάγκη για ανιχνευτικό έλεγχο των λιπιδίων στην

τέλεσμα συχνά να μην είναι πλήρης, ενώ υπάρχουν

παιδική και εφηβική ηλικία βασίστηκε στην πεποίθη-

περιπτώσεις που η νόσος δεν είναι γνωστή στην οικο-

ση ότι η πρώιμη αναγνώριση και αντιμετώπιση της δυ-

γένεια, είτε γιατί οι γονείς έχουν μικρή ηλικία και δεν

σλιπιδαιμίας μπορεί να μειώσει την καρδιαγγειακή νο-

έχουν εκδηλώσει ακόμη αγγειακή νόσο, είτε γιατί δεν

σηρότητα και θνησιμότητα στην ενήλικη ζωή. Όμως, η

έχουν προβεί ποτέ σε έλεγχο λιπιδίων αίματος.

απουσία τυχαιοποιημένων ελεγχομένων μελετών που

140

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

Λαμβάνοντας υπόψη τους παραπάνω προβληματι-

καθολικού ανιχνευτικού ελέγχου μπορεί να συνοψι-

σμούς το 2011 αναθεωρήθηκαν οι συστάσεις για τον

στεί στα εξής [18-20]:

προληπτικό έλεγχο των λιπιδίων στα παιδιά και στους

● Μελέτες που συσχετίζουν τα επίπεδα των λιπι-

εφήβους [3]. Ομάδα ειδικών από το National Heart,

δίων στην παιδική ηλικία με την καρδιαγγειακή

Lung and Blood Institute (NHLBI) πρότεινε για πρώ-

νοσηρότητα ή/και θνητότητα στην ενήλικη ζωή

τη φορά τον καθολικό έλεγχο του παιδικού πληθυσμού

δεν υπάρχουν.

κατά τις ηλικίες 9–11 ετών και 17–21 ετών. Με δεδο-

● Σχεδόν στα μισά παιδιά με αυξημένα επίπεδα

μένο ότι ο ανιχνευτικός έλεγχος λιπιδίων με βάση το

χοληστερόλης, αυτά δεν αναμένεται να παρα-

οικογενειακό ιστορικό δεν επαρκεί, υποστηρίζεται ότι

μείνουν στην ενήλικη ζωή τους.

ο καθολικός έλεγχος θα ανιχνεύσει το σύνολο σχεδόν

● Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της μα-

των παιδιών με οικογενή υπερχοληστερολαιμία και θα

κροχρόνιας θεραπείας με στατίνες στην παι-

δώσει τη δυνατότητα για πρώιμη παρέμβαση και μεί-

δική ηλικία δεν έχει μελετηθεί. Συγκεκριμένα,

ωση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Για τον καθολικό

οι τυχαιοποιημένες μελέτες που αφορούν στη

έλεγχο του παιδικού πληθυσμού στις παραπάνω ηλικί-

χορήγηση στατινών στην παιδική ηλικία έχουν

ες συνιστάται αρχικά ο προσδιορισμός της non-HDL-C

συμπεριλάβει μικρό αριθμό ασθενών, με χρονι-

[(TC) – (ΗDL-C)] σε δείγμα αίματος χωρίς νηστεία.

κή διάρκεια παρακολούθησης από 6 μήνες έως

Για τις ηλικίες 2–8 ετών και 12–16 ετών πρoτάθηκε

3 χρόνια.

ο επιλεκτικός έλεγχος σε παιδιά υψηλού κινδύνου με

βάση το οικογενειακό ιστορικό και την παρουσία άλ-

● Δεδομένα που δείχνουν ότι η θεραπεία της

λων παραγόντων κινδύνου (π.χ. υπέρταση, παχυσαρ-

υπερλιπιδαιμίας με στατίνες, ήδη από την παι-

κία, σακχαρώδης διαβήτης). Για τον επιλεκτικό έλεγχο

δική ηλικία, μειώνει την καρδιαγγειακή νοση-

των παιδιών αυτών συνιστάται αρχικά ο έλεγχος λιπι-

ρότητα ή/και θνησιμότητα στην ενήλικη ζωή,

δίων (TC, ΗDL-C, LDL-C και τριγλυκερίδια) μετά από

δεν υπάρχουν.

νηστεία. Τόσο στον καθολικό όσο και στον επιλεκτικό

● Μελέτες σε ενήλικες δείχνουν ότι η χορήγηση

έλεγχο προτάθηκαν δύο μετρήσεις (χρονικό διάστημα

στατινών για πρωτογενή πρόληψη, δηλαδή σε

τουλάχιστον 2 εβδομάδων μεταξύ των μετρήσεων και

άτομα με δυσλιπιδαιμία και χαμηλό κίνδυνο

όχι μεγαλύτερο των 3 μηνών) και υπολογισμός της μέ-

αγγειακής νόσου, δεν συνοδεύεται από μείωση

σης τιμής [3].

του κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου.

Με την παραπάνω σύσταση για καθολικό έλεγχο

● Τέλος, ο καθολικός έλεγχος κατά την παιδική

λιπιδίων στο παιδικό και εφηβικό πληθυσμό συμφωνεί

ηλικία ενέχει τον κίνδυνο στιγματισμού και ψυ-

και ομάδα ειδικών από τον National Lipid Association

χολογικής επιβάρυνσης των παιδιών και κοστί-

[25]. Πρόσφατα, επίσης, η Αμερικανική Ακαδημία

ζει ακριβά.

Παιδιατρικής ενσωμάτωσε την οδηγία αυτή στις ανα-

Βιβλιογραφικές παραπομπές

θεωρημένες συστάσεις για την προληπτική εξέταση

1) Kavey REW, et al. American Heart Association

παιδιών και εφήβων [26].

guidelines for primary prevention of atherosclerotic

Αντίθετα, ομάδα ειδικών από το Βέλγιο συνιστά

cardiovascular disease beginning in childhood. J

Pediatr. 2003; 142:368-72.

επιλεκτικό έλεγχο λιπιδίων σε παιδιά και εφήβους με

2) Berenson GS, et al. Association between multiple

βάση το οικογενειακό ιστορικό και την παρουσία πα-

cardiovascular risk factors and the early development

ραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου [27], ενώ στον

of atherosclerosis. Bogalusa Heart Study. N Engl J Med.

Καναδά υποστηρίζεται ότι η τεκμηρίωση για καθολικό

1998; 338:1650-6.

έλεγχο είναι ελλιπής και προτείνεται έλεγχος λιπιδίων

3) National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert Panel

on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and

μόνο σε υπέρβαρα ή παχύσαρκα παιδιά ηλικίας με-

Risk Reduction in Children and Adolescents: summary

γαλύτερης των 10 ετών [28]. Στο Ηνωμένο Βασίλειο

report. Pediatrics. 2011; 128:S213-S256.

και στην Ολλανδία προτείνεται ο έλεγχος των παιδιών

4) Hovingh GK, et al. Diagnosis and treatment of familial

όταν υπάρχει στην οικογένεια μέλος με τη διάγνωση

hypercholesterolaemia. Eur Heart J. 2013; 34:962-71.

της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας, ενώ τέλος,

5) Peterson AL, et al. A review of guidelines for

dyslipidemia in children and adolescents. WMJ. 2012;

στην Ιταλία προτείνεται ο επιλεκτικός έλεγχος παι-

111:274-81.

διών με θετικό οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδι-

6) Berenson GS, et al. Association between multiple

αγγειακής νόσου ή δυσλιπιδαιμίας [29].

cardiovascular risk factors and atherosclerosis in

Η οδηγία του NHLBI (2011) [3] για καθολικό έλεγ-

children and young adults. The Bogalusa Heart Study. N

Engl J Med. 1998; 338:1650-6.

χο του παιδικού πληθυσμού κατά τις ηλικίες 9–11 ετών

7) McGill HC Jr, et al. Associations of coronary heart

έχει διχάσει την ιατρική κοινότητα [14,16-20]. Το επι-

disease risk factors with the intermediate lesion

στημονικό έδαφος της αμφισβήτησης της αξίας του

of atherosclerosis in youth. The Pathobiological

141

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY)

24) Ritchie SK, et al. Universal versus targeted blood

Research Group. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000;

cholesterol screening among youth: The CARDIAC

20:1998-2004.

Project. Pediatrics. 2010; 126:260-65.

8) Juonala M, et al. Associations of dyslipidemias from

25) Daniels SR, et al; National Lipid Association

childhood to adulthood with carotid intima-media

Expert Panel on Familial Hypercholesterolemia.

thickness, elasticity, and brachial flow-mediated

Pediatric aspects of familial hypercholesterolemias:

dilatation in adulthood: the Cardiovascular Risk in

recommendations from the National Lipid Association

Young Finns Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol.

Expert Panel on Familial Hypercholesterolemia. J Clin

2008; 28:1012-7.

Lipidol. 2011; 5:S30-7.

9) Li S, et al. Childhood cardiovascular risk factors and

26) Committee on practice and ambulatory medicine,

carotid vascular changes in adulthood: the Bogalusa

Bright Futures periodicity schedule workgroup. 2014

Heart Study. JAMA. 2003; 290:2271-6.

recommendations for pediatric preventive health care.

10) Raitakari OT, et al. Cardiovascular risk factors in

Pediatrics. 2014; 133:568-70.

childhood and carotid artery intima-media thickness

27) Descamps OS, et al. Management of familial

in adulthood: the Cardiovascular Risk in Young Finns

hypercholesterolemia in children and young

Study. JAMA. 2003; 290:2277-83.

adults: consensus paper developed by a panel of

11) Haney EM, et al. Screening and treatment for lipid

lipidologists, cardiologists, paediatricians, nutritionists,

disorders in children and adolescents: systematic

gastroenterologists, general practitioners and a patient

evidence review for the US Preventive Services Task

organization. Atherosclerosis. 2011; 218:272-80.

Force. Pediatrics. 2007; 120:e189-214.

28) Canadian Pediatric Society/The College of Family

12) Webber LS, et al. Tracking of serum lipids and

Physicians of Canada, Μάρτιος 2010. Διαθέσιμο στο:

lipoproteins from childhood to adulthood. The Bogalusa

www.cps.ca/en/tools-outils/greig-health-record.

Heart Study. Am J Epidemiol. 1991; 133:884-99.

29) Kusters DM, et al. Paediatric screening for

13) Wiegman A, et al. Efficacy and safety of statin therapy

hypercholesterolaemia in Europe. Arch Dis Child. 2012;

in children with familial hypercholesterolemia: a

97:272-6.

randomized controlled trial. JAMA. 2004; 292:331-7.

14) Bamba V. Update on screening, etiology, and treatment

6.9. Έλεγχος εφήβων για

of dyslipidemia in children. J Clin Endocrinol Metab.

2014; 99:3093-102.

λοίμωξη από χλαμύδια

15) Centers for Disease Control and Prevention. Physical

activity guidelines for children and adolescents. Διαθέ-

Β. Βασιλοπούλου

σιμο στο: www.cdc.gov/physicalactivity/downloads/

pa_fact_sheet_children.pdf

Η λοίμωξη του γεννητικού συστήματος από χλαμύδια

16) Dixon DB, et al. Implementation of lipid screening

αποτελεί μία από τις πιο διαδεδομένες σεξουαλικώς

guidelines in children by primary pediatric providers. J

μεταδιδόμενες λοιμώξεις (ΣΜΛ) παγκοσμίως. Είναι

Pediatr. 2014; 164:572-6.

συχνότερη σε νέα σεξουαλικώς ενεργά άτομα. Στην

17) Psaty BM, et al. Universal screening and drug treatment

of dyslipidemia in children and adolescents. JAMA.

πλειοψηφία των περιπτώσεων η λοίμωξη είναι ασυ-

2012; 307:257-8.

μπτωματική. Η παρατεταμένη λοίμωξη είναι δυνατόν

18) Newman TB, et al. Overly aggressive new guidelines

να προκαλέσει σοβαρές απώτερες επιπλοκές από το

for lipid screening in children: evidence of a broken

γεννητικό σύστημα (π.χ. στειρότητα). Τα τελευταία

process. Pediatrics. 2012; 130:349-52.

χρόνια συνιστάται και εφαρμόζεται σε αρκετές χώ-

19) McCrindle BW, et al. Guidelines for lipid screening

in children and adolescents: bringing evidence to the

ρες ανιχνευτικός έλεγχος για λοίμωξη από χλαμύδια

debate. Pediatrics. 2012; 130:353-6.

σε νεαρά ασυμπτωματικά σεξουαλικώς ενεργά άτομα.

20) Gillman MW, et al. Is universal pediatric lipid screening

Στόχος των προγραμμάτων αυτών είναι η μείωση της

justified? JAMA. 2012; 307:259-60.

νοσηρότητας από τις επιπλοκές και η πρόληψη της με-

21) National Cholesterol Education Program (NCEP):

τάδοσης του νοσήματος.

highlights of the report of the Expert Panel on Blood

Cholesterol Levels in Children and Adolescents.

Επιδημιολογία

Pediatrics. 1992; 89:495-501.

22) McCrindle BW, et al. American Heart Association

Παρά το γεγονός ότι αποτελεί τη συχνότερη βακτηρι-

Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth

ακή ΣΜΛ παγκοσμίως, η πραγματική έκταση της νό-

Committee; American Heart Association Council of

σου δεν είναι γνωστή [1]. Η αύξηση του επιπολασμού

Cardiovascular Disease in the Young; American Heart

που καταγράφεται τα τελευταία χρόνια δεν είναι σα-

Association Council on Cardiovascular Nursing. Drug

therapy of high risk lipid abnormalities in children and

φές εάν είναι αληθής ή σχετίζεται με τη βελτίωση των

adolescents: a scientific statement from the American

διαγνωστικών τεχνικών και την εντατικοποίηση του

Heart Association Atherosclerosis, Hypertension, and

ανιχνευτικού ελέγχου.

Obesity in Youth Committee, Council of Cardiovascular

Disease in the Young, with the Council on Cardiovascular

Πληθυσμιακές μελέτες από διάφορες Ευρωπαϊκές

Nursing. Circulation. 2007; 115:1948-67.

χώρες εκτιμούν τον επιπολασμό στις νέες γυναίκες με-

23) Daniels SR, et al, Committee on Nutrition. Lipid

ταξύ 2 και 6% [2]. Μια επιδημιολογική μελέτη στην

screening and cardiovascular health in childhood.

Ελλάδα αναφέρει ότι 2,9% των ασυμπτωματικών γυ-

Pediatrics. 2008; 122:198-208.

142

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

ναικών που εξετάστηκαν με τη μέθοδο Nucleic Acid

ναικών με λοίμωξη από χλαμύδια που θα αναπτύξουν

Amplification Tests (NAATs) ήταν θετικές για χλαμύ-

στειρότητα υπολογίζεται 0,1–6% [1].

δια [3]. Δεν υπάρχουν επιδημιολογικά δεδομένα που

να αφορούν τη συχνότητα της λοίμωξης από χλαμύδια

Εργαστηριακός έλεγχος

στους εφήβους στην Ελλάδα. Από το 2011 η δήλωση

Η διάγνωση της λοίμωξης από χλαμύδια στις γυναί-

των λοιμώξεων από χλαμύδια είναι υποχρεωτική στη

κες πραγματοποιείται με απομόνωση του μικροοργα-

χώρα μας [4].

νισμού σε δείγμα ούρων και σε κολπικό ή τραχηλικό

Οι σεξουαλικά ενεργές νέες γυναίκες ηλικίας <25

επίχρισμα. Η διάγνωση στους άνδρες πραγματοποιεί-

ετών διατρέχουν 5 φορές υψηλότερο κίνδυνο για λοί-

ται σε ουρηθρικό επίχρισμα ή δείγμα ούρων. Επίσης,

μωξη από χλαμύδια σε σχέση με τις γυναίκες ηλικίας

ο μικροοργανισμός μπορεί να απομονωθεί σε φαρυγ-

>30 ετων [5,6]. Άλλες ομάδες υψηλού κινδύνου ανα-

γικό ή πρωκτικό επίχρισμα.

φέρονται αναλυτικά στον Πίνακα 3.6.1.

Οι διαθέσιμες διαγνωστικές μέθοδοι περιλαμβά-

Στην Ελλάδα περίπου 1 στους 4 εφήβους ηλικίας

νουν την κυτταρική καλλιέργεια, την ανίχνευση επι-

15 ετών δηλώνει ότι είχε μία τουλάχιστον σεξουαλική

φανειακών αντιγόνων (με ανοσοενζυμικές μεθόδους

εμπειρία (28%), ποσοστό που κυμαίνεται κοντά στον

και άμεσο ανοσοφθορισμό) ή αντισωμάτων στον ορό

ευρωπαϊκό μέσο όρο (26%) [7]. Σύμφωνα με την ίδια

και τις μοριακές μεθόδους ανίχνευσης πυρηνικών οξέ-

μελέτη τα αγόρια δηλώνουν πιο συχνά ότι είναι σεξου-

ων (NAATs, DNA-probe) [1,11].

αλικώς ενεργά (39%) έναντι των κοριτσιών ίδιας ηλι-

Οι διάφορες μέθοδοι NAATs, που έχουν αναπτυ-

κίας (18%).

χθεί τα τελευταία χρόνια, στηρίζονται στον πολλα-

πλασιασμό των πυρηνικών οξέων και μπορούν να

Κλινική εικόνα

ανιχνεύσουν ελάχιστες ποσότητες DNA ή RNA του μι-

Στην πλειοψηφία (75–95%) των περιπτώσεων η λοί-

κροβίου. Μετά το 2002, το Center for Disease Control

μωξη από χλαμύδια είναι ασυμπτωματική [6]. Υπο-

and Prevention (CDC) δημοσίευσε μια ανασκόπηση

χωρεί αυτόματα σε ποσοστό 30–50% χωρίς θεραπεία

προτείνοντας τη χρήση τους έναντι των παλαιότερων

στα πρώτα 2–3 χρόνια από τη μόλυνση, ενώ κάποιες

αντιγονικών τεστ και της κυτταρικής καλλιέργειας

γυναίκες μετά την οξεία φάση μεταπίπτουν σε ήπια

[12]. Οι μέθοδοι NAATs εκτιμάται ότι διαθέτουν ευαι-

χρόνια λοίμωξη [1].

σθησία 90–95% και ειδικότητα >99% για τη διάγνωση

Στις γυναίκες, η λοίμωξη από χλαμύδια μπορεί να

της λοίμωξης από χλαμύδια [1]. Για τις ανάγκες του

προκαλέσει ουρηθρίτιδα ή/και τραχηλίτιδα, ενώ η πα-

ανιχνευτικού ελέγχου έχει βρεθεί ότι η χρήση μεθόδων

ρατεταμένη λοίμωξη ή οι επανειλημμένες λοιμώξεις

ΝΑΑΤs σε δείγμα ούρων έχει συγκρίσιμη ευαισθησία

συνδέονται με φλεγμονώδη νόσο της πυέλου, χρόνιο

και ειδικότητα με τα δείγματα τραχηλικού και ουρη-

πυελικό πόνο, στειρότητα και έκτοπη κύηση [5]. Πα-

θρικού επιχρίσματος [13]. Επιπλέον, έχει τεκμηριωθεί

ράλληλα, αυξάνεται ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου

ότι η λήψη των δειγμάτων κολπικού επιχρίσματος από

του τραχήλου της μήτρας. Στις εγκύους, η λοίμωξη

τις ίδιες τις γυναίκες έχει το ίδιο αξιόπιστα αποτελέ-

από χλαμύδια σχετίζεται με αποβολή, πρόωρη ρήξη

σματα με τους άλλους τρόπους εξέτασης για τη διά-

των μεμβρανών, πρόωρο τοκετό, νεογνό χαμηλού βά-

γνωση της λοίμωξης από χλαμύδια με NAATs, ενώ πα-

ρους γέννησης, λοίμωξη του νεογνού από χλαμύδια,

ράλληλα είναι πιο καλά αποδεκτή ως διαδικασία από

νεογνική θνησιμότητα και ενδομητρίτιδα κατά τη λο-

τις εξεταζόμενες [12].

χεία. Στους άνδρες, η λοίμωξη από χλαμύδια μπορεί

Οι μέθοδοι NAATs είναι διαθέσιμες σε μεγάλα δη-

να προκαλέσει ουρηθρίτιδα, οξεία επιδιδυμίτιδα, στε-

μόσια και ιδιωτικά εργαστήρια στην Ελλάδα.

νώσεις της ουρήθρας και σύνδρομο Reiter. Τέλος, και

στα δύο φύλα, αυξάνει τον κίνδυνο μετάδοσης του ιού

Θεραπεία

Human Immunodeficiency Virus (HIV) [6].

Η θεραπεία των ατόμων με λοίμωξη από χλαμύδια

Είναι δύσκολο να εκτιμηθεί με ακρίβεια η συχνό-

προλαμβάνει τη σεξουαλική μετάδοση της νόσου, ενώ

τητα των απώτερων επιπλοκών του γεννητικού συστή-

η θεραπεία των εγκύων προλαμβάνει τη μετάδοση της

ματος σε γυναίκες που δεν έλαβαν θεραπεία για λοί-

νόσου στο νεογνό κατά τον τοκετό [12]. Η αποτελε-

μωξη από χλαμύδια [8]. Σύμφωνα με μία παλαιότερη

σματικότητα της θεραπείας με αντιβιοτικά προσεγγί-

συστηματική ανασκόπηση το ποσοστό των γυναικών

ζει το 100%.

που αναμένεται να αναπτύξει φλεγμονώδη νόσο της

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του CDC

πυέλου υπολογίζεται 0–30% [9]. Μία πιο πρόσφατη

που δημοσιεύτηκαν το 2010 [12], η θεραπεία της λοί-

τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη (Prevention Of

μωξης από χλαμύδια περιλαμβάνει είτε τη χορήγηση

Pelvic Infection, POPI) στη Μ. Βρετανία, εκτιμά τη

από το στόμα αζιθρομυκίνης (μία εφάπαξ δόση) είτε

συχνότητα στο 9,5% [10]. Τέλος, το ποσοστό των γυ-

δοξυκυκλίνης, ερυθρομυκίνης, λεβοφλοξασίνης ή

143

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

οφλοξασίνης (για 7 ημέρες). Συνιστάται αποχή από

ακά (opportunistic screening) σε άτομα που προσέρ-

τη σεξουαλική δραστηριότητα για 7 ημέρες από την

χονται για οποιοδήποτε λόγο σε κάποια υγειονομική

έναρξη της θεραπείας, έλεγχος για άλλη ΣΜΛ και συμ-

υπηρεσία ή άλλη δομή. Βασικό μειονέκτημα αποτελεί

βουλευτική για ασφαλείς σεξουαλικές πρακτικές. Πα-

το γεγονός ότι ενδέχεται μεγάλο μέρος του πληθυ-

ράλληλα, για την πρόληψη των υποτροπών συνιστάται

σμού-στόχου να μην έχει πρόσβαση στο πρόγραμμα

ενημέρωση, έλεγχος και θεραπεία των ερωτικών συ-

ανιχνευτικού ελέγχου, καθώς άτομα που δεν χρησιμο-

ντρόφων. Οι πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες από τη

ποιούν τις αντίστοιχες υπηρεσίες δεν έχουν την ευκαι-

θεραπεία περιλαμβάνουν ήπιες έως μέτριες γαστρε-

ρία να υποβληθούν σε έλεγχο [16].

ντερικές διαταραχές (ναυτία, διάρροια, κοιλιακό άλ-

Αντίστοιχα προγράμματα εφαρμόστηκαν στη Μ.

γος) [14]. Επανέλεγχος συνιστάται 3 μήνες μετά την

Βρετανία (UK National Screening Programme, www.

ολοκλήρωση της αγωγής.

chlamydiascreening.nhs.uk/), στις ΗΠΑ (US Infertility

Πρωτογενής πρόληψη

Prevention Programme, http://ipp.jsi.com/) και στην

Αυστραλία (Australian Chlamydia Control Effectiveness

Δεν έχει αναπτυχθεί ακόμα εμβόλιο για την πρόληψη

Pilot, www.accept.org.au/). Τα αποτελέσματα στις

της λοίμωξης από χλαμύδια, παρά τις σχετικές προ-

ΗΠΑ δεν ήταν τα αναμενόμενα όσον αφορά τη μείωση

σπάθειες. Επισημαίνεται η ανάγκη να δοθεί έμφαση

της συχνότητας της λοίμωξης [8], ενώ στη Μ. Βρετανία

στην πρωτογενή πρόληψη των ΣΜΛ γενικότερα. Η

το πρόγραμμα επανεκτιμάται στα πλαίσια αλλαγών στο

πρωτογενής πρόληψη της λοίμωξης από χλαμύδια πε-

εθνικό σύστημα υγείας [17]. Τα αποτελέσματα του προ-

ριλαμβάνει:

γράμματος στην Αυστραλία αναμένονται.

● Υιοθέτηση συμπεριφορών που μειώνουν τον

Ιδανικά, ο ανιχνευτικός έλεγχος θα πρέπει να παρέ-

κίνδυνο να μολυνθεί κάποιος ή να μεταδώσει

χεται συστηματικά (systematic, proactive, register-

τη λοίμωξη (π.χ. καθυστέρηση της πρώτης επα-

based screening) σε ολόκληρο τον πληθυσμό-στόχο.

φής, αποφυγή της εναλλαγής σεξουαλικών συ-

Στην Ολλανδία, εφαρμόστηκε πιλοτικά ένα τέτοιο

ντρόφων, επιλογή των συντρόφων, χρήση προ-

πρόγραμμα σε περίπου 320.000 άνδρες και γυναίκες

φυλακτικού). Οι συμπεριφορές αυτές δεν είναι

16–29 ετών στο πλαίσιο μιας τυχαιοποιημένης ελεγ-

ειδικές για τα χλαμύδια, αλλά είναι καίριες για

χόμενης μελέτης. Προσεγγίστηκαν όλα τα υποψήφια

την πρόληψη της μετάδοσης του HIV και άλλων

άτομα μέσω ταχυδρομείου μία φορά ετησίως για 3

ΣΜΛ.

συνεχή χρόνια. Στα άτομα που ανταποκρίθηκαν στην

● Εντοπισμό και θεραπεία των ατόμων με λοί-

πρόσκληση στάλθηκε ένα πακέτο για τη συλλογή και

μωξη από χλαμύδια για να μην μολύνουν τους

αποστολή του δείγματος προς εξέταση. Τα ποσοστά

συντρόφους τους ή οι μητέρες τα νεογνά τους.

ανταπόκρισης στην πρόσκληση ήταν χαμηλά και δεν

● Ενημέρωση και παραπομπή των συντρόφων

βρέθηκε σημαντική μεταβολή στη συχνότητα της λοί-

ατόμων με λοίμωξη από χλαμύδια για έλεγχο

μωξης από χλαμύδια και των επιπλοκών της μετά από

και θεραπεία.

την παρέμβαση. Κατά συνέπεια δεν προτάθηκε η γε-

νικευμένη εφαρμογή του ανιχνευτικού προγράμματος

Ανιχνευτικός έλεγχος για λοίμωξη από

σε εθνικό επίπεδο [18].

χλαμύδια

Υπάρχουν λίγα δεδομένα για τις επιβλαβείς επι-

Το 1993 προτάθηκε για πρώτη φορά από το CDC [15]

δράσεις από την εφαρμογή του ανιχνευτικού ελέγχου.

η εφαρμογή ανιχνευτικών προγραμμάτων για χλαμυ-

Σε αυτές περιλαμβάνονται η πρόκληση άγχους, ο κοι-

διακή λοίμωξη του γεννητικού συστήματος στις ΗΠΑ

νωνικός στιγματισμός, η σύνδεση με αρνητικά στε-

σε εθνικό επίπεδο. Καθοριστικοί παράγοντες που συ-

ρεότυπα, προβλήματα στις σχέσεις με τον σύντροφο,

νέβαλαν σε αυτή την παρέμβαση ήταν η αυξημένη

προβλήματα από τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα και

ευαισθητοποίηση για την πρόληψη των ΣΜΛ λόγω

η πιθανή αύξηση των υποτροπών λόγω ελάττωσης του

της επιδημίας του AIDS, και παράλληλα η ανάπτυξη

τίτλου των προστατευτικών αντισωμάτων [1,5,6,14].

εκείνη την περίοδο νέων εύχρηστων και οικονομικών

διαγνωστικών μεθόδων για τις λοιμώξεις από χλαμύ-

Πρακτική σε άλλες χώρες

δια (ανοσοενζυμικές, μοριακές) πέραν της κυτταρικής

Πέρα από τα πιλοτικά προγράμματα, κάποιες χώρες

καλλιέργειας.

έχουν διαμορφώσει συστάσεις υπέρ του ανιχνευτικού

Έκτοτε, πολλοί ανιχνευτικοί έλεγχοι και πιλοτικές

ελέγχου για τα χλαμύδια σε ασυμπτωματικές σεξουα-

παρεμβάσεις εφαρμόστηκαν στην κλινική πράξη και

λικά ενεργές γυναίκες <24 ετών και άλλα άτομα που

επιλεκτικά δημιουργήθηκαν οργανωμένα ανιχνευτικά

ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου (ΗΠΑ [19,20],

προγράμματα για τα χλαμύδια. Στις περισσότερες πε-

Μ. Βρετανία [21,22], Σκωτία [23], Αυστραλία [24,25],

ριπτώσεις ο ανιχνευτικός έλεγχος παρέχεται ευκαιρι-

Καναδάς [26,27]).

144

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

Στις ΗΠΑ αρκετοί επιστημονικοί φορείς έχουν

ων είναι περιορισμένη. Η αιτιολογική τους συσχέτιση

γνωμοδοτήσει θετικά για τον ανιχνευτικό έλεγχο

αμφισβητείται, καθώς σε άλλες χώρες που δεν εφαρ-

στηριζόμενοι στις κατευθυντήριες οδηγίες του US

μόστηκαν ανιχνευτικά προγράμματα μειώθηκε ο επι-

Preventive Services Task Force (USPSTF) [19] και

πολασμός των ΣΜΛ κατά τη δεκαετία του 1980, λόγω

του CDC: American Academy of Pediatrics [20],

των εκστρατειών κατά του HIV [1].

American College of Obstetricians and Gynecologists

Ήδη από το 2006 επισημαίνεται ότι δεν υπάρχουν

[28], American Academy of Family Physicians [29],

δεδομένα που να υποστηρίζουν την εφαρμογή του ευ-

American College of Preventive Medicine [30],

καιριακού ανιχνευτικού ελέγχου στον γενικό πληθυσμό

National Guideline Clearinghouse [31].

ηλικίας <24 ετών, καθώς οι μελέτες που έχουν γίνει

Στις περισσότερες Ευρωπαϊκές χώρες, με εξαίρεση

αφορούν προγράμματα συστηματικού ελέγχου [16,38].

τη Μ. Βρετανία και την Ολλανδία, είτε δεν υπάρχει ορ-

Με βάση τα ανωτέρω φαίνεται ότι ο ανιχνευτικός

γανωμένο πρόγραμμα, είτε εφαρμόζεται ευκαιριακά

έλεγχος για τα χλαμύδια συμβάλλει στη μείωση της

ανιχνευτικός έλεγχος για χλαμύδια, σύμφωνα με με-

φλεγμονώδους νόσου της πυέλου, αν και το μέγεθος

λέτη του European Centre for Disease Prevention and

της συμβολής του παραμένει ασαφές και κατά πάσα

Control το 2008 [32].

πιθανότητα έχει υπερεκτιμηθεί σύμφωνα με τα μέχρι

Συζήτηση

σήμερα δεδομένα [10,16,25].

Οι συστάσεις υπέρ του ανιχνευτικού ελέγχου από το

Συμπερασματικά, η απουσία ισχυρής επιστημο-

USPSTF (2014) στηρίχτηκαν στη συστηματική ανα-

νικής τεκμηρίωσης για την αποτελεσματικότητα του

σκόπηση της βιβλιογραφίας [33], που ανέλυσε τα

ανιχνευτικού ελέγχου στην πρόληψη των απώτερων

αποτελέσματα δύο παλαιότερων μελετών και μίας πιο

επιπλοκών, σε συνδυασμό με τον σχετικά χαμηλό επι-

πρόσφατης.

πολασμό του νοσήματος στην Ελλάδα στους νέους

ενήλικες [3] και την απουσία επιδημιολογικών δεδο-

Δύο τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες κατέ-

μένων για τους εφήβους, οδήγησαν στη διαμόρφωση

ληξαν στο συμπέρασμα ότι ο συστηματικός ανιχνευτι-

των συστάσεών μας για ανιχνευτικό έλεγχο σε άτομα

κός έλεγχος μειώνει τη φλεγμονώδη νόσο της πυέλου

που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου, αλλά όχι

στην ομάδα παρέμβασης. Στη μία μελέτη από τις ΗΠΑ

για καθολικό έλεγχο ασυμπτωματικών ατόμων.

[34], σε επιλεγμένο δείγμα πληθυσμού, η επίπτωση

της φλεγμονώδους νόσου της πυέλου μειώθηκε κατά

Άλλες σεξουαλικώς μεταδιδόμενες

56% (RR 0,44, 95% CI 0,20–0,90) ένα χρόνο μετά την

λοιμώξεις

εφαρμογή του ελέγχου. Η άλλη μελέτη από τη Δανία

Η λοίμωξη από χλαμύδια σε ποσοστό 20% συνυπάρ-

[35] αφορούσε ένα πρόγραμμα ανιχνευτικού ελέγχου

χει με γονόρροια. Στη Μ. Βρετανία [21] όπως και στις

σε μαθητές και νέους στον γενικό πληθυσμό, οι οποίοι

ΗΠΑ [19,20] συνιστάται να γίνεται ταυτόχρονα με

συνέλεξαν μόνοι τους δείγματα για εξέταση. Η φλεγ-

τα χλαμύδια έλεγχος και για γονόρροια, παρότι δεν

μονώδης νόσος της πυέλου μειώθηκε παρομοίως κατά

υπάρχουν δεδομένα που να υποστηρίζουν τον καθο-

50% σε ένα χρόνο. Ωστόσο, και οι δύο μελέτες έχουν

λικό έλεγχο για γονόρροια. Στην Ελλάδα το νόσημα

δεχθεί κριτική για το σχεδιασμό τους [10,16].

δηλώνεται υποχρεωτικά και η επίπτωσή του είναι αρ-

Στον αντίποδα, αναλύοντας τα στοιχεία νεαρών

κετά χαμηλότερη από τη λοίμωξη από χλαμύδια βάσει

ασυμπτωματικών γυναικών, που καταγράφηκαν σε

του αριθμού δηλωθέντων κρουσμάτων (312 κρούσμα-

μία καλά σχεδιασμένη μελέτη στη Μ. Βρετανία (POPI),

τα δηλώθηκαν το 2010) [4].

προέκυψε ότι ο ανιχνευτικός έλεγχος για χλαμύδια δεν

Η επίπτωση της λοίμωξης από HIV στους εφή-

μειώνει σε στατιστικά σημαντικό βαθμό τη φλεγμονώ-

βους είναι χαμηλή στην Ελλάδα, αλλά την περίοδο

δη νόσο της πυέλου (RR 0,39, 95% CI 0,14–1,08) [36].

2011–2013 καταγράφηκε αύξηση της επίπτωσης της

Άλλη πρόσφατη μελέτη, που δημοσιεύτηκε το 2011,

λοίμωξης στη χώρα μας (που αφορούσε κυρίως χρή-

κατέληξε σε χαμηλότερα ποσοστά φλεγμονώδους νό-

στες ενδοφλέβιων ναρκωτικών) [39]. Στις ΗΠΑ συνι-

σου της πυέλου ως συνέπεια του ανιχνευτικού ελέγ-

στάται από το USPSTF τακτικός ετήσιος έλεγχος όλων

χου, χωρίς ωστόσο η διαφορά μεταξύ της ομάδας πα-

των σεξουαλικά ενεργών ατόμων ηλικίας 15-65 ετών,

ρέμβασης και της ομάδας ελέγχου να είναι στατιστικά

σύμφωνα με πρόσφατες οδηγίες (2013) [40], ενώ οι

σημαντική (HR 1,12, 95% CI 0,70–1,79) [37].

προηγούμενες (2008) συνιστούσαν έλεγχο μόνο στις

Επιπλέον, οικολογικές μελέτες και μελέτες παρα-

ομάδες υψηλού κινδύνου [20].

τήρησης (Σουηδία, ΗΠΑ, Καναδάς) έδειξαν μείωση

της επίπτωσης των λοιμώξεων από χλαμύδια ή των

Βιβλιογραφικές παραπομπές

επιπλοκών τους μετά την εφαρμογή προγραμμάτων

1) Land JA, et al. Epidemiology of Chlamydia trachomatis

infection in women and the cost-effectiveness of

ανιχνευτικού ελέγχου, ωστόσο η ισχύς των στοιχεί-

145

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

screening. Hum Reprod Update. 2010; 16:189-204.

20) American Academy of Pediatrics. Bright Futures. 3rd

2) Low N; SCREen project team. Publication of report on

edition. 2008. Διαθέσιμο στο: http://brightfutures.aap.

chlamydia control activities in Europe. Euro Surveill.

org/

2008; 13. pii: 18924. Erratum in: Euro Surveill. 2008;

21) NHS. National Chlamydia Screening Programme.

13.pii: 18960.

August 2010. Διαθέσιμο στο: www.chlamydiascreening.

3) Levidiotou S, et al. Chlamydia trachomatis infections

nhs.uk/ps/resources/position-statements/Position-

in Greece: first prevalence study using nucleic acid

Statement_DualTesting_Aug10.pdf

amplification tests. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.

22) 2006 UK National Guideline for the Management of

2005; 24:207-13.

Genital Tract Infection with Chlamydia trachomatis.

4) Κέντρο Ελέγχου & Πρόληψης Νοσημάτων. Χλαμυδιακή

Διαθέσιμο στο: www.bashh.org/documents/65.pdf

λοίμωξη. Διαθέσιμο στο: www.keelpno.gr/el-gr/νοσήμα-

23) Guideline 109: management of genital chlamydia

ταθέματαυγείας/λοιμώδηνοσήματα/hivaidsάλλασεξουα-

trachomatis infection. Διαθέσιμο στο: www.sign.ac.uk/

λικώςμεταδιδόμενανοσήματα/χλαμυδιακήλοίμωξη.aspx

guidelines/fulltext/109/index.html

5) Meyers D, et al. USPSTF recommendations for STI

24) The Royal Australian College of General Practitioners.

screening. Am Fam Physician. 2008; 77:819-24.

Clinical guidelines. 6.2 STIs. Διαθέσιμο στο: www.

6) Meyers DS, et al. Screening for chlamydial infection: an

racgp.org.au/your-practice/guidelines/redbook/

evidence update for the U.S. Preventive Services Task

communicable-diseases/stis/

Force. Ann Intern Med. 2007; 147:135-42.

25) Guy RJ, et al. Genital chlamydia infection in young

7) Κοκκέβη Α και συν. Οι έφηβοι στην Ελλάδα σε σύγκρι-

people: a review of the evidence. Sydney: The Kirby

ση με τους συνομηλίκους τους στις χώρες της έρευνας

Institute. University of New South Wales. 2011.

HBSC. ΕΠΙΨΥ. 2010.

26) Davies HD, et al. Periodic health examination, 1996

8) Haggerty CL, et al. Risk of sequelae after Chlamydia

update: 2. Screening for chlamydial infections.

trachomatis genital infection in women. J Infect Dis.

Canadian Task Force on the Periodic Health

2010; 201 Suppl 2:S134-55.

Examination. CMAJ. 1996; 154:1631-44.

9) Risser WL, et al. The incidence of pelvic inflammatory

27) Expert Working Group on Canadian Guidelines for

disease in untreated women infected with chlamydia

Sexually Transmitted Infections, Wong T, Public Health

trachomatis: a structured review. Int J STD AIDS. 2007;

Agency of Canada. Canadian guidelines on sexually

18:727-31.

transmitted infections. [Ottawa]: Public Health Agency

10) Gottlieb SL, et al. Screening and treating Chlamydia

of Canada. 2006.

trachomatis genital infection to prevent pelvic

28) The American Congress of Obstetricians and

inflammatory disease: interpretation of findings from

Gynecologists. Why Screen for Chlamydia. Διαθέ-

randomized controlled trials. Sex Transm Dis. 2013;

σιμο στο: www.acog.org/About_ACOG/ACOG_

40:97-102.

Departments/Adolescent_Health_Care/ Why_Screen_

11) Chlamydial infections. In: Sexually transmitted diseases

for_Chlamydia

treatment guidelines, 2010. Διαθέσιμο στο: www.

29) Mishori R, et al. Chlamydia trachomatis infections:

guideline.gov/content.aspx?id=25583&search=chlamyd

screening, diagnosis, and management. Am Fam

ia+screening

Physician. 2012; 86:1127-32.

12) Workowski KA, et al. Sexually transmitted diseases

30) Hollblad-Fadiman K, et al. American College of

treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep.

Preventive Medicine practice policy statement:

2010; 59:1-110. Erratum in: MMWR Recomm Rep.

screening for Chlamydia trachomatis. Am J Prev Med.

2011; 60(1):18.

2003; 24:287-92.

13) Cook RL, et al. Systematic review: noninvasive testing

31) Preventive services for children and adolescents. Διαθέ-

for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae.

σιμο στο: www.guideline.gov/content.aspx?id=38451&s

Ann Intern Med. 2005; 142:914-25.

earch=chlamydia+screening.

14) Nelson HD, et al. Screening for chlamydial infection.

32) ECDC. Technical Report. Review of chlamydia control

Am J Prev Med. 2001; 20:95-107.

activities in EU countries. May 2008.

15) Centers for Disease Control and Prevention.

33) Nelson HD, et al. Screening for Gonorrhea and

Recommendations for the prevention and management

Chlamydia: Systematic Review to Update the U.S.

of Chlamydia trachomatis infections, 1993. MMWR

Preventive Services Task Force Recommendations.

Recomm Rep. 1993; 42:1-39.

Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and

16) Low N, et al. Effectiveness of chlamydia screening:

Quality (US). 2014.

systematic review. Int J Epidemiol. 2009; 38:435-48.

34) Scholes D, et al. Prevention of pelvic inflammatory

17) Macintosh M, et al. The English National Chlamydia

disease by screening for cervical chlamydial infection. N

Screening Programme: where next? Public Health.

Engl J Med. 1996; 334:1362-6.

2013; 127:681-3.

35) Ostergaard L, et al. Home sampling versus conventional

18) van den Broek IV, et al. Effectiveness of yearly, register

swab sampling for screening of Chlamydia trachomatis

based screening for chlamydia in the Netherlands:

in women: a cluster-randomized 1-year follow-up study.

controlled trial with randomised stepped wedge

Clin Infect Dis. 2000; 31:951-7.

implementation. BMJ. 2012; 345:e4316.

36) Oakeshott P, et al. Randomised controlled trial of

19) U.S. Preventive Services Task Force. Chlamydia and

screening for Chlamydia trachomatis to prevent pelvic

Gonorrhea: Screening. September 2014. Διαθέσιμο στο:

inflammatory disease: The POPI (Prevention of Pelvic

www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Topic/

Infection) trial. BMJ. 2010; 340:c1642.

recommendation-summary/chlamydia-and-gonorrhea-

37) Andersen B, et al. Impact of intensified testing for

screening

urogenital Chlamydia trachomatis infections: A

146

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

randomized study with 9-year follow-up. Sex Transm

2–3). Έτσι, ως συνοδό ανιχνευτικό εργαλείο εφαρμό-

Infect. 2011; 87:156Y161.

ζεται πρόσφατα, με μεθόδους μοριακής βιολογίας, το

38) Low N, et al. Revised rapid review of evidence for

τεστ ανίχνευσης του ιικού γονιδιώματος (HPV test)

the effectiveness of screening for genital chlamydial

infection in sexually active young women and men.

στο κυτταρολογικό υλικό του τραχήλου (HPV-DNA

2006. Διαθέσιμο στο: www.nice.org.uk.

ανιχνεύεται στο 95–100% των πλακωδών καρκινικών

39) Κέντρο Ελέγχου & Πρόληψης Νοσημάτων. Επιδη-

κυττάρων και στο 75–95% των αλλοιώσεων CIN 2–3).

μιολογική Επιτήρηση της HIV/AIDS λοίμωξης στην

Η εξέταση αυτή περιορίζεται σε γυναίκες ηλικίας >30

Ελλάδα. Δηλωθέντα Στοιχεία έως 31.12.2013. Διαθέσιμο

στο: www.keelpno.gr/Portals/0/Αρχεία/HIV/2014/

ετών, καθώς σε νεαρότερες η HPV λοίμωξη έχει παρο-

Epidimiologiko_2013_final.pdf

δικό χαρακτήρα [4].

40) Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force.

Screening for HIV: U.S. Preventive Services Task Force

Θεραπεία

Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2013;

Προκαρκινικές αλλοιώσεις αντιμετωπίζονται έγκαιρα

159(1):51-60.

με κρυοθεραπεία, χειρουργική εκτομή (νυστέρι ή ηλε-

6.10. Τεστ Παπανικολάου σε

κτροδιαθερμική αγκύλη) ή laser, ενώ οι πρώιμες ασυ-

μπτωματικές διεισδυτικές μορφές καρκίνου με επιθε-

κορίτσια εφηβικής ηλικίας

τική υστερεκτομή ή/και χημειο-ακτινοθεραπεία [8].

Ι. Παχούλα

Πρωτογενής πρόληψη

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι ο τρίτος σε

Τα προγράμματα πρόληψης του καρκίνου του τραχή-

συχνότητα καρκίνος στο γυναικείο πληθυσμό παγκο-

λου της μήτρας επικεντρώνονται σε καθολικό εμβολι-

σμίως [1]. Η επίπτωση σε Ευρώπη και Ελλάδα είναι

ασμό εφήβων (κυρίως κοριτσιών) έναντι του ιού HPV,

10,6 και 4,1 ανά 100.000 γυναίκες, αντίστοιχα [2,3].

που είναι ασφαλής και αποτελεσματικός, ειδικά πριν

Υπολογίζεται ότι σχεδόν το 0,68% των θηλέων που γεν-

την έναρξη των σεξουαλικών επαφών. Είναι επίσης

νιούνται σήμερα αναμένεται να προσβληθούν κάποια

σημαντικό οι έφηβες να έχουν πρόσβαση σε ένα σύ-

στιγμή από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, με τον

στημα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας που εξασφα-

κίνδυνο θανάτου από τη νόσο να φτάνει το 0,24% [4].

λίζει περιοδική εξέταση των έξω γεννητικών οργάνων

και εκτίμηση των σταδίων ενήβωσης, λήψη ιστορικού

Συσχέτιση με τον ιό των ανθρωπίνων θηλωμά-

πιθανών διαταραχών εμμήνου ρύσης, εκτίμηση παρα-

των HPV (Human papillomavirus)

γόντων κινδύνου για γυναικολογική κακοήθεια, ευαι-

Ιδιαίτερα σημαντικός στην καρκινογένεση είναι ο ρό-

σθητοποίηση για ενδείξεις πιθανής σεξουαλικής κα-

λος του ιού HPV. Οι ιστολογικές αλλοιώσεις των κυτ-

κοποίησης, συμβουλευτική για υγιεινή και μεθόδους

τάρων του τραχήλου της μήτρας, μετά την έκθεσή τους

αντισύλληψης, καθώς και πρόληψη και θεραπεία των

σε στελέχη του ιού, πρωτοπαρατηρήθηκαν στη δεκα-

σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων.

ετία του ’90 [5]. Το σύνολο των περιπτώσεων καρκί-

νου συσχετίζεται με επίμονη λοίμωξη από τον ιό HPV,

Ανιχνευτικός έλεγχος για δυσπλασία-

με τα ογκογόνα στελέχη 16 και 18 να αναγνωρίζονται

καρκίνο του τραχήλου της μήτρας

στο 50% των περιστατικών τραχηλικής ενδοεπιθηλι-

Τα προγράμματα μαζικού ανιχνευτικού ελέγχου για

ακής νεοπλασίας βαθμού 3 (cervical intraepithelial

καρκίνο του τραχήλου της μήτρας ξεκίνησαν το 1952

neoplasia, CIN3), η οποία εξελίσσεται σε διηθητικό

στην πολιτεία Tennessee των ΗΠΑ [9].

καρκίνο [6,7].

Πολλοί διεθνείς οργανισμοί θέσπισαν κατευθυντή-

Διάγνωση

ριες οδηγίες για τον ανιχνευτικό έλεγχο, με πολλαπλές

αναθεωρήσεις. Οι αρχικές συστάσεις για διενέργεια

Το τεστ Παπανικολάου (Pap test) ανιχνεύει ποικίλες

του Pap test στα πρώτα 3 έτη από την έναρξη της σε-

κυτταρολογικές αλλοιώσεις σε δείγμα κολπικού και

ξουαλικής επαφής και όχι αργότερα από την ηλικία

τραχηλικού επιχρίσματος. Περιγράφηκε ως τεχνική

των 21 ετών, αναλόγως ποιο συνέβαινε πρώτο, έχουν

από τον Γεώργιο Παπανικολάου το 1928 και τέθηκε

αλλάξει [10-12].

σε κλινική εφαρμογή το 1939. Η εφαρμογή του ως ανι-

Στο κρίσιμο ερώτημα της ηλικίας έναρξης του

χνευτικού εργαλείου για κακοήθεια, επέφερε δραμα-

ανιχνευτικού ελέγχου του καρκίνου του τραχήλου

τική μείωση στην επίπτωση του καρκίνου του τραχή-

της μήτρας με Pap test, τα πρόσφατα βιβλιογραφικά

λου της μήτρας αλλά και της θνητότητας (>70%) στις

δεδομένα καθορίζουν την ηλικία των 21 ετών ως την

ανεπτυγμένες χώρες [8]. Παρά όμως την εμφανή επι-

καταλληλότερη, ανεξαρτήτως ηλικίας έναρξης των σε-

τυχία του κυτταρολογικού ελέγχου, ποικίλες ανησυχί-

ξουαλικών επαφών και άλλων παραγόντων κινδύνου

ες επικεντρώνονται στη χαμηλή ευαισθησία που έχει

(σεξουαλική συμπεριφορά) [5].

για την ανίχνευση της νεοπλασίας βαθμού 2–3 (CIN

147

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

Η τεκμηρίωση για σύσταση συγκεκριμένου χρο-

στο 90% σε 24–30 μήνες). Μόνο το μικρό ποσο-

νικού διαστήματος μεταξύ της πρώτης σεξουαλικής

στό γυναικών με επίμονη HPV λοίμωξη έχει ση-

επαφής και της ανάγκης του πρώτου ελέγχου, είναι

μαντικό κίνδυνο εξέλιξης σε δυσπλασία [19,20].

ανεπαρκής [13].

Ωστόσο, στις έφηβες, ακόμα και η επίμονη HPV

Η σύσταση για έναρξη του ανιχνευτικού ελέγχου

λοίμωξη από υψηλού κινδύνου στελέχη, δεν

στην ηλικία των 21 ετών και όχι νωρίτερα στην εφη-

εξελίσσεται συχνά (<7%) σε σοβαρή δυσπλασία

βεία, βασίζεται στις παρακάτω παρατηρήσεις:

[19], κι αν αυτό γίνει, ο ρυθμός εξέλιξης είναι

● Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι σπά-

βραδύς (10–15 έτη) [2].

νιος σε έφηβες ηλικίας <20 ετών, όπως και οι

● Η θεραπεία των αλλοιώσεων CIN 1–2 ή 2–3,

θάνατοι που οφείλονται σε αυτόν (<16 θάνατοι

που εντοπίζονται στα πλαίσια ανιχνευτικού

σημειώθηκαν στις ΗΠΑ τη χρονική περίοδο

ελέγχου, αποτελεί υπερθεραπεία στις έφηβες

1992–2008) [14].

λόγω του υψηλού ποσοστού αυτόματης υπο-

● Ο ανιχνευτικός έλεγχος στην εφηβική ηλικία

στροφής τους [4,21-23]. Παράλληλα, όπως φαί-

περιπλέκεται από μικρότερα ποσοστά ανίχνευ-

νεται σε μία τυχαιοποιημένη μελέτη [23] και

σης κακοήθειας και μεγαλύτερα ποσοστά ψευ-

κάποιες μετα-αναλύσεις [24-26], η θεραπεία

δώς θετικών αποτελεσμάτων, συγκριτικά με τις

συνοδεύεται από επιπλοκές που διακρίνονται

μεγαλύτερες ηλικίες [4].

σε βραχυπρόθεσμες (πόνος, αιμορραγία) αλλά

● Τα ψευδώς θετικά ευρήματα του ανιχνευτικού

και μακροπρόθεσμες (επίδραση σε μελλοντική

ελέγχου, οδηγούν σε συχνότερο περαιτέρω δια-

κύηση με αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού).

γνωστικό έλεγχο που είναι κυρίως επεμβατικός

Συμπερασματικά, ο ανιχνευτικός έλεγχος στην

(διενέργεια κολποσκόπησης ή βιοψία του τρα-

εφηβική ηλικία φαίνεται να ενέχει περισσότερους

χήλου της μήτρας) και συνοδεύεται από υπέρ-

κινδύνους παρά πλεονεκτήματα (1 στις 3 περιπτώσεις

μετρη ψυχολογική επιβάρυνση. Ποικίλες τυχαι-

κίνδυνος ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων, 1 στις 20

οποιημένες μελέτες και μελέτες παρατήρησης,

περιπτώσεις πιθανότητα υπερθεραπείας και 1 επιπλέ-

φανερώνουν επιπλέον ότι στους κινδύνους των

ον πρόωρος τοκετός ανά 275 γυναίκες που ελέγχο-

εξετάσεων συμπεριλαμβάνονται η κολπική αι-

νται). Επιπλέον, δεν φαίνεται να μειώνει την επίπτω-

μορραγία, ο πόνος και η λοίμωξη [15].

ση και τη θνητότητα του καρκίνου του τραχήλου της

● Αν και οι έφηβες είναι 4 φορές πιθανότερο να

μήτρας όταν συγκρίνεται με την έναρξη του ανιχνευ-

μολυνθούν από τον ιό HPV συγκριτικά με τις με-

τικού ελέγχου στην ηλικία των 21 ετών, ανεξαρτήτως

γαλύτερες γυναίκες (ανατομικά χαρακτηριστι-

του χρόνου έναρξης των σεξουαλικών επαφών [4].

κά που ευοδώνουν τη μετάπλαση του τραχήλου,

Αναφορικά με τον εμβολιασμό έναντι του ιού HPV

πολλαπλοί σύντροφοι, κορύφωση επιπολασμού

(2006), η πιθανότητα να επηρεάσει τη διενέργεια του

του ιού λίγα χρόνια μετά την έναρξη των σε-

ελέγχου δεν είναι τεκμηριωμένη, καθώς τα δεδομένα

ξουαλικών επαφών), η πιθανότητα εξέλιξης της

για την μακροχρόνια αποτελεσματικότητα του εμ-

λοίμωξης σε κακοήθεια είναι μόνο 0,1/100.000

βολίου είναι ακόμα περιορισμένα. Οι εμβολιασμένες

στην εφηβική ηλικία [16].

έφηβες πρέπει να ακολουθούν τα συνιστώμενα πρω-

● Τουλάχιστον το 50–80% των νεαρών γυναι-

τόκολλα ελέγχου που ορίζει η ηλικία τους [7,13,15,27].

κών αναμένεται να μολυνθούν από τον ιό HPV

Κατευθυντήριες οδηγίες άλλων χωρών

σε 24–36 μήνες από την έναρξη της σεξουαλι-

Το 2012, η American Cancer Society, η American

κής τους ζωής και το 35% των εφήβων ηλικίας

Society for Colposcopy and Cervical Pathology και η

14–19 ετών προσβάλλονται από στελέχη υψη-

American Society for Clinical Pathology [7], καθώς και

λού κινδύνου [17]. Στην χώρα μας, σύμφωνα με

η US Preventive Task Force [15], η American Academy

έρευνα της Μονάδας Εφηβικής Υγείας (ΜΕΥ)

of Family Physicians [28], το Institute for Clinical

του Νοσοκομείου Παίδων «Π & Α Κυριακού» σε

Systems Improvement [29] και το American College of

συνεργασία με άλλους φορείς, από σεξουαλικά

Obstetricians and Gynecologists [27], τέθηκαν ομόφω-

δραστήριες έφηβες ηλικίας 14 έως 20 ετών που

να κατά της εφαρμογής του ανιχνευτικού ελέγχου σε

προσήλθαν στη ΜΕΥ, 48% ήταν θετικές σε κά-

ασυμπτωματικές έφηβες <21 ετών. Στη M. Βρετανία,

ποιον τύπο του ιού HPV, ενώ 22% ήταν θετικές

μετά το 2003 (NHS Cancer Screening Programme)

σε υψηλού κινδύνου στελέχη του ιού [18]. Οι πε-

[30,31], όπως και στον Καναδά (Canadian Task Force

ρισσότερες λοιμώξεις από HPV στην εφηβεία,

2013) [13], η έναρξη του ελέγχου οριοθετήθηκε στην

όμως, είναι ασυμπτωματικές και αυτοπεριορι-

ηλικία των 25 ετών. Τέλος, στις συστάσεις του 2014,

ζόμενες (υποστροφή στο 70% σε 12 μήνες και

η American Academy of Pediatrics [32] επίσης αναδι-

148

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

αμόρφωσε τις οδηγίες της και τάχθηκε κατά του ανι-

testing in adolescent and young women. J Pediatr. 1998;

χνευτικού έλεγχου ρουτίνας σε ασυμπτωματικές έφη-

132:277-84.

βες ηλικίας <21 ετών.

20) Rodriguez AC, et al. Rapid clearance of human

papillomavirus and implications for clinical focus on

Βιβλιογραφικές παραπομπές

persistent infections. J Nat Cancer Inst. 2008; 100:513–

17.

1) Jemal A, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin.

2011; 61:69-90.

21) Moscicki AB, et al. High rate of regression of low-

grade squamous intra-epithelial lesions in adolescents.

2) Priebe AM. 2012 cervical cancer screening guidelines

Pediatric Academic Societies Annual Meeting.

and the future role of HPV testing. Clin Obstet Gynecol.

Baltimore. May 2009.

2013; 56:44-50.

22) Castle PE, et al. Evidence for frequent regression

3) Kesic V, et al. Cervical Cancer Burden and Prevention

of cervical intraepithelial neoplasia-grade 2. Obstet

Activities in Europe. Cancer Epidemiol Biomarkers

Gynecol. 2009; 113:18-25.

Prev. 2012; 21:1423-33.

23) Vesco KK, et al. Screening for cervical cancer: a

4) Kulasingam SL, et al. Screening for Cervical Cancer: A

systematic evidence review for the U.S. Preventive

Decision Analysis for the U.S. Preventive Services Task

Services Task Force: Agency for Healthcare Research

Force [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare

and Quality (US); 2011. Διαθέσιμο στο: www.ncbi.nlm.

Research and Quality (US); 2011 May. Διαθέσιμο στο:

nih.gov/books/NBK66099

www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK92546

24) Sharp L, et al. TOMBOLA (Trial Of Management of

5) Schwaiger C, et al. Current guidelines for cervical cancer

Borderline and Other Low-grade Abnormal smears)

screening. J Am Acad Nurse Pract. 2012; 24:417.

Group. After-effects reported by women following

6) Coutlee F, et al. Distribution of human papillomavirus

colposcopy, cervical biopsies and LLETZ: results from

genotypes in cervical intraepithelial neoplasia and

the TOMBOLA trial. BJOG. 2009; 116:1506-14.

invasive cervical cancer in Canada. J Med Virol. 2011;

25) Kyrgiou M, et al. Obstetric outcomes after conservative

83:1034-41.

treatment for intraepithelial or early invasive cervical

7) Saslow D, et al. American Cancer Society, American

lesions: systematic review and meta-analysis. Lancet.

Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and

2006; 367:489-98.

American Society for Clinical Pathology screening

26) Arbyn M, et al. Perinatal mortality and other severe

guidelines for the prevention and early detection of

adverse pregnancy outcomes associated with treatment

cervical cancer. CA Cancer J Clin. 2012; 62:147-72.

of cervical intraepithelial neoplasia: meta-analysis.

8) Siegel R, et al. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin.

BMJ. 2008; 337:a1284.

2012; 62:10-29.

27) ACOG Practice Bulletin No. 131: Screening for Cervical

9) Tambouret RH. The evolution of the Papanicolaou

Cancer. ACOG Committee on Practice Bulletins-

smear. Clin Obstet Gynecol. 2013; 56:3-9.

Gynecology. Obstet Gynecol. 2012; 120:1222-38.

10) Schroeder BM. American Cancer Society. ACS updates

28) American Academy of Family Physicians (AAFP).

guideline for the early detection of cervical neoplasia

Summary of recommendations for clinical preventive

and cancer. Am Fam Physician. 2003; 67:2015-16.

services 2012. Διαθέσιμο στο: www.guideline.gov

11) US Preventive Services Task Force. Screening for

29) Wilkinson J, et al. Preventive services children and

Cervical Cancer: Recommendations and Rationale. Am

adolescents. Institute for Clinical Systems Improvement

J Nurse. 2003; 103:101-9.

(ICSI). 2012. Διαθέσιμο στο: www.icsi.org

12) American Academy of Pediatrics. Bright Futures. USA.

30) NHS. Cervical Cancer. 2012. Διαθέσιμο στo: www.

Recommendations for preventive Pediatric Health Care.

screening.nhs.uk/cervicalcancer

2008.

31) Sasieni P, et al. The impact of cervical screening on

13) Pollock S, et al. Canadian Task Force on Preventive

young women: A critical review of the literature. NHS

Health Care. Recommendations on screening for

Cancer Screening Programme. 2010. Διαθέσιμο στo:

cervical cancer. CMAJ. 2013; 185:35-45.

www.cancerscreening.nhs.uk

14) Howlader N, et al. SEER Cancer Statistics Review,

32) Recommendations for Pediatric Preventive Health Care.

1975–2008. National Cancer Institute; 2011. Διαθέσιμο

Pediatrics. 2014; 133:568.

στo: www. seer.cancer.gov/csr/1975_2008

15) Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force.

Screening for cervical cancer: U.S. Preventive Services

Task Force recommendation statement. Ann Intern

Med. 2012; 156:880-91.

16) Moscicki AB, et al. Practice improvement in cervical

screening and management (PICSM): Symposium on

management of cervical abnormalities in adolescents

and young women. J Low Genit Tract Dis. 2010; 14:73-

80.

17) Moscicki, AB. HPV infections in adolescents. Disease

Markers. 2007; 23:229-34.

18) Τσίτσικα Α. HPV εμβολιασμός. Διαθέσιμο στο: www.

youth-health.gr

19) Moscicki AB, et al. The natural history of human

papillomavirus infection as measured by repeated DNA

149

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

Ανιχνευτικός έλεγχος με εξέταση ούρων

6.11. Εξέταση ούρων σε

Ο ανιχνευτικός έλεγχος των ανωμαλιών του ουροποι-

παιδιά και εφήβους

ητικού ξεκίνησε από τη δεκαετία του ‘70, κυρίως στο

χώρο του σχολείου και έκτοτε πολλά προγράμματα

ποικίλου σχεδιασμού έχουν εφαρμοστεί σε παγκόσμια

Ι. Παχούλα

κλίμακα [7].

Ως χρόνια νεφρική νόσος ορίζεται η έκπτωση της νε-

Η εξέταση ούρων, αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο

φρικής λειτουργίας (GFR <60 ml/min/1,73 m2) ή η

για την εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας. Η χρήση

καταστροφή του νεφρικού παρεγχύματος που επιμέ-

του dipstick ούρων για την ανίχνευση, σε δείγμα ού-

νει για χρονικό διάστημα ≥3 μηνών [1].

ρων, πρωτεϊνουρίας και αιματουρίας (συνηθέστερα) ή

Επιδημιολογία

βακτηριουρίας, ενδεικτικών πρώιμης προσβολής του

Τα επιδημιολογικά δεδομένα στον παιδικό πληθυσμό

ουροποιητικού, είναι η πιο σύντομη και απλή διαδι-

είναι περιορισμένα και ανακριβή. Η επίπτωση κυμαί-

κασία ανιχνευτικού ελέγχου που έχει εφαρμοστεί για

νεται από 15 έως 74,7 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο

την έγκαιρη αναγνώριση παθήσεων των νεφρών ή του

παιδιών και συνεχίζει να αυξάνεται παγκοσμίως [2,3].

κατώτερου ουροποιητικού σε ασυμπτωματικά παιδιά

[5,7].

Αιτιοπαθογένεια

Ο ανιχνευτικός έλεγχος με ταινία διηθητικού χαρ-

Η νόσος αποτελεί επιπλοκή του διαβήτη τύπου 2, της

τιού (dipstick) ούρων για χρόνια νεφρική νόσο στον

υπέρτασης και της σπειραματονεφρίτιδας. Παιδιά σε

παιδικό πληθυσμό, αποτελεί παγκοσμίως αντικείμενο

κίνδυνο για εμφάνιση της νόσου είναι επίσης εκείνα

διχογνωμίας. Η χρησιμότητά του σε ασυμπτωματικά

με συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού ή κληρο-

παιδιά αμφισβητείται λόγω βασικών περιορισμών

νομικές παθήσεις (π.χ. πολυκυστικοί νεφροί), θετικό

όπως:

οικογενειακό ιστορικό νεφρικής νόσου, επίκτητα ή

● Η πλειοψηφία των παιδιών που ανιχνεύονται με

λοιμώδη νοσήματα, καθώς και τα πρόωρα ή τα χαμη-

παθολογικά ευρήματα μέσω του ανιχνευτικού

λού βάρους γέννησης νεογνά [4,5].

ελέγχου αποδεικνύεται ότι δεν έχει σημαντική

Συμπτώματα

υποκείμενη νεφρική νόσο. Η υποχρεωτική ετή-

σια εφαρμογή του ελέγχου στο Τόκιο για χρονι-

Η πάθηση παραμένει ασυμπτωματική σε πρώιμο στά-

κή περίοδο 13 ετών σε ασυμπτωματικά παιδιά

διο έως ότου επηρεαστεί σοβαρά η νεφρική λειτουρ-

σχολικής ηλικίας, ανίχνευσε νεφρική νόσο μόνο

γία με συνοδές επιδράσεις σε άλλα συστήματα (αναι-

στο 0,017% των παιδιών Δημοτικού και στο

μία, οστεοδυστροφία, καθυστέρηση της σωματικής

0,015% των παιδιών Γυμνασίου που ελέγχθηκαν

ανάπτυξης) [4].

[8]. Σε πρόσφατη μελέτη (2010), η στρατηγική

Θεραπεία

χρήσης του dipstick ούρων στο ιατρείο, για ανί-

Η θεραπευτική προσέγγιση περιλαμβάνει την αντιμε-

χνευση (≥1+) πρωτεϊνουρίας και/ή αιματουρίας

τώπιση της νεφροπάθειας, της υπέρτασης, του διαβή-

(χρήση δεδομένων από μεγάλες μελέτες σε παι-

τη ή της δυσλιπιδαιμίας, ενώ η εξέλιξη της νόσου σε

δικό πληθυσμό σχολικής ηλικίας με επανάληψη

νεφρική ανεπάρκεια απαιτεί αιμοκάθαρση ή μεταμό-

του dipstick ούρων επί θετικών ευρημάτων και

σχευση νεφρού [4].

περαιτέρω εκτίμηση επί επίμονων ευρημάτων)

οδήγησε στη διάγνωση χρόνιας νεφρικής νόσου

Πρόγνωση

σε μόλις 11 από τα 8.954 παιδιά που ελέγχθηκαν

Η πάθηση αποτελεί σοβαρό παγκόσμιο πρόβλημα δη-

[9-11]. Αυτό μεταφράζεται σε μια χαμηλή επί-

μόσιας υγείας με σημαντική νοσηρότητα και θνητό-

πτωση νόσου, μόλις 0,1% ή διαφορετικά δηλώ-

τητα και χαρακτηρίζεται από φτωχή ποιότητα ζωής,

νει ότι περίπου 800 παιδιά πρέπει να ελεγχθούν

με τελική έκβαση τη νεφρική ανεπάρκεια στην ηλικία

για να βρεθεί ένα παιδί με χρόνια νεφρική νόσο

των 20 ετών για ένα σημαντικό ποσοστό των παιδιών

[11].

που πάσχουν. Η αναμενόμενη επιβίωση ενός παιδιού

● Το ποσοστό των ψευδώς θετικών ευρημάτων

με νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου που υποβάλ-

μέσω του ανιχνευτικού ελέγχου είναι υψηλό

λεται σε αιμοκάθαρση υπολογίζεται περίπου στα 18

(75%–89%) [9-14]. Η πλειοψηφία των παιδιών

έτη, ενώ η θνητότητα των παιδιών που χρειάζονται

παρουσιάζει παροδικές ή καλοήθεις καταστά-

αιμοκάθαρση είναι 30–150 φορές μεγαλύτερη εκείνης

σεις που δεν σχετίζονται με νεφρική νόσο (συ-

του γενικού παιδικού πληθυσμού [6].

χνότερα ορθοστατική πρωτεϊνουρία). Τα παιδιά

αυτά καταλήγουν σε αχρείαστες επιπρόσθετες

150

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

εξετάσεις διαγνωστικής διερεύνησης, δαπανη-

ουρολοίμωξης και άλλων νεφρικών ανωμαλιών

ρές και ενίοτε παρεμβατικές (αιμοληψίες, απει-

ή συστηματικών παθήσεων. Τα περισσότερα

κονίσεις και δοκιμασίες νεφρικής λειτουργίας

παθολογικά ευρήματα που ανιχνεύτηκαν στη

με ακτινοβολία ή τοποθέτηση φλεβικής γραμ-

μελέτη (πυουρία) ήταν παροδικά ή ψευδώς

μής) που εκθέτουν την οικογένεια σε άγχος,

θετικά (86%) και το ποσοστό των βρεφών που

δυσανάλογο της σημαντικότητας των ευρημά-

βρέθηκε με πάθηση ήταν πολύ μικρό (<1% του

των, ενώ παράλληλα αυξάνουν το κόστος του

πληθυσμού που ελέγχθηκε είχε θετική καλλιέρ-

ελέγχου. Σε μελέτη για τον ανιχνευτικό έλεγχο

γεια ούρων).

με dipstick ούρων, 2.000 ασυμπτωματικών παι-

● Τέλος, παρόλο που η βακτηριουρία (και η γλυ-

διών στο πλαίσιο της πρωτοβάθμιας φροντίδας

κοζουρία) θεωρούνται επίσης παθολογικά

υγείας, το 7,9% των παιδιών βρέθηκε να έχει

ευρήματα της εξέτασης ούρων, στη συνήθη

παθολογικά ευρήματα πρωτεϊνουρίας ή αιμα-

παιδιατρική πράξη δεν γίνεται διάγνωση ου-

τουρίας στον αρχικό έλεγχο και μόλις το 0,85%

ρολοίμωξης (ή διαβήτη) σε ασυμπτωματικά

στον επανέλεγχο (δεύτερο dipstick), δηλώνο-

παιδιά με το dipstick ούρων. Η επίπτωση της

ντας το υψηλό ποσοστό των ψευδώς θετικών

ουρολοίμωξης στα παιδιά εκτιμάται μόλις 1%.

ευρημάτων (πρωτεϊνουρία 89% και αιματουρία

Παράλληλα, μόνο το 10% των παιδιών με ασυ-

88%) [12].

μπτωματική βακτηριουρία αναμένεται να εξελι-

● Η διενέργεια του dipstick ούρων δεν κοστίζει

χθεί σε συμπτωματική λοίμωξη, ενώ η έγκαιρη

ιδιαίτερα αλλά αποτελεί φτωχής ποιότητας μέ-

ανίχνευση και θεραπεία της δεν συσχετίζονται

θοδο διάγνωσης της χρόνιας νεφρικής νόσου.

με πρόληψη πιθανών ουρολοιμώξεων ή αποφυ-

Όταν στο ελάχιστο κόστος συμπεριλαμβάνο-

γή των σπάνιων μακροπρόθεσμων επιδράσεών

νται ο επανέλεγχος με δεύτερο dipstick ούρων

της στη νεφρική λειτουργία (πυελονεφρίτιδα,

και η μικροσκοπική ούρων επί θετικών ευρη-

υπέρταση, νεφρικές ουλές) [17-20].

μάτων καθώς και ο αιματολογικός έλεγχος με

παραπομπή σε ειδικό παιδονεφρολόγο επί επί-

Πρακτική σε άλλες χώρες

μονων ευρημάτων, το συνολικό κόστος ελέγχου

Στις ΗΠΑ, τις τελευταίες τρεις δεκαετίες σημειώ-

αποβαίνει αυξημένο για τη διάγνωση μιας πά-

θηκαν πολυάριθμες τροποποιήσεις στις συστάσεις

θησης με τόσο χαμηλή επίπτωση. Η υιοθέτηση

του ανιχνευτικού ελέγχου με εξέταση ούρων σε ασυ-

επομένως ενός τέτοιου ανιχνευτικού προγράμ-

μπτωματικά παιδιά. Οι αρχικές συστάσεις από την

ματος, δεν φαίνεται να αποτελεί αποτελεσματι-

American Academy of Pediatrics (1977 και 1992),

κή παρέμβαση στο πλαίσιο της πρωτοβάθμιας

υποστήριζαν τον έλεγχο σε 4 ηλικιακές περιόδους:

φροντίδας υγείας [11,12,14].

βρεφική (<1 έτους), προσχολική (1–4 ετών), σχολική

● Τα οφέλη από την πρώιμη διάγνωση της χρό-

(5–12 ετών) και εφηβική (13–20 ετών) [21]. Τα νεό-

νιας νεφρικής νόσου σε ασυμπτωματικά παιδιά

τερα ερευνητικά δεδομένα και η αμφισβήτηση του

δεν έχουν τεκμηριωθεί. Υπάρχει αβεβαιότητα

ελέγχου ρουτίνας σε ασυμπτωματικά παιδιά [12,22],

για το αν η έγκαιρη διάγνωση της νεφρικής

οδήγησε σε αναθεώρηση των συστάσεων το 2000, με

προσβολής στην παιδική ηλικία θα οδηγήσει σε

την εφαρμογή του ανιχνευτικού ελέγχου να αφορά

θεραπευτική παρέμβαση που θα τροποποιήσει

την ηλικία των 5 ετών και την εφηβεία [23]. Το 2007,

την τελική έκβαση της νόσου (φαίνεται μοιραία

ο ίδιος οργανισμός, ακολουθώντας τις οδηγίες της Νε-

η εξέλιξη σε νεφρική ανεπάρκεια). Ο ανιχνευτι-

φρολογικής Εταιρίας, απέσυρε την ανωτέρω σύσταση

κός έλεγχος ασυμπτωματικών παιδιών θα ήταν

και τάχθηκε κατά του ανιχνευτικού έλεγχου με εξέ-

δικαιολογημένος ως μέσο πρόληψης ή ελάττω-

ταση ούρων σε ασυμπτωματικά παιδιά και εφήβους,

σης της μελλοντικής νοσηρότητας και θνητό-

κυρίως λόγω έλλειψης δεδομένων υποστηρικτικών

τητας, αλλά τελικά δεν φαίνεται να ικανοποιεί

της συγκεκριμένης πρακτικής [24]. Σε σύσταση για

αυτό το βασικό κριτήριο [7,11,15].

μη εφαρμογή ανιχνευτικού ελέγχου με dipstick ούρων

για χρόνια νεφρική νόσο ή ασυμπτωματική βακτη-

● Πρόσφατη μελέτη (2013) που ερευνά την αξία

ριουρία, καταλήγουν πολλοί ακόμα οργανισμοί [17]:

της εφαρμογής του ανιχνευτικού ελέγχου σε

American Academy of Family Physicians (2002) [25],

ασυμπτωματικά βρέφη και νήπια (6–18 μη-

Canadian Task Force on Periodic Health Examination

νών), προσθέτει δεδομένα που τεκμηριώνουν

(1994) [18], US Preventive Services Task Force (1996

τη μη αποτελεσματικότητά του και στη βρεφι-

και 2004) [19,20], Institute for Clinical Systems

κή και νηπιακή ηλικία [16]. Ένας έλεγχος ρου-

Improvement (2002) [26].

τίνας με dipstick ούρων στις μικρές ηλικίες θα

είχε στόχο την αναγνώριση ασυμπτωματικής

Παρόλο που η τάση των ερευνητών σε Ευρώπη

151

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

και ΗΠΑ δεν είναι υποστηρικτική της εφαρμογής του

να αναθεωρηθούν ξανά στο μέλλον, με τον επιλεκτικό

ανιχνευτικού ελέγχου, ο μαζικός ετήσιος έλεγχος με

ανιχνευτικό έλεγχο παιδιών με παράγοντες κινδύνου

εξέταση ούρων στη σχολική ηλικία, αποτελεί καθιε-

νεφρικής νόσου να αποτελέσει εναλλακτική στρατηγι-

ρωμένη πρακτική στον Ασιατικό παιδικό πληθυσμό

κή που πρέπει να αξιολογηθεί.

(Ιαπωνία 1973, Ταϊβάν 1990, Κορέα 1998) [7].

Βιβλιογραφικές παραπομπές

Σε ανασκόπηση της βιβλιογραφίας για την Ασια-

1) Hogg RJ, et al. National Kidney Foundation’s Kidney

τική εμπειρία [27], διακρίνεται ομόφωνα μεταξύ των

Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical practice

ερευνητών η πεποίθηση ότι η εφαρμογή του μαζικού

guidelines for chronic kidney disease in children and

ανιχνευτικού ελέγχου στο σχολείο έχει οδηγήσει σε

adolescents: evaluation, classification, and stratification.

Pediatrics. 2003; 111:1416-21.

πρώιμη ανίχνευση σπειραματονεφρίτιδας με βελτίω-

2) Collins AJ, et al. US Renal Data System 2010 Annual

ση της τελικής της έκβασης. Στην Ιαπωνία, ο αριθμός

Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-

των εφήβων με νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου

Stage Renal Disease in the United States. Am J Kidney

μειώθηκε από 166 το 1984 σε 86 το 2002 [7]. Επιπλέ-

Dis. 2011; 57:A8, e1-e526.

ον, συγκριτικά με τις ΗΠΑ, φάνηκε ότι η συχνότητα

3) Warady BA, et al. Chronic kidney disease in children:

the global perspective. Pediatr Nephrol. 2007; 22:1999-

των ασθενών ηλικίας <20 ετών που φτάνουν σε νεφρι-

2009.

κή ανεπάρκεια τελικού σταδίου είναι 4 φορές μικρό-

4) Hajar F. Dipstick urine analysis screening among

τερη. Τα στοιχεία είναι ιδιαίτερα εντυπωσιακά στην

asymptomatic school children. N Am J Med Sci. 2011;

ηλικιακή ομάδα των εφήβων (6 έφηβοι/1.000.000

3:179-84.

υποβάλλονται σε θεραπεία τελικού σταδίου στην Ια-

5) Wong CJ, et al. CKiD (CKD in children) prospective

cohort study: a review of current findings. Am J Kidney

πωνία έναντι 30/1.000.000 στις ΗΠΑ) [7]. Θα μπο-

Dis. 2012; 60:1002-11.

ρούσε ίσως η μεθοδολογία που ακολουθείται στην

6) Assadi F. The epidemic of pediatric chronic kidney

Ασία, όπως ο καθιερωμένος έλεγχος αποκλειστικά

disease: the danger of skepticism. J Nephropathol.

δειγμάτων πρώτης πρωινής ούρησης (μείωση ψευδώς

2012; 1:61-4.

θετικών αποτελεσμάτων) να θεωρηθεί υπέρτερη. O

7) Hogg RJ. Screening for CKD in children: a global

controversy. Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4:509-15.

ρόλος του ανιχνευτικού ελέγχου, είναι γεγονός, ότι δεν

8) Murakami M, et al. Urinary screening of elementary

είναι ξεκάθαρος σε αυτή τη διαφορά. Οι λόγοι πιθανό-

and junior high-school children over a 13-year period in

τατα είναι πολυπαραγοντικοί και περιλαμβάνουν δια-

Tokyo. Pediatr Nephrol. 1991; 5:50-3.

φορές στον τύπο της νόσου ή την παρουσία επιβαρυ-

9) Vehaskari VM, et al. Isolated proteinuria: analysis of a

ντικών παραγόντων, όπως η παχυσαρκία, που ίσως να

school-age population. J Pediatr. 1982; 101:661-68.

συνεισφέρουν στην υψηλότερη συχνότητα δυσμενούς

10) Vehaskari VM, et al. Microscopic hematuria in

schoolchildren: epidemiology and clinicopathologic

εξέλιξης στις ΗΠΑ. Η αποτελεσματικότητα του Ασι-

evaluation. J Pediatr. 1979; 95:676-84.

ατικού προγράμματος πάντως δεν έχει ξεκαθαριστεί

11) Sekhar DL, et al. A cost-effectiveness analysis of

και οι μελέτες δεν περιλαμβάνουν επαρκή δεδομένα

screening urine dipsticks in well-child care. Pediatrics.

για το κόστος-όφελος αυτής της παρέμβασης [7].

2010; 125:660-3.

12) Kaplan RE, et al. Screening dipstick urinalysis: a time to

Προοπτικές

change. Pediatrics. 1997; 100:919-21.

Για μια γενική ομοφωνία, απαιτούνται πρόσφατη κα-

13) Gutgesell M. Practicality of screening urinalysis in

asymptomatic children in a primary care setting.

ταγραφή της επίπτωσης της χρόνιας νεφρικής νόσου

Pediatrics. 1978; 62:103-5.

(ειδικά στον Δυτικό κόσμο), συνυπολογίζοντας τα

14) Shajari A, et al. Benefit of urinalysis. Indian J Pediatr.

πρόσφατα δεδομένα της αύξησης της παιδικής παχυ-

2009; 76:639-41.

σαρκίας και υπέρτασης, έρευνες με μεγάλο χρονικό

15) Dodge WF, et al. Proteinuria and hematuria in school

διάστημα παρακολούθησης των παιδιών που ανιχνεύ-

children: epidemiology and early natural history. J.

Pediatr. 1976; 88:327-47.

ονται με πρώιμα σημεία νεφρικής προσβολής μέσω

16) Bereket G, et al. Use of urinalysis as a screening tool for

του προγράμματος ελέγχου, αλλά και τεκμηρίωση της

asymptomatic infants. Journal of Paediatrics and Child

επίδρασης της θεραπευτικής παρέμβασης στην τελική

Health. 2013; 49:458-61.

έκβαση της νόσου. Οι αναστολείς του μετατρεπτικού

17) Stephens MB, et al. Clinical inquiries. Is screening

urinalysis in children worthwhile? J Fam Pract. 2003;

ενζύμου αγγειοτενσίνης (angiotensin-converting-

52:894-5.

enzyme inhibitor), για παράδειγμα, φάνηκε να εμπο-

18) Canadian Task Force on the Periodic Health

δίζουν την εξέλιξη της νόσου σε νεφρική ανεπάρκεια

Examination. Screening for urinary infection in

τελικού σταδίου στους ενήλικες και ίσως παρόμοιο

asymptomatic infants and children. Ch. 21 in: The

αποτέλεσμα τεκμηριωθεί εν καιρώ και στα παιδιά,

Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care.

Ottawa, Canada: Canada Communication Group; 1994.

καθώς μελέτες αρχίζουν να γίνονται και στον παιδι-

19) US Preventive Services Task Force. Screening for

κό πληθυσμό [7]. Τέλος, οι συστάσεις ενδεχομένως

asymptomatic bacteriuria. Ch. 31 in: Guide to Clinical

152

Τεκμηρίωση των Κατευθυντήριων Οδηγιών

Preventive Services. 2nd edition. Williams & Wilkins.

1996.

20) U.S. Preventative Services Task Force. Screening for

asymptomatic bacteriuria: recommendation statement.

Agency for Healthcare Research and Quality. 2004.

Διαθέσιμο στο: www.uspreventiveservicestaskforce.org/

recommendations.htm

21) American Academy of Pediatrics. Recommendations for

preventive pediatric health care. In: Policy Reference

Guide: A Comprehensive Guide to AAP Policy

Statement.

22) Hoekelman RA. Is screening urinalysis worthwhile in

asymptomatic pediatric patients? Pediatr Ann. 1994;

23:459-60.

23) Committee on Practice and Ambulatory Medicine.

Recommendations for preventive pediatric health care.

Pediatrics. 2000; 105:645-46.

24) Committee on Practice and Ambulatory Medicine and

Bright Futures Steering Committee. Recommendations

for preventive pediatric health care. Pediatrics. 2007;

120:1376.

25) American Academy of Family Physicians. Summary

of Policy Recommendations for Periodic Health

Examinations. Kansas City, Mo: American Academy of

Family Physicians 2002.

26) Institute for Clinical Systems Improvement. Health

Care Guideline: Preventive Services for Children and

Adolescents. 18th edition. 2012. Διαθέσιμο στο: www.

icsi.org

27) Yap HK, et al. Role of urinary screening programmes

in children in the prevention of chronic kidney disease.

Ann Acad Med Singapore. 2005; 34:3-7.

153

Παραρτήματα

7. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΑ

Παράρτημα 1. Φύλλα παρακολούθησης παιδιών κατά τις

προληπτικές επισκέψεις πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας

Παράρτημα 2. Σύνοψη συστάσεων για τον ανιχνευτικό

έλεγχο παιδιών και εφήβων (screening) και την αναζήτηση

παραγόντων κινδύνου

Παράρτημα 3. Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή και Φύλλο

Ίατρικής Εξέτασης

Παράρτημα 4. Φύλλα βαθμολόγησης συστάσεων για

ανιχνευτικούς ελέγχους (screening)

154

Παραρτήματα

Παράρτημα 1. Φύλλα παρακολούθησης παιδιών κατά τις

προληπτικές επισκέψεις πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας

155

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 1–2 ΕΒΔΟΜΑΔΩΝ

Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης.

Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας.

ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

• Προγεννητικό ιστορικό

• Γενική κατάσταση

Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι

- Τρόπος σύλληψης

• Βάρος, μήκος, περίμετρος κεφαλής

ανησυχίες των γονέων σχετικά με την

- Προβλήματα κύησης

• Δέρμα

ανάπτυξη, την όραση και την ακοή

- Κάπνισμα

- Ίκτερος

• Προσηλώνει στιγμιαία σε πρόσωπα

- Φάρμακα/ουσίες

• Κεφαλή

• Κλείνει τα μάτια σε ξαφνικό και έντονο φως

- Προγεννητικός έλεγχος

- Πηγές, ραφές

• Δείχνει ενδιαφέρον για την ανθρώπινη φωνή

- Προηγούμενες κυήσεις/αποβολές

• Οφθαλμοί

• Στον θόρυβο ξαφνιάζεται και σταματά να

• Περιγεννητικό ιστορικό

- Επισκόπηση

κινείται

- Διάρκεια κύησης

- Οπτική συμπεριφορά

• Θηλάζει και καταπίνει καλά

- Τύπος τοκετού

- Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή

• Το κλάμα είναι αδιαφοροποίητο

- Βάρος γέννησης

• Αυτιά

ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ

- Προβλήματα/επιπλοκές

• Στοματική κοιλότητα

• Περίοδος προσαρμογής μετά τον τοκετό

- Νοσηλεία

- Σχιστίες

• Συναισθηματική κατάσταση της μητέρας

- Φάρμακα

• Αναπνευστικό

• Θλίψη μητρότητας

- Εμβόλια στη γέννηση

• Κυκλοφορικό

• Επιλόχειος κατάθλιψη/ψύχωση

• Πρόσφατο ιστορικό

- Ρυθμός

• Ζήλια ανάμεσα στα αδέλφια

• Διατροφή

- Τόνοι

• Δεσμός μητέρας-παιδιού, σωματική επαφή

- Αποκλειστικός μητρικός θηλασμός/

- Φυσήματα

• Ανάγκες του νεογνού

χορήγηση βιταμίνης D

- Ψηλάφηση μηριαίων

• Ύπνος

- Επαρκής πρόσληψη βάρους

• Κοιλιά

• Κλάμα, βρεφικοί κολικοί

- Κενώσεις/ουρήσεις

• Κήλες

ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ

- Τροποποιημένο γάλα αγελάδας

• Έξω γεννητικά όργανα

• Διατροφή

• Ύπνος

- Κορίτσια

- Υποστήριξη μητρικού θηλασμού

• Ίκτερος (παράγοντες κινδύνου)

- Αγόρια/πλήρης κάθοδος όρχεων

- Τεχνικές σίτισης

• Ανησυχίες γονέων

• Νευρικό

(κράτημα, σύλληψη θηλής)

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

- Συμμετρία

- Επάρκεια σίτισης

• Χρόνια προβλήματα υγείας

- Νεογνικά αντανακλαστικά

(κενώσεις, ουρήσεις, βάρος σώματος)

• Κληρονομικά νοσήματα

- Δυσραφισμοί

- Σε αδυναμία θηλασμού τροποποιημένο

• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος

• Μυοσκελετικό

γάλα αγελάδας/οδηγίες αποστείρωσης

• Προβλήματα όρασης και ακοής

- Ισχία (απαγωγή, συμμετρία, χειρισμοί

• Φροντίδα νεογνού

• Προβλήματα ψυχικής υγείας

Barlow & Ortolani)

- Καθαριότητα

• Χρήση αλκοόλ, ουσιών

- Παραμορφώσεις άκρου ποδός

(περιποίηση ομφαλού, μπάνιο)

• Κάπνισμα

- Ραιβόκρανο

- Συχνό πλύσιμο χεριών γονέων

• Θάνατοι

ΚΑΘΟΛΙΚΟΣ ΑΝΙΧΝΕΥΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

- Προστασία από έκθεση σε λοιμώξεις

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

• Ακοή

• Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση

• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο,

- Ωτοακουστικές εκπομπές ή προκλητά

προβλημάτων υγείας

υιοθεσία, άλλα άτομα)

δυναμικά στελέχους

• Ασφάλεια

• Υποστήριξη οικογένειας

• Προληπτικός έλεγχος νεογνών για

- Ασφάλεια στο αυτοκίνητο

• Μορφωτικό επίπεδο

υποθυρεοειδισμό, φαινυλκετονουρία,

- Μάρσιπος μεταφοράς

• Οικονομική κατάσταση, ανεργία

γαλακτοζαιμία, έλλειψη G6PD

- Χρήση καροτσιού

• Ασφαλιστική κάλυψη

- Κάρτα Guthrie

- Ύπνος (ύπτια θέση και συνθήκες)

ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

- Άλλαγμα, μπάνιο

ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

- Πτώσεις, εγκαύματα

Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων

• Κάπνισμα γονέων

 Ο μητρικός θηλασμός προασπίζει την

κινδύνου για:

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ

υγεία του παιδιού και της μητέρας και

• Διαταραχές όρασης

• Επόμενη επίσκεψη

ενισχύει τον δεσμό τους.

- Οφθαλμολογική εξέταση

• Εμβολιασμός

• Αναπτυξιακή δυσπλασία ισχίου

• Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή

- Υπερηχογράφημα ισχίου

(σε ηλικία 6 εβδομάδων)

156

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 2 ΜΗΝΩΝ

Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης.

Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας.

ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

• Προγεννητικό ιστορικό

• Γενική κατάσταση

Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι

- Τρόπος σύλληψης

• Βάρος, μήκος, περίμετρος κεφαλής

ανησυχίες των γονέων σχετικά με την

- Προβλήματα κύησης

• Δέρμα

ανάπτυξη, την όραση, την ακοή και τη

- Κάπνισμα

• Κεφαλή

συμπεριφορά

- Φάρμακα/ουσίες

- Σχήμα

• Σηκώνει το κεφάλι όταν είναι σε πρηνή θέση

- Προγεννητικός έλεγχος

- Πρόσθια πηγή

• Προσηλώνει σε πρόσωπο

- Προηγούμενες κυήσεις/αποβολές

• Οφθαλμοί

• Παρακολουθεί κίνηση

• Περιγεννητικό ιστορικό

- Επισκόπηση

• Διακρίνει τους ήχους της ομιλίας και παράγει

- Διάρκεια κύησης

- Οπτική συμπεριφορά

ήχους

- Τύπος τοκετού

- Στραβισμός

• Χαμογελά σε ανταπόκριση/κοινωνικό

- Βάρος γέννησης

- Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή

χαμόγελο

- Προβλήματα/επιπλοκές

• Αυτιά

• Διαφοροποιεί το κλάμα για έκφραση πείνας,

- Νοσηλεία

- Ακουστική συμπεριφορά

δυσφορίας, κούρασης

- Φάρμακα

• Στοματική κοιλότητα

ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ

- Συναισθηματική κατάσταση μητέρας

- Σχιστίες

• Υγεία της μητέρας (σωματική και ψυχική)

• Πρόσφατο ιστορικό

• Αναπνευστικό

• Προσαρμογή του πατέρα

- Προβλήματα, παθήσεις

• Κυκλοφορικό

• Φροντίδα των άλλων παιδιών

• Νοσηλείες

- Ρυθμός

• Διαδικασία προσκόλλησης

• Χειρουργεία

- Τόνοι

• Αλληλεπίδραση γονέων-βρέφους

• Αλλεργίες

- Φυσήματα

• Χειρισμοί που βοηθούν το βρέφος να

• Φάρμακα

- Ψηλάφηση μηριαίων

ηρεμήσει

• Εμβόλια

• Κοιλιά

• Καθημερινές ρουτίνες, ύπνος

• Διατροφή

• Κήλες

• Κινητική ωρίμανση, “tummy time”

- Αποκλειστικός μητρικός θηλασμός/

• Έξω γεννητικά όργανα

• Κλάμα, βρεφικοί κολικοί

χορήγηση βιταμίνης D

- Κορίτσια

ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ

- Επαρκής πρόσληψη βάρους

- Αγόρια/πλήρης κάθοδος όρχεων

• Διατροφή

- Κενώσεις

• Νευρικό

- Υποστήριξη μητρικού θηλασμού

- Τροποποιημένο γάλα αγελάδας

- Μυϊκός τόνος

- Επάρκεια σίτισης

• Ύπνος

- Συμμετρία

- Σε αδυναμία θηλασμού τροποποιημένο

• Ανησυχίες γονέων

- Νεογνικά αντανακλαστικά

γάλα αγελάδας/οδηγίες αποστείρωσης

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

• Μυοσκελετικό

• Φροντίδα βρέφους

• Χρόνια προβλήματα υγείας

- Ισχία (απαγωγή, συμμετρία, χειρισμοί

- Καθαριότητα

• Κληρονομικά νοσήματα

Barlow & Ortolani)

- Προστασία από έκθεση σε λοιμώξεις

• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος

- Παραμορφώσεις άκρου ποδός

• Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση

• Προβλήματα όρασης και ακοής

- Ραιβόκρανο

προβλημάτων υγείας

• Προβλήματα ψυχικής υγείας

ΚΑΘΟΛΙΚΟΣ ΑΝΙΧΝΕΥΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

• Ασφάλεια

• Χρήση αλκοόλ, ουσιών

• Ακοή

- Ασφάλεια στο αυτοκίνητο

• Κάπνισμα

- Επιβεβαίωση ελέγχου με ωτοακουστικές

- Μάρσιπος μεταφοράς

• Θάνατοι

εκπομπές ή προκλητά δυναμικά στελέχους

- Χρήση καροτσιού

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

- Επί θετικών ευρημάτων επιβεβαίωση

- Ύπνος (ύπτια θέση και συνθήκες)

• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο,

επανελέγχου

- Άλλαγμα, μπάνιο

υιοθεσία, άλλα άτομα)

ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

- Πτώσεις, εγκαύματα

• Υποστήριξη οικογένειας

ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

- Προφύλαξη από την ηλιακή ακτινοβολία

• Πρόσφατα συμβάντα στην οικογένεια

Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων

• Κάπνισμα γονέων

• Μορφωτικό επίπεδο

κινδύνου για:

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ

• Οικονομική κατάσταση, ανεργία

• Διαταραχές όρασης

• Επόμενη επίσκεψη

• Ασφαλιστική κάλυψη

- Οφθαλμολογική εξέταση

• Εμβολιασμός

• Αναπτυξιακή δυσπλασία ισχίου

• Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή

 Μεταφορά του βρέφους στο αυτοκίνητο

- Υπερηχογράφημα ισχίου

με σωστή τοποθέτηση και χρήση του

καθίσματος αυτοκινήτου

157

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 4 ΜΗΝΩΝ

Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης.

Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας.

ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

• Προγεννητικό ιστορικό

• Γενική κατάσταση

Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι

- Τρόπος σύλληψης

• Βάρος, μήκος, περίμετρος κεφαλής

ανησυχίες των γονέων σχετικά με την

- Προβλήματα κύησης

διορθωμένη ηλικία σε προωρότητα

ανάπτυξη, την όραση, την ακοή και τη

- Κάπνισμα

• Δέρμα

συμπεριφορά

- Φάρμακα/ουσίες

• Κεφαλή

• Κλωτσάει

- Προγεννητικός έλεγχος

- Σχήμα

• Στηρίζει το κεφάλι αν τοποθετηθεί στην

- Προηγούμενες κυήσεις/αποβολές

- Πρόσθια πηγή

καθιστή θέση

• Περιγεννητικό ιστορικό

• Οφθαλμοί

• Απλώνει να πιάσει αντικείμενα

- Διάρκεια κύησης

- Επισκόπηση

• Ακολουθεί κινήσεις μέσα στο οπτικό του

- Τύπος τοκετού

- Οπτική συμπεριφορά

πεδίο

- Βάρος γέννησης

- Στραβισμός

• Παρακολουθεί αντικείμενο που κινείται

- Προβλήματα/επιπλοκές

- Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή

οριζόντια και κάθετα

- Νοσηλεία

• Αυτιά

• Προκαλεί κοινωνικές αλληλεπιδράσεις

- Φάρμακα

- Ακουστική συμπεριφορά

• Ανταλλάσει φωνούλες με τους γονείς/

- Συναισθηματική κατάσταση μητέρας

• Στοματική κοιλότητα

πρωτοκουβέντα

• Πρόσφατο ιστορικό

• Αναπνευστικό

ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ

- Προβλήματα, παθήσεις

• Κυκλοφορικό

• Ρόλος γονέων

• Νοσηλείες

- Ρυθμός

• Αλληλεπίδραση γονέων-βρέφους

• Χειρουργεία

- Τόνοι

• Επιστροφή στην εργασία

• Αλλεργίες

- Φυσήματα

• Επιλογή προσώπου φροντίδας

• Φάρμακα

- Ψηλάφηση μηριαίων

• Ιδιοσυγκρασία βρέφους/αυτορρύθμιση

• Εμβόλια

• Κοιλιά

• Σταθερές καθημερινές ρουτίνες, οργάνωση

• Διατροφή

• Κήλες

ύπνου

- Αποκλειστικός μητρικός θηλασμός/

• Έξω γεννητικά όργανα

• “Tummy time”

χορήγηση βιταμίνης D και σιδήρου

- Κορίτσια

• Παιχνίδι

- Τροποποιημένο γάλα αγελάδας

- Αγόρια/πλήρης κάθοδος όρχεων

- Παιχνίδια με ήχο, χρώματα, μουσική,

• Κενώσεις

• Νευρικό

κίνηση, παιδικό γυμναστήριο

• Ύπνος

- Μυϊκός τόνος

- Παιχνίδια αλληλεπίδρασης με τους

• Ανησυχίες γονέων

- Συμμετρία

ενήλικες

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

- Νεογνικά αντανακλαστικά/εξασθένηση

ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ

• Χρόνια προβλήματα υγείας

• Μυοσκελετικό

• Διατροφή

• Κληρονομικά νοσήματα

- Ισχία (απαγωγή, συμμετρία)

- Μητρικός θηλασμός

• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος

- Παραμορφώσεις άκρου ποδός

- Σε αδυναμία θηλασμού τροποποιημένο

• Προβλήματα όρασης και ακοής

ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

γάλα αγελάδας

• Προβλήματα ψυχικής υγείας

ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

- Προγραμματισμός εισαγωγής στερεών

• Χρήση αλκοόλ, ουσιών

Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων

τροφών

• Κάπνισμα

κινδύνου για:

- Επάρκεια σίτισης

• Θάνατοι

• Διαταραχές όρασης

• Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

- Οφθαλμολογική εξέταση

προβλημάτων υγείας

• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο,

• Διαταραχές ακοής

• Ασφάλεια

υιοθεσία, άλλα άτομα)

- Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση

- Ασφάλεια στο αυτοκίνητο

• Υποστήριξη οικογένειας

• Σιδηροπενική αναιμία

- Μάρσιπος μεταφοράς

• Πρόσφατα συμβάντα στην οικογένεια

- Μέτρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη

- Χρήση καροτσιού

• Μορφωτικό επίπεδο

- Ύπνος, άλλαγμα, μπάνιο (θέση και

• Οικονομική κατάσταση, ανεργία

συνθήκες)

• Ασφαλιστική κάλυψη

- Εγκαύματα (μπάνιο, υγρά ροφήματα)

- Πτώσεις, ασφυξία, πνιγμός

- Προφύλαξη από την ηλιακή ακτινοβολία



• Κάπνισμα γονέων

Προφύλαξη από το παθητικό κάπνισμα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ

στο σπίτι και στο αυτοκίνητο

• Επόμενη επίσκεψη

• Εμβολιασμός

• Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή

158

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 6 ΜΗΝΩΝ

Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης.

Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας.

ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

• Προγεννητικό ιστορικό

• Γενική κατάσταση

Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι

- Τρόπος σύλληψης

• Βάρος, μήκος, περίμετρος κεφαλής

ανησυχίες των γονέων σχετικά με την

- Προβλήματα κύησης

διορθωμένη ηλικία σε προωρότητα

ανάπτυξη, την όραση, την ακοή και τη

- Κάπνισμα

• Δέρμα

συμπεριφορά

- Φάρμακα/ουσίες

• Κεφαλή

• Γυρίζει προς τους ήχους

- Προγεννητικός έλεγχος

- Σχήμα

• Χαίρεται να ανταλλάσει φωνούλες με τους

- Προηγούμενες κυήσεις/αποβολές

- Πρόσθια πηγή

γονείς

• Περιγεννητικό ιστορικό

• Οφθαλμοί

• Φωνοποιεί με ευχαρίστηση ή δυσαρέσκεια

- Διάρκεια κύησης

- Επισκόπηση

• Γυρίζει από την ύπτια θέση στο πλάι

- Τύπος τοκετού

- Οπτική συμπεριφορά

• Κάθεται με υποστήριξη (π.χ. μαξιλάρια)

- Βάρος γέννησης

- Στραβισμός (δοκιμασία κάλυψης)

• Φτάνει/αρπάζει αντικείμενα

- Προβλήματα/επιπλοκές

- Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή

• Φέρνει αντικείμενα στο στόμα

- Νοσηλεία

• Αυτιά

ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ

- Φάρμακα

- Ακουστική συμπεριφορά

• Ρόλος και ευθύνες γονέων

- Συναισθηματική κατάσταση μητέρας

• Στοματική κοιλότητα

• Πρόσωπα φροντίδας

• Πρόσφατο ιστορικό

• Αναπνευστικό

• Ιδιοσυγκρασία βρέφους/αυτορρύθμιση

- Προβλήματα, παθήσεις

• Κυκλοφορικό

• Γνωστική και κινητική ανάπτυξη

• Νοσηλείες

- Ρυθμός

• Γλωσσική και κοινωνική επικοινωνία

• Χειρουργεία

- Τόνοι

• Παιχνίδι

• Αλλεργίες

- Φυσήματα

- Παιχνίδια με ήχους, μαλακά, χρωματιστά

• Φάρμακα

- Ψηλάφηση μηριαίων

- Παιδικό γυμναστήριο, κύβοι, κρίκοι

• Εμβόλια

• Κοιλιά

ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ

• Διατροφή

• Κήλες

• Διατροφή

- Μητρικός θηλασμός/χορήγηση βιταμίνης D • Έξω γεννητικά όργανα

- Μητρικός θηλασμός

και σιδήρου

- Κορίτσια

- Τροποποιημένο γάλα αγελάδας

- Τροποποιημένο γάλα αγελάδας

- Αγόρια/πλήρης κάθοδος όρχεων

- Οδηγίες αποθηλασμού (εάν χρειάζεται)

- Εισαγωγή στερεών τροφών

• Νευρικό

- Στερεές τροφές

• Κενώσεις

- Μυϊκός τόνος

- Επάρκεια σίτισης

• Ύπνος

- Μυϊκή ισχύς

• Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση

• Ανησυχίες γονέων

- Συμμετρία

προβλημάτων υγείας

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

- Αντανακλαστικά

• Ασφάλεια

• Χρόνια προβλήματα υγείας

• Μυοσκελετικό

- Ασφάλεια στο αυτοκίνητο

• Κληρονομικά νοσήματα

- Ισχία (απαγωγή, συμμετρία)

- Χρήση καροτσιού

• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος

- Παραμορφώσεις άκρου ποδός

- Ύπνος, άλλαγμα, μπάνιο (θέση και

• Προβλήματα όρασης και ακοής

ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

συνθήκες)

• Προβλήματα ψυχικής υγείας

ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

- Εγκαύματα (μπάνιο, υγρά ροφήματα,

• Χρήση αλκοόλ, ουσιών

Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων

καυτές επιφάνειες)

• Κάπνισμα

κινδύνου για:

- Πτώσεις

• Θάνατοι

• Διαταραχές όρασης

- Ασφυξία, πνιγμός, εισρόφηση

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

- Οφθαλμολογική εξέταση

- Προφύλαξη από την ηλιακή ακτινοβολία

• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο,

• Διαταραχές ακοής

• Προφύλαξη από το παθητικό κάπνισμα

υιοθεσία, άλλα άτομα)

- Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ

• Υποστήριξη οικογένειας

• Σιδηροπενική αναιμία

• Επόμενη επίσκεψη

• Πρόσφατα συμβάντα στην οικογένεια

- Μέτρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη

• Εμβολιασμός

• Μορφωτικό επίπεδο

• Υπέρταση

• Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή

• Οικονομική κατάσταση, ανεργία

- Μέτρηση αρτηριακής πίεσης

• Ασφαλιστική κάλυψη

 Δεν συνιστάται η χρήση περπατούρας

159

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 9 ΜΗΝΩΝ

Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης.

Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας.

ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

• Προγεννητικό ιστορικό

• Γενική κατάσταση

Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι

• Περιγεννητικό ιστορικό

• Βάρος, μήκος, περίμετρος κεφαλής

ανησυχίες των γονέων σχετικά με την

• Πρόσφατο ιστορικό

διορθωμένη ηλικία σε προωρότητα

ανάπτυξη, την όραση, την ακοή και τη

- Προβλήματα, παθήσεις

• Δέρμα

συμπεριφορά

• Νοσηλείες

• Κεφαλή

• Κάθεται σταθερά

• Χειρουργεία

- Σχήμα

• Μπουσουλάει αρχικά προς τα πίσω

• Αλλεργίες

- Πρόσθια πηγή

• Προσπαθεί να σηκωθεί όρθιο

• Φάρμακα

• Οφθαλμοί

• Συλλαμβάνει και μεταφέρει αντικείμενα από

• Εμβόλια

- Επισκόπηση

το ένα χέρι στο άλλο

• Διατροφή

- Οπτική συμπεριφορά

• Χτυπά δυο κύβους μεταξύ τους

- Μητρικός θηλασμός/χορήγηση βιταμίνης D - Στραβισμός (δοκιμασία κάλυψης)

• Μιμείται ήχους και χειρονομίες

- Τροποποιημένο γάλα αγελάδας

- Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή

• Μπαμπαλίζει

- Στερεές τροφές

• Αυτιά

• Εμφανίζει φόβο για τους ξένους

• Κενώσεις

- Ακουστική συμπεριφορά

• Παίζει κοινωνικά παιχνίδια/«κουκου-τσα»

• Ύπνος

• Στοματική κοιλότητα

• Αναζητά αντικείμενο που πέφτει/μονιμότητα

• Ανησυχίες γονέων

• Αναπνευστικό

αντικειμένου

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

• Κυκλοφορικό

ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ

• Χρόνια προβλήματα υγείας

- Ρυθμός

• Άγχος αποχωρισμού

• Κληρονομικά νοσήματα

- Τόνοι

• Μονιμότητα του αντικειμένου

• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος

- Φυσήματα

• Νυχτερινά ξυπνήματα

• Προβλήματα όρασης και ακοής

- Ψηλάφηση μηριαίων

• Μεταβατικό αντικείμενο

• Προβλήματα ψυχικής υγείας

• Κοιλιά

• Όρια

• Χρήση αλκοόλ, ουσιών

• Κήλες

• Κινητικές δεξιότητες

• Κάπνισμα

• Έξω γεννητικά όργανα

• Παιχνίδι

• Θάνατοι

- Κορίτσια

- Παιχνίδια πολλαπλών δραστηριοτήτων

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

- Αγόρια/πλήρης κάθοδος όρχεων

- Μουσικά παιχνίδια, βιβλία

• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο,

• Νευρικό

- Οχήματα, κύβοι, κρίκοι

υιοθεσία, άλλα άτομα)

- Μυϊκός τόνος

- Κούνια

• Υποστήριξη οικογένειας

- Μυϊκή ισχύς

ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ

• Πρόσφατα συμβάντα στην οικογένεια

- Συμμετρία

• Διατροφή

• Μορφωτικό επίπεδο

- Αντανακλαστικά (προστατευτικά)

- Θηλασμός/απογαλακτισμός

• Οικονομική κατάσταση, ανεργία

• Μυοσκελετικό

- Στερεές τροφές

• Ασφαλιστική κάλυψη

- Ισχία (απαγωγή, συμμετρία)

- Έναρξη αυτόνομης σίτισης (φαγητό στο

- Παραμορφώσεις άκρου ποδός

χέρι)

ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

- Αποφυγή ζάχαρης, σκληρών τροφών

ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

• Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση

Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων

προβλημάτων υγείας

κινδύνου για:

• Ασφάλεια

• Διαταραχές όρασης

- Ασφάλεια στο αυτοκίνητο

- Οφθαλμολογική εξέταση

- Χρήση καροτσιού

• Διαταραχές ακοής

- Ύπνος, άλλαγμα, μπάνιο

- Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση

- Εγκαύματα (μπάνιο, υγρά ροφήματα,

• Σιδηροπενική αναιμία

καυτές επιφάνειες)

- Μέτρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη

- Πτώσεις

 Ανάδυση πιθανών κινητικών διαταραχών: • Υπέρταση

- Ασφυξία, πνιγμός, εισρόφηση

πρώιμα κλινικά σημεία

- Μέτρηση αρτηριακής πίεσης

- Δηλητηρίαση από φάρμακα και χημικά

- Ασφάλεια σε σκάλες, ντουλάπια,

συρτάρια, παράθυρα, μπαλκόνια, γωνίες

- Ασφαλή παιχνίδια

- Δεν συνιστάται η περπατούρα

- Προφύλαξη από την ηλιακή ακτινοβολία

• Προφύλαξη από το παθητικό κάπνισμα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ

• Επόμενη επίσκεψη

• Εμβολιασμός

• Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή

160

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 12–15 ΜΗΝΩΝ

Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης.

Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας.

ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

• Προγεννητικό ιστορικό

• Γενική κατάσταση

Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι

• Περιγεννητικό ιστορικό

• Βάρος, μήκος, περίμετρος κεφαλής

ανησυχίες των γονέων σχετικά με την

• Πρόσφατο ιστορικό

διορθωμένη ηλικία σε προωρότητα

ανάπτυξη, την όραση, την ακοή και τη

- Προβλήματα, παθήσεις

• Δέρμα

συμπεριφορά

• Νοσηλείες

• Κεφαλή

• Στηρίζεται και σηκώνεται όρθιο

• Χειρουργεία

• Πρόσθια πηγή

• Κάνει πλάγια βήματα υποστηριζόμενο

• Αλλεργίες

• Οφθαλμοί

• Χρησιμοποιεί ώριμη λαβή σύλληψης με

• Φάρμακα

- Επισκόπηση

δείκτη και αντίχειρα

• Εμβόλια

- Οπτική συμπεριφορά

• Τοποθετεί αντικείμενα σε κουτί

• Διατροφή

- Στραβισμός (δοκιμασία κάλυψης)

• Δείχνει με τον δείκτη

- Μητρικός θηλασμός

- Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή

• Παίζει παιχνίδια αλληλεπίδρασης

- Τροποποιημένο γάλα αγελάδας

• Αυτιά

(π.χ. «κουκου-τσα», «κόλλα το»)

- Στερεές τροφές

- Ακουστική συμπεριφορά

• Μιμείται δραστηριότητες

• Κενώσεις

• Στοματική κοιλότητα

• Παρατηρεί και ξεφυλλίζει βιβλία

• Ύπνος

• Αναπνευστικό

• Γνέφει αντίο

• Ανησυχίες γονέων

• Κυκλοφορικό

• Μπαμπαλίζει, βρεφική ιδιόγλωσσα

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

- Ρυθμός

• Ακολουθεί απλές εντολές

• Χρόνια προβλήματα υγείας

- Τόνοι

• Αναγνωρίζει πρόσωπα όταν του το ζητούν

• Κληρονομικά νοσήματα

- Φυσήματα

• Τρώει με τα χέρια, πίνει από κύπελλο

• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος

- Ψηλάφηση μηριαίων

ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ

• Προβλήματα όρασης και ακοής

• Κοιλιά

• Κινητική ωρίμανση

• Προβλήματα ψυχικής υγείας

• Κήλες

• Άγχος αποχωρισμού

• Χρήση αλκοόλ, ουσιών

• Έξω γεννητικά όργανα

• Καθημερινές συνήθειες

• Κάπνισμα

- Κορίτσια

• Όρια και πειθαρχία

• Θάνατοι

- Αγόρια/πλήρης κάθοδος όρχεων

• Παιχνίδι

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

• Νευρικό

- Παιχνίδια που μπορεί να στηρίζεται και να

• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο,

- Μυϊκός τόνος

τα σπρώχνει

υιοθεσία, άλλα άτομα)

- Μυϊκή ισχύς

- Μπάλες, κύβοι, κουτιά, κρίκοι με ράβδο

• Υποστήριξη οικογένειας

- Βάδιση

- Παιχνίδια πολλαπλών δραστηριοτήτων

• Πρόσφατα συμβάντα στην οικογένεια

• Μυοσκελετικό

- Μουσικά παιχνίδια

• Μορφωτικό επίπεδο

- Ισχία (απαγωγή, συμμετρία)

- Κουζινικά, κοινά αντικείμενα

• Οικονομική κατάσταση, ανεργία

- Κάτω άκρα

ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ

• Ασφαλιστική κάλυψη

ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

• Διατροφή

ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

- Θηλασμός/απογαλακτισμός

Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων

- Ενθάρρυνση αυτόνομης σίτισης (κύπελλο,

κινδύνου για:

κουτάλι, σίτιση με φαγητό οικογένειας)

• Διαταραχές όρασης

- Σταδιακή εισαγωγή μη αλεσμένων τροφών

- Οφθαλμολογική εξέταση

- Αποφυγή ζάχαρης, σκληρών τροφών

• Διαταραχές ακοής

• Στοματική υγιεινή

- Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση

- Καθαρισμός δοντιών

• Σιδηροπενική αναιμία

- Μη κοινή χρήση σκευών

- Μέτρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη

• Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση

• Υπέρταση

προβλημάτων υγείας

- Μέτρηση αρτηριακής πίεσης

• Ασφάλεια

• Τερηδόνα

- Ασφάλεια στο αυτοκίνητο

 Κινητική αυτονόμηση-Βάδιση

- Οδοντιατρική εξέταση

- Πτώσεις, δηλητηριάσεις

- Εγκαύματα (φωτιά, καυτές επιφάνειες,

μπάνιο)

- Ασφυξία, πνιγμός, εισρόφηση

- Ασφάλεια σε σκάλες, ντουλάπια,

συρτάρια, παράθυρα, μπαλκόνια, γωνίες

- Προφύλαξη από την ηλιακή ακτινοβολία

• Προφύλαξη από το παθητικό κάπνισμα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ

• Επόμενη επίσκεψη

• Εμβολιασμός

• Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή

161

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 18 ΜΗΝΩΝ

Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης.

Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας.

ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

• Προγεννητικό ιστορικό

• Γενική κατάσταση

Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι

• Περιγεννητικό ιστορικό

• Βάρος, μήκος, περίμετρος κεφαλής

ανησυχίες των γονέων σχετικά με την

• Πρόσφατο ιστορικό

διορθωμένη ηλικία σε προωρότητα

ανάπτυξη, την όραση, την ακοή και τη

- Προβλήματα, παθήσεις

• Δέρμα

συμπεριφορά

• Νοσηλείες

• Κεφαλή

• Περπατάει μόνο του

• Χειρουργεία

• Πρόσθια πηγή

• Ανεβαίνει σκαλοπάτια με υποστήριξη

• Αλλεργίες

- Σύγκλειση

• Φτιάχνει πύργο με 3-4 κύβους

• Φάρμακα

• Οφθαλμοί

• Δείχνει με τον δείκτη του στους άλλους κάτι

• Εμβόλια

- Επισκόπηση

που του προκαλεί ενδιαφέρον

• Διατροφή

- Οπτική συμπεριφορά

• Φέρνει αντικείμενα ή παιχνίδια στο γονιό για

• Κενώσεις

- Στραβισμός (δοκιμασία κάλυψης)

να μοιραστεί την εμπειρία μαζί του

• Ύπνος

- Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή

• Παίζει απλό συμβολικό παιχνίδι (π.χ.

• Ανησυχίες γονέων

• Αυτιά

παριστάνει ότι μιλάει στο τηλέφωνο)

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

- Ακουστική συμπεριφορά

• Λέει περίπου 5 λέξεις με νόημα

• Χρόνια προβλήματα υγείας

• Στοματική κοιλότητα

• Κατανοεί περίπου 50 λέξεις

• Κληρονομικά νοσήματα

- Δόντια, ούλα

• Εκτελεί απλές εντολές

• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος

• Αναπνευστικό

• Γνωρίζει τη χρήση καθημερινών

• Προβλήματα όρασης και ακοής

• Κυκλοφορικό

αντικειμένων (τηλέφωνο, βούρτσα, κουτάλι)

• Προβλήματα ψυχικής υγείας

- Ρυθμός

• Μπορεί να δείχνει μέρη του σώματός του

• Χρήση αλκοόλ, ουσιών

- Τόνοι

• Τρώει μόνο του με κουτάλι

• Κάπνισμα

- Φυσήματα

ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ

• Θάνατοι

- Ψηλάφηση μηριαίων

• Αυτονομία/προσκόλληση

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

• Κοιλιά

• Όρια και πειθαρχία

• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο,

• Έξω γεννητικά όργανα

• Σχέσεις μεταξύ αδελφών

υιοθεσία, άλλα άτομα)

- Κορίτσια

• Προαγωγή της γλωσσικής και κοινωνικής

• Υποστήριξη οικογένειας

- Αγόρια/πλήρης κάθοδος όρχεων

ανάπτυξης

• Πρόσφατα συμβάντα στην οικογένεια

• Νευρικό

• Μεταβατικά αντικείμενα

• Μορφωτικό επίπεδο

- Βάδιση

• Παιχνίδι

• Οικονομική κατάσταση, ανεργία

- Μυϊκός τόνος

- Φτυαράκια, κουβαδάκια

• Ασφαλιστική κάλυψη

• Μυοσκελετικό

- Μολύβια, κατασκευές, κύβοι, απλά παζλ

ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

- Τηλέφωνα, κουζινικά

ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

- Αυτοκινητάκια, κούκλες, ζωάκια, καρότσια

Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων

- Παιχνίδια με άμμο ή νερό

κινδύνου για:

- Βιβλία, τραγούδια

• Διαταραχές όρασης

ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ

- Οφθαλμολογική εξέταση

• Διατροφή

• Διαταραχές ακοής

- Θηλασμός/απογαλακτισμός

- Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση

- Ενθάρρυνση αυτόνομης σίτισης

• Σιδηροπενική αναιμία

- Μη αλεσμένο φαγητό οικογένειας

- Μέτρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη

- Αποφυγή ζάχαρης, σκληρών τροφών

• Υπέρταση

• Στοματική υγιεινή

- Μέτρηση αρτηριακής πίεσης

- Καθαρισμός δοντιών

 Όρια και πειθαρχία

• Τερηδόνα

• Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση

 Πρώιμη αναγνώριση αυτισμού

- Οδοντιατρική εξέταση

προβλημάτων υγείας

• Ασφάλεια

- Ασφάλεια στο αυτοκίνητο

- Πτώσεις, εγκαύματα, δηλητηριάσεις

- Ασφάλεια στο νερό

- Ασφάλεια στην παιδική χαρά

- Προφύλαξη από την ηλιακή ακτινοβολία

• Προφύλαξη από το παθητικό κάπνισμα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ

• Επόμενη επίσκεψη

• Εμβολιασμός

• Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή

162

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 2–2,5 ΕΤΩΝ

Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης.

Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας.

ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

• Προγεννητικό ιστορικό

• Γενική κατάσταση

Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι

• Περιγεννητικό ιστορικό

• Βάρος, ύψος, περίμετρος κεφαλής, ΔΜΣ

ανησυχίες των γονέων σχετικά με την

• Πρόσφατο ιστορικό

• Δέρμα

ανάπτυξη, την όραση, την ακοή και τη

- Προβλήματα, παθήσεις

• Κεφαλή

συμπεριφορά

• Νοσηλείες

• Οφθαλμοί

• Τρέχει με σχετική ευκολία

• Χειρουργεία

- Επισκόπηση

• Ανεβαίνει σκάλα με βοήθεια

• Αλλεργίες

- Αδρή εκτίμηση όρασης

• Κατασκευάζει πύργο με 5-8 κύβους

• Φάρμακα

- Στραβισμός (δοκιμασία κάλυψης)

• Κρατάει μολύβι/μουτζουρώνει

• Εμβόλια

- Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή

• Δείχνει μέρη του σώματός του

• Διατροφή

• Αυτιά

• Συναρμολογεί απλά παζλ

• Κενώσεις

- Αδρή εκτίμηση ακοής

• Εκτελεί διπλή εντολή

• Ύπνος

• Στοματική κοιλότητα

• Αναγνωρίζει αντικείμενα σε εικόνες

• Παιδικός σταθμός

- Δόντια, ούλα

• Ονοματίζει αντικείμενα

• Ανησυχίες γονέων

• Αναπνευστικό

• Συνδυάζει δύο ή και περισσότερες λέξεις

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

• Κυκλοφορικό

• Αρχίζει να συναλλάσσεται με άλλα παιδιά

• Χρόνια προβλήματα υγείας

- Ρυθμός

στο παιχνίδι

• Κληρονομικά νοσήματα

- Τόνοι

• Παιχνίδι προσποίησης

• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος

- Φυσήματα

ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ

• Προβλήματα όρασης και ακοής

- Ψηλάφηση μηριαίων

• Αυτορρύθμιση/συγκέντρωση

• Προβλήματα ψυχικής υγείας

• Κοιλιά

• Προαγωγή επικοινωνίας και γλώσσας

• Χρήση αλκοόλ, ουσιών

• Έξω γεννητικά όργανα

• Όρια και πειθαρχία

• Κάπνισμα

• Νευρικό

• Ύπνος

• Θάνατοι

• Μυοσκελετικό

• Οικογενειακά γεύματα

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

• Προσαρμογή σε παιδικό σταθμό

• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο,

ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

• Αγωγή τουαλέτας

υιοθεσία, άλλα άτομα)

Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων

• Παιχνίδι

• Υποστήριξη οικογένειας

κινδύνου για:

- Κύβοι, ενσφηνώσεις, απλά παζλ

• Πρόσφατα συμβάντα στην οικογένεια

• Διαταραχές όρασης

- Πλάσιμο, ζωγράφισμα

• Μορφωτικό επίπεδο

- Οφθαλμολογική εξέταση

- Παιχνίδια μίμησης και ρόλων (κουζινικά,

• Οικονομική κατάσταση, ανεργία

• Διαταραχές ακοής

κούκλες, αυτοκινητάκια, μεταμφιέσεις)

• Ασφαλιστική κάλυψη

- Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση

- Βιβλία, παραμύθια, τραγούδια

• Σιδηροπενική αναιμία

- Ποδήλατο, κούνια, τσουλήθρα, μπάλα

- Μέτρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη

ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ

• Υπέρταση

• Διατροφή

- Μέτρηση αρτηριακής πίεσης

- Αυτόνομη σίτιση, ιδιοτροπίες

• Δυσλιπιδαιμία

- Γεύματα με την οικογένεια

- Εργαστηριακός έλεγχος λιπιδίων

- Αποφυγή ζάχαρης

• Τερηδόνα

• Στοματική υγιεινή

- Οδοντιατρική εξέταση

- Βούρτσισμα πρωί-βράδυ

• Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση

προβλημάτων υγείας

• Ασφάλεια

 Γλωσσική ανάπτυξη και επικοινωνία

- Ασφάλεια στο αυτοκίνητο

 Αγωγή τουαλέτας

- Ασφάλεια στο ποδήλατο (οδηγός γονέας)

- Ασφάλεια στο νερό (θάλασσα, πισίνα)

- Ασφάλεια πεζού

- Πτώσεις, εγκαύματα, δηλητηριάσεις

- Παιδική χαρά

- Κατοικίδια ζώα

- Προφύλαξη από την ηλιακή ακτινοβολία

• Προφύλαξη από το παθητικό κάπνισμα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ

• Επόμενη επίσκεψη

• Εμβολιασμός

• Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή

163

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 4 ΕΤΩΝ

Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης.

Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας.

ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

• Προγεννητικό ιστορικό

• Γενική κατάσταση

Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι

• Περιγεννητικό ιστορικό

• Βάρος, ύψος, ΔΜΣ

ανησυχίες των γονέων σχετικά με την

• Πρόσφατο ιστορικό

• Αρτηριακή πίεση

ανάπτυξη, την όραση, την ακοή και τη

- Προβλήματα, παθήσεις

• Δέρμα

συμπεριφορά

• Νοσηλείες

• Κεφαλή

• Ανεβαίνει σκάλες πόδι-σκαλί

• Χειρουργεία

• Οφθαλμοί

• Τρέχει με έλεγχο και σταθερότητα

• Αλλεργίες

- Επισκόπηση

• Κλωτσάει, πετάει μπάλα

• Φάρμακα

- Οπτική οξύτητα (με οπτότυπο)

• Κρατάει λειτουργικά μολύβι

• Εμβόλια

- Στραβισμός (δοκιμασία κάλυψης)

• Αντιγράφει κύκλο και σταυρό

• Διατροφή

- Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή

• Ζωγραφίζει άνθρωπο

• Έλεγχος σφιγκτήρων

• Αυτιά

• Ονοματίζει τουλάχιστον τέσσερα χρώματα

• Ύπνος

- Αδρή εκτίμηση ακοής

• Μετράει μέχρι το 5

• Παιδικός σταθμός

• Στοματική κοιλότητα

• Κατανοεί και χρησιμοποιεί απλές έννοιες

• Ανησυχίες γονέων

- Δόντια, ούλα

τόπου και χρόνου

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

• Αναπνευστικό

• Παρακολουθεί παραμύθια

• Χρόνια προβλήματα υγείας

• Κυκλοφορικό

• Ομιλία κατανοητή από τους ξένους

• Κληρονομικά νοσήματα

- Ρυθμός

• Παιχνίδι προσποίησης με φαντασία

• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος

- Τόνοι

• Παίζει σε ομάδα παιδιών

• Προβλήματα όρασης και ακοής

- Φυσήματα

• Γδύνεται μόνο του, ντύνεται με βοήθεια

• Προβλήματα ψυχικής υγείας

- Ψηλάφηση μηριαίων

ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ

• Χρήση αλκοόλ, ουσιών

• Κοιλιά

• Προαγωγή γλωσσικής και γνωστικής

• Κάπνισμα

• Έξω γεννητικά όργανα

ανάπτυξης

• Θάνατοι

• Νευρικό

• Παιχνίδι

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

• Μυοσκελετικό

• Προσχολικό πλαίσιο

• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο,

ΚΑΘΟΛΙΚΟΣ ΑΝΙΧΝΕΥΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

• Όρια-Πειθαρχία

υιοθεσία, άλλα άτομα)

• Όραση

• Ύπνος

• Υποστήριξη οικογένειας

- Μέτρηση οπτικής οξύτητας με οπτότυπο

• Σεξουαλικότητα

• Πρόσφατα συμβάντα στην οικογένεια

ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

• Ταυτότητα φύλου

• Μορφωτικό επίπεδο

ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ

• Οικονομική κατάσταση, ανεργία

Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων

• Διατροφή

• Ασφαλιστική κάλυψη

κινδύνου για:

- Αυτόνομη σίτιση, ιδιοτροπίες

• Διαταραχές ακοής

- Γεύματα με την οικογένεια

- Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση

- Αποφυγή ζάχαρης

• Σιδηροπενική αναιμία

• Στοματική υγιεινή

- Μέτρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη

- Επίσκεψη σε οδοντίατρο

• Δυσλιπιδαιμία

- Βούρτσισμα πρωί-βράδυ

- Εργαστηριακός έλεγχος λιπιδίων

• Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση

προβλημάτων υγείας

• Ασφάλεια

- Ασφάλεια στο αυτοκίνητο

 Προσαρμογή σε πλαίσιο προσχολικής

- Ασφάλεια στο ποδήλατο

αγωγής

- Ασφάλεια στο νερό (θάλασσα, πισίνα)

 Εκτίμηση της οπτικής οξύτητας

- Ασφάλεια πεζού

- Πτώσεις, εγκαύματα, δηλητηριάσεις

- Παιδική χαρά

- Κατοικίδια ζώα

- Προφύλαξη από την ηλιακή ακτινοβολία

• Προφύλαξη από το παθητικό κάπνισμα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ

• Επόμενη επίσκεψη

• Εμβολιασμός

• Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή

164

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 5–6 ΕΤΩΝ

Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης.

Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας.

ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

• Προγεννητικό ιστορικό

• Γενική κατάσταση

Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι

• Περιγεννητικό ιστορικό

• Βάρος, ύψος, ΔΜΣ

ανησυχίες των γονέων σχετικά με την

• Πρόσφατο ιστορικό

• Αρτηριακή πίεση

ανάπτυξη, την όραση, την ακοή και τη

- Προβλήματα, παθήσεις

• Δέρμα

συμπεριφορά

• Νοσηλείες

• Κεφαλή

• Στέκεται στο ένα πόδι για 5 δευτερόλεπτα

• Χειρουργεία

• Οφθαλμοί

• Κάνει 5-10 βήματα κουτσό

• Αλλεργίες

- Επισκόπηση

• Κατεβαίνει σκάλες πόδι-σκαλί

• Φάρμακα

- Οπτική οξύτητα (με οπτότυπο)

• Ώριμη σύλληψη μολυβιού

• Εμβόλια

- Στραβισμός (δοκιμασία κάλυψης)

• Αντιγράφει γεωμετρικά σχήματα

• Διατροφή

- Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή

• Ζωγραφίζει άνθρωπο και σπίτι

• Φυσική δραστηριότητα

• Αυτιά

• Μπορεί να γράψει το όνομά του

• Ύπνος

- Αδρή εκτίμηση ακοής

• Κόβει σχήματα με το ψαλίδι

• Ανησυχίες γονέων

• Στοματική κοιλότητα

• Πετά και πιάνει μπάλα

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

- Δόντια, ούλα

• Μιλάει καθαρά/γραμματικά σωστά

• Χρόνια προβλήματα υγείας

• Αναπνευστικό

• Μπορεί να διηγηθεί μια απλή ιστορία

• Κληρονομικά νοσήματα

• Κυκλοφορικό

• Καταλαβαίνει τις χρονικές έννοιες

• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος

- Ρυθμός

• Μετράει 10 ή περισσότερα αντικείμενα

• Προβλήματα όρασης και ακοής

- Τόνοι

• Αναγνωρίζει γράμματα και αριθμούς

• Προβλήματα ψυχικής υγείας

- Φυσήματα

• Γνωρίζει τις ημέρες της εβδομάδας

• Χρήση αλκοόλ, ουσιών

- Ψηλάφηση μηριαίων

• Αυτοεξυπηρετείται

• Κάπνισμα

• Κοιλιά

ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ

• Θάνατοι

• Έξω γεννητικά όργανα

• Όρια και πειθαρχία

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

• Νευρικό

• Εδραίωση οικογενειακών ρουτίνων

• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο,

• Μυοσκελετικό

• Φυσική δραστηριότητα

υιοθεσία, άλλα άτομα)

ΚΑΘΟΛΙΚΟΣ ΑΝΙΧΝΕΥΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

• Τηλεόραση

• Υποστήριξη οικογένειας

• Όραση

• Προαγωγή σχολικής ετοιμότητας

• Πρόσφατα συμβάντα στην οικογένεια

- Μέτρηση οπτικής οξύτητας με οπτότυπο

• Ανάπτυξη ηθικής

• Μορφωτικό επίπεδο

εάν δεν έχει γίνει έως τώρα

• Σεξουαλικότητα

• Οικονομική κατάσταση, ανεργία

ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

• Πρόληψη σεξουαλικής κακοποίησης

• Ασφαλιστική κάλυψη

ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ

Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων

• Διατροφή

κινδύνου για:

- Αυτόνομη σίτιση, ιδιοτροπίες

• Διαταραχές ακοής

- Γεύματα με την οικογένεια

- Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση

- Αποφυγή ζάχαρης

• Σιδηροπενική αναιμία

• Στοματική υγιεινή

- Μέτρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη

- Επίσκεψη σε οδοντίατρο

• Δυσλιπιδαιμία

- Βούρτσισμα πρωί-βράδυ

- Εργαστηριακός έλεγχος λιπιδίων

• Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση

προβλημάτων υγείας

• Ασφάλεια

- Ασφάλεια στο αυτοκίνητο

 Σχολική ετοιμότητα

- Ασφάλεια στο ποδήλατο

- Ασφάλεια στο νερό (θάλασσα, πισίνα)

- Ασφάλεια πεζού

- Πτώσεις, εγκαύματα, δηλητηριάσεις

- Παιδική χαρά

- Κατοικίδια ζώα

- Προφύλαξη από την ηλιακή ακτινοβολία

• Προφύλαξη από το παθητικό κάπνισμα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ

• Επόμενη επίσκεψη

• Εμβολιασμός

• Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή

165

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 7–8 ΕΤΩΝ

Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης.

Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας.

ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

• Προγεννητικό ιστορικό

• Γενική κατάσταση

Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι

• Περιγεννητικό ιστορικό

• Βάρος, ύψος, ΔΜΣ

ανησυχίες των γονέων σχετικά με την

• Πρόσφατο ιστορικό

• Αρτηριακή πίεση

ανάπτυξη, την όραση, την ακοή και τη

- Προβλήματα, παθήσεις

• Δέρμα

συμπεριφορά

• Νοσηλείες

• Κεφαλή

• Κάνει ποδήλατο χωρίς βοηθητικές ρόδες

• Χειρουργεία

• Οφθαλμοί

• Αναπτύσσει κινητικές δεξιότητες όπως

• Αλλεργίες

- Επισκόπηση

σχοινάκι, τρέξιμο, μπάλα

• Φάρμακα

- Οπτική οξύτητα (με οπτότυπο)

• Γράφει καλά και γρήγορα

• Εμβόλια

- Στραβισμός (δοκιμασία κάλυψης)

• Συγκεντρώνεται ικανοποιητικά στις σχολικές

• Διατροφή

- Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή

εργασίες

• Φυσική δραστηριότητα

• Αυτιά

• Συμμορφώνεται με τους κανόνες

• Ύπνος

- Αδρή εκτίμηση ακοής

• Αναγνωρίζει σωστό και λάθος

• Ανησυχίες γονέων

• Στοματική κοιλότητα

• Οι φιλίες γίνονται σημαντικές

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

- Δόντια, ούλα

• Ανεξαρτητοποιείται σταδιακά από την

• Χρόνια προβλήματα υγείας

• Αναπνευστικό

οικογένεια

• Κληρονομικά νοσήματα

• Κυκλοφορικό

ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ

• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος

- Ρυθμός

• Προσαρμογή στο σχολείο και τυχόν

• Προβλήματα όρασης και ακοής

- Τόνοι

προβλήματα

• Προβλήματα ψυχικής υγείας

- Φυσήματα

• Ενίσχυση της αυτονόμησης

• Χρήση αλκοόλ, ουσιών

- Ψηλάφηση μηριαίων

• Ενίσχυση της αυτοεκτίμησης

• Κάπνισμα

• Κοιλιά

• Φυσική δραστηριότητα

• Θάνατοι

• Έξω γεννητικά όργανα

• Υποστήριξη της κοινωνικής ζωής του

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

• Νευρικό

παιδιού

• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο,

• Μυοσκελετικό

ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ

υιοθεσία, άλλα άτομα)

ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

• Διατροφή

• Υποστήριξη οικογένειας

ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

- Γεύματα με την οικογένεια

• Πρόσφατα συμβάντα στην οικογένεια

Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων

- Ισορροπημένη διατροφή

• Μορφωτικό επίπεδο

κινδύνου για:

- Περιορισμός ζάχαρης

• Οικονομική κατάσταση, ανεργία

• Διαταραχές όρασης

• Στοματική υγιεινή

• Ασφαλιστική κάλυψη

- Οφθαλμολογική εξέταση

- Ανατολή μόνιμων δοντιών

• Διαταραχές ακοής

- Επίσκεψη σε οδοντίατρο

- Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση

- Κανόνες στοματικής υγιεινής

• Σιδηροπενική αναιμία

(βούρτσισμα, στοματικό διάλυμα)

- Μέτρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη

• Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση

• Δυσλιπιδαιμία

προβλημάτων υγείας

- Εργαστηριακός έλεγχος λιπιδίων

• Ασφάλεια

- Ασφάλεια στο αυτοκίνητο

- Ασφάλεια στο ποδήλατο (οδηγός το παιδί)

- Ασφάλεια στο δρόμο

 Σχολική προσαρμογή

- Ασφάλεια σε αθλητικές δραστηριότητες

 Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής -

- Ασφάλεια στο κολύμπι

Υπερκινητικότητας (ΔΕΠ-Υ)

- Τηλεόραση, ηλεκτρονικά μέσα, διαδίκτυο

- Κινητό τηλέφωνο

- Σεξουαλική παρενόχληση/παραβίαση

- Προφύλαξη από την ηλιακή ακτινοβολία

• Προφύλαξη από το παθητικό κάπνισμα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ

• Επόμενη επίσκεψη

• Εμβολιασμός

• Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή

166

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 9 ΕΤΩΝ

Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης.

Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας.

ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

• Προγεννητικό ιστορικό

• Γενική κατάσταση

Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι

• Περιγεννητικό ιστορικό

• Βάρος, ύψος, ΔΜΣ

ανησυχίες των γονέων σχετικά με την

• Πρόσφατο ιστορικό

• Αρτηριακή πίεση

ανάπτυξη, την όραση, την ακοή και τη

- Προβλήματα, παθήσεις

• Δέρμα

συμπεριφορά

• Νοσηλείες

• Κεφαλή

• Σχολική επίδοση

• Χειρουργεία

• Οφθαλμοί

• Σχέση με συνομήλικους

• Αλλεργίες

- Επισκόπηση

• Σχέση με οικογένεια

• Φάρμακα

- Οπτική οξύτητα (με οπτότυπο)

• Τήρηση κανόνων

• Εμβόλια

- Στραβισμός (δοκιμασία κάλυψης)

• Συγκέντρωση/οργάνωση

• Διατροφή

- Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή

ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ

• Φυσική δραστηριότητα

• Αυτιά

• Προσαρμογή στο σχολείο

• Ύπνος

- Αδρή εκτίμηση ακοής

• Ενίσχυση της αυτονόμησης

• Ανησυχίες γονέων

• Στοματική κοιλότητα

• Ενίσχυση της αυτοεκτίμησης

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

- Δόντια, ούλα

• Φυσική δραστηριότητα

• Χρόνια προβλήματα υγείας

• Αναπνευστικό

• Υποστήριξη της κοινωνικής ζωής του

• Κληρονομικά νοσήματα

• Κυκλοφορικό

παιδιού

• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος

- Ρυθμός

ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ

• Προβλήματα όρασης και ακοής

- Τόνοι

• Διατροφή

• Προβλήματα ψυχικής υγείας

- Φυσήματα

- Γεύματα με όλη την οικογένεια

• Χρήση αλκοόλ, ουσιών

- Ψηλάφηση μηριαίων

- Ισορροπημένη διατροφή

• Κάπνισμα

• Κοιλιά

- Περιορισμός ζάχαρης

• Θάνατοι

• Έξω γεννητικά όργανα

• Στοματική υγιεινή

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

- Στάδιο σεξουαλικής ωρίμανσης

- Ανατολή μόνιμων δοντιών

• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο,

• Στήθος

- Επίσκεψη σε οδοντίατρο

υιοθεσία, άλλα άτομα)

- ♀ Στάδιο σεξουαλικής ωρίμανσης

- Κανόνες στοματικής υγιεινής

• Υποστήριξη οικογένειας

- ♂ Γυναικομαστία

(βούρτσισμα, στοματικό διάλυμα)

• Πρόσφατα συμβάντα στην οικογένεια

• Νευρικό

• Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση

• Μορφωτικό επίπεδο

• Μυοσκελετικό

προβλημάτων υγείας

• Οικονομική κατάσταση, ανεργία

- Σπονδυλική στήλη, έλεγχος σκολίωσης

• Ασφάλεια

• Ασφαλιστική κάλυψη

ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

- Ασφάλεια στο αυτοκίνητο

ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

- Ασφάλεια στο ποδήλατο (οδηγός το παιδί)

Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων

- Ασφάλεια στο δρόμο

κινδύνου για:

- Ασφάλεια σε αθλητικές δραστηριότητες

• Διαταραχές όρασης

- Ασφάλεια στο κολύμπι

- Οφθαλμολογική εξέταση

- Τηλεόραση, ηλεκτρονικά μέσα, διαδίκτυο

• Διαταραχές ακοής

- Κινητό τηλέφωνο

 Μαθησιακές δυσκολίες

- Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση

- Σεξουαλική παρενόχληση/παραβίαση

 Κοινωνική προσαρμογή/παρέες

• Σιδηροπενική αναιμία

- Προφύλαξη από την ηλιακή ακτινοβολία

- Μέτρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη

• Προφύλαξη από το παθητικό κάπνισμα

• Δυσλιπιδαιμία

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ

- Εργαστηριακός έλεγχος λιπιδίων

• Επόμενη επίσκεψη

• Εμβολιασμός

• Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή

167

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 11–12 ΕΤΩΝ

Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης.

Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας.

ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

• Προγεννητικό ιστορικό

• Γενική κατάσταση

Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι

• Περιγεννητικό ιστορικό

• Βάρος, ύψος, ΔΜΣ

ανησυχίες των γονέων και του εφήβου

• Πρόσφατο ιστορικό

• Αρτηριακή πίεση

σχετικά με την ανάπτυξη, την όραση, την

- Προβλήματα, παθήσεις

• Δέρμα

ακοή και τη συμπεριφορά

• Νοσηλείες

- Ακμή

• Σωματική ανάπτυξη, υγεία, εικόνα σώματος

• Χειρουργεία

• Κεφαλή

• Συναισθηματική ωρίμανση, διαχείριση

• Αλλεργίες

• Οφθαλμοί

συναισθημάτων, σεξουαλικότητα

• Φάρμακα

- Επισκόπηση

• Συμπεριφορές που θέτουν σε κίνδυνο

• Εμβόλια

- Οπτική οξύτητα (με οπτότυπο)

την υγεία και την ασφάλεια του εφήβου

• Διατροφή

- Στραβισμός (δοκιμασία κάλυψης)

(σχολικός εκφοβισμός, ατυχήματα)

• Φυσική δραστηριότητα

- Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή

• Σχολική επίδοση

• Ύπνος

• Αυτιά

• Ύπνος

• Ψυχική υγεία

- Αδρή εκτίμηση ακοής

ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ

• Ανησυχίες γονέων

• Στοματική κοιλότητα

• Ενημέρωση σχετικά με τις αλλαγές της

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

- Δόντια, ούλα

εφηβείας (σωματική, ψυχολογική,κοινωνική,

• Χρόνια προβλήματα υγείας

• Θυρεοειδής

σεξουαλική ανάπτυξη)

• Κληρονομικά νοσήματα

- Ψηλάφηση

• Σεβασμός του προσωπικού χώρου του

• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος

• Αναπνευστικό

εφήβου

• Προβλήματα όρασης και ακοής

• Κυκλοφορικό

• Έντονες μεταπτώσεις στη διάθεση του

• Προβλήματα ψυχικής υγείας

- Ρυθμός

εφήβου, άγχος

• Χρήση αλκοόλ, ουσιών

- Τόνοι

• Φυσική δραστηριότητα, αθλητισμός

• Κάπνισμα

- Φυσήματα

• Γονεϊκά όρια

• Θάνατοι

- Ψηλάφηση μηριαίων

• Πίεση από συνομιλήκους

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

• Κοιλιά

ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ

• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο,

• Έξω γεννητικά όργανα

• Διατροφή

υιοθεσία, άλλα άτομα)

- ♀ Στάδιο σεξουαλικής ωρίμανσης

- Ισορροπημένη διατροφή

• Υποστήριξη οικογένειας

- ♂ Στάδιο σεξουαλικής ωρίμανσης,

- Αποφυγή καφεΐνης, ενεργειακών ποτών,

• Πρόσφατα συμβάντα στην οικογένεια

φίμωση, εξέταση όρχεων (υδροκήλη,

αλκοόλ

• Μορφωτικό επίπεδο

κιρσοκήλη, κ.ά.)

• Διαταραχές διατροφής

• Οικονομική κατάσταση, ανεργία

• Στήθος

• Στοματική υγιεινή

• Ασφαλιστική κάλυψη

- ♀ Στάδιο σεξουαλικής ωρίμανσης

• Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση

- ♂ Γυναικομαστία

προβλημάτων υγείας

• Νευρικό

• Τηλεόραση, ηλεκτρονικά μέσα, διαδίκτυο

• Μυοσκελετικό

• Κινητό τηλέφωνο

- Σπονδυλική στήλη, έλεγχος σκολίωσης

• Πρόληψη βίας και εκφοβισμού (bullying)

ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

• Ασφάλεια

ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

- Αλκοόλ/κάπνισμα/χρήση ουσιών

Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων

- Ασφάλεια στο αυτοκίνητο

κινδύνου για:

- Ασφάλεια στο δίκυκλο

• Διαταραχές όρασης

- Ασφάλεια σε αθλητικές δραστηριότητες

 Προσαρμογή παιδιού και οικογένειας

- Οφθαλμολογική εξέταση

- Σεξουαλική υγεία

στις αλλαγές της εφηβείας

• Διαταραχές ακοής

- Σεξουαλική παρενόχληση/παραβίαση

- Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση

- Προφύλαξη από την ηλιακή ακτινοβολία

• Σιδηροπενική αναιμία

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ

- Μέτρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη

• Επόμενη επίσκεψη

• Δυσλιπιδαιμία

• Εμβολιασμός

- Εργαστηριακός έλεγχος λιπιδίων

• Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή

• Καρδιακά προβλήματα που μπορεί να

εκδηλωθούν κατά την άσκηση

- Προαθλητικός έλεγχος/ΗΚΓ 12 απαγωγών

(εάν μετέχει σε ανταγωνιστικό αθλητισμό)

168

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 14–15 ΕΤΩΝ

Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης.

Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας.

ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

• Προγεννητικό ιστορικό

• Γενική κατάσταση

Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι

• Περιγεννητικό ιστορικό

• Βάρος, ύψος, ΔΜΣ

ανησυχίες των γονέων και του εφήβου

• Πρόσφατο ιστορικό

• Αρτηριακή πίεση

σχετικά με την ανάπτυξη, την όραση, την

- Προβλήματα, παθήσεις

• Δέρμα

ακοή και τη συμπεριφορά

• Νοσηλείες

- Ακμή

• Σωματική υγεία, εικόνα σώματος, ύπνος

• Χειρουργεία

• Κεφαλή

• Συναισθηματική κατάσταση (ευερεθιστότητα,

• Αλλεργίες

• Οφθαλμοί

επιθετικότητα, πλήξη, ανασφάλεια, σχέσεις)

• Φάρμακα

- Επισκόπηση

• Σεξουαλικότητα (ενημέρωση, ασφάλεια)

• Εμβόλια

- Οπτική οξύτητα (με οπτότυπο)

• Συμπεριφορές που θέτουν σε κίνδυνο

• Ψυχική υγεία

- Στραβισμός (δοκιμασία κάλυψης)

την υγεία και την ασφάλεια του εφήβου

• Έμμηνος ρύση

- Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή

(κάπνισμα, αλκοόλ, παράνομες ουσίες,

• Ανησυχίες γονέων

• Αυτιά

σχολικός εκφοβισμός, ατυχήματα)

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

- Αδρή εκτίμηση ακοής

• Σχολική επίδοση

• Χρόνια προβλήματα υγείας

• Στοματική κοιλότητα

ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ

• Κληρονομικά νοσήματα

- Δόντια, ούλα

• Ενημέρωση σχετικά με τις αλλαγές

• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος

• Θυρεοειδής

του παιδιού στην εφηβεία (σωματική,

• Προβλήματα όρασης και ακοής

- Ψηλάφηση

ψυχολογική, κοινωνική, σεξουαλική

• Προβλήματα ψυχικής υγείας

• Αναπνευστικό

ανάπτυξη)

• Χρήση αλκοόλ, ουσιών

• Κυκλοφορικό

• Σεβασμός του προσωπικού χώρου του

• Κάπνισμα

- Ρυθμός

εφήβου

• Θάνατοι

- Τόνοι

• Έντονες μεταπτώσεις στη διάθεση του

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

- Φυσήματα

εφήβου, άγχος

• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο,

- Ψηλάφηση μηριαίων

• Φυσική δραστηριότητα, αθλητισμός

υιοθεσία, άλλα άτομα)

• Κοιλιά

• Γονεϊκά όρια

• Υποστήριξη οικογένειας

• Έξω γεννητικά όργανα

• Πίεση από συνομιλήκους, εκφοβισμός

• Πρόσφατα συμβάντα στην οικογένεια

- ♀ Στάδιο σεξουαλικής ωρίμανσης

ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ

• Μορφωτικό επίπεδο

- ♂ Στάδιο σεξουαλικής ωρίμανσης,

• Διατροφή

• Οικονομική κατάσταση, ανεργία

φίμωση, εξέταση όρχεων (υδροκήλη,

- Ισορροπημένη διατροφή

• Ασφαλιστική κάλυψη

κιρσοκήλη, κ.ά.)

- Αποφυγή καφεΐνης, ενεργειακών ποτών,

• Στήθος

αλκοόλ

- ♀ Στάδιο σεξουαλικής ωρίμανσης

• Διαταραχές διατροφής

- ♂ Γυναικομαστία

• Στοματική υγιεινή

• Νευρικό

• Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση

• Μυοσκελετικό

προβλημάτων υγείας

- Σπονδυλική στήλη, έλεγχος σκολίωσης

• Τηλεόραση, ηλεκτρονικά μέσα, διαδίκτυο

ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

• Κινητό τηλέφωνο

 Ακρωνύμιο Ψυχοκοινωνικής Εκτίμησης

ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

• Πρόληψη βίας και εκφοβισμού (bullying)

για Εφήβους

Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων

• Ασφάλεια

H (HOME) – οικογενειακό περιβάλλον

κινδύνου για:

- Αλκοόλ/κάπνισμα/χρήση ουσιών

E (EDUCATION) – εκπαίδευση

• Διαταραχές όρασης

- Ασφάλεια στο αυτοκίνητο

E (EATING) – διατροφή

- Οφθαλμολογική εξέταση

- Ασφάλεια στο δίκυκλο

A (ACTIVITIES) – δραστηριότητες

• Διαταραχές ακοής

- Ασφάλεια σε αθλητικές δραστηριότητες

D (DRUGS) – ουσίες

- Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση

- Σεξουαλική υγεία

S (SEX/SEXUALITY) – σεξουαλικότητα

• Σιδηροπενική αναιμία

- Σεξουαλική παρενόχληση/παραβίαση

S (SUICIDE/DEPRESSION) – κατάθλιψη/

- Μέτρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη

- Προφύλαξη από την ηλιακή ακτινοβολία

αυτοκτονία

• Δυσλιπιδαιμία

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ

S (SAFETY) – ασφάλεια

- Εργαστηριακός έλεγχος λιπιδίων

• Επόμενη επίσκεψη

• Σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις

• Εμβολιασμός

- Εργαστηριακός έλεγχος για χλαμύδια

• Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή

(NAATS)

• Καρδιακά προβλήματα που μπορεί να

εκδηλωθούν κατά την άσκηση

- Προαθλητικός έλεγχος/ΗΚΓ 12 απαγωγών

(εάν μετέχει σε ανταγωνιστικό αθλητισμό)

169

ΦΥΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΠΑΙΔΙΩΝ

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ 17–18 ΕΤΩΝ

Περιλαμβάνονται τα κύρια σημεία επικέντρωσης της εξέτασης.

Δεν υποκαθιστά την πλήρη φυσική εξέταση, ούτε την ανάγκη για εξατομικευμένη αντιμετώπιση κάθε παιδιού και οικογένειας.

ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

• Προγεννητικό ιστορικό

• Γενική κατάσταση

Συζητούνται οι παρατηρήσεις και οι

• Περιγεννητικό ιστορικό

• Βάρος, ύψος, ΔΜΣ

ανησυχίες των γονέων και του εφήβου

• Πρόσφατο ιστορικό

• Αρτηριακή πίεση

σχετικά με την ανάπτυξη, την όραση, την

- Προβλήματα, παθήσεις

• Δέρμα

ακοή και τη συμπεριφορά

• Νοσηλείες

- Ακμή

• Σωματική υγεία, εικόνα σώματος, ύπνος

• Χειρουργεία

• Κεφαλή

• Συναισθηματική κατάσταση, σχέσεις

• Αλλεργίες

• Οφθαλμοί

• Σεξουαλικότητα (ενημέρωση, ασφάλεια)

• Φάρμακα

- Επισκόπηση

• Συμπεριφορές που θέτουν σε κίνδυνο

• Εμβόλια

- Οπτική οξύτητα (με οπτότυπο)

την υγεία και την ασφάλεια του εφήβου

• Ψυχική υγεία

- Στραβισμός (δοκιμασία κάλυψης)

(κάπνισμα, αλκοόλ, παράνομες ουσίες,

• Έμμηνος ρύση

- Ρόδινη ανταύγεια αμφιβληστροειδή

σχολικός εκφοβισμός, ατυχήματα)

• Ανησυχίες γονέων

• Αυτιά

• Σχολική επίδοση

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

- Αδρή εκτίμηση ακοής

ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ & ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ

• Χρόνια προβλήματα υγείας

• Στοματική κοιλότητα

• Σεβασμός του προσωπικού χώρου του

• Κληρονομικά νοσήματα

- Δόντια, ούλα

εφήβου

• Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος

• Θυρεοειδής

• Έντονες μεταπτώσεις στη διάθεση του

• Προβλήματα όρασης και ακοής

- Ψηλάφηση

εφήβου, άγχος

• Προβλήματα ψυχικής υγείας

• Αναπνευστικό

• Φυσική δραστηριότητα, αθλητισμός

• Χρήση αλκοόλ, ουσιών

• Κυκλοφορικό

• Γονεϊκά όρια

• Κάπνισμα

- Ρυθμός

• Πίεση από συνομιλήκους, εκφοβισμός

• Θάνατοι

- Τόνοι

ΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

- Φυσήματα

• Διατροφή

• Οικογένεια (μονογονεϊκή, διαζύγιο,

- Ψηλάφηση μηριαίων

- Ισορροπημένη διατροφή

υιοθεσία, άλλα άτομα)

• Κοιλιά

- Αποφυγή καφεΐνης, ενεργειακών ποτών,

• Υποστήριξη οικογένειας

• Έξω γεννητικά όργανα

αλκοόλ

• Πρόσφατα συμβάντα στην οικογένεια

- ♀ Στάδιο σεξουαλικής ωρίμανσης

• Διαταραχές διατροφής

• Μορφωτικό επίπεδο

- ♂ Στάδιο σεξουαλικής ωρίμανσης,

• Στοματική υγιεινή

• Οικονομική κατάσταση, ανεργία

φίμωση, εξέταση όρχεων (υδροκήλη,

• Εκπαίδευση γονέων στην αντιμετώπιση

• Ασφαλιστική κάλυψη

κιρσοκήλη, κ.ά.)

προβλημάτων υγείας

• Στήθος

• Τηλεόραση, ηλεκτρονικά μέσα, διαδίκτυο

- ♀ Στάδιο σεξουαλικής ωρίμανσης

• Κινητό τηλέφωνο

- ♂ Γυναικομαστία

• Πρόληψη βίας και εκφοβισμού (bullying)

• Νευρικό

• Ασφάλεια

• Μυοσκελετικό

- Αλκοόλ/κάπνισμα/χρήση ουσιών

- Σπονδυλική στήλη, έλεγχος σκολίωσης

- Ασφάλεια στο αυτοκίνητο

ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

- Ασφάλεια στο δίκυκλο

 Ακρωνύμιο Ψυχοκοινωνικής Εκτίμησης

ΕΠΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

- Ασφάλεια σε αθλητικές δραστηριότητες

για Εφήβους

Συνιστάται έλεγχος επί παραγόντων

- Σεξουαλική υγεία

H (HOME) – οικογενειακό περιβάλλον

κινδύνου για:

- Σεξουαλική παρενόχληση/παραβίαση

E (EDUCATION) – εκπαίδευση

• Διαταραχές όρασης

- Προφύλαξη από την ηλιακή ακτινοβολία

E (EATING) – διατροφή

- Οφθαλμολογική εξέταση

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ

A (ACTIVITIES) – δραστηριότητες

• Διαταραχές ακοής

• Επόμενη επίσκεψη

D (DRUGS) – ουσίες

- Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση

• Εμβολιασμός

S (SEX/SEXUALITY) – σεξουαλικότητα

• Σιδηροπενική αναιμία

• Πιθανός έλεγχος ή παραπομπή

S (SUICIDE/DEPRESSION) – κατάθλιψη/

- Μέτρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη

αυτοκτονία

• Δυσλιπιδαιμία

S (SAFETY) – ασφάλεια

- Εργαστηριακός έλεγχος λιπιδίων

• Σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις

- Εργαστηριακός έλεγχος για χλαμύδια

(NAATS)

• Καρδιακά προβλήματα που μπορεί να

εκδηλωθούν κατά την άσκηση

- Προαθλητικός έλεγχος/ΗΚΓ 12 απαγωγών

(εάν μετέχει σε ανταγωνιστικό αθλητισμό)

170

Παραρτήματα

Παράρτημα 2. Σύνοψη συστάσεων για τον ανιχνευτικό

έλεγχο παιδιών και εφήβων (screening) και την αναζήτηση

παραγόντων κινδύνου

171

Πίνακας Π2.1

Σύνοψη συστάσεων για τον ανιχνευτικό έλεγχο παιδιών και εφήβων (screening)

Α) Συστάσεις εφαρμογής ανιχνευτικού ελέγχου (screening)

Βαθμο-

λόγηση

Θέμα

Σύσταση

σύστασης 1

Σχόλια

1

Ανιχνευτικοί έλεγχοι που συνιστώνται για καθολική εφαρμογή σε όλα τα παιδιά

1.1 Παλμική οξυμετρία σε

Συνιστάται η εφαρμογή οργανωμένου καθολικού

νεογνά

ανιχνευτικού ελέγχου του κορεσμού σε οξυγόνο του

αρτηριακού αίματος όλων των νεογνών με παλμική

οξυμετρία για την ανίχνευση συγγενών καρδιοπαθειών.

Β-1

Συνιστάται ο έλεγχος να γίνεται μετά τη συμπλήρωση

του 1ου 24ώρου ζωής, κατά προτίμηση στο μαιευτήριο.

1.2 Έλεγχος ακοής σε

Συνιστάται η εφαρμογή οργανωμένου καθολικού

νεογνά

ανιχνευτικού ελέγχου ακοής με τη μέτρηση

ωτοακουστικών εκπομπών ή/και προκλητών δυναμικών

στελέχους σε όλα τα νεογνά για την ανίχνευση

συγγενούς βαρηκοΐας.

Β-2

Συνιστάται ο έλεγχος να γίνεται πριν από την έξοδο από

το μαιευτήριο, και πάντως μέσα στον πρώτο μήνα της

ζωής.

1.3 Έλεγχος οπτικής

Συνιστάται καθολικός ανιχνευτικός έλεγχος οπτικής

οξύτητας σε ηλικία

οξύτητας των παιδιών ηλικίας 3,5–5 ετών με τη χρήση

Β-1

3,5–5 ετών

κατάλληλου οπτοτύπου.

2

Παρακλινικοί ανιχνευτικοί έλεγχοι που συνιστώνται για επιλεκτική εφαρμογή σε παιδιά υψηλού κινδύνου

2.1 Έλεγχος ισχίων με Υ/Η Συνιστάται υπερηχογραφικός έλεγχος των ισχίων στα

Δεν συνιστάται

σε νεογνά

βρέφη υψηλού κινδύνου για αναπτυξιακή δυσπλασία

καθολικός έλεγχος

του ισχίου, κατά προτίμηση σε ηλικία περίπου 6

Β-3

εβδομάδων.2

(Βαθμολόγηση: Β-2)

2.2 Έλεγχος παιδιών για

Συνιστάται έλεγχος για σιδηροπενική αναιμία με

σιδηροπενική αναιμία

μέτρηση αιμοσφαιρίνης ή αιματοκρίτη σε παιδιά

Δεν συνιστάται

υψηλού κινδύνου. Η ηλικία διενέργειας του

C-3

καθολικός έλεγχος

εργαστηριακού ελέγχου εξατομικεύεται ανάλογα με

(Βαθμολόγηση: C-2)

τους παράγοντες κινδύνου.2

2.3 Έλεγχος παιδιών και

Συνιστάται ανιχνευτικός έλεγχος δυσλιπιδαιμίας σε

εφήβων για

παιδιά και εφήβους 2–18 ετών υψηλού κινδύνου για

δυσλιπιδαιμία

πρώιμη καρδιαγγειακή νόσο ή δυσλιπιδαιμία.2

Συνιστάται ο έλεγχος να γίνεται με λιπιδόγραμμα

Δεν συνιστάται

νηστείας (ολική χοληστερόλη/TC, υψηλής πυκνότητας

Β-3

καθολικός έλεγχος

λιποπρωτεΐνη/ΗDL-C, χαμηλής πυκνότητας

(Βαθμολόγηση: Β-2)

λιποπρωτεΐνη/LDL-C, τριγλυκερίδια) ή με προσδιορισμό

της non-HDL-C (TC μείον ΗDL-C) ανεξαρτήτως

νηστείας.

2.4 Έλεγχος εφήβων για

Συνιστάται ετήσιος ανιχνευτικός έλεγχος με NAATs για

Δεν συνιστάται

λοίμωξη από χλαμύδια

λοίμωξη από χλαμύδια των σεξουαλικά ενεργών εφήβων

καθολικός έλεγχος

υψηλού κινδύνου για νοσήματα που μεταδίδονται με

Β-3

σεξουαλική επαφή.2

(Βαθμολόγηση: Β-3)

2.5 Προαθλητικός έλεγχος

Συνιστάται οι έφηβοι και νεαροί ενήλικες που μετέχουν

εφήβων με ΗΚΓ

σε ανταγωνιστικό αθλητισμό2, από την ηλικία των 12

ετών, να υποβάλλονται ανά 2ετία σε προαθλητικό

έλεγχο, με λήψη οικογενειακού και ατομικού ιστορικού,

κλινική εξέταση, μέτρηση αρτηριακής πίεσης και ΗΚΓ

C-2

12 απαγωγών, με στόχο την έγκαιρη αναγνώριση

πιθανών καρδιαγγειακών παθήσεων που είναι δυνατόν

να προκαλέσουν αιφνίδιο θάνατο κατά την άσκηση.

172

Συστάσεις εφαρμογής ανιχνευτικού ελέγχου (screening), συνέχεια

Βαθμο-

λόγηση

Θέμα

Σύσταση

σύστασης 1

Σχόλια

3

Παρακλινικοί έλεγχοι που αξιολογήθηκαν και δεν προτείνονται για ασυμπτωματικά παιδιά

3.1 Pap test σε κορίτσια

Δεν συνιστάται ανιχνευτικός έλεγχος για δυσπλασία/

εφηβικής ηλικίας

καρκίνο του τραχήλου της μήτρας με Pap test σε

ασυμπτωματικά κορίτσια εφηβικής ηλικίας (<21 ετών),

Β-1

ανεξαρτήτως χρόνου έναρξης σεξουαλικών επαφών.

3.2 Εξέταση ούρων σε

Δεν συνιστάται ανιχνευτικός έλεγχος με ταινία

παιδιά και εφήβους

διηθητικού χαρτιού (dipstick) ούρων για χρόνια νεφρική

C-2

νόσο σε ασυμπτωματικά παιδιά και εφήβους.

3.3 Προαθλητικός έλεγχος

Δεν συνιστάται η προσθήκη Υ/Η καρδιάς στον

εφήβων με Υ/Η καρδιάς προαθλητικό έλεγχο εφήβων και νεαρών ενηλίκων που

μετέχουν σε ανταγωνιστικό αθλητισμό, παρά μόνο επί

C-2

παθολογικών ευρημάτων από τον κλινικό έλεγχο ή το

ΗΚΓ.

Β) Συστάσεις ενσωμάτωσης του ελέγχου στην προληπτική κλινική εξέταση

Θέμα

Συνιστώμενος έλεγχος

Σχόλια

4

Ενσωμάτωση του ελέγχου στη λήψη ιστορικού

4.1 Υψηλός κίνδυνος για

Ερωτήσεις σχετικά με παράγοντες κινδύνου. Αφορά

διαταραχές όρασης

παιδιά κάθε ηλικίας.2

4.2 Υψηλός κίνδυνος για

Ερωτήσεις σχετικά με παράγοντες κινδύνου. Αφορά

διαταραχές ακοής

παιδιά κάθε ηλικίας.2

4.3 Υψηλός κίνδυνος για

Ερωτήσεις σχετικά με παράγοντες κινδύνου. Αφορά

υπέρταση

παιδιά <3 ετών.2

4.4 Υψηλός κίνδυνος για

Ερωτήσεις σχετικά με παράγοντες κινδύνου. Αφορά

τερηδόνα

παιδιά κάθε ηλικίας (κυρίως μετά την ανατολή

δοντιών).2

5

Ενσωμάτωση του ελέγχου στη φυσική εξέταση

5.1 Αναπτυξιακή

Κλινικός έλεγχος ισχίων που περιλαμβάνει τους

Δεν συνιστάται εξέταση με

δυσπλασία ισχίου

χειρισμούς Barlow και Ortolani στους πρώτους 3 μήνες

χαρακτήρα προγράμματος

ζωής, έλεγχος ισχίων/κάτω άκρων έως την ηλικία της

καθολικού ανιχνευτικού ελέγχου

ανεξάρτητης βάδισης (στο πλαίσιο της προληπτικής

εξέτασης πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας).

(Βαθμολόγηση: D-3)

5.2 Σκολίωση

Εξέταση σπονδυλικής στήλης, δοκιμασία επίκυψης σε

Δεν συνιστάται εξέταση με

εφήβους ≥9 ετών (στο πλαίσιο της προληπτικής

χαρακτήρα προγράμματος

εξέτασης πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας).

καθολικού ανιχνευτικού ελέγχου

(Βαθμολόγηση: C-2)

5.3 Υπέρταση

Μέτρηση ΑΠ σε παιδιά ≥3 ετών και εφήβους (στο

Δεν συνιστάται εξέταση με

πλαίσιο της προληπτικής εξέτασης πρωτοβάθμιας

χαρακτήρα προγράμματος

φροντίδας υγείας).

καθολικού ανιχνευτικού ελέγχου

(Βαθμολόγηση: C-2)

Σημειώσεις

1) Η βαθμολόγηση των συστάσεων αφορά τις παραμέτρους:

(α) Ποιότητα της τεκμηρίωσης, με βαθμολόγηση:

A – Καλά σχεδιασμένες τυχαιοποιημένες και διαγνωστικές μελέτες σε κατάλληλους πληθυσμούς.

B – Τυχαιοποιημένες μελέτες με μεθοδολογικούς περιορισμούς ή πολλές μελέτες παρατήρησης που συμφωνούν μεταξύ τους.

C – Αναλυτικές μελέτες παρατήρησης.

D – Μη αναλυτικές μελέτες, γνώμη ειδικών, αναφορά ή ακολουθία περιστατικών.

(β) Ισχύς της σύστασης, με βαθμολόγηση:

1 – Ισχυρή σύσταση.

2 – Απλή σύσταση.

3 – Δυνητική επιλογή της σύστασης.

(Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με το σύστημα βαθμολόγησης: βλέπε κείμενο, ενότητα 1.4 και AAP Steering Committee on Quality Improvement and Management. Classifying recommendations for clinical practice guidelines. Pediatrics 2004; 114:874-7.) 2) Βλέπε Πίνακα Π2.2 για παράγοντες κινδύνου.

Συντομογραφίες

ΑΠ: αρτηριακή πίεση, ΗΚΓ: ηλεκτροκαρδιογράφημα, Υ/Η: υπερηχογράφημα, HDL-C: High Density Lipoprotein, LDL-C: Low Density Lipoprotein, NAATs: Nucleic Acid Amplification Tests, Pap test: εξέταση Παπανικολάου, TC: ολική χοληστερόλη.

173

Πίνακας Π2.2

Σύνοψη συστάσεων για την αναζήτηση παραγόντων κινδύνου

Αναφορά σε

Παράγοντες κινδύνου

Πίνακα Π2.1

1) Παράγοντες κινδύνου για αναπτυξιακή δυσπλασία του ισχίου:

(α) Ισχιακή προβολή, ιδίως σε κορίτσια.

Γραμμή 2.1

(β) Θετικό οικογενειακό ιστορικό (συγγένεια 1ου ή 2ου βαθμού), ιδίως σε κορίτσια.

2) Παράγοντες κινδύνου για σιδηροπενική αναιμία:

(α) Προωρότητα (ΔΚ <37 εβδ.), χαμηλό βάρος γέννησης (<2.500 g), πολύδυμη κύηση, μη καλά

ρυθμιζόμενος διαβήτης κύησης.

(β) Δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε σίδηρο:

 Θηλάζοντα βρέφη >4–6 μηνών που δεν λαμβάνουν συμπλήρωμα σιδήρου.

 Θηλάζοντα βρέφη >6 μηνών που δεν λαμβάνουν στερεές τροφές πλούσιες σε σίδηρο.

 Βρέφη <12 μηνών που καταναλώνουν φρέσκο γάλα αγελάδας, κατσίκας ή σόγιας (χωρίς σίδηρο).

Γραμμή 2.2

 Παιδιά 1–5 ετών που πίνουν >700 ml/ημέρα γάλα αγελάδας, κατσίκας ή σόγιας.

(γ) Παχυσαρκία (ΔΜΣ για φύλο και ηλικία ≥97η ΕΘ ή αντίστοιχα κριτήρια IOTF).

(δ) Περιοριστικές δίαιτες.

(ε) Χρόνια απώλεια αίματος, υποκείμενο νόσημα (π.χ. αλλεργία στο γάλα αγελάδας, κοιλιοκάκη κ.ά.)

Σημείωση: Οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να επαγρυπνούν για ανάπτυξη σιδηροπενίας σε ευπαθείς

ομάδες, όπως οι έφηβοι και τα παιδιά οικογενειών με χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο.

3) Παράγοντες κινδύνου για πρώιμη καρδιαγγειακή νόσο ή δυσλιπιδαιμία:

(α) Θετικό ή άγνωστο οικογενειακό ιστορικό (συγγενείς 1ου ή 2ου βαθμού: γονείς, αδέλφια, παππούς-

γιαγιά, θείοι-ανίψια, ετεροθαλή αδέλφια) για έμφραγμα μυοκαρδίου, στεφανιαία νόσο ή αγγειακό

εγκεφαλικό επεισόδιο σε ηλικία <55 ετών για άνδρες και <65 ετών για γυναίκες.

(β) Θετικό ή άγνωστο ιστορικό γονέων για TC ≥240 mg/dL ή άλλη γνωστή δυσλιπιδαιμία.

(γ) Υπερβάλλον βάρος ή παχυσαρκία του παιδιού (ΔΜΣ για φύλο και ηλικία ≥85η ΕΘ ή αντίστοιχα

κριτήρια IOTF).

(δ) Καταστάσεις του παιδιού που συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο για πρώιμη καρδιαγγειακή νόσο:

 Αρτηριακή υπέρταση

Γραμμή 2.3

 Σακχαρώδης διαβήτης

 Υποθυρεοειδισμός

 Χρόνια νεφρική νόσος

 Ηπατοπάθεια

 Μεταμόσχευση οργάνων

 Ιστορικό νόσου Kawasaki

 Λήψη φαρμάκων που αυξάνουν τη χοληστερόλη

4) Παράγοντες κινδύνου για λοίμωξη από χλαμύδια:

(α) Ιστορικό λοίμωξης από χλαμύδια ή άλλης σεξουαλικώς μεταδιδόμενης λοίμωξης.

(β) Σύντροφος με λοίμωξη από χλαμύδια.

(γ) Σεξουαλικές επαφές χωρίς συστηματική χρήση προφυλακτικού.

Γραμμή 2.4

(δ) Πολλαπλοί ερωτικοί σύντροφοι.

(ε) Σεξουαλική επαφή αρρένων με άτομα του ίδιου φύλου.

(στ) Εκδιδόμενα άτομα.

5) Τι περιλαμβάνει ο ανταγωνιστικός αθλητισμός:

(α) Τυπικά, περιλαμβάνει αγώνες και προπόνηση που γίνονται στο πλαίσιο αθλητικών σωματείων.

(β) Μπορεί να περιλαμβάνει συμμετοχή σε Πανελλήνιους Σχολικούς Αγώνες και Πανελλήνια Σχολικά

Πρωταθλήματα.

Γραμμή 2.5

(γ) Μπορεί, επίσης, να περιλαμβάνει συμμετοχή σε άλλες ανταγωνιστικές αθλητικές δραστηριότητες

κατά την κρίση του ιατρού.

6) Παράγοντες κινδύνου για διαταραχές όρασης:

(α) Οικογενειακό ιστορικό σοβαρής πάθησης των οφθαλμών.

Περιλαμβάνονται: ρετινοβλάστωμα, συγγενής καταρράκτης, συγγενές γλαύκωμα, κληρονομικές

αμφιβληστροειδοπάθειες, αλφισμός.

Δεν περιλαμβάνονται διαθλαστικές ανωμαλίες (μυωπία, υπερμετρωπία, αστιγματισμός).

Γραμμή 4.1

(β) Οικογενειακό ιστορικό άλλων σοβαρών παθήσεων που μπορεί να έχουν οφθαλμικές εκδηλώσεις.

Περιλαμβάνονται: φακωματώσεις (π.χ. νευρινωμάτωση, οζώδης σκλήρυνση), μεταβολικά νοσήματα,

γενετικές ανωμαλίες.

174

Αναφορά σε

Παράγοντες κινδύνου

Πίνακα Π2.1

7) Παράγοντες κινδύνου για διαταραχές ακοής:

(α) Ανησυχία γονέων ή ατόμου που φροντίζει το παιδί για την ακοή, την ομιλία, τον λόγο ή την ανάπτυξη

του παιδιού.

(β) Οικογενειακό ιστορικό μόνιμης βαρηκοΐας στην παιδική ηλικία.

(γ) Νοσηλεία σε ΜΕΝΝ για >5 ημέρες ή, ανεξάρτητα από διάρκεια νοσηλείας, χρήση ECMO, χρήση

αναπνευστήρα, λήψη ωτοτοξικών φαμάκων (αμινογλυκοσίδες) ή διουρητικών αγκύλης (φουροσεμίδη),

υπερχολερυθριναιμία που χρειάστηκε αφαιμαξομετάγγιση.

(δ) Συγγενείς λοιμώξεις, όπως ερυθρά, λοίμωξη από CMV, λοίμωξη από έρπητα, τοξοπλάσμωση, σύφιλη.

(ε) Σύνδρομα που σχετίζονται με κώφωση, προοδευτική βαρηκοΐα ή βαρηκοΐα καθυστερημένης

έναρξης (π.χ. νευρινωμάτωση, οστεοπέτρωση, σ. Usher, σ. Waardenburg, σ. Alport, σ. Pendred, σ.

Jervell, σ. Lange-Nielson κ.ά.).

(στ) Νευροεκφυλιστικές νόσοι (π.χ. σ. Hunter, αταξία Friedreich, σ. Charcot-Marie-Tooth κ.ά.).

(ζ) Κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, στις οποίες περιλαμβάνονται λυκόστομα και λαγώχειλο, ασυμμετρία

Γραμμή 4.2

ή υποπλασία δομών του προσώπου, μικροκεφαλία, υπερτελορισμός καθώς και προωτιαία λοβία και

συρίγγια, ανατομικές ανωμαλίες ωτικού πτερυγίου, έξω ακουστικού πόρου και κροταφικού οστού.

(η) Ευρήματα από τη φυσική εξέταση που σχετίζονται με σύνδρομα τα οποία μπορεί να συνοδεύονται

από νευροαισθητήρια βαρηκοΐα ή μόνιμη βαρηκοΐα αγωγιμότητας (π.χ. ετεροχρωμία της ίριδας,

δυσχρωμίες του δέρματος ή των τριχών).

(θ) Λοιμώξεις μετά τη γέννηση που σχετίζονται με νευροαισθητήρια βαρηκοΐα, όπως βακτηριακή

μηνιγγίτιδα ή ιογενής μηνιγγίτιδα (κυρίως από ερπητοϊούς).

(ι) Κρανιοεγκεφαλική κάκωση, ιδιαίτερα κατάγματα της βάσης του κρανίου ή του κροταφικού οστού

που χρειάστηκαν νοσηλεία.

(ια) Χημειοθεραπεία.

(ιβ) Υποτροπιάζουσα ή επίμονη (τουλάχιστον για 3 μήνες) μέση ωτίτιδα με υγρό (εκκριτική).

(ιγ) Έκθεση σε δυνατούς θορύβους, ειδικά για παιδιά σχολικής και εφηβικής ηλικίας.

8) Παράγοντες κινδύνου για υπέρταση:

(α) Προωρότητα (ΔΚ <37 εβδ.), χαμηλό βάρος γέννησης (<2.500 g), νοσηλεία σε ΜΕΝN.

(β) Συγγενής καρδιοπάθεια.

(γ) Συχνές ουρολοιμώξεις, αιματουρία, πρωτεϊνουρία, συγγενείς ανωμαλίες ουροποιητικού ή γνωστή

πάθηση νεφρών.

(δ) Οικογενειακό ιστορικό συγγενούς ανωμαλίας του ουροποιητικού.

Γραμμή 4.3

(ε) Μεταμόσχευση συμπαγούς οργάνου, κακοήθεια ή μεταμόσχευση μυελού των οστών.

(στ) Συστηματικά νοσήματα που συνοδεύονται από υπέρταση (π.χ. νευρινωμάτωση, οζώδης

σκλήρυνση).

(ζ) Ενδείξεις αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης.

(η) Αγωγή με φάρμακα που αυξάνουν την αρτηριακή πίεση.

9) Παράγοντες κινδύνου για τερηδόνα:

(α) Ενεργή τερηδόνα σε μητέρα ή άτομο που φροντίζει το παιδί.

(β) Σακχαρούχα σνακ ή αναψυκτικά σε >3 ενδιάμεσα γεύματα την ημέρα.

(γ) Χρήση μπιμπερό με σακχαρούχα υγρά τη νύχτα.

(δ) Παιδί με ειδικές ανάγκες.

(ε) Ευρήματα στην εξέταση της στοματικής κοιλότητας:

 Ορατές κοιλότητες τερηδόνας

Γραμμή 4.4

 Λευκές κηλίδες στα δόντια ή υποπλασία αδαμαντίνης

 Οδοντική πλάκα

Σημείωση: Οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να επαγρυπνούν ιδιαίτερα για παράγοντες κινδύνου

τερηδόνας σε παιδιά οικογενειών με χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο, στα οποία η τερηδόνα

είναι συχνότερη.

Συντομογραφίες:

ΔΚ: διάρκεια κύησης, ΔΜΣ: δείκτης μάζας σώματος, ΕΘ: εκατοστιαία θέση, ΜΕΝΝ: μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών, σ.: σύνδρομο, CMV: μεγαλοκυτταροϊός, ECMO: extracorporeal membrane oxygenation, IOTF: International Obesity Task Force, TC: ολική χοληστερόλη

175

Παραρτήματα

Παράρτημα 3. Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή και Φύλλο

Ίατρικής Εξέτασης

176

177

178

Παραρτήματα

Παράρτημα 4. Φύλλα βαθμολόγησης συστάσεων για

ανιχνευτικούς ελέγχους (screening)

179

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης

Ανιχνευτικός έλεγχος για συγγενείς καρδιοπάθειες στη νεογνική ηλικία

Σύσταση: Συνιστάται η εφαρμογή οργανωμένου καθολικού ανιχνευτικού ελέγχου του

κορεσμού σε οξυγόνο του αρτηριακού αίματος όλων των νεογνών με παλμική

οξυμετρία για την ανίχνευση συγγενών καρδιοπαθειών.

B-1

Συνιστάται ο έλεγχος των νεογνών να γίνεται μετά τη συμπλήρωση του 1ου

24ώρου ζωής, κατά προτίμηση στο μαιευτήριο.

(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης

(1) Αρχική

Τυχαιοποιημέ-

Καλά σχεδιασμένες

Μη αναλυτικές

Εξαιρετικές

αξιολόγηση: νες κλινικές

αναλυτικές μελέτες

μελέτες, γνώμη

ειδικές

δοκιμές

(με ομάδα ελέγχου)

Χ

ειδικών

συνθήκες*

(ποιότητα Α)

(ποιότητα C)

(ποιότητα D)

(ποιότητα Χ)

Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:

Μία μετα-ανάλυση [1] από 13 μελέτες παρατήρησης, χωρίς ιδιαίτερα μεθοδολογικά προβλήματα και χωρίς κλινικά ση-

μαντική ετερογένεια. Από αυτή προκύπτει πολύ καλή ευαισθησία (76,5%) και άριστη ειδικότητα (99,9%), με πολύ μικρό

συνολικό ποσοστό ψευδώς θετικών (0,14%). Επίσης, στατιστικά σημαντική διαφορά στο ποσοστό ψευδώς θετικών αν ο

έλεγχος γίνεται μετά το πρώτο 24ωρο έναντι του πρώτου 24ώρου (0,05% έναντι 0,5%).

1) Thangaratinam S, Brown K, Zamora J, Khan KS, Ewer AK. Pulse oximetry screening for critical congenital heart defects in asymptomatic newborn babies: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012; 379:2459–64.

(2) Τελική βαθμολόγηση:

A

B

Χ

C

D

Χ

* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.

(B) Ίσχύς της σύστασης

Οφέλη (και μέγεθός τους) Πρώιμη ανίχνευση σοβαρών συγγενών καρδιοπαθειών, που επιτρέπει την έγκαιρη πα-

ρέμβαση και βελτιώνει την πρόγνωσή τους. Παρόλα αυτά, μία στις τέσσερις περιπτώ-

σεις συγγενούς καρδιοπάθειας μπορεί να διαφύγει της διάγνωσης (ευαισθησία 76.5%).

Κίνδυνοι / Κόστος Κανένας άμεσος κίνδυνος για το νεογνό, χαμηλό κόστος (προμήθεια οξύμετρων) και

πολύ μικρό ποσοστό ψευδώς θετικών που θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε ανησυχία

και περαιτέρω διερεύνηση.

Ισορροπία Ξεκάθαρη υπεροχή του οφέλους. Χρήσιμη και εύκολη εξέταση, καλά ανεκτή.

οφέλους – κινδύνων

Ρόλος των προτιμήσεων των Μικρός έως μηδαμινός.

γονέων

Πιθανότητα νέες μελέτες να Πολύ μικρή.

ανατρέψουν τα δεδομένα

Ίσχυρή

Απλή

Δυνητική επιλογή

Δεν γίνεται

Τελική βαθμολόγηση:

σύσταση X

σύσταση

της σύστασης

σύσταση

(ισχύς 1)

(ισχύς 2)

(ισχύς 3)

(ισχύς –)

180

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης

Ανιχνευτικός έλεγχος ακοής στη νεογνική ηλικία

Σύσταση: Συνιστάται η εφαρμογή οργανωμένου καθολικού ανιχνευτικού ελέγχου ακοής

με τη μέτρηση ωτοακουστικών εκπομπών ή/και προκλητών δυναμικών

στελέχους σε όλα τα νεογνά για την ανίχνευση συγγενούς βαρηκοΐας.

B-2

Συνιστάται ο έλεγχος των νεογνών να γίνεται πριν από την έξοδο από το

μαιευτήριο, και πάντως μέσα στον πρώτο μήνα της ζωής.

(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης

(1) Αρχική

Τυχαιοποιημέ-

Καλά σχεδιασμένες

Μη αναλυτικές

Εξαιρετικές

αξιολόγηση: νες κλινικές

αναλυτικές μελέτες

μελέτες, γνώμη

ειδικές

δοκιμές

(με ομάδα ελέγχου)

Χ

ειδικών

συνθήκες*

(ποιότητα Α)

(ποιότητα C)

(ποιότητα D)

(ποιότητα Χ)

Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:

Πολλές μικρές και μεγάλες μελέτες παρατήρησης, με σημαντικότερη την Wessex study [1] (>50.000 παιδιά), που όλες

συμφωνούν ότι τα παιδιά με συγγενή κώφωση που ελέγχονται με καθολικό ανιχνευτικό έλεγχο στη γέννηση διαγιγνώσκο-

νται νωρίτερα, ξεκινούν θεραπεία νωρίτερα, και έχουν καλύτερη γλωσσική ικανότητα σε μεγαλύτερη ηλικία. Στις ίδιες

μελέτες φαίνεται πολύ υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα (>90%), με ψευδώς θετικά 1–4%. Παράγοντες κινδύνου εντοπί-

ζονται μόνο στο 50% των περιστατικών.

1) Controlled trial of universal neonatal screening for early identification of permanent childhood hearing impairment. Wessex Universal Neonatal Hearing Screening Trial Group. Lancet. 1998; 352:1957-64.

(2) Τελική βαθμολόγηση:

A

B

Χ

C

D

Χ

* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.

(B) Ίσχύς της σύστασης

Οφέλη (και μέγεθός τους) Μικρός ο επιπολασμός της νόσου (1-3/1.000), όμως πολύ σημαντικές οι συνέπειες αν

δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα (μειωμένη γλωσσική ικανότητα).

Κίνδυνοι / Κόστος Κίνδυνοι από τον ανιχνευτικό έλεγχο: μόνο ανησυχία των γονέων (σύμφωνα με τις δι-

αθέσιμες μελέτες).

Πολύ σημαντικό το κόστος για υλοποίηση προγράμματος καθολικού ανιχνευτικού

ελέγχου, όμως επίσης πολύ σημαντικό το κόστος από την καθυστερημένη θεραπεία

των παιδιών αυτών. Ορισμένες μελέτες από τον Καναδά αναφέρουν θετικό ισοζύγιο

κόστους-οφέλους για τα προγράμματα αυτά, όμως αυτό εξαρτάται από τις συνθήκες

κάθε χώρας.

Ισορροπία Σαφές το κλινικό όφελος για τον μικρό αριθμό παιδιών που ωφελούνται πολύ σημαντι-

οφέλους – κινδύνων κά από ένα πρόγραμμα καθολικού ανιχνευτικού ελέγχου, όμως πρέπει να σταθμιστεί το

υψηλό κόστος έναντι των υπολοίπων προτεραιοτήτων για τη δημόσια υγεία.

Ρόλος των προτιμήσεων των Πολύ μικρός. Χαρακτηριστικά σε μια μελέτη αναφέρεται ποσοστό άρνησης του ελέγ-

γονέων χου 0,08%.

Πιθανότητα νέες μελέτες να Πολύ μικρή. Οι μελέτες συμφωνούν στα βασικά συμπεράσματα μεταξύ τους, απαιτού-

ανατρέψουν τα δεδομένα νται δε πολύ μεγάλες μελέτες λόγω του χαμηλού επιπολασμού της βαρηκοϊας.

Ίσχυρή

Απλή

Δυνητική επιλογή

Δεν γίνεται

Τελική βαθμολόγηση:

σύσταση

σύσταση X

της σύστασης

σύσταση

(ισχύς 1)

(ισχύς 2)

(ισχύς 3)

(ισχύς –)

181

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης

Ανιχνευτικός έλεγχος οπτικής οξύτητας στην προσχολική ηλικία

Σύσταση: Συνιστάται καθολικός ανιχνευτικός έλεγχος οπτικής οξύτητας των παιδιών

ηλικίας 3,5–5 ετών με τη χρήση κατάλληλου οπτοτύπου.

B-1

(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης

(1) Αρχική

Τυχαιοποιημέ-

Καλά σχεδιασμένες

Μη αναλυτικές

Εξαιρετικές

αξιολόγηση: νες κλινικές

αναλυτικές μελέτες

μελέτες, γνώμη

ειδικές

δοκιμές

(με ομάδα ελέγχου)

Χ

ειδικών

συνθήκες*

(ποιότητα Α)

(ποιότητα C)

(ποιότητα D)

(ποιότητα Χ)

Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:

Μελέτες σειρών με αρκετούς μεθοδολογικούς περιορισμούς (όπως απώλειες κατά την παρακολούθηση και μεγάλη ετερο-

γένεια πληθυσμών και μελετώμενων παρεμβάσεων) που δείχνουν μειωμένο επιπολασμό της αμβλυωπίας κατά τη σχολική

ηλικία στην ομάδα που ελέγχθηκε.

Η μία από αυτές [1] έδειξε μάλιστα μείωση της βαριάς αμβλυωπίας η οποία ήταν πολλαπλάσια από τη μείωση της

μέτριας αμβλυωπίας (0,1% έναντι 1,7% για τη βαριά και 1,0% έναντι 2,6% για τη μέτρια).

Μια open-label τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή [2] δεν βρήκε στατιστικά σημαντική διαφορά στον επιπολασμό (0% οι

ελεγχθέντες έναντι 0,1% στους μη ελεγχθέντες), που όμως ήταν χαμηλός και στις δύο ομάδες.

Από τη βιβλιογραφία δεν είναι σαφείς οι βέλτιστες παράμετροι εφαρμογής του ελέγχου (ιδιότητα εξεταστή, είδος ανι-

χνευτικού τεστ, κριτήρια παραπομπής, ακριβής ηλικία εξέτασης). Επίσης, λόγω της ετερογένειας των μελετών δεν είναι

σαφής η ευαισθησία και ειδικότητα ενός τέτοιου προγράμματος ελέγχου, όμως φαίνεται ότι υπάρχει θετική επίδραση ως

προς τη μείωση της αμβλυωπίας.

Ο επιπολασμός της αμβλυωπίας ποικίλει στις διάφορες μελέτες και κυμαίνεται από 1% έως 4%. Επίσης, η αποτελε-

σματικότητα της θεραπείας της αμβλυωπίας με γυαλιά αναφέρεται στις μελέτες μεταξύ 40% και 90% (με διαφορετικούς

ορισμούς της επιτυχίας).

1) Eibschitz-Tsimhoni M, Friedman T, Naor J, Eibschitz N, Friedman Z. Early screening for amblyogenic risk factors lowers the prevalence and severity of amblyopia. J AAPOS. 2000; 4:194-9.

2) Rasmussen F, Thorén K, Caines E, Andersson J, Tynelius P. Suitability of the lang II random dot stereotest for detecting manifest strabismus in 3-year-old children at child health centres in Sweden. Acta Paediatr. 2000; 89:824-9.

(2) Τελική βαθμολόγηση:

A

B

Χ

C

D

Χ

* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.

(B) Ίσχύς της σύστασης

Οφέλη (και μέγεθός τους) Πρόληψη της οπτικής αναπηρίας που προκαλεί η αμβλυωπία και των επιπτώσεών της

(όπως μειωμένη ακαδημαϊκή απόδοση και αυξημένος κίνδυνος πλήρους τύφλωσης).

Λόγω του υψηλού επιπολασμού της αμβλυωπίας, η πρόληψη έχει πολύ μεγάλο όφελος

για τη δημόσια υγεία. Επίσης, η διαθέσιμη θεραπεία είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική

και ασφαλής.

Κίνδυνοι / Κόστος Χωρίς ιδιαίτερους κινδύνους είτε από τον ανιχνευτικό έλεγχο είτε από τη θεραπεία

(γυαλιά). Το κόστος εξαρτάται από τον ακριβή τρόπο υλοποίησης του προγράμματος

(κυρίως από το ποιός διενεργεί τον έλεγχο), σε συνάρτηση και με τις διαθέσιμες υπο-

δομές.

Ισορροπία Σαφώς υπερτερεί το όφελος.

οφέλους – κινδύνων

Ρόλος των προτιμήσεων των Μικρός. Οι γονείς δεν έχουν λόγο να μην επιθυμούν τον ανιχνευτικό έλεγχο, καθώς δεν

γονέων υπάρχει κάποιος κίνδυνος σε ατομικό επίπεδο.

Πιθανότητα νέες μελέτες να Παρότι οι διαθέσιμες μελέτες έχουν μεθοδολογικούς περιορισμούς, δείχνουν όλες προς

ανατρέψουν τα δεδομένα την ίδια κατεύθυνση. Έτσι, είναι αμφίβολο ότι τυχόν νεότερες και πιο καλά σχεδιασμέ-

νες μελέτες μπορεί να ανατρέψουν ουσιωδώς τα δεδομένα.

Ίσχυρή

Απλή

Δυνητική επιλογή

Δεν γίνεται

Τελική βαθμολόγηση:

σύσταση X

σύσταση

της σύστασης

σύσταση

(ισχύς 1)

(ισχύς 2)

(ισχύς 3)

(ισχύς –)

182

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης

Ανιχνευτικός έλεγχος για δυσπλασία του ισχίου στη νεογνική ηλικία (1)

Σύσταση: Συνιστάται επιλεκτικός υπερηχογραφικός έλεγχος των ισχίων στα βρέφη

υψηλού κινδύνου για αναπτυξιακή δυσπλασία του ισχίου, κατά προτίμηση σε

B-3

ηλικία περίπου 6 εβδομάδων.

(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης

(1) Αρχική

Τυχαιοποιημέ-

Καλά σχεδιασμένες

Μη αναλυτικές

Εξαιρετικές

αξιολόγηση: νες κλινικές

αναλυτικές μελέτες

μελέτες, γνώμη

ειδικές

δοκιμές

Χ

(με ομάδα ελέγχου)

ειδικών

συνθήκες*

(ποιότητα Α)

(ποιότητα C)

(ποιότητα D)

(ποιότητα Χ)

Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:

Δύο τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές έχουν εξετάσει τη στρατηγική του καθολικού υπερηχογραφήματος έναντι του κλι-

νικού ελέγχου [1] και έναντι του στοχευμένου, επιλεκτικού υπερηχογραφήματος [1,2]. Καμία από τις δύο δεν κατέγραψε

μείωση στην επίπτωση της όψιμης δυσπλασίας, ενώ έναντι του κλινικού ελέγχου παρατηρήθηκε αυξημένο ποσοστό θε-

ραπευτικών παρεμβάσεων.

Οι μελέτες αυτές πάσχουν από δύο κύρια μεθοδολογικά προβλήματα: μη επαρκή τυχαιοποίηση [1] και χαμηλή συχνό-

τητα εκβάσεων [2].

Συγχρόνως, πολλές μελέτες παρατήρησης έχουν δείξει ότι η πλειοψηφία των περιπτώσεων δυσπλασίας (έως 90%) δεν

έχουν παράγοντες κινδύνου. Από τις περιπτώσεις κλινικά ορατής αστάθειας του ισχίου, ένα υψηλό ποσοστό (60–80%) διορθώνεται αυτόματα τις πρώτες εβδομάδες-μήνες της ζωής. Από το σύνολο των περιπτώσεων υπερηχογραφικών ανω-

μαλιών, ακόμη μεγαλύτερο ποσοστό (~90%) διορθώνεται αυτόματα.

Επιπλέον, υπάρχουν διαφορετικές υπερηχογραφικές τεχνικές και υπερηχογραφικά σημεία, χωρίς να είναι ξεκάθαρο

ποιός συνδυασμός έχει μεγαλύτερη προγνωστική αξία.

1) Rosendahl K, Markestad T, Lie RT. Ultrasound screening for developmental dysplasia of the hip in the neonate: the effect on treatment rate and prevalence of late cases. Pediatrics. 1994; 94:47-52.

2) Holen KJ, Tegnander A, Bredland T, Johansen OJ, Saether OD, Eik-Nes SH, Terjesen T. Universal or selective screening of the neonatal hip using ultrasound? A prospective, randomised trial of 15,529 newborn infants. J Bone Joint Surg Br. 2002 ;84:886-90.

(2) Τελική βαθμολόγηση:

A

B

Χ

C

D

Χ

* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.

(B) Ίσχύς της σύστασης

Οφέλη (και μέγεθός τους) Πρόληψη επιπλοκών δυσπλασίας ισχίου: χωλότητα, χρόνιος πόνος, πρώιμη οστεοαρ-

θρίτιδα, βλάβες που απαιτούν αρθροπλαστική. Ωστόσο, παράγοντες κινδύνου ανιχνεύ-

ονται σε μικρό ποσοστό των παιδιών με τη νόσο.

Κίνδυνοι / Κόστος Πολύ σημαντικό περιθώριο για υπερθεραπεία, με κίνδυνο επιπλοκών για το παιδί κα-

θώς και οικονομικό κόστος.

Ισορροπία Αβέβαιη. Σε σύγκριση με τον καθολικό κλινικό έλεγχο, ενώ ο καθολικός υπερηχογραφι-

οφέλους – κινδύνων κός έλεγχος φαίνεται ότι αυξάνει τον κίνδυνο υπερθεραπείας χωρίς περαιτέρω όφελος, δεν είναι σαφές από τις υπάρχουσες μελέτες αν συμβαίνει το ίδιο με τον στοχευμένο

υπερηχογραφικό έλεγχο. Η εφαρμογή του υπερηχογραφήματος σε μικρό τμήμα του

πληθυσμού (νεογνά σε υψηλό κίνδυνο) περιορίζει την έκταση των ενδεχόμενων κιν-

δύνων.

Ρόλος των προτιμήσεων των Σημαντικός, ως προς το εάν επιθυμούν να λάβει το παιδί τους θεραπεία ή όχι.

γονέων

Πιθανότητα νέες μελέτες να Μέτρια. Συνεχίζουν να γίνονται μελέτες που εξετάζουν τη βέλτιστη στρατηγική υπερη-

ανατρέψουν τα δεδομένα χογραφικού ελέγχου (με ή χωρίς κλινικό έλεγχο), αλλά υπάρχουν πολλά μεθοδολογικά

προβλήματα: ανομοιογενείς πληθυσμοί, διαφορές στα θεραπευτικά μέσα και χαμηλή

συχνότητα εκβάσεων.

Ίσχυρή

Απλή

Δυνητική επιλογή

Δεν γίνεται

Τελική βαθμολόγηση:

σύσταση

σύσταση

της σύστασης X

σύσταση

(ισχύς 1)

(ισχύς 2)

(ισχύς 3)

(ισχύς –)

183

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης

Ανιχνευτικός έλεγχος για δυσπλασία του ισχίου στη νεογνική ηλικία (2)

Σύσταση: Δεν συνιστάται καθολικός υπερηχογραφικός έλεγχος των ισχίων στα νεογνά.

B-2

(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης

(1) Αρχική

Τυχαιοποιημέ-

Καλά σχεδιασμένες

Μη αναλυτικές

Εξαιρετικές

αξιολόγηση: νες κλινικές

αναλυτικές μελέτες

μελέτες, γνώμη

ειδικές

δοκιμές

Χ

(με ομάδα ελέγχου)

ειδικών

συνθήκες*

(ποιότητα Α)

(ποιότητα C)

(ποιότητα D)

(ποιότητα Χ)

Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:

Δύο τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές έχουν εξετάσει τη στρατηγική της καθολική εφαρμογής υπερηχογραφήματος ένα-

ντι του κλινικού ελέγχου [1] και έναντι του στοχευμένου υπερηχογραφήματος [1,2]. Καμία από τις δύο δεν κατέγραψε

μείωση στην επίπτωση της όψιμης δυσπλασίας, ενώ έναντι του κλινικού ελέγχου παρατηρήθηκε αυξημένο ποσοστό θε-

ραπευτικών παρεμβάσεων.

Οι μελέτες αυτές πάσχουν από δύο κύρια μεθοδολογικά προβλήματα: μη επαρκή τυχαιοποίηση [1] και χαμηλή συχνό-

τητα εκβάσεων [2].

Συγχρόνως, πολλές μελέτες παρατήρησης έχουν δείξει ότι η πλειοψηφία των περιπτώσεων δυσπλασίας (έως 90%) δεν

έχουν παράγοντες κινδύνου. Από τις περιπτώσεις κλινικά ορατής αστάθειας του ισχίου, ένα υψηλό ποσοστό (60-80%) διορθώνεται αυτόματα τις πρώτες εβδομάδες-μήνες της ζωής. Από το σύνολο των περιπτώσεων υπερηχογραφικών ανω-

μαλιών, ακόμη μεγαλύτερο ποσοστό (~90%) διορθώνεται αυτόματα.

Επιπλέον, υπάρχουν διαφορετικές υπερηχογραφικές τεχνικές και υπερηχογραφικά σημεία, χωρίς να είναι ξεκάθαρο

ποιός συνδυασμός έχει μεγαλύτερη προγνωστική αξία.

1) Rosendahl K, et al. Ultrasound screening for developmental dysplasia of the hip in the neonate: the effect on treatment rate and prevalence of late cases. Pediatrics. 1994; 94:47-52.

2) Holen KJ, et al. Universal or selective screening of the neonatal hip using ultrasound? A prospective, randomised trial of 15,529

newborn infants. J Bone Joint Surg Br. 2002; 84:886-90.

(2) Τελική βαθμολόγηση:

A

B

Χ

C

D

Χ

* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.

(B) Ίσχύς της σύστασης

Οφέλη (και μέγεθός τους) Πρόληψη επιπλοκών δυσπλασίας ισχίου: χωλότητα, χρόνιος πόνος, πρώιμη οστεοαρ-

θρίτιδα, βλάβες που να απαιτούν αρθροπλαστική.

Κίνδυνοι / Κόστος Σημαντικό περιθώριο για υπερθεραπεία, με κίνδυνο επιπλοκών για το παιδί καθώς και

οικονομικό κόστος.

Ισορροπία Σε σύγκριση με τον καθολικό κλινικό έλεγχο, ο καθολικός υπερηχογραφικός έλεγχος

οφέλους – κινδύνων φαίνεται ότι αυξάνει τον κίνδυνο υπερθεραπείας, χωρίς περαιτέρω όφελος.

Ρόλος των προτιμήσεων των Σημαντικός, ως προς το εάν επιθυμούν να λάβει το παιδί τους θεραπεία ή όχι.

γονέων

Πιθανότητα νέες μελέτες να Μέτρια. Συνεχίζουν να γίνονται μελέτες που εξετάζουν τη βέλτιστη στρατηγική υπερη-

ανατρέψουν τα δεδομένα χογραφικού ελέγχου (με ή χωρίς κλινικό έλεγχο), αλλά υπάρχουν πολλά μεθοδολογικά

προβλήματα: ανομοιογενείς πληθυσμοί, διαφορές στα θεραπευτικά μέσα και χαμηλή

συχνότητα εκβάσεων.

Ίσχυρή

Απλή

Δυνητική επιλογή

Δεν γίνεται

Τελική βαθμολόγηση:

σύσταση

σύσταση X

της σύστασης

σύσταση

(ισχύς 1)

(ισχύς 2)

(ισχύς 3)

(ισχύς –)

184

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης

Ανιχνευτικός έλεγχος για σιδηροπενική αναιμία στα παιδιά (1)

Σύσταση: Συνιστάται έλεγχος για σιδηροπενική αναιμία με μέτρηση αιμοσφαιρίνης

ή αιματοκρίτη σε παιδιά υψηλού κινδύνου. Η ηλικία διενέργειας του

C-3

εργαστηριακού ελέγχου εξατομικεύεται ανάλογα με τους παράγοντες κινδύνου.

(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης

(1) Αρχική

Τυχαιοποιημέ-

Καλά σχεδιασμένες

Μη αναλυτικές

Εξαιρετικές

αξιολόγηση: νες κλινικές

αναλυτικές μελέτες

μελέτες, γνώμη

ειδικές

δοκιμές

(με ομάδα ελέγχου)

Χ

ειδικών

συνθήκες*

(ποιότητα Α)

(ποιότητα C)

(ποιότητα D)

(ποιότητα Χ)

Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:

Η σιδηροπενική αναιμία έχει συσχετιστεί με διαταραχές ανάπτυξης, κυρίως νευροαναπτυξιακές, σε μελέτες παρατήρη-

σης που έχουν περιθώριο για συστηματικά σφάλματα και επίδραση συγχυτικών παραγόντων, κυρίως αναφορικά με τη

διατροφή και το κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο. Σε πολλές μελέτες έχει δειχθεί ότι η πρώιμη χορήγηση συμπληρωμά-

των σιδήρου βελτιώνει τη σωματική ανάπτυξη σε παιδιά με έλλειψη σιδήρου. Δεν είναι ξεκάθαρο, όμως, αν και σε ποιό

βαθμό βελτιώνει την ψυχοκινητική ανάπτυξη των παιδιών αυτών. (Σχετική μελέτη έχει γίνει και σε ελληνικό πληθυσμό

[1]). Επίσης, μια προοπτική μελέτη [2] έχει εξετάσει άμεσα την αποτελεσματικότητα του καθολικού screening, με φτωχά

αποτελέσματα.

Από τη βιβλιογραφία εντοπίζονται συγκεκριμένοι παράγοντες κινδύνου για σιδηροπενία (ΣΠ) ή/και σιδηροπενική

αναιμία (ΣΠΑ), όπως προωρότητα και χαμηλό βάρος γέννησης, αποκλειστικός θηλασμός μετά τους 6 μήνες χωρίς συ-

μπλήρωμα σιδήρου, διατροφή με γάλα αγελάδας πριν τον 1ο χρόνο ζωής, χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο. Δεν προ-

κύπτει όμως σε τι ποσοστό των παιδιών με ΣΠ/ΣΠΑ εντοπίζεται κάποιος από αυτούς τους παράγοντες κινδύνου. Επίσης, δεν προκύπτει αν στα παιδιά με ΣΠ/ΣΠΑ και κάποιον παράγοντα κινδύνου παρατηρείται αυτόματη ύφεση της ΣΠ/ΣΠΑ

σε μικρότερο ποσοστό, σε σύγκριση με τα παιδιά χωρίς παράγοντες κινδύνου.

Σε πολλές προοπτικές μελέτες το όποιο όφελος (δεν παρατηρείται σε όλες τις μελέτες) στην πρόληψη νευροαναπτυ-

ξιακών διαταραχών από τη χορήγηση συμπληρωμάτων σιδήρου εντοπίζεται μόνο σε εκείνα τα παιδιά που έχουν ΣΠΑ.

Επομένως, ο εντοπισμός παραγόντων κινδύνου μπορεί να αυξήσει την αποτελεσματικότητα της παρέμβασης αυτής.

1) Metallinos-Katsaras E, et al. Effect of iron supplementation on cognition in Greek preschoolers. Eur J Clin Nutr. 2004; 58:1532-42.

2) Bogen DL, et al. Outcome of children identified as anemic by routine screening in an inner-city clinic. Arch Pediatr Adolesc Med.

2001; 155:366-71.

(2) Τελική βαθμολόγηση:

A

B

C

Χ

D

Χ

* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.

(B) Ίσχύς της σύστασης

Οφέλη (και μέγεθός τους) Πρόληψη νευροαναπτυξιακών διαταραχών στα παιδιά, που είναι μια σοβαρή δυνητική

έκβαση. Δεν έχει όμως τεκμηριωθεί επαρκώς σε ποιό βαθμό αυτές προλαμβάνονται με

τη σιδηροθεραπεία, και σε κάθε περίπτωση το όφελος εξαρτάται από την επίπτωση της

σιδηροπενίας στον συγκεκριμένο πληθυσμό. Ασαφές σε τι βαθμό ο έλεγχος μόνο εκεί-

νων των παιδιών που έχουν παράγοντες κινδύνου αυξάνει το όποιο όφελος.

Κίνδυνοι / Κόστος Χωρίς ιδιαίτερους κινδύνους από το screening. Τα συμπληρώματα σιδήρου δεν είναι

πάντα καλά ανεκτά, χωρίς σοβαρότερες παρενέργειες.

Ισορροπία Αβέβαιη. Σε σύγκριση με τον καθολικό έλεγχο, ο επιλεκτικός ενδεχομένως προσφέρει

οφέλους – κινδύνων καλύτερη σχέση οφέλους προς κινδύνους/κόστος.

Ρόλος των προτιμήσεων των Μέτριος, δεδομένου ότι το screening δεν ενέχει ιδιαίτερους κινδύνους για το παιδί, άρα

γονέων οι γονείς δεν έχουν σοβαρούς λόγους άρνησης.

Πιθανότητα νέες μελέτες να Μεγάλη – υπάρχει περιθώριο για να διευκρινιστεί η σημασία και η σχετική συχνότητα

ανατρέψουν τα δεδομένα των συγκεκριμένων παραγόντων κινδύνου στον πληθυσμό, αλλά και η αποτελεσματι-

κότητα του ελέγχου στα παιδιά αυτά.

Ίσχυρή

Απλή

Δυνητική επιλογή

Δεν γίνεται

Τελική βαθμολόγηση:

σύσταση

σύσταση

της σύστασης X

σύσταση

(ισχύς 1)

(ισχύς 2)

(ισχύς 3)

(ισχύς –)

185

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης

Ανιχνευτικός έλεγχος για σιδηροπενική αναιμία στα παιδιά (2)

Σύσταση: Δεν συνιστάται καθολική εφαρμογή ανιχνευτικού ελέγχου με εργαστηριακές

εξετάσεις για σιδηροπενική αναιμία σε ασυμπτωματικά παιδιά.

C-2

(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης

(1) Αρχική

Τυχαιοποιημέ-

Καλά σχεδιασμένες

Μη αναλυτικές

Εξαιρετικές

αξιολόγηση: νες κλινικές

αναλυτικές μελέτες

μελέτες, γνώμη

ειδικές

δοκιμές

(με ομάδα ελέγχου)

Χ

ειδικών

συνθήκες*

(ποιότητα Α)

(ποιότητα C)

(ποιότητα D)

(ποιότητα Χ)

Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:

Η σιδηροπενική αναιμία έχει συσχετιστεί με διαταραχές ανάπτυξης, κυρίως νευροαναπτυξιακές, σε μελέτες παρατήρη-

σης που έχουν περιθώριο για συστηματικά σφάλματα και επίδραση συγχυτικών παραγόντων, κυρίως αναφορικά με τη

διατροφή και το κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο.

Σε πολλές μελέτες έχει δειχθεί ότι η πρώιμη χορήγηση συμπληρωμάτων σιδήρου βελτιώνει τη σωματική ανάπτυξη σε

παιδιά με έλλειψη σιδήρου. Δεν είναι ξεκάθαρο, όμως, αν και σε ποιό βαθμό βελτιώνει την ψυχοκινητική ανάπτυξη των

παιδιών αυτών. (Σχετική μελέτη έχει γίνει και σε ελληνικό πληθυσμό [1]). Επίσης μια προοπτική μελέτη [2] έχει εξετάσει

άμεσα την αποτελεσματικότητα του screening, με φτωχά αποτελέσματα.

Επίσης, οι προοπτικές μελέτες που έχουν γίνει, έχουν δείξει φθίνουσα επίπτωση της σιδηροπενίας σε σχέση με άλλα

αίτια αναιμίας και υψηλό βαθμό αυτόματης διόρθωσης ακόμη και χωρίς συμπληρώματα σιδήρου, εφόσον το παιδί δεν

υποσιτίζεται.

1) Metallinos-Katsaras E, et al. Effect of iron supplementation on cognition in Greek preschoolers. Eur J Clin Nutr. 2004; 58:1532-42.

2) Bogen DL, et al. Outcome of children identified as anemic by routine screening in an inner-city clinic. Arch Pediatr Adolesc Med.

2001; 155:366-71.

(2) Τελική βαθμολόγηση:

A

B

C

Χ

D

Χ

* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.

(B) Ίσχύς της σύστασης

Οφέλη (και μέγεθός τους) Πρόληψη νευροαναπτυξιακών διαταραχών στα παιδιά, που είναι μια σοβαρή δυνητι-

κή έκβαση. Δεν είναι σίγουρο όμως σε τι βαθμό προλαμβάνονται από τη σιδηροθερα-

πεία, και σε κάθε περίπτωση το όφελος εξαρτάται από την επίπτωση της σιδηροπενίας

στον συγκεκριμένο πληθυσμό. Υψηλό ποσοστό αυτόματης ύφεσης, ακόμη και χωρίς

συμπληρώματα σιδήρου.

Τέλος, υπάρχει η εναλλακτική στρατηγική του εμπλουτισμού με σίδηρο των βρεφικών

τροφών.

Κίνδυνοι / Κόστος Χωρίς ιδιαίτερους κινδύνους από το screening. Τα συμπληρώματα σιδήρου δεν είναι

πάντα καλά ανεκτά, χωρίς σοβαρότερες παρενέργειες. Κόστος από τον καθολικό έλεγ-

χο.

Ισορροπία Αβέβαιη. Πιθανώς δεν υπάρχει όφελος σε πληθυσμιακό επίπεδο από το screening.

οφέλους – κινδύνων

Ρόλος των προτιμήσεων των Μεγάλος, δεδομένου οτι το screening δεν ενέχει άμεσους κινδύνους για το παιδί, άρα οι

γονέων γονείς μπορεί να θέλουν να γίνει.

Πιθανότητα νέες μελέτες να Άγνωστο. Θα πρέπει να γίνουν περισσότερες μελέτες που να εξετάσουν άμεσα την απο-

ανατρέψουν τα δεδομένα τελεσματικότητα του screening στον πληθυσμό.

Ίσχυρή

Απλή

Δυνητική επιλογή

Δεν γίνεται

Τελική βαθμολόγηση:

σύσταση

σύσταση X

της σύστασης

σύσταση

(ισχύς 1)

(ισχύς 2)

(ισχύς 3)

(ισχύς –)

186

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης

Ανιχνευτικός έλεγχος για δυσλιπιδαιμία στα παιδιά (1)

Σύσταση: Συνιστάται επιλεκτικός ανιχνευτικός έλεγχος δυσλιπιδαιμίας σε παιδιά και

εφήβους 2–18 ετών υψηλού κινδύνου για πρώιμη καρδιαγγειακή νόσο ή

B-3

δυσλιπιδαιμία.

(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης

(1) Αρχική

Τυχαιοποιημέ-

Καλά σχεδιασμένες

Μη αναλυτικές

Εξαιρετικές

αξιολόγηση: νες κλινικές

αναλυτικές μελέτες

μελέτες, γνώμη

ειδικές

δοκιμές

(με ομάδα ελέγχου)

Χ

ειδικών

συνθήκες*

(ποιότητα Α)

(ποιότητα C)

(ποιότητα D)

(ποιότητα Χ)

Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:

Δεν υπάρχουν άμεσες ενδείξεις από μελέτες σχετικά με την αποτελεσματικότητα του ανιχνευτικού ελέγχου για την πρό-

ληψη καρδιαγγειακής θνησιμότητας στην ενήλικη ζωή, ούτε και για την επίδραση που έχουν οι διαταραχές λιπιδίων στη

μετέπειτα νοσηρότητα. Εξαίρεση αποτελεί η ετερόζυγος οικογενής υπερχοληστερολαιμία (FH), η οποία προκαλεί πρώιμη

αθηρωμάτωση την 4η-5η δεκαετία ζωής, κυρίως στους άρρενες, και για την οποία αναφέρεται επιπολασμός 1:500 στους

δυτικούς πληθυσμούς.

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας με στατίνες για την FH είναι τεκμηριωμένη από τυχαιοποιημένες κλινικές δο-

κιμές και μελέτες παρατήρησης, με διάφορες κλινικές (παρουσία στεφανιαίας νόσου) και υποκατάστατες (surrogate) εκβάσεις. Αντίθετα, δεν υπάρχουν μελέτες για θεραπεία άλλων τύπων δυσλιπιδαιμίας στα παιδιά και είναι άγνωστο (και

κρίνοντας από τις μελέτες πρωτοβάθμιας πρόληψης των ενηλίκων, αμφίβολο) κατά πόσο η μείωση επιπέδων χοληστερό-

λης που δεν φτάνουν στα επίπεδα της FH μεταφράζεται σε κλινικό όφελος κατά την ενήλικη ζωή.

Οι μελέτες που αφορούν χορήγηση στατινών στα παιδιά έχουν περιορισμένη διάρκεια παρακολούθησης (<5 έτη), και

παρότι δεν έχουν καταγραφεί στατιστικά σημαντικές διαφορές ως προς τις ανεπιθύμητες ενέργειες, παραμένουν άγνω-

στες οι μακροχρόνιες επιδράσεις των στατινών. Χαρακτηριστικά, τα τελευταία χρόνια έχει καταγραφεί (σε τυχαιοποιη-

μένες κλινικές μελέτες ενηλίκων) μικρή αύξηση του κινδύνου εκδήλωσης διαβήτη σε άτομα που λαμβάνουν μακροχρόνια

στατίνη. Επίσης, δεν είναι γνωστές οι μακροχρόνιες επιδράσεις των διαιτολογίων που συνιστώνται από ορισμένες κατευ-

θυντήριες οδηγίες ως πρώτο βήμα για την αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας στα παιδιά.

Η υπάρχουσα στρατηγική στις περισσότερες χώρες για την ανίχνευση παιδιών με ετερόζυγο FH στηρίζεται στον επι-

λεκτικό ανιχνευτικό έλεγχο παιδιών με θετικό οικογενειακό ιστορικό. Μελέτες παρατήρησης θέτουν αμφιβολίες για την

ευαισθησία του οικογενειακού ιστορικού. Οι μελέτες αυτές έχουν χρησιμοποιήσει διάφορα κριτήρια για το θετικό ιστορι-

κό, όμως το όριο επιπέδων χοληστερόλης που εξετάζουν είναι στις περισσότερες περιπτώσεις πολύ χαμηλό σε σχέση με τα

συνήθη επίπεδα επί FH (300-350 mg/dl).

(2) Τελική βαθμολόγηση:

A

B

Χ

C

D

Χ

* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.

(B) Ίσχύς της σύστασης

Οφέλη (και μέγεθός τους) Ανίχνευση νέων περιπτώσεων FH και θεραπεία αυτών, ώστε να προληφθεί η πρώιμη

εκδήλωση αθηρωματικής νόσου.

Κίνδυνοι / Κόστος Πιθανή απώλεια περιπτώσεων από τον επιλεκτικό έλεγχο. Συγκριτικά με τον καθολικό

έλεγχο, πολύ μικρότερο κόστος και πολύ μικρότερος κίνδυνος υπερθεραπείας. Άγνω-

στες οι μακροχρόνιες επιδράσεις των στατινών.

Ισορροπία Παρότι οι ακριβείς επιδράσεις των στατινών μετά από πολλά χρόνια χορήγησης δεν

οφέλους – κινδύνων είναι γνωστές, με δεδομένο το κλινικό όφελος για την ομάδα των ασθενών με FH, υπε-

ρέχει το όφελος.

Ρόλος των προτιμήσεων των Μικρός. Γονείς παιδιών με θετικό οικογενειακό ιστορικό είναι λογικό να είναι πιο ευαι-

γονέων σθητοποιημένοι και να επιθυμούν τον έλεγχο.

Πιθανότητα νέες μελέτες να Μικρή – χρειάζονται πολύχρονες μελέτες που να τεκμηριώσουν τη μακροχρόνια ασφά-

ανατρέψουν τα δεδομένα λεια των υπολιπιδαιμικών φαρμάκων στον παιδικό πληθυσμό, και παράλληλα μελέτες

που να εξετάζουν τα βέλτιστα κριτήρια επιλογής αυτών που θα ελεγχθούν.

Ίσχυρή

Απλή

Δυνητική επιλογή

Δεν γίνεται

Τελική βαθμολόγηση:

σύσταση

σύσταση

της σύστασης X

σύσταση

(ισχύς 1)

(ισχύς 2)

(ισχύς 3)

(ισχύς –)

187

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης

Ανιχνευτικός έλεγχος για δυσλιπιδαιμία στα παιδιά (2)

Σύσταση: Δεν συνιστάται καθολικός ανιχνευτικός έλεγχος δυσλιπιδαιμίας σε παιδιά και

εφήβους.

B-2

(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης

(1) Αρχική

Τυχαιοποιημέ-

Καλά σχεδιασμένες

Μη αναλυτικές

Εξαιρετικές

αξιολόγηση: νες κλινικές

αναλυτικές μελέτες

μελέτες, γνώμη

ειδικές

δοκιμές

(με ομάδα ελέγχου)

Χ

ειδικών

συνθήκες*

(ποιότητα Α)

(ποιότητα C)

(ποιότητα D)

(ποιότητα Χ)

Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:

Δεν υπάρχουν άμεσες ενδείξεις από μελέτες σχετικά με την αποτελεσματικότητα του ανιχνευτικού ελέγχου για την πρό-

ληψη καρδιαγγειακής θνησιμότητας στην ενήλικη ζωή, ούτε και για την επίδραση που έχουν οι διαταραχές λιπιδίων στη

μετέπειτα νοσηρότητα. Εξαίρεση αποτελεί η ετερόζυγος οικογενής υπερχοληστερολαιμία (FH), η οποία προκαλεί πρώιμη

αθηρωμάτωση την 4η-5η δεκαετία ζωής, κυρίως στους άρρενες, και για την οποία αναφέρεται επιπολασμός 1:500 στους

δυτικούς πληθυσμούς.

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας με στατίνες για την FH είναι τεκμηριωμένη από τυχαιοποιημένες κλινικές δο-

κιμές και μελέτες παρατήρησης, με διάφορες κλινικές (παρουσία στεφανιαίας νόσου) και υποκατάστατες (surrogate) εκβάσεις. Αντίθετα, δεν υπάρχουν μελέτες για θεραπεία άλλων τύπων δυσλιπιδαιμίας στα παιδιά και είναι άγνωστο (και

κρίνοντας από τις μελέτες πρωτοβάθμιας πρόληψης των ενηλίκων, αμφίβολο) κατά πόσο η μείωση επιπέδων χοληστερό-

λης που δεν φτάνουν στα επίπεδα της FH μεταφράζεται σε κλινικό όφελος κατά την ενήλικη ζωή.

Οι μελέτες που αφορούν χορήγηση στατινών στα παιδιά έχουν περιορισμένη διάρκεια παρακολούθησης (<5 έτη), και

παρότι δεν έχουν καταγραφεί στατιστικά σημαντικές διαφορές ως προς τις ανεπιθύμητες ενέργειες, παραμένουν άγνω-

στες οι μακροχρόνιες επιδράσεις των στατινών. Χαρακτηριστικά, τα τελευταία χρόνια έχει καταγραφεί (σε τυχαιοποιη-

μένες κλινικές μελέτες ενηλίκων) μικρή αύξηση του κινδύνου εκδήλωσης διαβήτη σε άτομα που λαμβάνουν μακροχρόνια

στατίνη. Επίσης, δεν είναι γνωστές οι μακροχρόνιες επιδράσεις των διαιτολογίων που συνιστώνται από ορισμένες κατευ-

θυντήριες οδηγίες ως πρώτο βήμα για την αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας στα παιδιά.

Η υπάρχουσα στρατηγική στις περισσότερες χώρες για την ανίχνευση παιδιών με ετερόζυγο FH στηρίζεται στον επι-

λεκτικό ανιχνευτικό έλεγχο παιδιών με θετικό οικογενειακό ιστορικό. Μελέτες παρατήρησης θέτουν αμφιβολίες για την

ευαισθησία του οικογενειακού ιστορικού. Οι μελέτες αυτές έχουν χρησιμοποιήσει διάφορα κριτήρια για το θετικό ιστορι-

κό, όμως το όριο επιπέδων χοληστερόλης που εξετάζουν είναι στις περισσότερες περιπτώσεις πολύ χαμηλό σε σχέση με τα

συνήθη επίπεδα επί FH (300-350 mg/dl).

(2) Τελική βαθμολόγηση:

A

B

Χ

C

D

Χ

* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.

(B) Ίσχύς της σύστασης

Οφέλη (και μέγεθός τους) Ανίχνευση διαταραχών λιπιδίων και πρόληψη πρώιμης καρδιαγγειακής νοσηρότητας

στην ενήλικη ζωή. Αφορά κατά βάση την FH για την οποία υπάρχουν σαφείς ενδείξεις

ότι προκαλεί πρώιμη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Άγνωστο το κλινικό

όφελος από τη θεραπεία άλλων (μη μονογονιδιακών) μορφών διαταραχής λιπιδίων.

Αύξηση του ποσοστού των ασθενών με FH που ανιχνεύονται, σε σχέση με τον έλεγχο σε

περιπτώσεις θετικού οικογενειακού ιστορικού

Κίνδυνοι / Κόστος Σημαντικός κίνδυνος υπερθεραπείας, ανάλογα με το όριο επιπέδων χοληστερόλης που

τίθεται. Σοβαρός δυνητικός κίνδυνος μακροχρόνιων ανεπιθύμητων επιδράσεων από

τις στατίνες, καθώς δεν υπάρχουν μακρόχρονα δεδομένα ασφαλείας. Κίνδυνος στιγμα-

τισμού και ανησυχίας λόγω υπερδιάγνωσης.

Ισορροπία Το όφελος από την αποκάλυψη περισσότερων ασθενών με οικογενή υπερχοληστερο-

οφέλους – κινδύνων λαιμία πιθανότατα εξουδετερώνεται από τους κινδύνους υπερθεραπείας με άγνωστες

μακροχρόνιες επιδράσεις στον πληθυσμό αυτό.

Ρόλος των προτιμήσεων των Οι περισσότεροι γονείς δεν επιθυμούν επεμβατικές πράξεις στο παιδί τους (αιμοληψία) γονέων εάν το όφελος δεν είναι ξεκάθαρο.

Πιθανότητα νέες μελέτες να Μικρή – χρειάζονται πολύχρονες μελέτες που να τεκμηριώσουν τη μακροχρόνια ασφά-

ανατρέψουν τα δεδομένα λεια των υπολιπιδαιμικών φαρμάκων στον παιδικό πληθυσμό, αλλά και την αποτελε-

σματικότητά τους στην πρόληψη κλινικών εκβάσεων έναντι της χορήγησής τους αργό-

τερα, στην ενήλικη ζωή.

Ίσχυρή

Απλή

Δυνητική επιλογή

Δεν γίνεται

Τελική βαθμολόγηση:

σύσταση

σύσταση X

της σύστασης

σύσταση

(ισχύς 1)

(ισχύς 2)

(ισχύς 3)

(ισχύς –)

188

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης

Ανιχνευτικός έλεγχος για λοίμωξη από χλαμύδια στους εφήβους (1)

Σύσταση: Συνιστάται ετήσιος ανιχνευτικός έλεγχος για λοίμωξη από χλαμύδια των

σεξουαλικά ενεργών εφήβων υψηλού κινδύνου για νοσήματα που μεταδίδονται

B-3

με σεξουαλική επαφή.

(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης

(1) Αρχική

Τυχαιοποιημέ-

Καλά σχεδιασμένες

Μη αναλυτικές

Εξαιρετικές

αξιολόγηση: νες κλινικές

αναλυτικές μελέτες

μελέτες, γνώμη

ειδικές

δοκιμές

Χ

(με ομάδα ελέγχου)

ειδικών

συνθήκες*

(ποιότητα Α)

(ποιότητα C)

(ποιότητα D)

(ποιότητα Χ)

Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:

Η λοίμωξη από χλαμύδια σχετίζεται με αρνητικές εκβάσεις όπως ουρηθρίτιδα, τραχηλίτιδα, πυελική φλεγμονώδη νόσο, χρόνιο πυελικό άλγος, υπογονιμότητα και επιπλοκές στην κύηση. Τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές δείχνουν ότι ο καθο-

λικός ανιχνευτικός έλεγχος σε μη έγκυες γυναίκες είναι αποτελεσματικός στη μείωση του επιπολασμού της χλαμυδιακής

λοίμωξης και της πυελικής φλεγμονώδους νόσου. Όμως, μεθοδολογικές αδυναμίες (όπως απώλειες κατά την παρακολού-

θηση, μικρή διάρκεια μελέτης) δυσκολεύουν τη γενίκευση των ευρημάτων αυτών κυρίως ως προς το μέγεθος του οφέλους.

Αντίστοιχες ενδείξεις δεν υπάρχουν για τον ευκαιριακό (opportunistic) ανιχνευτικό έλεγχο.

Μια σειρά από παράγοντες μπορούν να επηρεάσουν την αποτελεσματικότητα του ανιχνευτικού ελέγχου σε πληθυσμι-

ακό επίπεδο, και ένας από αυτούς είναι ο επιπολασμός της χλαμυδιακής λοίμωξης. Για την Ελλάδα δεν υπάρχουν δεδομέ-

να στους εφήβους, ενώ σε μια μελέτη [1] αναφέρεται επιπολασμός 3,5% σε ενήλικες γυναίκες, ο οποίος κρίνεται χαμηλός.

1) Levidiotou S, et al. Chlamydia trachomatis infections in Greece: first prevalence study using nucleic acid amplification tests. Eur J

Clin Microbiol Infect Dis. 2005; 24:207-13.

(2) Τελική βαθμολόγηση:

A

B

Χ

C

D

Χ

* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.

(B) Ίσχύς της σύστασης

Οφέλη (και μέγεθός τους) Πρόληψη σημαντικών επιπλοκών, κυρίως στις γυναίκες. Πιθανά μεγαλύτερο όφελος

από την επικέντρωση σε πληθυσμό υψηλού κινδύνου, με μεγαλύτερο επιπολασμό.

Κίνδυνοι / Κόστος Χωρίς ιδιαίτερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Μέτριο κόστος. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος εί-

ναι η ανησυχία από τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα, καθώς αν ο επιπολασμός της

χλαμυδιακής λοίμωξης είναι χαμηλός, η θετική προγνωστική αξία ελαττώνεται.

Ισορροπία Αβέβαιη. Σε σχέση με τον καθολικό έλεγχο των εφήβων ενδέχεται η επικέντρωση σε

οφέλους – κινδύνων πληθυσμό υψηλότερου κινδύνου να είναι πιο αποδοτική.

Ρόλος των προτιμήσεων των Μεγάλος. Οι έφηβοι ή/και οι γονείς τους μπορεί να επιθυμούν τον έλεγχο.

γονέων

Πιθανότητα νέες μελέτες να Μικρή. Απαιτούνται περισσότερες μελέτες, ειδικά για τον ελληνικό πληθυσμό, όπως

ανατρέψουν τα δεδομένα και καλύτερη επιδημιολογική επιτήρηση του νοσήματος.

Ίσχυρή

Απλή

Δυνητική επιλογή

Δεν γίνεται

Τελική βαθμολόγηση:

σύσταση

σύσταση

της σύστασης X

σύσταση

(ισχύς 1)

(ισχύς 2)

(ισχύς 3)

(ισχύς –)

189

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης

Ανιχνευτικός έλεγχος για λοίμωξη από χλαμύδια στους εφήβους (2)

Σύσταση: Δεν συνιστάται καθολικός ανιχνευτικός έλεγχος για λοίμωξη από χλαμύδια των

σεξουαλικά ενεργών ασυμπτωματικών εφήβων.

B-3

(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης

(1) Αρχική

Τυχαιοποιημέ-

Καλά σχεδιασμένες

Μη αναλυτικές

Εξαιρετικές

αξιολόγηση: νες κλινικές

αναλυτικές μελέτες

μελέτες, γνώμη

ειδικές

δοκιμές

Χ

(με ομάδα ελέγχου)

ειδικών

συνθήκες*

(ποιότητα Α)

(ποιότητα C)

(ποιότητα D)

(ποιότητα Χ)

Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:

Η λοίμωξη από χλαμύδια σχετίζεται με αρνητικές εκβάσεις όπως ουρηθρίτιδα, τραχηλίτιδα, πυελική φλεγμονώδη νόσο, χρόνιο πυελικό άλγος, υπογονιμότητα και επιπλοκές στην κύηση. Τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές δείχνουν ότι ο καθο-

λικός ανιχνευτικός έλεγχος σε μη έγκυες γυναίκες είναι αποτελεσματικός στη μείωση του επιπολασμού της χλαμυδιακής

λοίμωξης και της πυελικής φλεγμονώδους νόσου. Όμως, μεθοδολογικές αδυναμίες (όπως απώλειες κατά την παρακολού-

θηση, μικρή διάρκεια μελέτης) δυσκολεύουν τη γενίκευση των ευρημάτων αυτών κυρίως ως προς το μέγεθος του οφέλους.

Αντίστοιχες ενδείξεις δεν υπάρχουν για τον ευκαιριακό (opportunistic) ανιχνευτικό έλεγχο.

Μια σειρά από παράγοντες μπορούν να επηρεάσουν την αποτελεσματικότητα του ανιχνευτικού ελέγχου σε πληθυσμι-

ακό επίπεδο, και ένας από αυτούς είναι ο επιπολασμός της χλαμυδιακής λοίμωξης. Για την Ελλάδα δεν υπάρχουν δεδομέ-

να στους εφήβους, ενώ σε μια μελέτη [1] αναφέρεται επιπολασμός 3,5% σε ενήλικες γυναίκες, ο οποίος κρίνεται χαμηλός.

1) Levidiotou S, et al. Chlamydia trachomatis infections in Greece: first prevalence study using nucleic acid amplification tests. Eur J

Clin Microbiol Infect Dis. 2005; 24:207-13.

(2) Τελική βαθμολόγηση:

A

B

Χ

C

D

Χ

* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.

(B) Ίσχύς της σύστασης

Οφέλη (και μέγεθός τους) Πρόληψη σημαντικών επιπλοκών, κυρίως στις γυναίκες. Το όφελος εξαρτάται από τον

επιπολασμό στον πληθυσμό και από τον τρόπο υλοποίησης του ανιχνευτικού ελέγχου.

Κίνδυνοι / Κόστος Χωρίς ιδιαίτερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Μέτριο κόστος. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος εί-

ναι η ανησυχία από τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα, καθώς αν ο επιπολασμός της

χλαμυδιακής λοίμωξης είναι χαμηλός, η θετική προγνωστική αξία ελαττώνεται.

Ισορροπία Αβέβαιη. Παρότι οι κίνδυνοι και το κόστος δεν είναι μεγάλοι, δεν είναι σαφές το μέγε-

οφέλους – κινδύνων θος του οφέλους για τον γενικό πληθυσμό των Ελλήνων εφήβων.

Ρόλος των προτιμήσεων των Μεγάλος. Οι έφηβοι ή/και οι γονείς τους μπορεί να επιθυμούν τον έλεγχο.

γονέων

Πιθανότητα νέες μελέτες να Μικρή. Απαιτούνται περισσότερες μελέτες, ειδικά για τον ελληνικό πληθυσμό, όπως

ανατρέψουν τα δεδομένα και καλύτερη επιδημιολογική επιτήρηση του νοσήματος.

Ίσχυρή

Απλή

Δυνητική επιλογή

Δεν γίνεται

Τελική βαθμολόγηση:

σύσταση

σύσταση

της σύστασης X

σύσταση

(ισχύς 1)

(ισχύς 2)

(ισχύς 3)

(ισχύς –)

190

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης

Προαθλητικός έλεγχος κυκλοφορικού συστήματος (1)

Σύσταση: Συνιστάται οι έφηβοι και νεαροί ενήλικες που μετέχουν σε ανταγωνιστικό

αθλητισμό, από την ηλικία των 12 ετών, να υποβάλλονται ανά 2ετία σε

προαθλητικό έλεγχο, με λήψη οικογενειακού και ατομικού ιστορικού,

κλινική εξέταση, μέτρηση αρτηριακής πίεσης και ηλεκτροκαρδιογράφημα

C-2

12 απαγωγών, με στόχο την έγκαιρη αναγνώριση πιθανών καρδιαγγειακών

παθήσεων που είναι δυνατόν να προκαλέσουν αιφνίδιο θάνατο κατά την

άσκηση.

(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης

(1) Αρχική

Τυχαιοποιημέ-

Καλά σχεδιασμένες

Μη αναλυτικές

Εξαιρετικές

αξιολόγηση: νες κλινικές

αναλυτικές μελέτες

μελέτες, γνώμη

ειδικές

δοκιμές

(με ομάδα ελέγχου)

Χ

ειδικών

συνθήκες*

(ποιότητα Α)

(ποιότητα C)

(ποιότητα D)

(ποιότητα Χ)

Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:

Η ευρωπαϊκή βιβλιογραφία σχετικά με τον προαθλητικό έλεγχο προέρχεται κυρίως από την εμπειρία της Ιταλίας, όπου

ένα πρόγραμμα προαθλητικού ελέγχου για αθλητές που μετέχουν σε ανταγωνιστικό αθλητισμό το οποίο περιλαμβάνει

ΗΚΓ, προσέφερε έμμεσες ενδείξεις μείωσης της επίπτωσης του αιφνίδιου θανάτου κατά την άσκηση. Είναι τεκμηριωμένο, από μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες, ότι η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (HCM) είναι υπεύθυνη για το ένα τρίτο των

περιστατικών αιφνιδίου θανάτου σε αθλητές. Το ΗΚΓ έχει παθολογικά ευρήματα στη μεγάλη πλειοψηφία (~90%) των

περιπτώσεων HCM, ενώ η ευαισθησία και η ειδικότητα του ιστορικού και της κλινικής εξέτασης είναι συγκριτικά χαμη-

λότερη.

Η σύσταση είναι σύμφωνη και με τις αντίστοιχες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας [1].

Σημειώνεται, ωστόσο, ότι στις ΗΠΑ ο προαθλητικός έλεγχος αθλητών που μετέχουν σε ανταγωνιστικό αθλητισμό

βασίζεται στο ιστορικό και τη φυσική εξέταση (χωρίς ΗΚΓ), κυρίως λόγω του μικρού επιπολασμού των καρδιακών προ-

βλημάτων που σχετίζονται με αιφνίδιο θάνατο κατά την άσκηση [2].

1) Corrado D, et al. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete. Eur Heart J. 2010; 31:243-59.

2) Maron BJ, et al. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2007; 115:1643-55.

(2) Τελική βαθμολόγηση:

A

B

C

Χ

D

Χ

* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.

(B) Ίσχύς της σύστασης

Οφέλη (και μέγεθός τους) Πρόληψη των περιστατικών αιφνιδίου θανάτου σε αθλητές. Υπάρχουν δεδομένα, κυρί-

ως από την Ιταλία, ότι ο έλεγχος με ΗΚΓ είναι αποτελεσματικός (παρ’ ότι δεν μηδενίζει

τον κίνδυνο). Η επίπτωση του αιφνιδίου θανάτου είναι πολύ χαμηλή (~2/100.000 κατ’

έτος) και ο έλεγχος πρέπει να εφαρμοστεί σε μαζική κλίμακα. Όμως, η κοινωνία δίνει

ιδιαίτερα μεγάλη αξία στην πρόληψη των θανάτων αυτών σε νέους ανθρώπους.

Κίνδυνοι / Κόστος (1) Ιδιαίτερα μεγάλο κόστος για την εφαρμογή του ελέγχου σε μαζική κλίμακα. (2) Αβε-

βαιότητες από τα ψευδώς αρνητικά, ανησυχία και περιττοί έλεγχοι από παθολογικά ευ-

ρήματα αβέβαιης ενίοτε σημασίας, πιθανός αποκλεισμός από αθλητική δραστηριότητα

χωρίς να χρειάζεται.

Ισορροπία Ο βασικός περιοριστικός παράγοντας είναι το κόστος. Επομένως, η ισορροπία επηρεά-

οφέλους – κινδύνων ζεται καίρια από τις αξίες και προτιμήσεις της κοινωνίας, όμως τείνει προς την υπεροχή

του οφέλους.

Ρόλος των προτιμήσεων των Σημαντικός.

γονέων

Πιθανότητα νέες μελέτες να Όχι μεγάλη. Χρειάζονται πολύ μεγάλες προοπτικές μελέτες οι οποίες είναι δύσκολο

ανατρέψουν τα δεδομένα να προκύψουν στο μέλλον, παρότι η μαζική εφαρμογή screening μπορεί να παρέχει

τέτοια ευκαιρία. Κύριο θέμα η οικονομική αποδοτικότητα του ελέγχου, για το οποίο

δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα, πλην όμως τούτο εξαρτάται ιδιαίτερα από το πλαίσιο

της κάθε χώρας.

Ίσχυρή

Απλή

Δυνητική επιλογή

Δεν γίνεται

Τελική βαθμολόγηση:

σύσταση

σύσταση X

της σύστασης

σύσταση

(ισχύς 1)

(ισχύς 2)

(ισχύς 3)

(ισχύς –)

191

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης

Προαθλητικός έλεγχος κυκλοφορικού συστήματος (2)

Σύσταση: Δεν συνιστάται η προσθήκη υπερηχογραφήματος καρδιάς στον προαθλητικό

έλεγχο εφήβων και νεαρών ενηλίκων που μετέχουν σε ανταγωνιστικό

αθλητισμό, παρά μόνο επί παθολογικών ευρημάτων από τον κλινικό έλεγχο ή

C-2

το ηλεκτροκαρδιογράφημα.

(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης

(1) Αρχική

Τυχαιοποιημέ-

Καλά σχεδιασμένες

Μη αναλυτικές

Εξαιρετικές

αξιολόγηση: νες κλινικές

αναλυτικές μελέτες

μελέτες, γνώμη

ειδικές

δοκιμές

(με ομάδα ελέγχου)

ειδικών

Χ

συνθήκες*

(ποιότητα Α)

(ποιότητα C)

(ποιότητα D)

(ποιότητα Χ)

Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:

Μια μελέτη επιπολασμού, που διενεργήθηκε στα πλαίσια του ιταλικού προγράμματος προαθλητικού ελέγχου, έλεγξε με

υπερηχογράφημα 4.450 αθλητές με φυσιολογικά ευρήματα από την κλινική εξέταση και το ηλεκτροκαρδιογράφημα [1].

Δεν ανιχνεύτηκε καμία περίπτωση υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας, 12 αθλητές είχαν ενδείξεις άλλων καρδιακών ανω-

μαλιών και 4 περιπτώσεις είχαν οριακά ευρήματα.

Ούτε οι Ευρωπαϊκές [2], ούτε οι Αμερικανικές [3], ούτε οι Ελληνικές [4] κατευθυντήριες οδηγίες συζητούν τυχόν

προσθήκη υπερηχογραφήματος στον προαθλητικό έλεγχο, παρά μόνο σε περιπτώσεις παθολογικών ευρημάτων από την

κλινική εξέταση και το ηλεκτροκαρδιογράφημα.

1) Pelliccia A, et al. Evidence for efficacy of the Italian national pre-participation screening programme for identification of hypertrophic cardiomyopathy in competitive athletes. Eur Heart J. 2006; 27:2196-200.

2) Corrado D, et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005; 26:516-24.

3) Maron BJ, et al. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2007; 115:1643-55.

4) Deligiannis A, et al. Recommendations for the cardiovascular screening of athletes. Hellenic J Cardiol. 2010; 51:530-7.

(2) Τελική βαθμολόγηση:

A

B

C

Χ

D

Χ

* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.

(B) Ίσχύς της σύστασης

Οφέλη (και μέγεθός τους) Πρόληψη αιφνιδίου καρδιακού θανάτου. Εξαιρετικά σπάνιες οι σχετικές βλάβες στη

συγκεκριμένη ομάδα οι οποίες να μην ανιχνεύτηκαν με το ΗΚΓ.

Κίνδυνοι / Κόστος Υπερβολικά μεγάλο κόστος. Σημαντικό περιθώριο για ευρήματα αμφίβολης κλινικής

σημασίας.

Ισορροπία Φαίνεται οτι δεν υπάρχει ουσιαστικό όφελος έναντι του πολύ μεγάλου κόστους.

οφέλους – κινδύνων

Ρόλος των προτιμήσεων των Οι γονείς μπορεί να ζητήσουν ούτως ή άλλως καρδιογράφημα λόγω υπερβολικής ανη-

γονέων συχίας.

Πιθανότητα νέες μελέτες να Μικρή, λόγω δυσκολίας διενέργειας τέτοιων μελετών και λόγω χαμηλής επίπτωσης των

ανατρέψουν τα δεδομένα καρδιακών ανωμαλιών.

Ίσχυρή

Απλή

Δυνητική επιλογή

Δεν γίνεται

Τελική βαθμολόγηση:

σύσταση

σύσταση X

της σύστασης

σύσταση

(ισχύς 1)

(ισχύς 2)

(ισχύς 3)

(ισχύς –)

192

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης

Ανιχνευτικός έλεγχος για δυσπλασία/καρκίνο του τραχήλου της μήτρας

σε κορίτσια εφηβικής ηλικίας

Σύσταση: Δεν συνιστάται ανιχνευτικός έλεγχος για δυσπλασία/καρκίνο του τραχήλου της

μήτρας με τεστ Παπανικολάου σε ασυμπτωματικά κορίτσια εφηβικής ηλικίας

B-1

(<21 ετών), ανεξαρτήτως χρόνου έναρξης σεξουαλικών επαφών.

(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης

(1) Αρχική

Τυχαιοποιημέ-

Καλά σχεδιασμένες

Μη αναλυτικές

Εξαιρετικές

αξιολόγηση: νες κλινικές

αναλυτικές μελέτες

μελέτες, γνώμη

ειδικές

δοκιμές

Χ

(με ομάδα ελέγχου)

ειδικών

συνθήκες*

(ποιότητα Α)

(ποιότητα C)

(ποιότητα D)

(ποιότητα Χ)

Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:

Πολλαπλές επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι πολύ σπάνιος στις ηλικίες <21

ετών (<1/100.000). Επίσης, παρόλο που ο επιπολασμός της λοίμωξης από HPV είναι υψηλός στις ηλικίες αυτές, σε πολύ

υψηλό ποσοστό υποστρέφει.

Πολλές μελέτες παρατήρησης και δεδομένα από τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές δείχνουν ότι ο περαιτέρω διαγνω-

στικός έλεγχος (κολποσκόπηση, βιοψία τραχήλου) από τυχόν ψευδώς θετικά ευρήματα μπορεί σε ικανό ποσοστό (έως

10%) να έχει ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως αιμορραγία, πόνο ή λοίμωξη. Κωνοειδής εκτομή ύποπτων βλαβών αυξάνει τον

κίνδυνο προωρότητας σε επόμενη κύηση.

(2) Τελική βαθμολόγηση:

A

B

Χ

C

D

Χ

* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.

(B) Ίσχύς της σύστασης

Οφέλη (και μέγεθός τους) Ελάχιστο όφελος, λόγω πολύ χαμηλής επίπτωσης της νόσου πριν τα 21 έτη και λόγω

πολύ αργής εξέλιξης τυχόν πρόδρομων βλαβών, οι οποίες συχνά υποστρέφουν αυτό-

ματα.

Κίνδυνοι / Κόστος Κίνδυνοι από περαιτέρω διαγνωστικό έλεγχο (αιμορραγία, πόνος, λοίμωξη) και κίνδυ-

νοι από υπερθεραπεία (πρόωροι τοκετοί).

Ισορροπία Σαφής υπεροχή των κινδύνων έναντι του πιθανού οφέλους.

οφέλους – κινδύνων

Ρόλος των προτιμήσεων των Μικρός.

γονέων

Πιθανότητα νέες μελέτες να Σχετικά μικρή. Από τη μία η ηλικία έναρξης σεξουαλικών επαφών φαίνεται να μειώνε-

ανατρέψουν τα δεδομένα ται, από την άλλη όμως καθιερώνεται ο εμβολιασμός έναντι του ιού HPV.

Ίσχυρή

Απλή

Δυνητική επιλογή

Δεν γίνεται

Τελική βαθμολόγηση:

σύσταση X

σύσταση

της σύστασης

σύσταση

(ισχύς 1)

(ισχύς 2)

(ισχύς 3)

(ισχύς –)

193

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης

Ανιχνευτικός έλεγχος για χρόνια νεφρική νόσο στα παιδιά

Σύσταση: Δεν συνιστάται ανιχνευτικός έλεγχος με ταινία διηθητικού χαρτιού (dipstick)

ούρων για χρόνια νεφρική νόσο σε ασυμπτωματικά παιδιά και εφήβους.

C-2

(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης

(1) Αρχική

Τυχαιοποιημέ-

Καλά σχεδιασμένες

Μη αναλυτικές

Εξαιρετικές

αξιολόγηση: νες κλινικές

αναλυτικές μελέτες

μελέτες, γνώμη

ειδικές

δοκιμές

(με ομάδα ελέγχου)

Χ

ειδικών

συνθήκες*

(ποιότητα Α)

(ποιότητα C)

(ποιότητα D)

(ποιότητα Χ)

Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:

Αρκετές μελέτες παρατήρησης δείχνουν πολύ χαμηλό επιπολασμό νεφρικής νόσου (<1% στο γενικό πληθυσμό, με διαφο-

ρές από χώρα σε χώρα). Δεν έχει τεκμηριωθεί κατά πόσο η πρώιμη ανίχνευση βελτιώνει τις μακροχρόνιες εκβάσεις των

ασθενών. Επίσης, υπάρχει ένα ποσοστό ψευδώς θετικών και ψευδώς αρνητικών ευρημάτων, ανάλογα με τη χρησιμοποι-

ούμενη μέθοδο, που μειώνουν περαιτέρω τη θετική και αρνητική προγνωστική αξία του ανιχνευτικού ελέγχου.

Σε μια μελέτη [1] αναφέρεται “number needed to screen” = 800, δηλαδή απαιτείται ο έλεγχος 800 παιδιών για την

πρώιμη ανίχνευση ενός παιδιού με νεφρική νόσο. Επομένως, το όποιο ενδεχόμενο όφελος αφορά πολύ μικρό αριθμό παι-

διών και αντισταθμίζεται από το φορτίο του μεγάλου αριθμού άσκοπων εξετάσεων που απαιτούνται.

1) Sekhar DL et al. A cost-effectiveness analysis of screening urine dipsticks in well-child care. Pediatrics. 2010; 125:660-3.

(2) Τελική βαθμολόγηση:

A

B

C

Χ

D

Χ

* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.

(B) Ίσχύς της σύστασης

Οφέλη (και μέγεθός τους) Πρόληψη βαριάς νεφρικής βλάβης. Δεν έχει τεκμηριωθεί μακροπρόθεσμο όφελος από

την πρώιμη ανίχνευση. Το όποιο ενδεχόμενο όφελος αφορά πολύ μικρό αριθμό παι-

διών.

Κίνδυνοι / Κόστος Ελάχιστοι κίνδυνοι. Στρες των γονιών από ψευδώς θετικά. Μικρό μοναδιαίο κόστος, αλλά σημαντικό σε επίπεδο πληθυσμού.

Ισορροπία Αμφίβολο το όφελος σε πληθυσμιακό, αλλά και ατομικό επίπεδο.

οφέλους – κινδύνων Φαίνεται ότι η πρώιμη ανίχνευση δεν είναι οικονομικά αποδοτική, καθώς το όφελος

δημόσιας υγείας από ένα τέτοιο πρόγραμμα είναι ελάχιστο και μη τεκμηριωμένο, άρα

δεν ισοσκελίζει το κόστος.

Μεγάλο ρόλο παίζουν, όμως, οι ιδιαίτερες συνθήκες κάθε χώρας, δηλαδή ο επιπολα-

σμός της νεφρικής νόσου και το κόστος για την κάθε χώρα από την υλοποίηση ενός

τέτοιου προγράμματος.

Ρόλος των προτιμήσεων των Σημαντικός. Η εκτίμηση μπορεί να γίνει αν το επιθυμούν οι γονείς, δεδομένου ότι δεν

γονέων υπάρχει ιδιαίτερος κίνδυνος ή ιδιαίτερο κόστος.

Πιθανότητα νέες μελέτες να Μικρή, διότι χρειάζονται μεγάλες μελέτες με μακρό χρόνο παρακολούθησης για να τεκ-

ανατρέψουν τα δεδομένα μηριώσουν κλινικό όφελος και θετικό ισοζύγιο κόστους-οφέλους.

Ίσχυρή

Απλή

Δυνητική επιλογή

Δεν γίνεται

Τελική βαθμολόγηση:

σύσταση

σύσταση X

της σύστασης

σύσταση

(ισχύς 1)

(ισχύς 2)

(ισχύς 3)

(ισχύς –)

194

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης

Ανιχνευτικός έλεγχος για δυσπλασία του ισχίου στη νεογνική ηλικία

Σύσταση: Δεν συνιστάται η εφαρμογή προγραμμάτων καθολικού ανιχνευτικού ελέγχου

των νεογνών με χειρισμούς Barlow και Ortolani.

D-3

(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης

(1) Αρχική

Τυχαιοποιημέ-

Καλά σχεδιασμένες

Μη αναλυτικές

Εξαιρετικές

αξιολόγηση: νες κλινικές

αναλυτικές μελέτες

μελέτες, γνώμη

ειδικές

δοκιμές

(με ομάδα ελέγχου)

ειδικών

Χ

συνθήκες*

(ποιότητα Α)

(ποιότητα C)

(ποιότητα D)

(ποιότητα Χ)

Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:

Δεν υπάρχει μελέτη που συγκρίνει τον προληπτικό έλεγχο με κλινική εξέταση ισχίων έναντι του μη ελέγχου. Πολλές με-

λέτες παρατήρησης έχουν δείξει ότι η πλειοψηφία των περιπτώσεων δυσπλασίας (έως 90%) δεν έχουν παράγοντες κιν-

δύνου. Από τις περιπτώσεις κλινικά ορατής αστάθειας του ισχίου, ένα υψηλό ποσοστό (60–80%) διορθώνεται αυτόματα.

Πολλές μικρές και ετερογενείς μελέτες εξετάζουν την αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών μέσων, συντηρητικών

(νάρθηκες) και χειρουργικών, με αντικρουόμενα αποτελέσματα. Οι μελέτες αυτές αναφέρουν ως επιπλοκή την άσηπτη

νέκρωση κεφαλής μηριαίου, με συχνότητα από 0% ως 60%.

(2) Τελική βαθμολόγηση:

A

B

C

D

Χ

Χ

* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.

(B) Ίσχύς της σύστασης

Οφέλη (και μέγεθός τους) Πρόληψη επιπλοκών δυσπλασίας ισχίου: χωλότητα, χρόνιος πόνος, πρώιμη οστεοαρ-

θρίτιδα, βλάβες που να απαιτούν αρθροπλαστική.

Κίνδυνοι / Κόστος Σημαντικό περιθώριο για υπερθεραπεία, με κίνδυνο επιπλοκών για το παιδί καθώς και

οικονομικό κόστος.

Ισορροπία Τελείως αβέβαιη, παρότι πρόκειται για εδραιωμένη παιδιατρική πρακτική, με άγνωστο

οφέλους – κινδύνων όφελος και πιθανό κίνδυνο υπερθεραπείας.

Ρόλος των προτιμήσεων των Σημαντικός, ως προς το εάν επιθυμούν να λάβει το παιδί τους θεραπεία ή όχι.

γονέων

Πιθανότητα νέες μελέτες να Μικρή, λόγω του ότι ο κλινικός έλεγχος είναι εδραιωμένη παιδιατρική πρακτική και

ανατρέψουν τα δεδομένα είναι απίθανο να γίνουν κλινικές μελέτες για την αποτελεσματικότητά του έναντι του

μη ελέγχου.

Ίσχυρή

Απλή

Δυνητική επιλογή

Δεν γίνεται

Τελική βαθμολόγηση:

σύσταση

σύσταση

της σύστασης X

σύσταση

(ισχύς 1)

(ισχύς 2)

(ισχύς 3)

(ισχύς –)

195

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης

Κλινικός ανιχνευτικός έλεγχος για σκολίωση στην εφηβική ηλικία

Σύσταση: Δεν συνιστάται η εφαρμογή προγραμμάτων καθολικού ανιχνευτικού ελέγχου

για ιδιοπαθή σκολίωση στην εφηβική ηλικία.

C-2

(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης

(1) Αρχική

Τυχαιοποιημέ-

Καλά σχεδιασμένες

Μη αναλυτικές

Εξαιρετικές

αξιολόγηση: νες κλινικές

αναλυτικές μελέτες

μελέτες, γνώμη

ειδικές

δοκιμές

(με ομάδα ελέγχου)

Χ

ειδικών

συνθήκες*

(ποιότητα Α)

(ποιότητα C)

(ποιότητα D)

(ποιότητα Χ)

Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:

Μεγάλος αριθμός προοπτικών και αναδρομικών μελετών, που συνοψίζονται σε μια μετα-ανάλυση [1] δείχνουν πολύ μι-

κρή θετική προγνωστική αξία (χαμηλή ειδικότητα) των προγραμμάτων ανιχνευτικού ελέγχου της σκολίωσης (5–35%), με

αντίστοιχα μεγάλο ποσοστό ψευδώς θετικών ευρημάτων. Πολύ μεγάλη ετερογένεια (Ι2 >90%) στις μελέτες, λόγω διαφο-

ρετικών πληθυσμών και διαφορετικών ανιχνευτικών δοκιμασιών.

Ο επιπολασμός της ιδιοπαθούς σκολίωσης ποικίλει στις διάφορες χώρες ανάλογα με τον ορισμό, από <1% έως 6%.

Στην Ελλάδα έχει αναφερθεί [2] επιπολασμός της τάξης του 3%.

Υπολογίζεται ότι μόνο το 10% των περιπτώσεων σκολίωσης που ανιχνεύονται από τον προσυμπτωματικό έλεγχο πα-

ρουσιάζουν πρόοδο του κυρτώματος που απαιτεί ιατρική παρέμβαση. Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι πρωϊμότερη (συντη-

ρητική) θεραπευτική παρέμβαση οδηγεί σε καλύτερες κλινικές εκβάσεις, ενώ οι διαθέσιμες μελέτες (παρατήρησης και

ελάχιστες μικρές τυχαιοποιημένες) είναι λίγες, έχουν μεθοδολογικούς περιορισμούς (π.χ. όχι διπλά τυφλές) και δεν δεί-

χνουν αποτελέσματα μεγάλης κλινικής σημασίας (π.χ. στην τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή BrAIST [3], βρέθηκε ποσοστό

“επιτυχούς έκβασης” 72% στην ομάδα που φορούσε κηδεμόνες έναντι 48% στην ομάδα παρατήρησης, και μάλιστα σε

πληθυσμό με γωνία Cobb >20ο).

Δεδομένου ότι ο μαζικός έλεγχος για σκολίωση δεν έχει τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα, η εξέταση της σπονδυλι-

κής στήλης κατά την τακτική παιδιατρική εξέταση είναι μια λογική εναλλακτική πρακτική. Παρόλα αυτά δεν είναι σαφές

από τις μελέτες ποιά κλινικά σημεία αποτελούν “κατώφλι” για παραπομπή και παρέμβαση, και οι αποφάσεις αυτές θα

πρέπει να εξατομικεύονται και να βασίζονται ενδεχομένως στη συνολική εικόνα από τη διαχρονική παρακολούθηση του

παιδιού. Επίσης, η αποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας για τη σκολίωση είναι σχετικά περιορισμένη και με

πτωχή τεκμηρίωση.

1) Fong DYT, et al. A meta-analysis of the clinical effectiveness of school scoliosis screening. Spine. 2010; 35:1061-71.

2) Grivas TB, et al. The incidence of idiopathic scoliosis in Greece--analyais of domestic school screening programs. Stud Health Technol Inform. 2002; 91:71-5.

3) Weinstein SL, et al. Effects of bracing in adolescents with idiopathic scoliosis. N Engl J Med. 2013; 369:1512-21.

(2) Τελική βαθμολόγηση:

A

B

C

Χ

D

Χ

* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.

(B) Ίσχύς της σύστασης

Οφέλη (και μέγεθός τους) Πρόληψη προχωρημένων μορφών σκολίωσης που απαιτούν χειρουργική αντιμετώπι-

ση: είναι αμφίβολο εάν επιτυγχάνεται, και σε κάθε περίπτωση αφορά μικρό αριθμό

παιδιών. Τα περισσότερα παιδιά δεν ωφελούνται από το πρόγραμμα ελέγχου.

Κίνδυνοι / Κόστος Σημαντική ταλαιπωρία (αλλά και κόστος) από τη χρήση θεραπειών όπως οι κηδεμόνες, για αμφίβολο όφελος στην πλειοψηφία των περιπτώσεων. Τουλάχιστον 4 παιδιά θα

πρέπει να φορέσουν κηδεμόνες ώστε να προληφθεί ένα μεγάλο σκολιωτικό κύρτωμα

(ιδανικότερο σενάριο βάσει της μελέτης BRAIST, ενώ σε συνθήκες προγράμματος ανι-

χνευτικού ελέγχου θα είναι πιθανότατα πολύ περισσότερα).

Επιπλέον, έκθεση παιδιών σε ακτινοβολία από ακτινογραφίες κατά την περαιτέρω πα-

ρακολούθησή τους.

Ισορροπία Υπερτερούν οι κίνδυνοι από τον ανιχνευτικό έλεγχο. Πιθανά καλύτερη μια στρατηγική

οφέλους – κινδύνων εξέτασης της σπονδυλικής στήλης κατά την τακτική παιδιατρική εξέταση.

Ρόλος των προτιμήσεων των Μεγάλος – ο έλεγχος θα πρέπει να γίνεται εφ’ όσον το επιθυμούν οι γονείς, μετά από

γονέων ενημέρωσή τους.

Πιθανότητα νέες μελέτες να Δύσκολο να προκύψουν νέα τεκμήρια. Προϋπόθεση γι’ αυτό είναι η συνέχιση επί πολλά

ανατρέψουν τα δεδομένα χρόνια των προγραμμάτων ελέγχου, μέχρι τη σκελετική ωρίμανση, αλλά και η σχετική

ομογενοποίησή τους (είδος διαγνωστικού ελέγχου, είδος παρέμβασης επί θετικού απο-

τελέσματος) διότι η μεγάλη ετερογένεια καθιστά δύσκολη την εξαγωγή ενός ασφαλούς

συμπεράσματος.

Ίσχυρή

Απλή

Δυνητική επιλογή

Δεν γίνεται

Τελική βαθμολόγηση:

σύσταση

σύσταση X

της σύστασης

σύσταση

(ισχύς 1)

(ισχύς 2)

(ισχύς 3)

(ισχύς –)

196

Φύλλο βαθμολόγησης σύστασης

Ανιχνευτικός έλεγχος αρτηριακής πίεσης σε παιδιά και εφήβους

Σύσταση: Δεν συνιστάται η εφαρμογή προγραμμάτων καθολικού ανιχνευτικού ελέγχου

της αρτηριακής πίεσης σε παιδιά και εφήβους.

C-2

(Α) Ποιότητα τεκμηρίωσης

(1) Αρχική

Τυχαιοποιημέ-

Καλά σχεδιασμένες

Μη αναλυτικές

Εξαιρετικές

αξιολόγηση: νες κλινικές

αναλυτικές μελέτες

μελέτες, γνώμη

ειδικές

δοκιμές

(με ομάδα ελέγχου)

Χ

ειδικών

συνθήκες*

(ποιότητα Α)

(ποιότητα C)

(ποιότητα D)

(ποιότητα Χ)

Παρατηρήσεις / Βιβλιογραφία:

Δεν υπάρχουν μελέτες που να συνδέουν προγράμματα ανιχνευτικού ελέγχου μέτρησης της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) στην

παιδική ηλικία με βελτιωμένες εκβάσεις κατά την ενήλικη ζωή (όπως μειωμένη επίπτωση υπέρτασης).

Ο επιπολασμός της πρωτοπαθούς υπέρτασης στην παιδική ηλικία κυμαίνεται μεταξύ 1% και 5%. Όμως, υπάρχουν

αρκετά μεθοδολογικά προβλήματα στο να προσδιοριστεί πότε η ΑΠ είναι μη φυσιολογική, αφενός διότι κυμαίνεται με

την ηλικία και αφετέρου διότι η συσχέτιση μεταξύ μεμονωμένων μετρήσεων και μιας 24ωρης μέτρησης δεν είναι μεγάλη.

Προοπτικές μελέτες δείχνουν μια μέτρια συσχέτιση (θετική προγνωστική αξία από 19% έως 65%, ανάλογα με τη μελέ-

τη) της υπέρτασης κατά την παιδική ηλικία με την υπέρταση κατά την ενήλικη ζωή.

Πολύ βραχείας διάρκειας τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές (μέχρι 1 μήνα) δείχνουν μικρές μειώσεις της ΑΠ στα παι-

διά με τη χρήση φαρμακευτικής θεραπείας, χωρίς να αναφέρονται σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες. Όμως, δεν υπάρχουν

μελέτες που δείχνουν κατά πόσο αυτό μεταφράζεται σε χαμηλότερη ΑΠ ή βελτιωμένες εκβάσεις κατά την ενήλικη ζωή.

(2) Τελική βαθμολόγηση:

A

B

C

Χ

D

Χ

* Εξαιρετικές συνθήκες όπου υπάρχει αδυναμία πραγματοποίησης μελέτης και σαφής υπεροχή οφέλους ή βλάβης.

(B) Ίσχύς της σύστασης

Οφέλη (και μέγεθός τους) Δεν είναι γνωστό αν υπάρχει όφελος κατά την ενήλικο ζωή, με μειωμένη επίπτωση

υπέρτασης ή καλύτερες κλινικές εκβάσεις. Αμφίβολη η κλινική σημασία των μειώσεων

της ΑΠ κατά την παιδική ηλικία.

Κίνδυνοι / Κόστος Ασαφείς οι κίνδυνοι από τη φαρμακευτική θεραπεία σε μακροχρόνια βάση. Άγνωστοι

οι πιθανοί κίνδυνοι και το κόστος του καθολικού ελέγχου.

Ισορροπία Ασαφής. Ενδεχομένως, κατά την κρίση του παιδίατρου, να υπάρχει μεγαλύτερο όφελος

οφέλους – κινδύνων σε ειδικές περιπτώσεις, όπως παχύσαρκων παιδιών ή θετικού οικογενειακού ιστορικού.

Επίσης, η μέτρηση της ΑΠ πιθανώς έχει περισσότερο νόημα στο πλαίσιο της παρακο-

λούθησης της υγείας του παιδιού, ανεξάρτητα από τυχόν παρεμβάσεις, με βάση την

εμφανιζόμενη συσχέτιση της ΑΠ στην παιδική ηλικία με την ΑΠ στην ενήλικη ζωή.

Ρόλος των προτιμήσεων των Σημαντικός.

γονέων

Πιθανότητα νέες μελέτες να Μικρή, γιατί είναι δύσκολο να διεξαχθούν μελέτες με ικανό χρόνο παρακολούθησης

ανατρέψουν τα δεδομένα ώστε να υπάρξει κάποιο σαφέστερο συμπέρασμα.

Ίσχυρή

Απλή

Δυνητική επιλογή

Δεν γίνεται

Τελική βαθμολόγηση:

σύσταση

σύσταση X

της σύστασης

σύσταση

(ισχύς 1)

(ισχύς 2)

(ισχύς 3)

(ισχύς –)

197

Document Outline

ΠΡΟΛΟΓΟΣ

Πίνακας Περιεχομένων

1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ

2. ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

3. ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΑΝΙΧΝΕΥΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ (SCREENING)

4. ΑΤΟΜΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΜΑΘΗΤΗ

5. ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ

6. ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ

7. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΑ